LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

TULBURAREA DEPRESIVĂ

Ministerul Sănătății

 

Se propune un protocol de farmacoterapie pentru tulburarea depresivă, care să respecte principiile generale ale medicinei bazate pe dovezi („Evidence based medicine“). Protocolul se aplică pacienților peste 17 ani și are scopul să îndrume și nu să limiteze judecata și experiența clinicianului. 

DATE EPIDEMIOLOGICE

Depresia este fără îndoială una dintre cele mai frecvente tulburari întâlnită în populație; riscul de a dezvolta o tulburare depresivă de-a lungul vieții este de 15%. (Lam Raymond W., Mok Hiram, 2008) Conform OMS (Organizația Mondială a Sănătății), în prezent, tulburarea depresivă este a patra cauză  de dizabilitate iar în anul 2020 se preconizează că va ajunge pe locul doi, după bolile cardiovasculare. (Sadock, 2007) Prevalența exactă a acestei tulburari nu este încă stabilită datorită varietății criteriilor de diagnostic utilizate în studiile epidemiologice, fiind estimată a fi de 5-12% la bărbați și 12-20% la femei. (Kanner, 2005) Termenul ”depresie” este inadecvat deoarece acesta se referă la o singură boală, pe când depresia are o serie de manifestări clinice, fiind mai potrivită sintagma ”tulburări depresive”.

În datele American Psychiatric Association (2000), incidența tulburării depresive majore ar fi de 1 % la bărbați și 3 % la femei, vârsta medie este de 40 ani pentru ambele sexe, 50 % din cazuri debutând înainte de 40 ani, iar 10 % după 60 ani. Riscul genetic este de aproximativ 10-13 % pentru rudele de gradul I, cu o rată de concordanță mai mare pentru monozigoți decât pentru dizigoți, dar raportul nu este atât de mare ca cel constatat în tulburarea bipolară.

Psihiatria biologică încearcă să aducă date obiective, indicatori de tip neurobiochimic sau structural cerebral, care să confirme diagnosticul tulburării depresive pe baza evidențelor biologice. Prima încercare de evaluare epidemiologică pe baze biologice îi aparține lui Lopez Ibor (1988), care a corelat factorii de vulnerabilitate pentru deficitul de serotonină cu riscul de dezvoltare a depresiei.

Datele obiective ale psihiatriei biologice sugerează că neurobiochimia și neurobiologia tulburării depresive acționează pe mai multe sisteme de neuromediație, serotonina și disfuncționalitatea sa fiind numai una din modalitățile etiopatogenice ale depresiei ce evoluează în funcție de vârsta pacientului pe modelul de vulnerabilitate multifactorială.

NEUROBIOLOGIA DEPRESIEI ÎN PERSPECTIVA PSIHOFARMACOLOGIEI CLINICE

Tulburările depresive au fost corelate cu modificări ale structurilor cerebrale implicate în circuitele afectiv-emoționale.

Fornixul, girusul cingulat și structurile parahipocampale sunt responsabile de stabilitatea emoțională/dispozițională. Alterarea sau funcționarea defectuoasă a acestor regiuni are drept consecință perturbarea transmiterii informației la nivelul cortexului frontal și lobului temporal, modificări obiectivate de unele studii MRI în sindroamele depresive. Amigdala cerebrală reprezintă structura subcorticală ce se interpune ca un veritabil releu între talamus (amplificatorul semnalelor senzoriale) și etajul cortical. La acest nivel se stabilesc joncțiuni între diferitele căi de neurotransmisie 5-HT, NA, DA.

Hipocampul stabilește legături strânse cu structurile amigdaliene, exercitând un control direct asupra eficienței neurotransmisiei. Perturbările echilibrului între diversele subsisteme de neurotransmisie prezente în depresie, în special ale balanței 5-HT/NA, conduc la alterarea semnalului de transducție a mesagerilor secunzi (cAMP).

Menținerea deficitului de semnal la nivel hipocampal, amplificată de factori stresori, poate declanșa mecanismele apoptotice care au drept țintă zona hipocampică CA1/CA3, cu consecințe distructuve ireversibile. Aceste mecanisme apoptotice pot fi declanșate și prin inadecvanță terapeutică datorită modificărilor la nivelul mesagerilor secunzi induse de medicația antidepresivă pe termen lung.

Principalele modificări structurale cerebrale prezente în depresia primară:

Tulburări funcționale cerebrale relevate de studii PET și SPECT:

Date biochimice de psihofarmacologie clinică

Teoriile biochimice în etiopatogenia depresiei se referă preponderent la modelul depresiei endogene (depresia primară majoră), prezentându-se mai multe ipoteze, după cum urmează.

Teoriile monoaminergice

Relevă existența unei deficiențe de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmițătorii cerebrali, referindu-se fie la noradrenalină (NA), fie la serotonină (5-HT). Aceste teorii privesc deficitul de transmițători numai în sens cantitativ, ducând la împărțirea în două subgrupe biochimice a depresiilor endogene: prin deficit de serotonină, respectiv de noradrenalină, dozarea metaboliților pentru fiecare din acești neurotransmițători evidențiind nivele scăzute la bolnavii depresivi.

Dopamina (DA) a fost și ea incriminată în unele tipuri de depresie, din cauza frecvenței crescute a episoadelor depresive apărute în cursul evoluției bolii Parkinson. Cu toate acestea, deficiența dopaminică poate fi evocată ca mecanism etiopatogenic numai la o categorie limitată de depresii - depresiile dopamin-dependente (DDD).

 

Teoria dezechilibrului între căile de transmitere

A fost elaborată de Tissot – 1975, și constă în ipoteza unui dezechilibru între NA și 5-HT, în sensul unei hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenit din acțiunea competitivă la nivelul barierei hematoencefalice a precursorilor fiecăreia dintre căile monoaminergice: tirozina pentru NA, respectiv triptofanul pentru 5-HT.        Implicațiile pe care le au în etiopatogenia depresiei diferitele sisteme de neurotransmițători cerebrali sunt argumentele principale ale modelelor psihofarmacologice.

Depresia și sistemul noradrenergic

W. E. Bunney, J. M. Davis și J. J. Schilkraut - 1965, consideră deficitul noradrenergic la nivel limbic ca mecanism de bază în declanșarea depresiei, lansând astfel ipoteza catecolaminergică a bolii depresive.

Există unele diferențe semnificative ale markerilor biologici pentru depresia prin deficit NA între forma uni- și / sau bipolară. Valorile indicatorilor biochimici ai deficitului NA au rol în predicția răspunsului la terapia medicamentoasă.

Zarifian și Loo - 1989, apreciază că intervalul de 10-15 zile necesar apariției efectului terapeutic la antidepresivele triciclice determină scăderea semnificativă a numărului receptorilor adrenergici și constituie un argument în favoarea teoriei hipersensibilității receptorilor noradrenergici în depresie.

În depresie se evidențiază următoarele anomalii ale sistemului NA:

·         diminuare a eliberării presinaptice a NA și hipersensibilitate postsianptică adaptativă;

·         hiposensibilitate a receptorilor alpha2 postsinaptici;

·         hiposensibilitate presinaptică cu diminuarea modalităților presinaptice de eliberare a NA, determinând hiper-NA și hiposensibilitate postsinaptică.

Depresia și sistemul serotoninergic

Evaluarea activității serotoninice întâmpină dificultăți metodologice, fiind influențată de factori de variație nelegați de boala depresivă (talie, vârstă, alimentație, ritm circadian și sezonier). Cu toate acestea, deficitul neurotransmisiei serotoninergice reprezintă modelul biologico-biochimic cel mai evident pentru depresie.

Serotonina este implicată în etiologia depresiei pe baza următoarelor argumente (Asberg și van Praag - 1984):

·         număr crescut de receptori 5-HT2 în cortexul frontal la sinucigași;

·         curbă 5-HIAA mult scăzută la sinucigași;

·         curbă scăzută de 5-HIAA în LCR la cei cu tentative de suicid violente;

·         dozarea triptofanului liber arată valori scăzute la depresivi.

Din punct de vedere biochimic, depresivii pot fi împărțiți în două categorii, având în vedere nivelul serotoninei:

·         nivel scăzut - subiecți predispuși la sinucidere violentă (marker obiectiv de apreciere a riscului suicidar);

·         nivel normal.

Modelul „deficitului serotoninic” este susținut de argumente psihofarmacologice clinice și experimentale:

·         unele antidepresive triciclice inhibă recaptarea monoaminlor și, deci, și a 5-HT (acțiune nespecifică);

·         antidepresivele din generația a doua - zimelidina, fluoxetina - inhibă specific recaptarea 5-HT;

·         administrarea pe termen lung a antidepresivelor, fie de tip triciclic, fie din a doua generație, antrenează o desenibilizare a receptorilor 5-HT2 la proba cu iprindol (Peroutka, Snyder - 1986).

Desensibilizarea receptorilor constituie un punct comun de acțiune pentru toate tratamentele cu antidepresive. Rezultă din aceste observații faptul că, fără a ține cont de receptori, administrarea precursorilor monoaminelor nu are eficacitate terapeutică. Se impune totodată recunoașterea rolului receptorilor pre- și postsinaptici ca element central al modelelor psihofarmacologice.

Timpul necesar desensibilizării receptorilor 5-HT1A este relativ lung (10-21 zile) și poate fi diminuat prin utilizarea unor substanțe agoniste ale receptorilor de acest tip situate la nivel steato-dendritic (ex. Pindolol).

Deficitul transmisiei serotoninergice (5HT) este prima anomalie neurobiochimică descoperită în etiopatogenia depresiei (Asberg și Van Praag, 1975). Alterarea eficienței transmisiei serotoninergice a fost confirmată de studii psihofarmacologice, neuroimagistice și post-mortem.

Studiile genetice au obiectivat riscul de boală prin indicatori de sinteză presinaptică (valorile triptofanului liber, transporterii serotoninici) sau postsinaptică (receptorii 5HT) – „vulnerabilitatea genetică“. (Zhang, 2005)

Notă: Putem sugera că anomaliile transporterilor serotoninergici cu determinism genetic pot favoriza, fie trăsături de personalitate (trăsături depresive), fie manifestări depresive (simptome depresive), confirmând că între predispoziția genetică și manifestarea clinică intervin și alți factori biologici, psihologici sau sociali (ipoteza stressului).

Depresia și sistemul dopaminergic

Rolul dopaminei (DA) în depresii este sugerat de argumente farmacologice și terapeutice:

·         starea depresivă ce apare la trei zile după naștere, anterior lactației, așa-numitul „third-day blue”;

·         deficitul de dopamină din boala Parkinson asociat cvasiconstant cu depresii melancoliforme. L-dopa sau bromcriptina utilizate în tratamentul parkinsonismului ameliorează depresia odată cu sindromul neurologic;

·         administrarea amfetaminelor produce catecolaminergie și, totodată, o eliberare de dopamină.

Eficacitatea unor medicamente antidepresive cu proprietăți preponderent dopaminergice - amineptina, bupropionul și nomifensina.

Depresia și sistemul GABA-ergic

Mecanismele GABA-ergice au fost în general ignorate în studiul tulburărilor depresive și în cele privind mecanismele de acțiune ale medicamentelor antidepresive. Cu toate acestea, date recente au evidențiat că aceste mecanisme pot fi implicate în etiopatogenia depresiei (Lloyd - 1989).

În tulburările depresive, nivelele GABA în LCR și plasmă sunt scăzute, prezentând variații concordante cu modificările dispoziționale. Medicamentele GABA-ergice (progabid, furgabid) exercită efecte terapeutice la pacienții depresivi.

Deci, mecanismele GABA-ergice joacă un rol evident în modularea dispoziției, creșterea tonusului GABA-ergic, exercitând efect antidepresiv probabil prin mediere adrenergică.

Alte mecanisme biochimice

Modele psihofarmacologice ce pot orienta atitudinea terapeutică

Datele recente de neurobiologie și psihofarmacologie au permis diversificarea claselor de medicamente antidepresive în funcție de modelul biochimic al depresiei:

Răspunde la antidepresivele cu acțiune noradrenergică nespecifică (amoxapină, lofepramină, maprotilină, viloxazină etc.) sau la cele specifice (inhibitori selectivi ai recaptării noradrenalinei).

Această formă poate răspunde la AD serotoninergice de tip clomipramină, trazodonă, inhibitori selectivi ai recaptării 5-HT (SSRI), IMAO, antidepresive „duale” (mirtazapina, venlafaxina).

Terapeutic, răspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina și nomifensina), sau la cele alternative (bromcriptina), precum și la cele specifice (bupropion).

CLINICA TULBURĂRILOR DEPRESIVE

Stare mintală caracterizată prin simțăminte de tristețe, singurătate, disperare, scăderea stimei de sine și autoreproșuri; semnele asociate includ inhibiția psihomotorie sau, uneori, agitația, scăderea contactelor interpersonale și simptome vegetative cum ar fi insomnia și anorexia (Kaplan, 2001).

Clasificare

Clasificările recente ICD-10 (1992) și DSM-IV (1994) cuprind o serie de criterii specifice (de includere și excludere) pentru toate încadrările nosologice, precum și un sistem multiaxial de înregistrare. Astfel, în ICD-10 s-a renunțat la dihotomia clasic㠄endogen” și „psihogen”, delimitând tulburarea depresivă în funcție de trei grade de severitate – ușoară, medie și severă, cu sau fără simptome somatice și/sau psihotice congruente sau incongruente cu dispoziția.

Începând cu DSM-IIIR, s-a renunțat la termenul de „affective disorder”, care a fost înlocuit cu cel de „mood disorder”, introdus de Gillespie în 1926. Termenul de „tulburare de dispoziție” din DSM abordează aceeași tematică ca și cel de „tulburare afectivă”, dar prin el se face o delimitare mai precisă a diferitelor forme de depresie.

Tabelul I Clasificare nosografică

ICD-10

DSM-IV

F.32.0 – episod depresiv ușor

F.32.1 – episod depresiv mediu

F.32.2 – episod depresiv sever fără simptome psihotice

F.32.3 – episod depresiv sever cu simptome psihotice congruente sau incongruente cu dispoziția

F.32.8 – alte episoade depresive (atipice, mascate)

F.32.9 – episod depresiv fără precizare

F.33.0 – tulburare depresivă recurentă, episod actual ușor (caracterizată prin apariția repetată de episoade depresive în absența episoadelor maniacale)

F.33.1 – tulburare depresivă recurentă, episod mediu

F.33.2 – tulburare depresivă recurentă, episod actual sever fără simptome psihotice

F.33.3 – tulburare depresivă recurentă, episod actual sever cu simptome psihotice congruente sau incongruente cu dispoziția

F.33.4 – tulburare depresivă recurentă actualmente în remisiune

F.33.8 – alte tulburări depresive recurente

F.33.9 – tulburare depresivă recurentă fără precizare

Episod depresiv major

296.2x – tulburare depresivă majoră, episod unic

296.3x – tulburare depresivă majoră recurentă

Specificanți:

-          ușor, moderat, sever cu/fără elemente psihotice

-          cronică

-          cu elemente catatonice

-          cu elemente melancoliforme

-          cu elemente atipice

-          cu debut post-partum

-          în remisiune parțială/totală

-          cu/fără remisiune totală interepisodică

-          cu pattern sezonier

În cadrul DSM-IV, secțiunea tulburărilor de dispoziție este divizată în 3 părți. În prima parte sunt descrise episoadele dispoziționale. Acestea nu posedă propriul lor cod diagnostic și nu pot fi diagnosticate ca entități separate; totuși ele servesc ca puncte de sprijin pentru diagnosticul de tulburare. Partea a doua cuprinde seturile de criterii pentru tulburările de dispoziție (tulburările depresive, tulburările bipolare, tulburările dispoziționale datorate unei afecțiuni medicale generale, tulburările dispoziționale induse de substanțe psihoactive). Seturile de criterii pentru majoritatea tulburărilor dispoziționale necesită prezența sau absența episoadelor dispoziționale din prima secțiune. În partea a treia se fac precizări referitoare fie la cel mai recent episod dispozițional, fie la evoluția episoadelor recurente.

Simptomatologie

Simptomele tipice ale tulburării depresive sunt:

Simptome adiționale întâlnite frecvent în tulburarea depresivă sunt:

Alte simptome întâlnite în tulburarea depresivă sunt:

Simptomele somatice (Tabelul nr. II) ale sindromului depresiv sunt: pierderea interesului sau a plăcerii în activități în mod normal plăcute; lipsa reacției emoționale la circumstanțe și evenimente externe plăcute; trezirea matinală cu 2 ore mai devreme decât de obicei; agravarea matinală; dovezi evidente și obiective de lentoare sau agitație psihomotorie; scăderea marcată a apetitului, pierdere în greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporală sau mai mult, în ultima lună), scăderea marcată a libidoului. De obicei, acest sindrom somatic este luat în considerare dacă sunt prezente cel puțin 4 simptome de acest tip.

Sindromul somatic conform ICD-10

Simptomele considerate „somatice” pot fi numite și „melancolice”, „vitale”, „biologice” sau „endogenomorfe”. Acest sindrom somatic poate fi inregistrat și codificat (utilizând cel de-al 5 lea caracter) de cei care doresc să o facă, însă totodată poate fi ignorat în stabilirea diagnosticului.

Dispoziția într-un episod depresiv sever este descrisă de către persoana respectivă ca fiind o dispoziție deprimată, tristă, disperată sau ca „fără chef”. Uneori este descrisă ca dispoziție iritabilă sau anxioasă. În episoadele deosebit de severe această dispoziție depresivă capătă conotații somatice, fiind descrisă ca dureroasă, mai severă decât cea mai intensă durere fizică.  Dispoziția deprimată din cadrul unui episod depresiv este relatată ca fiind diferită calitativ de tristețe sau de doliu. Există cazuri în care dispozitia depresivă este negată, dar poate fi evidențiată prin interviu. Unii pacienți au un prag scăzut pentru plâns, alții în schimb prezintă o scădere a reactivității emoționale iar alții pun accentul mai curând pe acuzele somatice (cefalee, dureri epigastrice, dureri precordiale care nu au substrat organic) decât pe descrierea sentimentelor de tristețe.

Pierderea interesului sau plăcerii și anhedonia sunt aproape întotdeauna prezente, chiar și în absența dispoziției depresive. Subiecții relatează restrângerea sferei de interese, se simt mai puțin interesați de hobby-uri, nu mai simt nici o plăcere pentru activitățile care anterior îmbolnăvirii erau considerate relaxante, distractive. Pacienții își pierd interesul atât pentru ambianță cât și pentru propria persoană, inclusiv igienă, ținuta fiind în consecință neângrijită. Pacienții depresivi sunt indiferenți față de orice, chiar și față de activitatea sexuală, își pierd interesul erotic, ceea ce duce la mari disfuncționalități și în final la conflicte maritale. În cazuri extrem de severe, pacienții își pierd sentimentele față de partener, față de copii, așa numita anestezie psihică dureroasă. Bolnavul se plânge că nu se mai poate bucura, înduioșa, întrista, că nu-și mai poate manifesta sentimentele față de persoane apropiate, pacientul suferind, chiar de o manieră dureroasă, deoarece nu mai poate rezona afectiv. Acestei stări de paralizie emoțională i se pot asocia depersonalizarea, derealizarea.

Fatigabilitatea, energia scăzută, extenuarea, scăderea randamentului, dificultăți în inițierea unor acțiuni, sunt simptome relatate de către pacientul depresiv cu toate că activitățile pe care le efectuează nu necesită multă energie. În episoadele depresive severe, chiar și sarcinile zilnice, cum ar fi spălatul, îmbrăcatul dimineața sau mâncatul sunt epuizante și par a necesita un efort considerabil. În formele severe pacientul descrie un sentiment de greutate în membre, ca și cum ar fi de plumb sau ca și cum s-ar deplasa prin apă.

Apetitul este de obicei redus, majoritatea subiecților afirmă că se straduiesc să mănânce sau, în formele severe aceștia descriu mâncarea ca fiind fără gust. În formele de depresie atipică apetitul este uneori crescut; pacienții pot dori compulsiv anumite alimente cum sunt dulciurile sau alți hidrați de carbon. Când modificările de apetit sunt severe poate fi observată fie o pierdere a greutății, fie o creștere a acesteia. Hiperfagia, alături de bradikinezie pot duce la obezitate și sindrom metabolic. Ambele tipuri de modificare a greutății pot avea impact asupra imaginii și stimei de sine.

Ritmul somn-veghe este perturbat: cea mai comună tulburare de somn fiind insomnia. Depresivii au de regulă  insomnie mediană (se trezesc în cursul nopții și apoi au dificultăți în a readormi) sau  insomnie terminală, (se trezesc cu câteva ore mai devreme decât este ora obișnuită și nu mai pot readormi) . Atunci când este prezentă și anxietatea, poate să apară insomnia inițială, de adormire, (pacientul adoarme abea după o jumătate de oră, o oră după ce se așează în pat). În formele de depresie atipică, indivizii pot prezenta hipersomnie nocturna sau diurnă.

Modificările psihomotorii includ agitația sau lentoarea. Agitația este rar întâlnită în depresie și se manifestă prin incapacitatea de a sta liniștit, mersul de colo-colo, frântul mâinilor, frecarea tegumentelor, a hainelor sau a altor obiecte, tricotilomanie. O stare de agitație extremă numită raptus melancolic poate să apară brusc, la pacienții aparent liniștiți. Lentoarea este considerată unul dintre simptomele principale ale depresiei, manifestându-se în vorbire, în gândire sau în mișcările corpului. Astfel este prezentă bradilalia, bradipsihia și bradikinezia. Lentoarea psihomotorie poate ajunge la intensitate extremă în cazul episoadelor depresive severe, manifestându-se prin stupor sau catatonie (în cazul episoadelor depresive cu elemente catatone). În acest caz pacientul este incapabil să indeplineasca până și necesitățile primare. Lentoarea psihomotorie poate fi evaluată cu precizie de către o scala dezvoltată de Daniel Widlocher și colaboratorii săi, scală numită Salpêtrière Retardation Scale.

Sentimentul de inutilitate sau de culpă include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realității sau ruminații în legătură cu erori minore din trecut. Sentimentul de inutilitate sau de culpă poate fi de intensitate delirantă (când un individ este convins că este răspunzător de „nenorocirile” lumii). Pacientul poate prezenta hiperprosexie pentru evenimentele negative ale vieții cu hipoprosexie pentru evenimentele pozitive, alimentându-si astfel ideile prevalente negative.

Ideile suicidare. Gândurile de moarte se referă atât la ideile prevalente de inutilitate, când pacientul nu-și mai găsește rostul, găsind moartea o soluție posibilă și o alternativă rezonabilă (fără planuri specifice sau intenționale), cât și la planurile suicidare bine construite (modalitate, loc, timp) cu pregătirea activă a suicidului. În depresiile de intensitate severă, chiar dacă gândurile de suicid sunt permanente, adesea pacientul nu dispune de energia necesară pentru a le duce la bun sfârșit. Perioada cu risc maxim de suicid este perioada inițială a terapiei antidepresive: energia ameliorându-se mai rapid comparativ cu dispoziția depresivă și ideile prevalente de inutilitate, pacientul este capabil să ducă la bun sfârșit planul său suicidar.

Mulți subiecți acuză deteriorarea capacității de a gândi, de a se concentra sau de a lua decizii. Secundar scăderii capacității de concentrare a atenției apare hipomnezia, drept urmare cei care desfasoara activități intelectuale sunt adesea incapabili să realizeze performanțele anterioare. La elevi, scăderea notelor poate demonstra concentrarea redusă a atentiei. La vârstnicii cu episod depresiv major, dificultățile mnezice pot fi acuza principală, ceea ce face posibil stabilirea dignosticului eronat de demență. Aceste tulburări cognitive se remit după tratamentul antidepresiv.           

Tulburări ale instinctului sexual. Scăderea dorinței sexuale apare atât la femei cât și la bărbați, sub formă de frigiditate, respectiv impotență; tulburările pot avea consecințe maritale. Adițional, femeile pot prezenta amenoree. Frecvent, depresia este greșit considerată o consecință a tulburărilor sexuale, pacienții urmând tratamente hormonale, temporizându-se astfel tratamentul antidepresiv. Un număr mic de pacienți diagnosticați cu depresie atipica, prezintă creșterea dorintei sexuale, chiar comportament de tip compulsiv.

Simptomele psihotice apar în cadrul episoadelor depresive severe și sunt reprezentate îndeosebi de ideile delirante și mai puțin de halucinații. Ideile delirante pot fi congruente cu dispoziția (idei delirante care sunt in concordanță cu tema depresivă) sau noncongruente cu dispoziția (idei delirante care nu sunt în concordanță cu tema depresivă), iar halucinațiile pot fi de orice natură.   

Simptomele somatice de tipul cefalee, dureri abdominale, dureri lombare, plapitații, dureri genito-urinare, parestezii, etc, apar în cadrul depresiei mascate, dominând tabloul clinic.

 

Diagnosticul conform ICD-10 și DSM-IV

Elemente de diagnostic pozitiv:

Dispoziție: depresivă, iritabilă sau anxioasă.

Manifestări psihologice asociate: lipsă de încredere în sine, stimă de sine scăzută, deficit de concentrare, pierderea interesului față de activitățile obișnuite, expectații negative, idei legate de moarte și sinucidere.

Manifestări somatice: inhibiție psihomotorie (sau agitație), anorexie cu pierdere în greutate (sau creștere în greutate), oboseală, insomnie (sau hipersomnie), anhedonie, pierderea dorinței sexuale.

Simptome psihotice: deliruri de devalorizare și păcat, de referință și persecuție, de modificare negativă a sănătății, de sărăcie, halucinații depresive.

Criterii de excludere: absența unei condiții somatice și/sau cerebrale, precum și posibilitatea inducerii simptomatologiei de către o substanță psihoactivă.

Evaluare

Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizează următoarele scale:

Evaluare clinică

Probleme de diagnostic diferențial

Evoluție

Durata minimă naturalp a unui episod depresiv este evaluată la 3-9 luni. Se recunosc:

În  cadrul evoluției episodului depresiv sub tratament se recunosc următoarele faze: acută, de răspuns terapeutic, remisiune, recădere și recurență.

Perspectiva biologică demonstrează diferențe semnificative între primul episod de depresie și depresia cu episoade multiple. Primul episod depresiv este asociat unui deficit predominent presinaptic al unui singur neuromediator, responsivitatea terapeutică fiind dependentă de adecvanța terapeutică. Prin adecvanță terapeutică se înțelege alegerea unui antidepresiv cât mai apropiat de modelul etiopatogenic al bolii. Inadecvanța terapetuică este o sursă importantă de remisiuni incomplete cu recidive și complicații somatice potențiale sau cu rezistență terapeutică. Un aspect de risc particular este reprezentat de tendința la viraj dispozițional.

Primul episod depresiv are următoarele caracteristici biologice:

Depresia cu episoade multiple implică:

Notă: Condițiile de stres de tip PTSD modifică integrarea și adaptarea la condiții noi (coping modificat prin brutalitatea schimbării statutului) amplifică hipercortizolemia, perturbă imunitatea, crește riscul cardiovascular și de alteări neurostructurale, în special asupra sistemelor cerebrale implicate în cogniție.

Organizarea simptomatică complexă a depresiei cu raporturile de comorbiditate este influențată semnificativ de numărul de episoade și calitatea remisiunii

 

COMORBIDITĂȚI SOMATICE ȘI PSIHIATRICE

Depresia și AVC

S-a evidențiat o prevalență a tulburării depresive de 23% (18-28%) la patru luni după accident vascular cerebral (The Perth Community Stroke Study - PCSSI): 15% (11-19%) depresie majoră și 8% (5-11%) depresie minoră. Nu s-a gasit o diferență semnificativă pe sexe si nici între pacienții la primul AVC sau cu AVC recurent. La instalarea accidentului 9% dintre bărbați și 13% dintre femei aveau depresie diagnosticată. După un an, 56% dintre bărbați (40% depresie majoră și 16% minoră) și 30% dintre femei (12% majoră și 18% minoră) erau încă depresivi. (Leff, 1990)

Depresia și bolile cardiovasculare

Comorbiditatea depresiei cu bolile cardiovasculare nu este întâmplătoare, ci este foarte probabil ca ele sa aibă în comun o vulnerabilitate genetică. Au fost raportate valori ale prevalenței depresiei majore între 17% și 27% la pacienții spitalizați cu afecțiuni ale coronarelor, depresia fiind considerată un factor de risc pentru boli coronariene și stroke, prin mecanisme ce implică factori de psihostress, dismetabolici, dar și neurobiochimici, stress oxidativ și scăderea nivelului de dopamină ce favorizează spasmele vaselor mici (Meltzer, 1995)

 

Depresia în schizofrenie

În contrast cu progresele terapeutice, rata comportamentului suicidar în schizofrenie rămâne înaltă, cu o tendință de creștere permanentă, suicidul finalizat fiind estimat inițial la 7% (Johnston, 1986), apoi la 13% (Caldwell, 1990) și actualmente la 18% (Sinclair, Baldwin, 2004), în timp ce tentativele suicidare sunt estimate la 20-40% (Meltzer, Okaili, 1995).

Prezența suicidului în evoluția pacientului cu schizofrenie a determinat și reconsiderarea simptomatologiei depresive în cadrul acestei entități nosologice, depresia devenind o țintă importantă a strategiilor terapeutice. Catamneza efectuată de Siris (1995), pe 30 de studii, estimează rata depresiei ca fiind variabilă între 7% și 65%, cu o medie de 25%. Leff (1990) a considerat depresia din schizofrenie ca fiind o depresie de tip secundar cu 4 submodele de tip psihopatologic:

Utilizând Calgary Depression Scale for Schizophrenia și Quality of Life Scale – Brasil a fost investigată prevalența depresiei în schizofrenie și factorii de risc asociați, inclusiv calitatea vieții. Depresia majoră a fost prezentă la 56% dintre pacienții cu schizofrenie. În cazul pacienților cu o calitate a vieții scăzută, exista trei factori asociați depresiei: prezența simptomelor de schizofrenie, numărul de medicamente administrate și lipsa activităților casnice. (Cardoso, 2007)

 

Depresia în Boala Alzheimer

Modelul neurobiologic al bolii Alzheimer este complex, având o puternică fundamentare explicativă de tip neurodegenerativ. Dacă simptomatologia clinică a bolii a fost evaluată corect încă de la prima descriere, stadializarea și evoluția bolii au fost în permanență o țintă a cercetărilor clinice, neurobiologice, neuropsihologice și neuroimagistice, reușindu-se o stadializare în funcție de intensitatea elementelor deteriorative, în concordanță cu modificările anatomo-patologice (Braak, 1999). Recunoașterea unei faze prodromale a bolii, descrierea sindromului Mild Cognitive Impairment (MCI) și confirmarea faptului că 50% din pacienții cu MCI, în următoarele 16 luni întrunesc criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer, reactualizează importanța diagnosticului precoce, existând suficiente date care să sugereze posibilitatea unor evaluări obiective, corecte, bazate pe markeri neurobiologici, neuroradiologici și neurobiochimici.

Importanța evaluării depresiei în prodromul și evoluția bolii Alzheimer a fost determinată de recunoașterea faptului că tulburarea depresivă reprezintă un important factor de risc pentru dezvoltarea maladiei, atunci când este situată prodromal și un factor ce precipită deteriorarea cognitivă când apare pe parcursul evoluției bolii. Semnificația tulburării depresive în boala Alzheimer poate fi asociată  și riscului cardiac și vascular-cerebral, intensitatea depresiei fiind direct proporțională cu riscul de stroke.

Depresia este cea cea mai frecventă tulburare psihopatologică non-cognitivă, atât în fazele prodromale cât și pe parcursul bolii Alzheimer. Prevalența tulburării este estimată în general între 30-50% (Olin, 2002), iar pentru perioadele incipiente și stadiul mediu de evoluție între 15-24% (Powlishta, 2004).

 

PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Diferențierea gradelor de severitate a episoadelor depresive

Dispoziția depresivă variază de la o zi la alta, este adesea neinfluențată de circumstanțe, dar poate totuși prezenta o variație diurnă caracteristică. În unele cazuri, anxietatea, suferința și agitația psihomotorie pot domina depresia, iar schimbarea dispoziției poate fi mascată de tulburări adiționale cum ar fi: iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocupărilor hipocondriace. Pentru stabilirea diagnosticului de episod depresiv, indiferent de gradul de severitate, este necesară o perioadă de minimum 2 săptămâni, putând fi acceptate și perioade mai scurte de timp, dacă debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe.

Diferențierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (ușor, moderat, sever) a fost impusă de necesitățile terapeutice.

Episodul depresiv ușor se caracterizează prin simptome depresive de intensitate redusă, tabloul psihopatologic fiind dominat de anhedonie. Astfel, pacientul prezintă o dispoziție depresivă de intensitate redusă, (accentuată matinal), fatigabilitate, lentoare psihomotorie, scăderea capacității de concentrare a atenției care au drept consecință scăderea randamentului profesional. Apare o inhibiție a instinctelor, respectiv scăderea apetitului și libidoului și insomniile de trezire. Episodul depresiv ușor poate trece frecvent neobservat atât de către pacient cât și de către anturajul acestuia, de cele mai multe ori fiind pus pe seama oboselii. Acest tip de episod depresiv nu necesită internare, subiecții cu episoade depresive ușoare sunt întalniți mai frecvent  în asistența primară.

Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv ușor (F32.0)

Dispoziția depresivă, pierderea interesului și a plăcerii, fatigabilitatea crescută sunt simptomele tipice ale depresiei. Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puțin 2 din cele 3 simptome tipice și cel puțin încă 2 din simptomele comune. Nici unul din simptome nu trebuie să aiba o intensitate deosebită. Durata minimă a întregului episod este de aproximativ 2 săptămâni. Subiecții diagnosticați cu episod depresiv au unele dificultăți în a-și îndeplini activitățile profesionale și sociale obișnuite.

Codificarea episodului depresiv usor presupune si un al 5-lea caracter care se referă la prezența sau absența simptomelor somatice:

Episodul depresiv moderat se caracterizează printr-o dispoziție depresivă mai intensă decât cea a episodului depresiv ușor, întreaga simptomatologie fiind sesizabilă atât de către pacient cât și de către anturaj. Pacientul relatează singur, fără a fi întrebat, dispoziția tristă și restrângerea sferei de interese atât față de preajmă cât și față de propria persoană; se asociază bradilalia, bradipsihia, bradikinezia, fatigabilitatea, trezirea matinală. Inhibiția instinctelor este mai accentuată comparativ cu episodul depresiv ușor: apare inapetența cu scăderea în greutate,( pacientul fiind îndemnat să se alimenteze), scăderea libidoului cu frigiditate și impotență. Ideația este centrată de ideile prevalente cu conținut depresiv (de autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate) care însă nu sunt de intensitate delirantă.

Sindromul somatic este în general prezent, simptomele somatice fiind mai intense decât în cazul episodului depresiv ușor. Depresia moderată asociază frecvent cu anxietatea, simptomele celor două entități fiind de obicei intricate.

Depresia mascată a apărut ca și concept în urmă cu aproape 20 de ani, fiind descrisă de către Kielholtz în cadrul episodului depresiv moderat. Această entitate include acele forme ale depresiei care se manifestă prin simptome înșelătoare, care camuflează simptomele depresive și care se remit în urma tratamentului antidepresiv. Tabloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de simptome somatice, cele mai frecvente fiind durerile abdominale intense cu caracter colicativ saltant, constipație, inapetență, scădere ponderală. Alte simptome asociate sunt: cefaleea, durerile lombare, palpitațiile, durerile genito-urinare, crampele și furnicăturile. Acest tip de pacienți sunt mari consumatori de servicii medicale, prezentându-se la medici de diverse specialități, în urgență, ajungând doar în final la psihiatru, substratul organic fiind absent.

 

Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv moderat (F32.1)

Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puțin 2 din cele 3 simptome tipice, mentionate anterior, și cel puțin 3 (preferabil 4) din simptomele comune. Multe simptome pot prezenta un grad mai mare de severitate, fapt neesențial, daca este prezentă in general o gamă largă de simptome. Durata minimă a întregului episod este de 2 săptămâni. Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea de obicei dificultăți importante în a-și continua activitățile sociale, profesionale sau domestice.

Al 5-lea caracter poate fi utilizat și în acest caz pentru a specifica prezența simptomelor somatice:

Episodul depresiv sever, fără simptome psihotice se caracterizează prin dispoziție depresivă intensă acompaniată în special de tulburări ale activității motorii. Activitatea motorie poate fi modificată fie în sens pozitiv (agitația psihomotorie), fie în sens negativ (lentoarea psihomotorie care poate evolua pâna la stupor). Stuporul depresiv se caracterizează prin imobilitate completă sau aproape completă în care subiectul pare înțepenit, este lipsit de reacție la anturaj, și are o mimică împietrită care exprimă durere sau anxietate. Se însoțește frecvent de refuzul pacientului de a comunica și de a se alimenta (greutatea corporala scade dramatic). Agitația psihomotorie din stările depresive se mai numește  „raptus melancolic”, apare brusc, fără motiv, la bolnavi aparent liniștiți anterior. Este o stare de neliniște extremă care poate include violență, uneori loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliză.

Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar și cel de conservare fiind inhibate. Ritmul somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentând insomnii mixte severe (de adormire, de trezire și ale mijlocului nopții). Dispoziția depresivă este maximă dimineața, la trezire, când poate să apară tentativa de autoliză în manieră de raptus suicidar.

Asemenea episodului depresiv moderat, și episodul depresiv sever se poate asocia cu anxietate de intensitate severă, riscul suicidar fiind ridicat. Pacientul cu episod depresiv sever este incapabil să facă față cerințelor sociale, profesionale și familiale, prezentănd o scădere marcată a calității vieții.

 

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv sever, fără simptome psihotice (F32.2)

Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine, toate cele 3 simptome caracteristice episodului depresiv moderat vor fi prezente și în plus, 4 sau mai multe simptome comune, unele având intensitate severă. Dacă simptomele importante, cum ar fi agitația sau lentoarea sunt marcate, pacientul poate fi refractar sau incapabil să descrie alte simptome în detaliu. Episodul depresiv durează de obicei cel puțin 2 săptămâni, dar dacă simptomele sunt deosebit de severe, cu debut foarte rapid, diagnosticul poate fi stabilit și la o durată a episodului sub 2 săptămâni. În timpul episodului depresiv sever este foarte puțin probabil ca pacientul să-și continue activitățile sociale, profesionale sau domestice.

Sindromul somatic, este întotdeauna prezent în episodul depresiv sever și în consecință nu va exista cel de-al 5-lea caracter pentru codificarea acestuia.

Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice se mai numește depresie delirantă deoarece simptomul dominant este delirul care se asociază cu halucinațiile și împreună domină tabloul clinic. Delirul este congruent dispozițional atunci când sunt prezente idei delirante micromanice cu conținut depresiv: de culpabilitate/vinovăție, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate, inutilitate și delirul hipocondriac. Delirul incongruent dispozițional, include idei delirante cu conținut paranoid (de relație, persecuție, prejudiciu, urmărire). Ideile delirante de persecuție sunt considerate congruente dispozițional doar atunci când tema acestora pornește de la o premiză depresivă. Riscul suicidar este prezent și în acest caz, tentativa suicidară fiind realizată sub imperiul trăirilor delirant halucinatorii. Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice (F32.3)

Un episod este depresiv sever când întrunește criteriile mentionate anterior, pentru F32.2, și delirurile, halucinațiile sau stuporul depresiv sunt prezente. Delirurile implică de obicei ideea de păcat, sărăcie sau dezastre iminente, a căror responsabilitate poate fi asumată de pacient. Halucinațiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defăimătoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub formă de mirosuri de murdărie, putrefacție sau de carne în descompunere. Lentoarea psihomotorie severă poate evolua spre stupor. Dacă e necesar, delirurile sau halucinațiile pot fi specificate ca fiind congruente sau incongruente cu dispoziția. „Incongruent” se referă la delirurile și halucinațiile neutre afectiv: de ex. deliruri de referință fără nici un conținut de culpabilitate sau acuzare, sau voci vorbind pacientului despre evenimente ce nu au semnificație emoțională deosebită.

Deficitul cognitiv în depresie – aspect epidemiologice:

Prevalența deficitului cognitiv mediu în depresie are valori cuprinse între 25% și 50%, cu mult mai mare decât prevalența deficitului cognitiv mediu la pacienți fără depresie (3% - 6%).

O implicație clinică importantă este aceea că deficitul cognitiv mediu sau un alt tip de deficit cognitiv prezent pe durata unui episod depresiv poate persista și după ameliorarea simptomatologiei depresive. (Potter, 2007)

Depresia unipolară și bipolară

Divizarea depresiei în cele două categorii pare a fi dependentă de factori de vulnerabilitate genetică și biologică. Datele studiilor epidemiologice au variații importante, fiind influențate și de componente etnice, culturale, sociale.

Studiile de psihofarmacogenetică au confirmat riscul de viraj dispozițional la administrarea de medicamente psihotrope. Cu atât mai dificilă este această dihotomie tradițională nozografică, cu cât influența factorului biologic cerebral este dependentă de unele comorbidități ce pot fi asociate tulburării depresive inițiale: factorul vascular, metabolic, traumati și toxic. Depresia este estimată în practica curentă la nivelul asistenței primare, la 20% din totalul pacienților cu suferințe psihiatrice. Experiența noastră sugerează că 30% din pacienții depresivi fac la un moment dat al evoluției un viraj dispozițional, devenind depresii bipolare.

Variațiile etnice pot fi corelate semnificativ cu diferențe genetice în diferite populații, explicând valori epidemiologice diferite și confirmând indirect fundalul neurobiologic. Astfel, studii efectuate asupra populației chineze au estimat valori ale prevalenței de 0.4% pentru tulburarea bipolară și 1.4% pentru depresia unipolară majoră. Pentru prevalență au fost sugerate rate de 2.3% pe un an pentru depresia unipolară, comparativ cu ratele incidenței anuale de 2.5% pentru episodul maniacal și 10.3% pentru depresia majoră. (Kessler, 1994)

Pentru estimarea ratelor în tulburarea bipolară și depresia majoră s-au folosit sondaje epidemiologice pe zece tări: Statele Unite, Canada, Puerto Rico, Franța, Germania de vest, Italia, Liban, Taiwan, Coreea, și Noua Zeelandă. Există o variație largă a ratelor pentru depresia majoră pe toată durata vieții: 1,5% în Taiwan, până la 19% în Liban. Ratele anuale pornesc de la 0,8% în Taiwan până la 5,8% în Noua Zeelandă. Pentru tulburarea bipolară, ratele lifetime variază între 0,3% în Taiwan și 1,5% în Noua Zeelandă. (Weissman, 1996)

Tabelul II Clasificarea episoadelor depresive după severitate

Episod depresiv

Criterii ICD-10

Criterii DSM-IV-TR

Ușor

Două simptome tipice

Două simptome comune

Dispoziție depresivă sau pierderea interesului și plăcerii+4 simptome adiționale (1)-(9)

Deteriorare socială și profesională minoră

Moderat

Două simptome tipice

Trei sau mai multe simptome comune

Dispoziție depresivă sau pierderea interesului și plăcerii+4 simptome adiționale (1)-(9)

Deteriorare socială și profesională moderată

Sever

Trei simptome tipice

Patru sau mai multe simptome comune

Dispoziție depresivă sau pierderea interesului și plăcerii+4 simptome adiționale (1)-(9)

Deteriorare socială și profesională majoră

După Lam R.W., Mok H., Depression, Oxford University Press, 2008, p. 29

Notă: În aprecierea intensității episoadelor depresive, psihiatria biologică atrage atenția asupra imprevizibilității amplificării simptomatologiei în condițiile evoluției perturbate, fie de factori de stres, fie de vulnerabilitate biologică și biochimică. Opinia noastră este de a trata depresia cu aceeași seriozitate, indiferent de aparența intensității.

STRATEGIILE TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE ÎN TULBURAREA DEPRESIVĂ

În cadrul evoluției depresiei se recunosc următoarele etape:

·         Etapa premorbidă, caracterizată prin prezența simptomelor izolate de tip depresiv sau a trăsăturilor de personalitate de tip depresiv. Persistența acestor modificări asociate cu spectrul tulburării depresive în antecedentele heredocolaterale poate constitui un moment de evaluare și instituire a tratamentului precoce cu caracter profilactic.

·         Etapa prodromală, caracterizată prin amplificarea unor simptome izolate, în special persistența tulburării de somn, pierderea capacităților de coping și reacție emoțională, cu cantonarea în atitudine defensivă. Frecvent în această etapă pot apărea simptome somatice (masca somatică a tulburării depresive).

·         Primul episod depresiv, diagnostic bazat pe criteriile ICD sau DSM, poate periclita existența cotidiană sau fizică a pacientului și impune măsuri terapeutice. Precocitatea tratamentului constituie o condiție importantă a conservării plasticității sinaptice.

Notă: Tratamentul cu substanțe antidepresive efectuat pe baza opțiunii simptomatice și nu etiopatogenice, nerespectând criteriile adecvanței terapeutice determină remisiunea completă numai a 25% din cazuri.

·         Remisiunea, definită prin ameliorarea simptomatologiei depresive evaluată pe scala Hamilton (scor HDS <7)

Notă: Remisiunea incompletă la primul episod este prezentă la 75% din cazurile tratate în condițiile de nonadecvare terapeutică, riscurile remisiunii incomplete fiind:

§  Recidive frecvente - episoade multiple;

§  Modificarea raportului neurobiologic și neurobiochimic;

§  Scăderea neuroprotecției și neurolezionalitate;

§  Complicații somatice;

§  Rezistență terapeutică.

·         Recăderea reprezentată de reapariția simptomelor depresive al căror scor HDS>17 în primele 6 săptămâni după prima diminuare a simptomelor sub scor HDS<7, dar cel mai frecvent este semnalizată de remisiunea incompletă HDS>7 sau de persistența unor simptome izolate cum ar fi insomnia, fatigabilitatea, dificultățile cognitive.

·         Recurența, reprezentată de un nou episod depresiv reapărut după cel puțin 6 luni de la remisiune, în timp ce menținerea unei simptomatologii de tip remisiune incompletă pe o durată de peste 6 luni determină persistență.

Factorii de risc pentru episod depresiv, recădere, recurență se grupează în:

Obiective terapeutice generale:

Notă: Rscul major al evoluției depresiei este determinat de componenta suicidară, cel mai frecvent suicidul fiind efectuat cu medicația prescrisă.

MEDICAȚIA ANTIDEPRESIVĂ

Generalități

Criteriile necesare unui antidepresiv ideal ar trebui, după Frank – 1991, să permită controlul Responsivității, Remisiunii, Recăderii, Recurenței.

După Baldwin – 2003, antidepresivul ideal ar trebui să îndeplinească următoarele criterii:

 
Principalele clase de medicamente antidepresive

Antidepresive din prima generație – triciclice și tetraciclice (imipramină, clomipramină, amitriptilină, doxepină, nortriptilină, maprotilină, mianserină).

Efecte psihofarmacologice – inhibitori ai recaptării presinaptice pentru 5-HT și NA, capacitate de blocare puternică a receptorilor postsinaptici 5-HT (amine terțiare) și a receptorilor NA (amine secundare).

Efecte adverse:

Contraindicații:

·         tulburări cardiace, infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat și/sau tulburări de ritm cardiac;

Datorită non-specificității psihofarmacologice a efectelor secundare și a riscurilor de administrare, aceste medicamente antidepresive se recomandă a fi utilizate numai la persoane tinere, perfect sănătoase, care să dispună anterior instituirii tratamentului de o evaluare cardiologică (clinic și EKG), neurologică (clinic și EEG), hematologică, oftalmologică și urologică. După instituirea tratamentului, pacienții necesită reevaluări la interval de 3-6 luni.

Tabel III Proprietăți psihofarmacologice in vitro pentru antidepresivele convenționale

 

Nivel presinaptic

Inhibiția recaptării

Nivel postsinaptic

Afinitate pentru receptori

NA

5-HT

DA

Alpha1

Alpha 2

H1

MUSC

5HT2

D2

Amitriptilina

+

++

0

+++

+

++++

++++

+++

0

Clomipramina

+

+++

0

++

0

+

++

++

0

Doxepin

++

+

0

++

0

+++

++

+++

0

Imipramina

+

+

0

++

0

+

++

++

0

Maprotilina

++

0

0

+

0

++

+

+

0

Mianserina

++

++

0

+

+

+

+

+++

0

Nortriptilina

++

+

0

+

0

+

++

+

0

Antidepresive din a doua generație

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei - SSRI (fluoxetină, fluvoxamină, paroxetină, sertralină, citalopram, escitalopram).

Efecte psihofarmacologice

Efecte secundare:

Contraindicații:

·         depresiile non-serotoninice;

Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei – NRI (reboxetina)

Acțiune psihofarmacologică

Efecte secundare:

Contraindicații:

Inhibitori ai recaptării noradrenalinei și dopaminei – NDRI (bupropionul)

Acțiune psihofarmacologică

Efecte secundare:

Contraindicații:

·         pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială, convulsii și comportament suicidar.

Inhibitori ai recaptării serotoninei, noradrenalinei – NSRI  (venlafaxina, duloxetină, minalcipran)

Acțiune psihofarmacologică

Notă: Venlafaxina în doze mari (peste 225 mg) influențează nivelul de dopamină fiind din acest punct de vedere un model de flexibilitate terapeutică. În plus, toate antidepresivele din această categorie par a avea cea mai rapidă acțiune în tulburările depresive severe.

Efecte secundare:

Contraindicații:

·         pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială ce necesită strictă monitorizare;

·         pacienți cu algii persistente în care suferința organică de risc nu a fost precizată.

Antidepresive NaSSA (mirtazapina, trazodona)

Acțiune psihofarmacologică

Efecte secundare:

Notă: Trazodona dispune de efecte asemănătoare mirtazapinei, fiind antidepresivul din noua generație cu modelul psihofarmacologic cel mai apropiat de antidepresivele triciclice, dar este lipsit în totalitate de efecte anticolinergice. În plus, ameliorează calitatea somnului și îmbunătățește semnificativ EEG de somn. Efectele sale digestive îi limitează utilizarea la pacienții cu sensibilitate gastro-intestinală.

Antidepresive cu acțiune modulatoare serotoninergică (tianeptina) și serotoninergică/melatoninică (agomelatina)

Tianeptina este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special, realizând o ranforsare globală a transmisiei 5-HT. Ca și calități speciale, este singurul antidepresiv ce nu prezintă interferențe cu citocromul P-450, putând fi utilizată în asociere cu alte clase de medicamente în situația depresiilor ce însoțesc tulburări somatice. Are acțiune neuroplastică, majoritatea studiilor confirmând ameliorarea semnificativă a volumului hipocampal.

Agomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 și MT2) și un antagonist al receptorilor 5HT2C. Studiile de afinitate indică faptul că agomelatina nu are niciun efect asupra recaptării de monoamine și nici o afinitate față de receptorii alfa și beta adrenergici, histaminergici, colinergici, dopaminergici și ai benzodiazepinelor. Agomelatina intensifică eliberarea dopaminei și noradrenalinei în cortexul frontal și nu influențează concentrațiile extracelulare de serotonină. Agomelatina este metabolizată în principal de către citocromul P450 1A2 (CYP1A2) (90%) și de către CYP2C9/19 (10%).

Contraindicații: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți; insuficiență hepatică (ciroză sau boală hepatică activă); utilizarea concomitentă a inhibitorilor puternici de CYP1A2

Efecte adverse:cefalee, amețeli, greață, diaree, dureri la nivelul abdomenului superior, hiperhidroză, fatigabilitate, anxietate

Notă: Au fost semnalate creșteri >3 ori limita superioară a valorilor normale ale ALAT și/sau ASAT

 
Clasificarea psihofarmacologică a antidepresivelor

·         acțiune asupra unui singur neurotransmițător (single target):

·         acțiune multiplă (multiple target):

·         triciclice:

o   imipramina;

o   clomipramina;

o   trimipramina;

o   nortriptilina;

o   amitriptilina;

o   doxepina.

·         tetraciclice:

o   mianserina;

o   maprotilina.

o   buspirona;

o   trazodona;

o   tianeptina;

o   agomelatina.

o   mirtazapina.

Notă: prescurtările utilizate în clasificarea antidepresivelor, ce reprezint㠄acronimul“ acțiunii farmacologie sunt utilizate și la prezentarea algoritmului terapeutic.

Tabelul IV Acțiunea psihofarmacologică selectivă a antidepresivelor  din a doua generație

 

Serotonină 5-HT

Noradrenalină NA

Dopamină DA

Bupropion

0 / +

+

++

Fluoxetină

++++

0

0 / +

Fluvoxamină

++++

0

0 / +

Mirtazapină

+++

++

0

Paroxetină

++++

0

0 / +

Reboxetină

0

++++

0

Sertralină

++++

0

0 / +

Trazodonă

++

0

0

Venlafaxină

++++

+++

0 / +

Legendă: ++++ - înaltă; +++ - moderată; ++ - slabă; + - foarte slabă; 0 - nulă

Indicațiile utilizării medicamentelor antidepresive

Analiza semiologică a depresiei și a modificării simptomatologiei depresive de către medicația antidepresivă a permis precizarea impactului terapeutic al acesteia, asupra conținutului și formelor clinice de depresie:

·         dispoziția sau timia depresivă, exprimată prin tristețe vitală, durere morală, autoacuzare, comportament suicidar, proiecție negativă a viitorului, ruminații morbide cu idei recurente de moarte. Este vorba despre acțiunea timoanaleptică, antidepresivele fiind capabile de a crește tonusul dispozițional și chiar de a realiza virajul spre euforie sau manie;

·         inhibiția psihomotorie, cuprinzând dezinteresul pentru efectuarea oricăror activități. Este vorba despre acțiunea dezinhibitorie sau stimulantă, psihotonică;

·         anxietatea, asupra căreia acționează antidepresivele cu efect anxiolitic sau sedativ.

În funcție de semiologia depresiei:

·         depresia astenică, răspunzând la antidepresive psihotone, predominent noradrenergice sau duale (mirtazapina, venlafaxina);

·         depresia inhibată (akinetică), asociind disfuncție cognitivă, are drept cauză disfuncția noradrenergică sau dopaminergică, sensibilă la antidepresive noradrenergice și dopaminergice;

·         depresia anxioasă, cu risc suicidar crescut, deseori corelată cu deficitul serotoninergic, ce beneficiază de tratament cu antidepresive serotoninice;

·         depresia ostilă, asociată cu factori de comorbiditate (adicție, agresivitate, impulsivitate, suicid violent), datorată unui deficit 5-HT.

Antidepresivele sunt utile în forme particulare de depresie:

·         depresia mascată și echivalențele somatice depresive;

·         depresia copilului, unde administrarea antidepresivelor trebuie făcută cu prudență și controlul atent al efectelor secundare;

·         tulburarea depresivă și anxioasă a vârstnicului;

·         depresia alcoolicului, în care se recomandă folosirea cu precădere a noilor antidepresive (fluoxetină, Prozac), cu rezultate promițătoare și mai ales a tianeptinei (Coaxil, Stablon), singurul antidepresiv ce nu interferează cu citocromul P 450;

Acțiunea terapeutică a antidepresivelor depășește, însă, vastul cadru al depresiilor:

·         este de semnalat în primul rând eficiența lor în tulburările anxioase și, în particular, în cazul atacului de panică, cu bune rezultate în 70-90 % dintre cazuri în cursul unui tratament de 6-8 săptămâni, în doze mai mici decât cele prescrise în tratamentul depresiei pure. Rezultatele sunt mai puțin convingătoare în ceea ce privește anxietatea de anticipare și conduitele de evitare obsesivo-compulsive;

·         efectele dezinhibitorii sunt utile în tratamentul schizofreniei cu simptome negative și al sindromului postneuroleptic, în tulburarea obsesivo-compulsivă și dezvoltările hipocondriace, eficacitatea lor fiind însă inferioară utilizării antipsihoticelor atipice în schizofrenia cu fenomene negative;

·         efectul sedativ reduce tensiunea anxioasă și acționează asupra tulburărilor somnului;

·         acțiunea la nivel central este implicată în tratamentul sindroamelor neurologice de tipul narcolepsiei, maladiei Parkinson, cefaleei și migrenei, sindroamelor dureroase de origine centrală, indicație preponderentă pentru aminele terțiare, SSRI, antidepresivele „duale”, tianeptină. Un rol deosebit îl ocupă depresia post stroke;

·         în domeniul patologiei psihosomatice antidepresivele și-au dovedit acțiunea benefică în boli digestive, enurezis, ejaculare precoce, sindroamele dureroase de natură canceroasă;

·         anumite antidepresive de tipul viloxazinei și minaprinei exercită un efect dezinhibitor asupra activității sexuale;

·         depresiile secundare, mai ales cele asociate cu comorbiditate somatică;

·        sindromul de stres posttraumatic.

Observații importante:

A. Medicamentele triciclice și tetraciclice nu au specificitate psihofarmacologică de acțiune, răspunzând parțial criteriului adecvanței terapeutice; au un puternic efect anticolinergic, eficacitatea terapeutică fiind obținută la doze înalte cu un index terapeutic redus. Determină efecte secundare severe și riscuri majore în administrarea în ambulatoriu (intoxicație voluntară cu risc letal înalt prin cardiotoxicitatea remarcabilă și indexul terapeutic foarte scăzut).

Medicamentele tri- și tetraciclice nu pot fi, în general, administrate în monoterapie și monodoză, necesitând asocieri (de cel puțin două medicamente) cu anxiolitice și tranchilizante sau antipsihotice, asocieri ce cresc semnificativ riscul autolitic.

În episodul acut de boală terapia trebuie inițiată obligatoriu în spital și supravegheată în condiții de spitalizare 30-45 zile (costuri foarte ridicate).

Terapia de întreținere (minim 6-9 luni) amplifică riscul pentru efecte secundare ale medicației antidepresive triciclice și tetraciclice, necesitând pe durata administrării monitorizare cardiologică (clinic + EKG), oftalmologică, urologică, neurologică.

Medicația nu poate fi administrată la persoane în vârstă, cu disfuncții sau riscuri cardiovasculare, hepatice și renale, epilepsie, depresie post-stroke, depresie în boala Parkinson sau alte afecțiuni organice cerebrale, cu disfuncție sexuală (cu excepția clomipraminei), cu risc pentru glaucom, în sarcină și perioada de alăptare.

Antidepresivele tri- și tetraciclice pot fi administrate la pacienți de vârstă tânără, fără riscuri somatice sau organice cerebrale, pacienți ce prezintă siguranța supravegherii și monitorizării terapiei.

În sfârșit, prezintă risc înalt de viraj maniacal, ceea ce impune asocierea unui timostabilizator (acid valproic, carbamazepină, litiu etc.).

B. Noua generație de antidepresive cu acțiune predominent presinaptică sau duală (mirtazapina) are mecanisme de acțiune specifică și răspunde criteriului adecvanței terapeutice în totalitate, precum și modelului antidepresivului ideal (după Frank și Baldwin):

Astfel, pot fi administrate la pacienți în vârstă cu suferințe somatice precum și în în depresia post-stroke și în forma anxioasă.

MANAGEMENTUL MEDICAMENTOS AL TULBURĂRII DEPRESIVE

TRATAMENTUL PRIMULUI EPISOD:

În alegerea substanței antidepresive se va ține cont de predicția responsivității, toleranță, complianță și eficacitate în profilaxia pe termen mediu și lung, vârsta și starea fizică a pacientului, riscul suicidar.

Algoritm terapeutic. Se recomandă următoarele etape:

Linia I

Opțiunea A.                                                  Opțiunea B.

SSRI                                                              Trazodona

NRI                                                               sau

NDRI                                                            ADTc / ADT                                     

NSRI 

NaSSA          

Tianeptina

Agomelatina

Linia a II-a
  1. Creșterea dozelor (maximizare) cu monitorizarea atentă a eventualelor riscuri / efecte adverse;

  2. Schimbarea antidepresivului (switch):

Linia a III-a
Linia a IV-a

Precizări:

Linia I

Opțiunea A – se folosește când criteriile de adecvanță terapeutică psihofarmacologică sunt îndeplinite pentru tulburarea depresivă, iar aceasta se află la primul sau la primele episoade. Toate antidepresivele din această opțiune prezintă siguranță și tolerabilitate în administrare, complianță semnificativ crescută comparativ cu opțiunea B, putând fi utilizate în terapia ambulatorie pe termen lung, evitându-se discontinuitățile voluntare.

Opțiunea B – atunci când criteriile de adecvanță terapeutică nu sunt sigure sau tulburarea depresivă are multiple episoade evolutive și/sau răspuns terapeutic incomplet la încercările terapeutice anterioare.

Antidepresivele triciclice și cele tetraciclice vor fi utilizate numai la pacienți de vârstă tânără, fără probleme somatice, neurologice și cognitive, sau riscuri de administrare, în special cardiovasculare. Nu se recomandă utilizarea în tratamentul ambulator și se interzic la persoanele cu risc suicidar crescut.

Trazodona nu are efecte anticolinergice, are bună complianță, recomandându-se în tratamentul ambulator de întreținere și la persoanele cu modificări evidente ale citoarhitecturii de somn sau la persoanele cu disfuncție cognitivă.

Notă: În depresia bipolară sau la constatarea spectrului genetic al bipolarității vor fi evitate antidepresivele ce pot induce virajul dispozițional sau vor fi asociate timostabilizatoare.Utilizarea benzodiazepinelor va fi limitată / evitată, existând atât riscul dependenței, cât și al potențării disfuncției cognitive și riscul sindromului de sevraj benzodiazepinic.

Linia a II-a

Are drept țintă optimizarea dozelor terapeutice, schimbarea antidepresivului pentru realizarea în totalitate a criteriilor de adecvanță.

Nu se recomandă trecerea de la trazodonă la antidepresive tri- și tetraciclice și se contraindică trecerea de la grupul A la grupul B. Schimbarea unui antidepresiv din grupul A se va face în cadrul aceluiași grup (switch) de la un antidepresiv cu acțiune unimodală (presinaptică) single target spre unul cu acțiune multiple target, sau la un antidepresiv dual, din noua generație (mirtazapina, milnacipram).

Notă: Se va ține cont de faptul că în primele episoade depresive este implicată o singură linie de neurotransmisie predominent presinaptic, în timp ce la episoadele multiple sunt deficiențe biochimice în mai multe linii de neurotransmisie, implicând atât polul pre-, cât și polul postsinaptic.

Linia a III-a

Potențarea efectelor poate fi obținută prin amplificarea semnalului presinaptic (terapie hormonală, T3, buspironă) sau prin creșterea receptivității și capacității de transducție postsinaptică prin asocierea a două antidepresive din clase farmacologice cu acțiune complementară pre- și postsinaptică.

Linia a IV-a poate fi deveni Linia I, în cazurile severe, cu simptome psihotice și risc suicidar înalt sau comportament autolitic recurent.

MENȚINEREA TRATAMENTULUI

În cazul responsivității, menținerea tratamentului cu antidepresivul ales pe o perioadă de minimum 9 luni. La pacienții la care se estimează un risc potențial de viraj hipomaniacal se vor asocia timostabilizatoarele.

Apariția insomniei și a neliniștii anxioase impune eventuala schimbare a antidepresivului.

Dozele utilizate vor fi scăzute progresiv, evitându-se sindromul de discontinuitate.

TRATAMENTUL EPISODULUI RECURENT

 

TRATAMENTUL EPISOADELOR DEPRESIVE MULTIPLE

Fenomenul de plasticitate sinaptică indică utilizarea antidepresivelor din a doua generație, cu acțiune bimodală sau multiplă, în asociere cu timostabilizatoare și/sau antipsihotice atipice (olanzapina, quetiapina, amisulprid în doze minime) în condițiile asocierii elementelor psihotice.

TRATAMENTUL DEPRESIEI REZISTENTE

·         reconsiderarea diagnosticului;

Fundalul deficitului dopaminic ce se amplifică direct proporțional cu înaintarea în vârstă impune utilizarea antidepresivelor cu acțiune dopaminergică (venlafaxina în doze mari, bupropion) sau asocierea unor activatori DA prin stimularea autoreceptorilor D1 (amisulprid în doze minime).

La pacienții cu depresie rezistentă și risc suicidar se recomandă utilizarea princeps a antipsihoticelor atipice.

Notă: Inițierea tratamentului cu substanțe antidepresive asociază riscuri specifice fiecărei clase de substanțe antidepresive folosite, impunând o selecție strictă pe criterii medicale, evaluându-se riscurile potențiale. Pe parcursul tratamentului pacientul va fi strict monitorizat pentru riscurile de sindrom serotoninergic, modificări cardiovasculare (hipo- și hipertensiune, prelungirea intervalului QTc, modificări discrazice sanguine sau modificări ale enzimelor hepatice). Studii recente semnalează prezența sindromului metabolic la pacienții cu depresie aflați sub tratament antidepresiv. În această direcție, recomandăm ca și o măsură suplimentară aplicarea algoritmului de monitorizare asemănător cu cel folosit pentru substanțele antipsihotice.

Informațiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, și nu să înlocuiască relația existentă între pacient / vizitator al website-ului și medicul său.

 

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2014