LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |      English


   Acasă  |  Semne/SimptomeBoli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum Contact

NORME DE APLICARE ALE TITLUL X “ASIGURARI VOLUNTARE DE SANATATE"

 

CAPITOLUL I

Dispoziții generale și definiții

Art. 1 – Asigurările voluntare de sănătate reprezintă  un sistem facultativ, suplimentar al asigurărilor sociale de sănătate care este sistemul obligatoriu.

Art. 2 – Asigurările voluntare de sănătate fiind un sistem facultativ raporturile dintre asigurat și asigurător, precum și drepturile și obligațiile acestora se stabilesc prin  voința parților și sunt menționate în contractul de asigurare.

Art. 3 – Asigurații pot opta pentru  încheierea de contracte de asigurare voluntară de sănătate cu mai mulți asigurători în același timp.

Art. 4 – (1) În înțelesul prezentelor norme, termenii și definițiile de mai jos sunt folosite în contractul de asigurare și au următoarele semnificații :

a)      Accident - un eveniment care survine independent de voința asiguratului, datorat unor cauze exterioare și care determină producerea evenimentului asigurat, soldându-se cu rănirea, îmbolnăvirea sau decesul asiguratului.

b)      Asigurare de grup - asigurarea acordată unui anumit număr de persoane in care contractantul este angajatorul sau asociația căreia îi aparțin persoanele respective.

c)      Asigurat – persoană desemnată de contractant, a cărei stare de sănătate reprezintă obiectul asigurării și căreia îi sunt oferite beneficiile serviciilor cuprinse în contractul de asigurare.

d)      Cerere de plată a daunei - solicitarea de acoperire a unei daune acoperite prin contractul de asigurare.

e)      Condiție preexistentă - orice boală, vătămare din accident sau altă condiție medicală a asiguratului prezentă înaintea intrării în asigurare a acestuia.

f)        Condiții contractuale - prevederi menționate în contractul de asigurare care stabilesc cel putin drepturile și obligațiile părților contractante.

g)      Confidențialitatea informațiilor - interdicția de a divulga informații legate de starea de sănătate și tratamentul efectuat asiguratului fără permisiunea scrisă a acestuia sau solicitarea instanței judecătorești.

h)      Contractantul asigurării - persoana fizică sau juridică care încheie direct sau indirect,  în numele persoanei asigurate, contractul de asigurare cu asigurătorul și care poartă responsabilitatea cu privire la plata primei de asigurare.

i)        Contribuție proprie      - sumă fixă sau procent din cuantumul despagubirii reprezentând partea din despăgubire care rămâne în sarcina asiguratului și care nu se acoperă de către asigurător.

j)        Data intrării în vigoare a contractului de asigurare - data începerii răspunderii asiguratorului.

k)      Data expirării contractului de asigurare - data încetării răspunderii asiguratorului.

l)        Drepturile pacientului - totalitatea drepturilor de care beneficiază un asigurat în sistemul de îngrijire a sănătății, conform Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003.

m)    Documente justificative de decontare - documentele pe care le va elibera furnizorul de servicii de îngrijire a sănătății catre asigurator.

n)      Excluderi - circumstanțe sau condiții specifice menționate în contractul de asigurare pentru care nu se acordă indemnizația sau suma asigurată.

o)      Indemnizație – suma plătita de asigurator asiguratului în urma accesării de către acesta a unui serviciu de îngrijire a sănătății prevăzut în contract, în condițiile specificate în contractul de asigurare;

p)      Limitarea acoperirii - cheltuiala maximă pentru un anumit beneficiu din asigurare care poate fi efectuată pentru întreaga perioadă în care o persoană este acoperită de contractul de asigurare.

q)      Litigii - neînțelegeri, divergențe, diferențe de opinii între părțile contactului de asigurare.

r)       Perioada de așteptare - intervalul de timp dintre data încheierii contractului de asigurare și data începerii răspunderii asiguratorului pentru anumite servicii medicale specificate în contract.

s)        Perioada de grație - o anumită perioadă de timp scursă de la scadența de plată a primei în care contractantul mai poate efectua această plată și pe parcursul căreia protecția oferită de contractul de asigurare continuă.

t)        Persoană eligibilă - orice persoană care îndeplinește condițiile de asigurare prevăzute de lege  si care dovedeste ca are dreptul la pachetul de servicii medicale de baza in temeiul asigurarilor sociale de sanatate conform prevederilor legale si care poate incheia un contract de asigurare voluntara de sanatate. Dovada se va face la cererea expresa a asiguratorului adresata catre CNAS pentru fiecare contract nou de asigurare in sistemul asigurarilor voluntare de sanatate.

u)      Polița de asigurare - document scris, emis de asigurător care dovedește încheierea contractului de asigurare.

v)      Prima de asigurare - suma datorată de contractantul asigurării în schimbul asumării riscului de către asigurător conform clauzelor stabilite în contractul de asigurare.

w)    Portabilitate – posibilitatea transferului clauzelor contractuale catre alt asigurator

x)      Reînnoire - continuarea valabilității contractului de asigurare pentru o nouă perioadă în aceleași condiții stabilite inițial de către părți sau printr-o nouă  negociere.

y)      Repunere în vigoare - reluarea sau continuarea beneficiilor acoperite de un contract de asigurare întrerupt din cauza neplății primelor de asigurare.

z)       Rețea de furnizori de servicii medicale - totalitatea furnizorilor de servicii medicale aflați în relații contractuale cu asigurătorul sau cu plătitorul de servicii si care este autorizat de Ministerul Sanatatii Publice.

aa)   Servicii medicale acoperite - totalitatea serviciilor medicale la care asiguratul este îndreptățit în virtutea contractului de asigurare.

bb)  Sfarsitul acoperirii – sfarsitul perioadei de acoperire prin asigurare.

cc)   Solicitant - o persoană care solicită încheierea unui contract de asigurare.

dd)  Suma asigurată -  suma pentru care  s-a incheiat asigurarea și în limita căreia plătește asiguratorul.

ee)   Tarif de bază - valoarea netă a primei de asigurare care nu cuprinde evaluarea de risc.

ff)      Tarife maximale - cel mai mare tarif al unui serviciu medical prestat care poate fi decontat, partial sau integral, pentru o persoană asigurată.

gg)   Transport sanitar neasistat - transportul pacienților care nu se află în stare critică și nu necesită monitorizare și îngrijiri medicale speciale pe durata transportului, in conditii stabilite de legislatia in vigoare.

(2) Asiguratorul poate include în polița contractul de asigurare și alți termeni, care vor fi definiți, în condițiile legii.

Art.5 – Asigurătorii pot investii și fructifica fondurile proprii și cele atrase prin activitatea desfășurata conform prevederilor art.19 din Legea nr.32/2000 cu modificările și completările ulterioare, inclusiv în cabinete medicale, spitale, farmacii și alte unități de servicii medicale.

Art.6 –Asiguratorul are obligația de a dispune de un dispecerat care sa asigure contactul permanent între asigurat și asigurator.

 

CAPITOLUL II

Contractul de asigurare voluntara de sănătate

Art.7 – (1) Asiguratorii sunt obligați ca la încheierea contractului de asigurare voluntară de sănătate să ofere asiguratului toate informațiile necesare privind drepturile și obligațiile rezultând din contract, să se asigure că aceste informații au fost corect interpretate, în vederea protejării intereselor asiguraților.

(2) Informațiile furnizate de către cei interesați să încheie un contract de asigurări private de sănătate sunt confidențiale. Divulgarea informației asupra stării de sănătate a asiguraților se face numai cu permisiunea expresă a acestora sau în situațiile prevăzute de lege.

Art.8  - Contractul de asigurare voluntara de sănătate trebuie sa cuprindă, pe lângă elementele prevăzute în art. 345 al Legii 95/2006,  următoarele elemente:

a)                cererea de asigurare, dacă este cazul;

b)               anexa cuprinzând rezultatele examenului medical prealabil, dacă este cazul;

c)                pachetul de servicii medicale acoperit;

d)               excluderile;

e)                drepturile si obligațiile părților conform legislatiei in vigoare;

f)                 contributia proprie, acolo unde este cazul;

g)                portabilitatea, acolo unde este cazul;

h)                datele de identificare ale dispeceratului.

Art. 9 – (1) Pachetul de servicii medicale specificat în contractul de asigurare voluntară de sănătate, va avea serviciile medicale grupate în următoarele categorii:

a)      Servicii de asistenta primară;

b)      Servicii ambulatorii de specialitate clinice;

c)      Servicii ambulatorii paraclinice;

d)      Servicii de medicina dentara; 

e)      Servicii farmaceutice;

f)        Servicii de urgenta prespitalicești;

g)      Servicii de urgenta spitalicești;

h)      Servicii spitalicești pentru afecțiuni acute;

i)        Servicii spitalicești pentru afecțiuni cronice: servicii de recuperare, reabilitare, balneologie;

j)        Servicii medicale si de îngrijire la domiciliu;

k)      Servicii de transport nemedicalizat;

l)        Servicii de furnizare a dispozitivelor medicale destinate corectării și recuperării deficiențelor organice sau funcționale ori corectării unor deficiențe fizice;

m)    Servicii medicale furnizate în afara granițelor României;

n)      Alte servicii oferite împreuna cu polița de asigurări voluntare de sănătate;

(2) În cadrul categoriei servicii farmaceutice menționate la lit. (e), va fi introdusă lista cu medicamente compensate și cuantumul lor de compensare sau plafonul maxim de decontare, după caz.

(3) În cadrul categoriei dispozitive medicale menționate la lit. (l), se va menționa tipul de dispozitive furnizat și/sau suma maximă decontată;

(4) Asigurările voluntare de sănătate de tip suplimentar suportă total sau parțial plata pentru orice tip de servicii menționate în lista serviciilor medicale acoperite prin contractul de asigurare voluntară de sanatate.

Art. 10 Asiguratorul este obligat sa reinnoiasca  contractul de asigurare de sanatate pana la solicitarea de incetare a acestuia exprimata de contractant, exceptand situatiile prevazute in conditiile generale ale contractului de asigurare. La momentul reinnoirii contractului de asigurare voluntara de sanatate asiguratorul poate modifica prima de asigurare pentru toti asiguratii aflati in aceeasi categorie de risc si nu poate creste valoarea primei de asigurare doar in functie de indicatori de morbiditate individuala.

 

CAPITOLUL III

Relația furnizorului de servicii medicale cu asiguratorul  de asigurări voluntare de sănătate.

Art. 11 –  (1) Furnizorii de servicii medicale cu care asiguratorii pot încheia contracte de furnizare de servicii medicale numai în limita capacității de contractare, sunt numai cei autorizați de către Ministerul Sănătății Publice conform actelor normative în vigoare.

(2) Contractul de furnizare de servicii medicale va cuprinde cel puțin următoarele elemente:

a) numele sau denumirea, domiciliul sau sediul părților contractate;

b) serviciile medicale care fac obiectul contractului numai în limita capacității de contractare;

c) standardele de calitate asumate de furnizor pentru serviciile medicale;

d) perioada de valabilitate a contractului;

e) sistemul de furnizare a serviciilor;

f) modalitățile de plata si de decontare a obligațiilor contractuale, inclusiv termenele de decontare;

g) penalități în caz de nerespectare a condițiilor contractuale;

h) drepturile și obligațiile parților;

Art. 12 – (1) Furnizorii de servicii medicale sunt obligați sa elibereze documente justificative de decontare numai pentru serviciile contractate și prestate conform acreditării/autorizării și codificate în conformitate cu Clasificarea bolilor și procedurilor în uz.

      (2) Decontarea serviciilor efectuate asiguraților se face conform contractului încheiat între asigurator și furnizor pe baza documentelor justificative de decontare care vor conține obligatoriu următoarele elemente

a)      Numele și prenumele asiguratului

b)      Adresa asiguratului mentionand obligatoriu tara si  localitatea de resedinta si voluntar strada, nr., oraș , stat, cod poștal.

c)      Tipul asigurării de sănătate: complementara sau suplimentara

d)      Codul numeric personal al asiguratului;

e)      Codul furnizorului de servicii

f)        Codul bolilor

g)      Codul procedurii

 (3) Asiguratorul poate solicita si alte date care sa fie prevăzute în documentele justificative de decontare și care vor fi prevăzute specific în contractul încheiat cu furnizorul de servicii medicale.

(4) În cadrul asigurărilor voluntare de sănătate de tip suplimentar, furnizorii de servicii medicale nu pot deconta același serviciu atât la Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate cât și la asigurătorii privati.

(5)Asigurătorul are dreptul să verifice autenticitatea datelor trimise de furnizorii de servicii doar cu scopul evaluarii costurilor tratamentelor medicale prestate. In acest caz asiguratorii vor cere expertiza medicului specialist din reteaua proprie a asiguratorului. In caz de divergente intre furnizori si asiguratori care nu pot fi mediate de corpul medicilor specialisti proprii ai asiguratorilor medierea acestora va fi asigurata de specialisti in domeniu ai Colegiului Medicilor. 

Art. 13 – Asiguratorul are obligația de a asigura condițiile necesare si de a garanta păstrarea confidențialității datelor personale ale asiguratului si a secretului medical, conform reglementarilor legale in vigoare.

Capitolul IV

Dispozitii finale si sanctiuni

Art. 14 – (1) Plângerile privind calitatea serviciilor formulate direct de către asigurați sau prin intermediul asiguratorilor autorizați să practice asigurări voluntare de sănătate se adresează Ministerului Sănătății Publice și sunt notificate Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor;

(2) In cazul necesitații soluționării unui litigiu legat de calitatea serviciilor medicale, asiguratorul și furnizorul de servicii au obligația de a pune la dispoziția Ministerului Sănătății Publice documentele solicitate de acesta, obligativitatea păstrării confidențialității datelor personale ale asiguratului și a secretului medical revenind Ministerului Sănătății Publice;

(3) Ministerul Sănătății Publice soluționează plângerile privind calitatea serviciilor prin intermediul experților autorizați.

Art. 15 –  (1) Comisia de Supraveghere a Asigurărilor supraveghează activitatea asiguratorilor autorizați sa practice asigurări private de sănătate in conformitate cu prevederile Legii nr.32/2000, cu modificările si completările ulterioare.

(2) Ministerul Sănătății Publice poate solicita bianual date privind numărul de asigurați care beneficiază de asigurările voluntare de sănătate precum și fondurile achitate furnizorilor de servicii medicale de către asiguratori.

(3) Comisia de Supraveghere a Asigurărilor și Ministerul Sănătății Publice vor încheia un protocol privind schimbul de informații între cele două instituții.

Art. 16 – Ministerul Sanatatii Publice isi rezerva dreptul de a se autosesiza pana la  anularea publicitatii in cazul acelor materiale publicitare diseminate pe diverse cai de comunicare si care pot aduce prejudicii interesului public al sistemului de sanatate la nivel national.

 


www.eMedic.ro : Site dedicat informarii medicilor . www.la-Bucuresti.ro : Site dedicat informarii bucurestenilor.

©2008 SARO Media  SRL