LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Tumorile neureoendocrine (TNE)

Ministerul Sănătății

 

Tumorile neureoendocrine (TNE) afectează celulele sistemului neuroendocrin difuz, care secretă o mare varietate de peptide și neuroamine, determinând sindroame clinice diverse.

Locurile de origine ale TNE includ, (1) celulele enterocromafine ale tractului digestiv, (2) pancreasul endocrin, (3) celulele neuroendocrine din plămâni , bronhii și  timus.

TNE sunt tumori rare, cu o incidență anuală estimată la 3-6 cazuri la 1 milion de locuitori. Majoritatea TNE sunt maligne și metastazează în mod obișnuit în nodulii limfatici și ficat și, mai rar, în oase, plămâni și creier. În ciuda metastazării, aceste tumori au creștere lentă și activitate mitotică redusă, debut insidios, fiind diagnosticate după 1-2 ani de la debut.

TNE pot fi împărțite după tipul secreției endocrine și/sau după potențialul malign.

După secreția endocrină se împart  în două : tumori funcționale (insulinoame, gastrinoame, VIP-oame, glucagonoame, tumori carcinoide) și tumori nonfuncționale. TNE se pot asocia cu tumori ale altor glande endocrine, în special cu MEN (Neoplazie endocrină multiplă): MEN I (paratiroidă, hipofiză, pancreas endocrin) și MEN II (carcinom medular tiroidian, medulosuprarenală, paratiroidă). Sindromul carcinoid este expresia clinică a eliberării în circulația sistemică de amine bioactive (serotonină, histamină și tachikinine) și apare, de regulă, în stadiile de boală metastatică. Simptomatologia clasică include flush cutanat tranzitor, diaree, crampe abdominale.

După potențialul malign TNE se împart în mai multe clase: tumori bine /moderat diferențiate (benigne sau maligne); tumori slab diferențiate/anaplastice; carcinoide bronșice cu celule mici, atipice.

Strategiile terapeutice pentru TNE includ: rezecția chirurgicală a tumorii, chemoembolizarea arterei hepatice, chimioterapia citotoxică, terapia cu analogi de somatostatin, imunoterapia (ex interferon). Noi agenți terapeutici (aflați în studii privind eficacitatea) includ radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatină și chimioterapia cu inhibitori de receptori tirozin-kinazici.

Rezecția chirurgicală a tumorii trebuie efectuată de câte ori tumora este localizată.Tratamentul cu analogi de somatostatină (Lanreotid, Octreotid) reprezintă un tratament pentru controlul simptomatologiei clinice produsă de secreția aminelor biogene și pentru reducerea nivelului unor markeri hormonali; are  efect limitat în reducerea  volumului tumoral, și aceasta la tumorile bine/moderat diferențiate, care prezintă receptori de somatostatin sensibili .Profilul de siguranță al acestor medicamente este foarte bun, sunt bine tolerate. Există cazuri  rezistente la tratament.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

1.      Clinica

Prezența sindromului carcinoid (flush, diaree, obstrucție bronșică, cianoză cutanată) sau alte manifestări clinice (durere abdominală, obstrucție intestinală, sindrom Cushing, acromegalie) sau asimptomatic

2.      Criterii biochimice umorale

Markerii umorali biochimici pozitivi:

2.a. markeri umorali generali: cromogranina A, serotonina și 5-HIAA cu sensibilitate maximă; HCGα,β, NSE, PP, tachikinina cu sensibilitate mai mică.

2.b. markeri umorali specifici pentru diverse tipuri ale tumorilor neuroendocrine: gastrină, insulină, glucagon, ACTH like, VIP, calcitonina, normetanefrine/metanefrine.

3. Histopatologia cu imunohistochimie

3.a. imunohistochimie pozitivă pentru cromogranina A, sinaptofizină, NSE (Enolaza Neuronspecifica) și pentru receptori hormonali SST1-5, pentru hormoni gastro enteropancreatici: VIP, gastrină, insulină, glucagon sau pentru  serotonină, dopamină 3.b. index de proliferare (agent nuclear KI-67)

 3.    Imagistica

De regulă în momentul apariției sindromului clinic carcinoid, tumora este în faza metastatica.

Metodele de localizare tumorală pot fi CT, RMN, echoendoscopie digestivă, bronhoscopia, scintigrama osoasa* (dacă există simptomatologie*)

O metodă cu specificitate mai mare,o reprezintă scintigrafia tip Octreoscan ( cu radionucleizi, analogi ai somatostatinei,_liganzi ai receptorilor pentru somatostatină), ca  și tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu trasori selectivi cum ar fi  11C-5HTP; aceasta poate  detecta mase tumorale mai mici de 0,3 cm. PET cu  18FDG este utilă uneori în identificare TNE slab diferențiate, anaplazice.

Metode imagistice tradiționale pot evidenția o masă tumorală primară sau metastatică, fără a preciza natura neuroendocrină: radiografie toracică, ecografie transabdominala, endoscopie digestivă, scintigrafie osoasă cu technețiu*(dacă există simptome osoase)  

Ghid  diagnostic 

A.    Caracteristici clinice ale sindromului carcinoid sugerează diagnosticul și de regulă, apar la pacienții cu metastaze hepatice multiple. 

B.     Niveluri crescute de cromogranina A ± serotonină și acid  5 hidroxi-indol acetic (5-HIAA) cu 3DS peste media laboratorului susțin diagnosticul de TNE funcționale. Nivel crescut seric al hormonilor imunoreactivi specifici pancreatici, gastrici, medulosuprarenali, ai celulelor C tiroidiene sau paraneoplazici. 

C.     Confirmarea imagistică a tumorii primare și/sau a metastazelor (diagnostic CT, RMN, echoendoscopia), scintigrafia  tip Octreoscan sau PET cu radiotrasori specifici, permite localizarea tumorii primare și a metastazelor.

D.    Diagnostic histopatologic de TNE cu imonohistochimie pozitivă pentru cromogranina A, sinaptofizină, NSE și index de proliferare KI-67  certifică diagnosticul de TNE și trebuie insoțit de precizarea histopatologică a gradului de diferențiere (slab, moderat sau bun). Aceasta  permite o clasificare corelată cu răspunsul la terapie și cu prognosticul bolii.

E.     Tumori neuroendocrine cu secreții hormonale specifice. Teste diagnostice specifice se aplică pentru insulinoame, gastrinoame, feocromocitoame, carcinoame medulare tiroidiene, cu evidențierea hormonului produs în exces în sânge (prin imunodozări) sau în țesutul tumoral (imunohistochimic).

Tipuri de TNE conform Clasificării clinico-patologice a OMS (2000):

1.      tumori neuroendocrine bine diferențiate

-          funcționale

-          nefuncționale

2.      carcinom neuroendocrin bine diferențiat

-          funcționale

-          nefuncționale

3.      carcinom neuroendocrin slab diferențiat

4.      tumori mixte endocrine-exocrine

5.      mase de tip tumoral 

GHID TERAPEUTIC

Obiectivele

Controlul simptomatologiei, reducerea volumului tumoral și a metastazelor cu ameliorarea calității vieții și prelungirea supraviețuirii.

Metode terapeutice:

1.           Chirurgia radicală sau citoreducțională a tumorii primare și metastazelor.

2.           Tratament medical cu analogi de somatostatină (Lanreotid, Octreotid LAR, etc)

3.           Chimioterapia sistemică cu variate combinații

Terapia oncologică țintită cu inhibitori ai receptorilor tirozinkinazici și proteinkinaze.

4.           Radioterapia externă pentru metastazele osoase și cerebrale.

5.           Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatină: Indiu-DTPA-octreotid, Ytriu90-DOTATOC și Lutețiu177-DOTA-octreotat

6.           Tratamentul locoregional al metastazelor prin embolizarea sau chemoembolizarea arterei hepatice, radiofrecvența, alcoolizare

7.           Tratament medical imunologic cu Interferon

Protocol de tratament 

1.                  Principii

A.    Rezecția chirurgicală radicală sau citoreducțională a tumorii primare și metastazelor este indicația primară, utilă în orice moment al evoluției bolii.

B.     Tratamentul chimioterapic este indicat pentru TNE slab diferențiate anaplazice, cu celule mici; există mai multe cercetări clinice în desfășurare privind eficiența inhibitorilor de receptor tirozinkinazic.

 Se poate asocia cu analogi de somatostatină, dacă prezintă elemente clinice de sindrom  carcinoid clinic manifest, pentru care analogii de somatostatin devin terapie adjuvantă.

C.     Tratamentul cu analogi de somatostatină controlează eficient simptomatologia clinică și nivelul hormonal dar este mai puțin eficient în reducerea volumului tumoral; se poate administra după tratamentul chirurgical sau în absența acestuia, în scop adjuvant, daca sd. carcinoid este clinic manifest.

D.    Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatină este disponibilă în prezent doar în centre europene de referință.

E.     Tratamentul cu Interferon este în investigații; se poate administra singur sau asociat cu analogi de somatostatină. 

II. Criterii de includere în tratamentul cu analogi de somatostatină:

1.      Diagnostic histopatologic de tumoră neuroendocrină bine/moderat diferențiată (carcinoid sau nefuncțională) și carcinom neuroendocrin bine/moderat diferențiat (carcinoid sau nefuncțională) cu imonohistochimie pozitivă cromogranina A, sinaptofizină, NSE și index de proliferare KI-67, si cu tumora prezentă sau metastaze prezente postoperator.

2.      Prezența elementelor clinice de sindrom carcinoid și unul dintre markerii serici crescuți (cromogranina A, serotonina serică  sau  5-HIAA urinari)

3.      Niveluri crescute de cromogranina A și/sau serotonina în plasmă și 5-HIIA în urină și diagnostic histopatologic de TNE bine/moderat  diferențiată.

4.      Tumoră neuroendocrină slab diferențiată cu condiția să fie însoțită de elemente clinice de sindrom carcinoid (si confirmate de un marker seric cu nivel crescut)

5.      Tumorile neuroendocrine diferențiate, funcționale, cu secreții hormonale specifice (gastrina, insulina, catecolamine, ACTH like, calcitonina) care pe lângă tratamentul specific acestor tumori (în funcție de hormonul secretat și histochimia specifică), vor necesita și o corecție a unui sindrom clinic carcinoid asociat (cu serotonina serică crescută) sau care au receptori pentru somatostatin demonstrați în masa tumorală. 

  

III. Criterii de eficacitate terapeutică:

       Control optim (la 3 luni de tratament)

a)      controlul siptomatologiei clinice de sindrom carcinoid

b)      normalizarea valorilor cromograninei A,  serotonina serică  și 5-HIAA urinar

c)      stabilizarea sau reducerea volumului tumoral

Control satisfăcător (la 3 luni de tratament)

a)      ameliorarea simptomatologic

b)      reducerea cu minim 30% a concentrațiilor cromograninei A și 5-HIAA

IV. Criterii de ineficiență terapeutică (la 3 luni de tratament)

a) simptomatologie persistentă (sd. carcinoid) sau fără ameliorarea

b) markeri serici care nu scad față de valoarea inițială (+/- 20%)

V. Posologie

-          Lanreotid (Somatulin) 30 mg i.m.de două ori pe lună, cu posibilitatea creșterii dozei la 30 mg i.m.de patru ori pe lună

-          Octreotid-LAR (sandostatin) 20 sau 30 mg i.m.o dată pe lună sau maxim de 2 ori pe lună

-          Somatuline Autogel 120 mg—soluție injectabilă subcutan profund în regiunea gluteală, cu eliberare prelungită, conține  acetat de lanreotida, asigurând injectarea s.c.a 120 mg  lanreotidă.Doza inițială recomandată este de 60- 120 mg sc. lanreotida administrată la interval 28 de zile.

Ținând cont de variabilitatea sensibilității tumorilor la analogii de somatostatină, este recomandat să se înceapă tratamentul cu injecții test de analogi de somatostatina cu acțiune scurtă (Somatostatin 100 mg x 3/zi subcutan), pentru a evalua calitatea răspunsului (simptome legate de tumora carcinoidă, secreții tumorale) și toleranța.

Doza inițială este de o injecție de Lanreotid 30 mg intramusculară la fiecare 14 zile sau Octreotid LAR (sandostatin LAR) 20 mg, im. odată pe lună. În cazul unui răspuns insuficient dupa 3 luni, apreciat după simptomele clinice și umorale, frecvența poate crește la maxim o injecție de Lanreotid 30 mg im la fiecare 7 zile sau Sandostatin LAR 30 mg im o dată pe lună.

Administrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supravegherea medicului de familie sau a medicului prescriptor, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.

VI. Monitorizarea tratamentului

Se face într-o clinică universitară de către medicul curant endocrinolog sau oncolog sau gastroenterolog.

Există obligativitatea înscrierii pacientului de către acest medic, în Registrul Național de Tumori Endocrine de la Institutul National de Endocrinologie,  abilitat de catre Ministerul Sănătății.

Perioadele de timp la care se face monitorizarea:

·         după trei luni de tratament cu un analog de somatostatina la doza recomandată de medicul curant

·         dacă se menține controlul terapeutic, cel puțin satisfăcător, cu preparatul și doza recomandată anterior, reevaluarea se face la împlinirea unui an de tratament

·         dacă preparatul și doza recomandată de medicul curant nu este eficientă la 3 luni, se poate recomada creșterea dozei dar nu peste doza maximă din ghid, cu reeevaluare după alte 3 luni

·         dacă după doza maximă de anlog de somatostatin administrată 3 luni se constată ineficiența terapiei, tratamentul se întrerupe

VII. Procedura de avizare a terapiei:

La inițierea terapiei cu analog de somatostatină avizul de principiu al comisiei CNAS va fi dat pentru 6 luni de tratament, dintre care 3 luni cu doza inițială (vezi Posologia și Monitorizare)

a) Dacă medicul evaluator nu constată necesitatea creșterii ritmului acestei doze, reevaluările din primul an de tratament la 12 luni (rezultatele vor fi trimise imediat după evaluare comisiei CNAS care va reaviza anual tratamentul gratuit cu analogi de somatostatin).

b) Dacă medicul evaluator constată la evaluarea de 3 luni necesitatea creșterii ritmului de administrare el are obligația de a transmite în 14 zile documentația justificativă către Comisia CNAS care, după analiza acesteia, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice și va solicita evaluarea după 3 luni a noii doze. Până la obținerea aprobării CNAS, pacientul va rămâne pe schema anterioară de tratament.

c) Dacă medicul evaluator constată apariția unor reacții adverse majore la tratamentul cu analogi de somatostatin  sau lipsa de complianță a pacientului la terapie/monitorizare va transmite in 14 zile Comisiei CNAS decizia de întrerupere a terapiei gratuite.

VIII. Criterii de întrerupere a terapiei

a)      absența controlului terapeutic satisfăcător dupa 3 luni de tratament cu doza maximă (persistența sindromului clinic carcinoid și a nivelurilor nesupresate a markerilor umorali)

b)      apariția reacțiilor adverse severe sau a contraindicațiilor

c)      lipsa de complianță la tratament și monitorizare

d)     decesul pacientului

IX. Medicii curanți (prescriptori) sunt medicii endocrinologi și/sau oncologi și/sau gastroenterologi.

Informațiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, și nu să înlocuiască relația existentă între pacient / vizitator al website-ului și medicul său.

 

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2014