LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislaţie  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Silicoza

26.11.2013/ Ministerul Sănătății

 

-elaborat de Comisia de Medicina Muncii a Ministerului Sanatatii si Societatea Romana de Medicina Muncii

-grup de lucru: Agripina Rascu, Eugenia Naghi, Claudia Handra, Adriana Todea, Carmen Artenie, Letitia Bucur, Stelian Ioan Morariu, Ion Toma, Marius Bunescu, Elena Ana Pauncu, Damian Fotache.

SILICOZA – GHID DE PRACTICA MEDICALA

1. DATE GENERALE

Silicoza este una dintre cele mai vechi boli profesionale, cunoscuta inca din vremea lui Hipocrate, fiind o boala de o gravitate deosebită, provocată de inhalarea pulberilor cu conţinut de dioxid de siliciu liber cristalin (SiO2 l.c.). Este ireversibilă şi progresează chiar şi după încetarea expunerii.

Datele statistice privind incidenta silicozei in România o situează pe locul 2 după afecţiunile prin suprasolicitarea aparatului locomotor, ceea ce reprezinta aproximativ un sfert din totalul bolilor profesionale declarate în ultimii ani.

Cazuri noi de îmbolnăviri profesionale declarate în ultimii unsprezece ani

(Sursa: Institutul National de Sanatate Publica

Registrul Operativ National Informatizat al Bolilor Profesionale) 

ANUL

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

TOTAL CAZURI BOLI PROFESIONALE

1802

1576

2238

2508

1376

990

1002

910

1353

1286

1366

SILICOZĂ

649

530

501

411

428

269

209

268

268

308

282

2. DEFINIŢIE

Silicoza este o pneumoconioza colagena cauzata de inhalarea timp indelungat de pulberi anorganice care au in compozitie concentratii crescute de SiO2 l.c., fiind incadrata in categoria fibrozelor pulmonare nodulare.

Acumularea pulberilor cu conţinut de dioxid de siliciu liber cristalin in plaman determina reactia fibrogena de tip colagen a interstitiului pulmonar.

3. ETIOLOGIE

Dioxidul de siliciu este un mineral cu larga raspandire care intra in constitutia scoartei terestre. Se formeaza din siliciu si oxigen in conditii de presiune si temperatura crescute si se prezinta sub doua forme:

-          formele cristaline de dioxid de siliciu reprezentate de: cuart, tridimit, cristobalitCristobalitul si tridimitul se gasesc in mod natural in lava vulcanica sau se formeaza prin incalzirea la temperaturi inalte a cuartului sau a dioxidului de siliciu amorf. Aceste forme alomorfe sunt mai nocive pentru structura pulmonara comparativ cu cuartul.

-          formele amorfe sunt relativ netoxice pentru tesutul pulmonar. Din aceasta categorie fac parte: diatomita si silicea amorfa (vitroasa). Prin calcinarea (tratarea cu alcali la temperaturi inalte) a pamantului de diatomita care are un continut foarte redus (0,3%) de cristobalit, se obtin pulberi cu continut de cristobalit de aproximativ 35%, conditie in care creste considerabil riscul de imbolnavire. Exista varietati artificiale de silice amorfa (silicea coloidala) care au potential fibrogen la nivel pulmonar, dar mult mai redus decat al cuartului.

4. PRINCIPALELE LOCURI DE MUNCA, PROCESE INDUSTRIALE, PROFESII EXPUSE LA SiO2 l.c.

-          minerit;

-          carierele de materiale silicioase (cuart, gresie, granit, cvartit);

-          taierea, fasonarea granitului;

-          constructii de drumuri si imobile;

-          fabricarea si utilizarea materialelor abrazive;

-          fabricarea sticlei (preparare, sablare);

-          sablare cu nisip;

-          hobby-uri (sculptor, suflator in sticla);

-          mineri, artificieri, vagonetari din minele de feroase si neferoase, de carbuni, de silicati, ardezie, spatfluor;

-          lucratorii de la prelucrarea minereurilor, prospectiuni geologice, statii de flotatie, cariere de materiale silicoase (cuart, gresie, granit);

-          constructii de tuneluri, cai ferate, hidrocentrale, drumuri;

-          metalurgie si constructii de masini (sablatori, curatitori, dezbatatori, polizatori, macaragii, sudori);

-          constructia, repararea, demolarea cuptoarelor captusite cu caramizi refractare acide, semiacide (zidari samotori);

-          fabricarea caramizilor refractare acide si semiacide, materiale abrazive (lucratori la masini de polizat, rectificat, slefuitori metale, frezori, strungari);

-          industria sticlei, portelanului si faiantei (preparare, sablare, fasonarea sticlei topite prin suflare, turnarea manuala a sticlei incalzite, indoire, turnare si presare a sticlei optice pentru fabricarea lentilelor, polizarea marginilor sticlei si a lentilelor);

-          industria care prelucreaza mecanic rocile cuartoase (spargatori, cioplitori in piatra si marmura, restauratori);

-          industria vopselelor si a materialelor plastice, industria cosmetica (fabricarea fainii de siliciu ca aditiv);

-          lucratorii din oricare alt loc de munca unde exista expunere la pulberi cu continut de SiO2 l.c.

5. FORME CLINICE

Silicoza clasica („cronica”, „obisnuita”, „nodulara”) apare in mod obisnuit dupa expuneri prelungite (10-20 ani) la concentratii mari de pulberi silicogene. Poate fi: silicoza simpla cu opacitati mici (cu diametrul < 10 mm), rotunde sau fibroza masiva progresiva care rezulta din coalescenta opacitatilor mici cu formare de opacitati mari (cu diametrul > 20 mm).

Formele particulare ale silicozei sunt: silicoza accelerata si silicoza acuta.

Silicoza accelerata este forma care apare dupa cativa ani de la initierea expunerii la SiOl.c; slicoza simpla duce la fibroza masiva progresiva in mai putin de 10 ani.

Silicoza acuta este o silicoproteinoza care apare dupa inhalarea unor concentratii mari de SiO2 l.c. intr-o perioada scurta de timp: de la cateva saptamani pana la 2-4 ani.

5. DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul de “silicoza” se stabileste numai de catre comisiile de pneumoconioze organizate la nivelul clinicilor de boli profesionale

Diagnosticul pozitiv de silicoza coroboreaza:

1)      expunerea profesionala la SiO2 l.c.

2)      tabloul clinic

3)      examenele de laborator si paraclinice cu

4)      excluderea altor cauze de fibroza pulmonara prin diagnostic diferential

1) Expunerea profesionala la SiO2 l.c.

2) Tabloul clinic

Simptomatologia in silicoza nu este specifica. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta:

1)      dispnee progresiva de efort,

2)      tuse seaca sau productiva daca apar afectiuni concomitente respiratorii,

3)      durere toracica,

4)      hemoptizie.

Examenul obiectiv poate fi normal in situatia de debut sau in cazul afectarii usoare a functiei pulmonare.

3) Examenele de laborator si paraclinice

Radiografia pulmonara standard: modificarile radiologice ale parenchimului sunt de tipul:

1)      opacitatilor mici, rotunde, localizate bilateral, cu posibila extindere la nivelul intregului plaman;

2)      opacitatilor mari.

Clasificarea opacitatilor se face conform Clasificarii internationale a radiografiilor de silicoza a International Labour Office (ILO). Radiografia pulmonara standard poate sa nu arate modificari in stadiile incipiente de fibroza. In aceasta situatie, tomografia computerizata (CT) se dovedeste utila.

Tomografia computerizata de inalta rezolutie (HRCT) este o metoda mai sensibila comparativ cu tomografia computerizata conventionala (CT), in diagnosticarea silicozei, a complicatilor si a bolilor asociate cu aceasta.

Tabloul functional respirator in formele initiale ale bolii poate fi normal. Anomalia caracteristica a functiei respiratorii la pacientii cu silicoza este de tip restrictiv. In formele avansate de boala disfunctia ventilatorie poate sa fie de tip mixt. Alte anomalii decelabile chiar in stadii precoce inainte de instalarea disfunctiei restrictive sunt:

1)      scaderea transfererului alveolocapilar (TLCO, KCO);

2)      reducerea presiunii partiale a O2 initial la efort, apoi si in repaus in stadiile avansate ale bolii (gazometrie; determinarea saturatiei hemoglobinei in oxigen-SaO2, testul de mers );

3)      modificari de elasticitate si de complianta pulmonara (pletismografie: modificari de recul, de complianta statica si dinamica).

Modificarile functionale respiratorii singulare nu pot pune diagnosticul de boala, dar ele reprezinta un criteriu obiectiv de urmarire a evolutiei bolii.

Lavajul bronhoalveolar (BAL) poate fi utilizat ca procedura de diagnostic etiologic si ca element de apreciere a evolutiei silicozei la pacienti cu modificari radiologice de tip interstitial.

Biopsia pulmonara. Examenul histopatologic al fragmentelor de tesut recoltate prin biopsie (transbronsica, transtoracica, chirurgicala) se poate practica in stadiile incipiente ale bolii, cand datele imagistice si functionale nu reusesc sa stabileasca diagnosticul. Caracteristica din punct de vedere histopatologic este prezenta nodulilor silicotici localizati in vecinatatea bronhiolelor respiratorii.

Alte investigatii: bronhoscopia, mediastinoscopia, bronhografia sunt investigaţii necesare de obicei pentru diagnosticul complicaţiilor sau al unor asociaţii morbide.

4) Diagnosticul diferential al silicozei se face cu: alte pneumoconioze, sarcoidoza, cancer bronhopulmonar, carcinomatoza pulmonara, colagenoze, tuberculoza pulmonara, hemosideroza (posttraumatica, idiopatica sau din stenoza mitrala),histiocitoza cu celule Langerhans s.a.

Silicoza acuta

Tabloul clinic al silicozei acute se caracterizeaza prin dispnee care se agraveaza rapid, casexie, semne de cord pulmonar cronic, iar histopatologic prin prezenta proteinozei alveolare. In formele acute de silicoza nu e obligatorie prezenta fibrozei pulmonare.

Radiologic se constata o umplere a spatiului aerian in grade diferite, realizand imagini de “ condensare” sau de “ sticla mata” care se preteaza la diagnostic diferential radiologic cu proteinoza alveolara idiopatica, alveolita hemoragica, pneumonia, edemul pulmonar acut.

Functia pulmonara: disfunctie restrictiva, alterarea transferului alveolocapilar.

Diagnosticul diferential al silicozei acute se face cu: proteinoza alveolara idiopatica, alveolita hemoragica, pneumonia, edemul pulmonar acut.

6. PROCEDURA DE DIAGNOSTIC IN SILICOZA, SILICOZA ASOCIATA CU TUBERCULOZA,  BRONHOPNEUMPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA,  BRONSITA ACUTA SI CRONICA

CRITERII OBLIGATORII = Criterii strict necesare şi suficiente care trebuie îndeplinite concomitent pentru confirmarea diagnosticului pozitiv şi declararea cazului de boală profesională.

CRITERII COMPLEMENTARE = Criterii care pot fi utilizate opţional în sprijinul diagnosticului pozitiv, pentru diagnostice diferenţiale, precizarea unor forme clinice, stadializare, evoluţie, complicaţii.

Silicoză

Criterii obligatorii

1.-Expunere profesională la dioxid de siliciu liber cristalin: anamneză profesională sugestivă, document de obiectivizare a rutei profesonale şi expunerii

2.-Radiografie pulmonară standard

3.-Diagnostic de boală confirmat de Comisia de pneumoconioze

4.-Examene de laborator: hemograma, VSH, TGO/ASAT, TGP/ALAT, glicemie, uree, creatinină, colesterol, examen sumar de urină şi sediment urinar

Criterii complementare

1.-CT pulmonar

2.-Probe funcţionale ventilatorii cu teste bronhomotorii

3.-Gazometrie

4.-Bronhoscopie + lavaj bronhoalveolar

5.-Transfer alveolocapilar

6.-Examen pneumologie

7.-Electrocardiograma

 

Silicoză asociată cu tuberculoza:

Silico-tuberculoză

Criterii obligatorii

1.-Expunere profesională la dioxid de siliciu liber cristalin şi/sau bacilul Koch: anamneză profesională sugestivă, document de obiectivizare a rutei profesonale şi expunerii

2.-Diagnostic de silicoză confirmat de Comisia de pneumoconioze

3.-Diagnostic de tuberculoză

4.-Radiografie pulmonară standard

5.-Examene de laborator: hemograma, VSH, TGO/ASAT, TGP/ALAT, glicemie, uree, creatinină, colesterol, examen sumar de urină şi sediment urinar

Criterii complementare

1.-CT pulmonar

2.-Probe funcţionale ventilatorii cu teste bronhomotorii

3.-Gazometrie

4.-Bronhoscopie + lavaj bronhoalveolar

5.-Transfer alveolocapilar

6.-BK în spută - examen direct

7.-BK în spută - culturi

8.-BK în lichidul de lavaj bronhoalveolar

9.-Examen pneumologie

10.-Electrocardiograma

 

BPOC

Criterii obligatorii

1.-Expunere profesională la pulberi organice şi anorganice, gaze, fumuri şi vapori: anamneză profesională sugestivă, document de obiectivizare a rutei profesonale şi expunerii

2.-Diagnostic de boală

3.-Examene de laborator: hemograma, VSH, TGO/ASAT, TGP/ALAT, glicemie, uree, creatinină, colesterol, examen sumar de urină şi sediment urinar

Criterii complementare

1.-Radiografie pulmonară standard

2.-Probe funcţionale ventilatorii cu teste bronhomotorii

3.-CT pulmonar

4.-Puncţie biopsie pulmonară

5.-Gazometrie

6.-Examen citologic al sputei

7.-Bronhoscopie + lavaj bronhoalveolar

8.-Transfer alveolocapilar

9.-Examen pneumologie

10.-Electrocardiograma

 

Bronşita acută şi cronică

Criterii obligatorii

1.-Expunere profesională la noxa profesională incriminată:

* azbest

* dioxid de siliciu liber cristalin

* pulberi organice

* substanţe chimice (gaze, fumuri, vapori):

anamneză profesională sugestivă, document de obiectivizare a rutei profesonale şi expunerii

2.-Diagnostic de boală

3.-Examene de laborator: hemograma, VSH, TGO/ASAT, TGP/ALAT, glicemie, uree, creatinină, colesterol, examen sumar de urină şi sediment urinar

Criterii complementare

1.-Examen de spută

2.-Radiografie pulmonară standard

3.-Probe funcţionale ventilatorii

4.-Teste biotoxicologice specifice

5.-Examen pneumologie

6.-Electrocardiograma

7. BOLI ASOCIATE

-Tuberculoza pulmonara. Asocierea silicoza-tuberculoza (silicotuberculoza) presupune existenta unui proces tuberculos activ.

-Bronhopneumopatia cronica obstructiva.

-Bolile autoimune. Asocierea cea mai frecventa este cea dintre silicoza si poliartrita reumatoida, asociere ce defineste sindromul Caplan. Sindromul Erasmus este reprezentat de asocierea silicoza-sclerodermie. S-au descris de asemenea incidente crescute ale sindromului Sjögren, sindromului Raynaud (în afara celui secundar expunerii la vibratii), bolii Wegener, anemiilor hemolitice autoimune, precum si a lupusului eritematos sistemic.

-Afectarea renala - cresterea albuminuriei, a retinol-binding proteinei si a b-N-acetil-glucozaminidazei urinare.

-Neoplasmul pulmonar. Agentia Internationala pentru Cercetari în Domeniul Cancerului a inclus dioxidul de siliciu l.c. in grupa I a substantelor oncogene.

8. COMPLICATII

Complicatiile silicozei sunt: complicatiile infectioase respiratorii, bronsita cronica, emfizemul, pneumotoraxul, insuficienta respiratorie, cordul pulmonar cronic.

9. PRINCIPII DE PREVENIRE SI DE TRATAMENT

PRINCIPII DE PREVENIRE

Masurile medicale de prevenire a aparitiei silicozei sunt deosebit de importante in contextul in care silicoza este o afectiune ireversibilă care progresează chiar şi după încetarea expunerii. Supravegherea expusului profesional la SiO2 l.c. se realizeaza de catre  medicul specialist de medicina muncii prin: examenele medicale la angajare, periodice, la reluarea muncii, spontane, in cadrul carora se efectueaza: monitorizarea clinica, spirometria si radiografia pulmonara standard. Interpretarea radiografiilor pulmonare standard se face obligatoriu de comisiile de pneumoconioze organizate la nivelul clinicilor de boli profesionale.

PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul etiologic: intreruperea expunerii profesionale la pulberi silicogene.

Tratamentul patogenic de modulare a  fibrozei: sunt in desfasurare cercetari privind tratamentul de modulare a procesului de fibroza.

Tratamentul simptomatic: manifestarile clinice sunt absente in stadiile initiale, astfel incat tratamentul simptomatic se utilizeaza in formele tardive, complicate si cuprinde tratamentul cu: antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi, fluidifiante si mucolitice de sputa, expectorante, antituberculoase, diuretice, anticoagulante, agenti inotropi si digitalice, blocanti de canale de calciu, vasodilatatoare. Pacientii cu silicoza si insuficienta respiratorie necesita oxigenoterapie pe termen lung, in timpul spitalizarii si la domiciliu cel putin 15 ore/zi.

Prevenirea complicatiilor infectioase: tratamentul prompt al infectiilor respiratorii acute; chimioprofilaxia antituberculoasa este utila pentru prevenirea tuberculozei si prevenirea recidivelor tuberculozei la pacientii silicotici; imunizare antigripala si antipneumococica.

Reabilitare respiratorie.

Supravegherea bolnavilor cu silicoza se face anual, prin spitalizare in clinicile de boli profesionale/medicina muncii. 

Alte masuri utile sunt: cure balneare, contraindicatia pentru fumat, reducerea aportului de sare, regim hiperproteic

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1)Banks E.D. (sub redactia Rosenstock L., Cullen R.M., Brodkin A.C., Redlinch A.C.) - “Silicosis”, in “Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine”, Elsevier Saunders, Second Ed., 2005, 380-392.

2)Clasificarea Ocupatiilor din Romania - Culegere de Acte Normative dupa documente oficiale, Ed. METEOR PRESS, 2003, 187-189, 194, 198, 204, 205, 222.

3)Cocarla A. (sub redactia Cocarla A.) - “Silicoza”, in “Medicina ocupationala”, vol I, Ed. Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj- Napoca, 2009, 590- 630.

4)European Commision, Directorate General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, F4 Unit-  “Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis”- “Silicosis and Silicosis combined with pulmonary tuberculosis”, Annex I 301.11& 301.12,Manuscript completed in January 2009, 167- 169.

5)Hotararea de Guvern nr. 355/11/04/2007 privind Supravegherea Sanatatii Lucratorilor, publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr. 332 din 17/05/2007

6)Hotararea de Guvern nr. 1093 din 16/08/2006 privind Stabilirea cerintelor minime de securitate si sanatate pentru protectia lucratorilor impotriva riscurilor legate de expunerea la agenti cancerigeni sau mutageni la locul de munca, publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr. 757 din 06/09/2006.

7) International Agency for Cancer Research (IARC) - Summaries & Evaluations - “Silica” - “Crystalline silica - inhaled in the form of quartz or cristobalite from occupational sources (Group 1) - Amorphous silica (Group 3)”, Vol. 68, 1997, p. 41.

8)Ministerul Sanatatii, Programul National de Sanatate - “Repere ale morbiditatii profesionale la nivel national in anul 2009  - incidenta, tendinte, aprecieri” (sinteză nationala).

9)Morariu S.I. - “Silicoza” in “Notiuni de medicina muncii – curs”, Ed. Vasile Goldis University Press, Arad – 2008, pag 63-71

10)Naghi E. - “Locuri de munca, procese tehnologice, profesiuni expuse”, in “Silicoza”, Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2004, 21-27.

11)Naghi E. - “Silicoza”, in “Pneumoconiozele”, Ed. Punct, Bucuresti, 2002, 13.

12)Naghi E., Rascu A. (sub redactia Bogdan M.A.) - “Pneumoconioze”, in “Pneumologie”, Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2009, 294-297.

13)Niculescu T., Ghise O. (sub redactia Niculescu T.) - “Silicoza”, in “Manual de patologie profesionala”, vol I, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995, 83.

14)Oarga Marilena (sub redactia Oarga M.) - “Silicoza”, in “Medicina muncii”, Ed. Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, 2006, 191-208.

15)Rascu A. - “Silicoza: diagnostic”, in “Silicoza”, Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2004, 27-47.

16)Rascu A. - “Silicoza: principii terapeutice” in “Silicoza”, Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2004, 57-65.

17)Parker E.J., Wagner R.G. - “Silicosis”, in “Chapter 10.-Respiratory System” din Encyclopaedia of Occupational Health and Safety”, from the International Labour Office”, 4th edition, 2007.

18)Pilat L. (sub redactia Pilat L., Gavrilescu N.) - “Silicoza”, in “Bolile profesionale”, Ed. Medicala, Bucuresti, 1966, 312-346.

19)Seaton A. (sub redactia Morgan W.K., Seaton A.) - “Silicosis”, in “Occupational Lung Diseases”, 3rd Edn, London WB Saunders, 1995, 222-267.

20)Silion I., Cordoneanu C. - “Silicoza”, in “Bazele Medicinii muncii - Teorie si practica”, Ed. Moldogrup, Iasi, 2000, 226-234

21)Stanescu-Dumitru R., Artenie R.C., Tat M. - “Evaluarea expuneri.i profesionale la pulberi - Ghid Practic”, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 2002.

22)Şerbescu A. - “Lavajul bronhoalveolar (LBA) - ATLAS”, Ed. Curtea Veche, Bucuresti, 2000.

23)Todea A. - “Boli profesionale in actualitate”, in Ed. Viaţa Medicala Romaneasca, 2000, 11-18.

24)Todea A. - “Ghidul medicului de medicina muncii privind stabilirea aptitudinii in munca”, Ed. Fundatiei Romania de Maine, 2007, 247-250.

25)Toma I. -“Silicoza” in “Medicina Muncii”, Ed. Sitech, Craiova, 2008, 53-65.

26)Toma I., Enescu-Bieru T., Patrascu A., Mustafa E., Toma F., Toma I.R. - Dificultati in supravegherea personalului expus riscului silicogen in conditiile actuale”, in Revista Română de Medicina Muncii, vol. 49, nr. 3-4, 1999, 1197-1198.

27)Toma I. Mustafa E., Ecobici C., Zamfir G., Popa B., Bendescu N., Toma I.R., Bieru-Enescu D. - Aspecte privind evoluţia silicozei dupa incetarea expunerii profesionale”, in  Revista Română de Medicina Muncii, vol. 53, nr. 5-6, 2002, 1651-1656

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2013