LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Sclerodermia sistemică

Ministerul Sănătății

 

1.      INTRODUCERE

2.      EVALUAREA CLINICĂ INIȚIALĂ ȘI FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ DECIZIA TERAPEUTICĂ

3.      SCOPUL TRATAMENTULUI

4.      RECOMANDĂRI EULAR

5.      METODE DE TRATAMENT

5.1  Principii generale

5.2  Tratamentul afectǎrii cutanate

5.3  Tratamentul sindrom Raynaud

5.4  Tratamentul afectǎrii gastrointestinale

5.5  Tratamentul afectǎrii musculoscheletale

5.6  Tratamentul fibrozei pulmonare

5.7  Tratamentul crizei renale sclerodermice

5.8  Tratamentul afectǎrii cardiace

5.9  Tratamentul hipertensiunii pulmonare

6.      MONITORIZAREA EFICACITAȚII ȘI A RĂSPUNSULUI TERAPEUTIC

1.      INTRODUCERE

Sclerodermia este o boalǎ de țesut conjunctiv caracterizatǎ prin fibrozǎ si leziuni degenerative ale pielii si organelor interne. Fibroza extensivǎ este precedatǎ de anomalii complexe vasculare funcționale si structurale si inflamație perivascularǎ. Manifestǎrile variate ale bolii sunt legate de afectarea organelor interne ca pulmon, inimǎ, rinichi, tract gastrointestinal, uneori  cu evolutie severǎ.

Afecteazǎ grupa de varsta 30-50 ani, fiind de 3 ori mai frecventǎ la femei. Este o boalǎ rarǎ , incidența estimatǎ a bolii fiind de 18-20 cazuri /milion/an.

Etiologia bolii nu este cunoscutǎ, o serie de factori fiind considerați de risc:  terenul genetic, factori de mediu (pulberi de siliciu, solventi organici, rasini epoxy, medicamente de tipul bleomicinei, amfetaminei). Nici patogenia bolii nu este complet cunoscutǎ .Alterarile vasculare, activarea imuna, inflamația și producerea excesivǎ de colagen in tegument si organele interne cu distrugerea arhitecturii normale si disfuncție tisulara organicǎ reprezintǎ elementele definitorii ale bolii. Dacǎ celula efectorie este fibroblastul, responsabilǎ de producția excesivǎ de colagen, celula endotelialǎ, este implicatǎ în etapele inițiale ale bolii. In prezent tratamentul sclerodermiei este simptomatic sau patogenic adresat tintelor menționate.

Gravitatea bolii rezultǎ din afectarea organicǎ și funcționalǎ a unui numǎr mare de aparate și sisteme cu numeroase complicații (ulcerații, gangrenǎ, hipertensiune pulmonarǎ, fibrozǎ pulmonarǎ, fibrozǎ miocardicǎ, criza renalǎ sclerodermicǎ, sindroame de malabsorbție etc). În plus, afectarea cutanatǎ are un important impact funcțional, social și asupra calității vieții pacienților.  

2. EVALUARE CLINICĂ INIȚIALĂ ȘI FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ DECIZIA TERAPEUTICĂ

Diagnosticul pozitiv se bazeazǎ pe îndeplinirea unui criteriu major și douǎ criterii minore dintre cele propuse de ACR:

- criteriul major: scleredem proximal de articulațiile metacarpo sau metatarsofalangiene

- criterii minore: sclerodactilie; cicatirici stelate pulpǎ degete; fibroza pulmonarǎ bibazalǎ

Evaluarea clinicǎ inițialǎ are ca scop stabilirea subsetului de sclerodermie, a gradului de implicare și severitatea afectǎrii viscerale cu implicații terapeutice si prognostice . Se recomandǎ evaluǎri periodice complexe pentru un diagnostic cât mai precoce .

·         evaluarea cutanată:

            - scor Rodnan (un scor mai mare de 20 se coreleazǎ cu criza renalǎ sclerodermicǎ, mortalitate crescutǎ și afectarea calității vieții)

            - ulcerații digitale

·         evaluarea vascularǎ : capilaroscopie

·         evaluarea musculoarticularǎ:

- radiografii

- echografie pǎrți moi

- enzime musculare, EMG, biopsie muscularǎ

·         Evaluarea pulmonarǎ:

             -  istoric, examen fizic

             - probe funcționale respiratorii, factor de transfer alveolo-capilar (reevaluate anual)

                     - Tomografie computerizatǎ cu rezolutie înaltǎ (cea mai sensibilǎ și specificǎ metodǎ pentru diagnosticul fibrozei pulmonare)

                     - lavaj bronhoalveolar ( evaluarea citologiei inflamatorii)

·         Evaluare cardiovascularǎ:

                    -  istoric, examen fizic

                    -  electrocardiograma

                                    -  echografie cardiacǎ (Revaluare la 6 luni)

                                     - cateterism cardiac (standardul de aur pentru diagnosticarea   hipertensiunii pulmonare)

·         Evaluarea afectǎrii gastrointestinale :

                 - istoric, examen fizic

                - manometrie, pHmetrie esofagianǎ

                - endoscopie digestivǎ superioarǎ

                - teste de malabsorbție (Dxiloza, steatoree)

·         Evaluarea renalǎ:

               - monitorizare sǎptǎmânalǎ a TA

               - funcția renalǎ

               - examen oftalmologic (fund de ochi)

·         Sindrom inflamator

·         Nivel seric al complementului

In afară de stabilirea gradului de afectare visceralǎ în evaluarea inițialǎ a pacienților mai sunt recomandate:

      - determinarea autoanticorpilor asociați bolii (Ac antitopoizomeraza1 corelați cu dezvoltarea fibrozei pulmonare, Ac anti ARN3polimeraza corelați cu risc crescut de crizǎ renalǎ sclerodermicǎ)

     - stabilirea subsetului bolii : formele difuze au prognostic mai prost, mortalitate mai mare (supraviețutire 70-80% la 5ani) și apariția fibrozei pulmonare și crizei renale sclerodermice ; formele limitate au prognostic ceva mai bun, mortalitate mai micǎ (supraviețuire 90% la 5ani) , complicate frecvent cu hipertensiune pulmonarǎ în a doua decadǎ de evoluție a bolii.

Sunt considerați factori de prognostic negativ:

- vârsta avansatǎ

- sexul masculin

- statutul socioeconomic precar

- afectarea de organ (TLCO<40%, criza renalǎ sclerodermicǎ, sindromul de malabsorbție, insuficiența cardiacǎ , crepitațiile tendinoase, aritmiile etc)

- sindromul inflamator persistent

- hipocomplementemia

- anemia recent instalatǎ

3. SCOPUL TRATAMENTULUI

Sclerodermia este una dintre afecțiunile reumatologice cu cea mai ridicatǎ mortalitate având în  vedere heterogenitatea clinicǎ și multiplele necunoscute ale patogeniei bolii, tratamentul este țintit în principal în funcție de afectarea de organ. In pofida numeroaselor progrese făcute totuși în ultimii ani în rândul terapiilor vasodilatatoare , niciun tratament nu a fost dovedit în studii controlate să modifice mortalitatea globalǎ și sǎ influențeze semnificativ evoluția și extensia fibrozei.

In alegerea metodelor terapeutice trebuie ținut cont de

-          heterogenitatea clinicǎ a bolii

-          screening periodic pentru decelarea precoce a complicațiilor viscerale și inițiere tratament adecvat

-          subsetul bolii, stadializarea și severitatea bolii

4. RECOMANDĂRI  EULAR

Terapia optimǎ a sclerodermiei sistemice (ScS) este o provocare deorece patogeneza este neclară, iar pe de altă parte boala este rară și heterogenă, afectând multiple organe și sisteme. 

În epoca medicinei bazate pe dovezi recomandǎrile de tratament țin cont de nivelele de evidențǎ rezultate din studii clinice și /sau pe opinia experților, dupǎ cum urmeazǎ:

·          Ia - meta-analiza studiilor clinice control-randomizate,

·          Ib-  studii clinice control randomizate,

·         IIa - studii clinice controlate,

·         Iib - terapie cvasiexperimentală

·         III - studii descpriptive (comparative, de corelație,caz control)

·         IV -  raportări , opinia/experiența clinică ale experților

Pentru recomandǎrile de tratament ele sunt similare, dar conform nivelelor de evidențǎ

·         Nivel A: studiu clinic dublu orb randomizat (RCT Randomised Controlled Clinical Trial).

·         Nivel B: studiu cohortǎ retrospectiv, cohorta exploratorie, studiu caz control sau extrapolare de la studii A.

·         Niel C: serie de cazuri sau extrapolare de la studii B 

·         Nivel  D: opinia experților,

Tratamentul ScS trebuie ghidat în functie de organul afectat

I. Tratamentul vasculopatiei digitale, sindromului Raynaud, ulcerelor digitale

1a. Sindromul Raynaud   

·         Inhibitorii canalelor de calciu (nifedipine, nicardipina, diltiazem)  (nivel de indicație A – recomandarea 1)

Revizuirea a zece studii clinice randomizate (7 cu nifedipina, 1 nicardipina, 2 diltiazem) aratǎ cǎ acestea reduc frecvența și severitatea episoadelor ischemice. Aceștia sunt recomandați ca primă linie de terapie.

·         Prostanoizi (nivel de indicatie A - recomandarea 1)

Metaanaliza a 5 studii RCT cu iloprost iv, unul cu iloprost oral și unul cu cisoprost oral evidențiază reducerea frecvenței si severițății fenomenului Raynaud asociat sclerodermiei. Formele orale sunt în general mai puțin eficiente decǎt cele iv.

Dozele sunt:

o    Iloprost iv : 0.5-3 ng/kg per min 3-5 zile consecutiv

o    Iloprost oral: 50-150 μg de 2 ori pe zi

Având în vedere fezabilitatea și costurile, experții recomandă prostanoizii ca terapie de linia a doua, atunci când blocanții de canale de calciu nu au fost eficienți.

Ambele grupuri de medicamente pot avea efecte adverse de tip vascular, iar experții recomandă monitorizarea acestora și prudență mai ales la asociere

·                     Alte terapii: nitrati, sartani, antiagregante, anticoagulante, etc

1b. Ulcere digitale    

·         Prostanoizi (nivel de indicație A – recomandarea 2)

Prostanoizii iv au demonstrat in 2 studii clinice RCT efectele favorabile asupra vindecării ulcerelor, reducând numărul ulcerelor și timpul de vindecare, și această terapie (mai ales iloprost iv) trebuie avută în vedere în tratamentul ulcerelor active.

Dozele sunt:

o    Iloprost iv : 0.5-2 ng/kg per min 3-5 zile consecutiv

o    Epoprostenol iv, administrat continuu

·         Bosentan (antagonist dual al receptorului de endotelină) (nivel de indicație A – recomandarea 3)

 Bosentanul a demonstrat in 2 studii clinice RCT reducerea apariției ulcerelor noi. Efectul este mai semnificativ în ScS difuză decât în forma limitată și la cei cu ulcerații multiple decât la cei cu puține ulcere.

Dozele sunt:

        Bosentan oral 62,5 mg de 2 ori/zi 4 săpt., apoi 125mg de 2 ori/zi 12 săpt.

Recomandarea este ca terapie de linia a doua după eșecul inhibitorilor de calciu la pacienți cu ScS difuză și ulcere multiple. Principalele semnale de alarmă sunt legate de hepatotoxicitate  și teratogenitate.

·         Inhibitorii canalelor de calciu (nifedipine, nicardipina, diltiazem )

Inhibitorii canalelor de calciu au fost mai puțin sistematic studiați in tratamentul ulcerelor secundare sidromului Raynaud iar argumentele in favoarea utilizării lor în tratamentul ulcerelor active sunt mai puțin robuste, dar toxicitatea lor este redusă, iar utilizarea clinică largă sugerează un profil de siguranță bun.

II. Tratamentul hipertensiunii pulmonare (HTP) asociate ScS

·         Bosentan, sitaxentan (antagonisti dual al receptorului de endotelină ERA) (nivel de indicație A/B recomandarea 4 5)

Mai multe studii RCT pentru bosentan, respectiv sitaxentan, studii de înaltă calitate, au evidențiat ameliorarea parametrilor de activitate în HTP asociată ScS sub tratament cu ERA (toleranța la efort, capacitatea de exercițiu, clasa funcțională, unii parametri hemodinamici și supraviețuirea)

Dozele recomandate sunt:

o    Bosentan 62,5mg de 2 ori pe zi, 4 săptămâni, urmată de 125 – 250 de 2 ori pe zi

o    Sitaxentan 100 mg/zi ,

Pe baza rezultatelor ERA sunt recomandați în tratamentul HT pulmonare severe (clasa WHO – III/IV). Având în vedere eficacitatea și toxicitatea similară, experții recomandă sitaxentanul ca o alternativă la bosentan. Principalele semnale de alarmă sunt legate de hepatotoxicitate, teratogenitate și reducerea eficacității terapiei contraceptive.

·         Sildenafil (nivel de indicație A/B - recomandarea 6)

1 studiu RCT de înaltă calitate și un RCT cu număr mai mic de pacienți au determinat ameliorarea parametrilor de activitate în HTP asociată ScS (toleranța la efort, capacitatea de exercițiu, clasa funcțională, parametrii hemodinamici)

Dozele recomandate sunt:

o    Sildenafil-  25-100 mg de 3 ori pe zi

Pe baza rezultatelor Sildenafil este recomandat în tratamentul HT pulmonare de clasa WHO – II, III, IV). Experții recunosc că datele legate de sildenafil comparativ cu ERA cu sunt mai puțin concludente și de aceea recomandă sildenafilul la pacienții la care bosentanul a fost ineficient sau este contraindicat.

·         Prostanoizi (nivel de indicatie A/B – recomandarea 7)

Un studiu RCT si doua studii observationale cu epoprostenol iv continuu determină ameliorarea toleranței la efort, capacitatea de exercițiu, clasa funcțională, parametrii hemodinamici și supraviețuirea

Dozele sunt:

o    Epoprostenol iv continuu : 2 ng/kg per min și crescut conform nevoii și tolerabilității individuale

Pe baza rezultatelor prostanoizii sunt recomandați în clasa funcționalǎ WHO III si IV. 

Administrarea iv continuǎ pe cateter venos central determinǎ risc crescut de infecții, pneumotorax, hemoragii și este contraindicat la pacienții cu disfuncție ventricularǎ stǎngǎ. Intreruperea bruscǎ a terapiei poate determina recǎdere a HTP amenințătoare de viațǎ.

Din acest motive, epoprostenolul iv continuu se recomandǎ la pacienți cu HTP severǎ rezistentǎ la alte tratamente medicamentoase. Și alți analogi de prostaciclina au fost utilizați în tratamentul ScS.

III. Tratamentul afectării cutanate în ScS

·         Methotrexat (nivel de indicație A recomandarea 8 )

Două studii RCT cu methotrexate (MTX) au demonstrat că acesta îmbunătățește scorul cutanat în ScS difuză precoce. Efectul pozitiv al Methotrexatului pe alte organe nu a fost stabilit.

Dozele recomandate sunt:

o    Methotrexate 10 – 20mg/săpt. per os sau parenteral

Pe baza rezultatelor MTX este recomandat în tratamentul afectării cutanate în ScS difuză precoce. Având în vedere eficacitatea demonstrată la grupul menționat și toxicitatea cunoscută (hepatică, pancitopenie, teratogenitatea, toxicitatea pulmonară, etc) MTX poate fi considerată în tratamentul afectării cutanate difuze precoce.

·         Alte medicamente (ciclofosfamida CF, micofenolat mofetil MMF, azathioprina AZA, ciclosporina A CyA) au fost utilizate pentru afectarea cutanată, dar eficacitatea lor nu a fost demonstrată pe studii extensive, ci doar în situații individuale.

IV. Tratamentul afectării pulmonare interstițiale în ScS

·         Ciclofosfamida (nivel de indicație A recomandarea 9)

Datorită rezultatelor a două studii RCT de înaltă calitate și în pofida toxicității sale cunoscute, ciclofosfamida (CF) este tratamentul pentru afectarea pulmonară interstițială in ScS. CF a ameliorat probele funcționale respiratorii, dispneea și unii parametrii funcționali de calitate a vieții (HAQ, SF36).

Dozele recomandate sunt:

o    Ciclofosfamidă: 1-2 mg/kgc/zi, 12 luni sau 600mg/2/zi, 6 perfuzii la 4 săpt, urmate de azatioprina 2,5mg/kg/zi, 6 luni (dozele și durata pot fi adaptate individual în funcție de condiția clinică și de răspuns)

Efectele secundare legate de supresia medulară, teratogenicitate, insuficiență gonadală  trebuie avute în vedere. Pe baza rezultatelor CF este considerată pentru tratamentul pneumopatiei interstițiale.

V. Tratamentul crizei renale sclerodermiforme

·         Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) (nivel de indicație C recomandarea 10)

În ciuda absenței studiilor RCT, experții consideră că inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), captopril sau enalapril, trebuie utilizați în tratamentul crizei renale sclerodermiforme. Numeroase cazuri și studii necontrolate au demonstrat efectele favorabile ale utilizării IECA în criza renală, a căror utilizare a ameliorat semnificativ supraviețuirea și au redus nevoia de dializă. Datele publicate se referă mai ales la captopril și enalapril, dar preparate mai noi, nu au motive să nu acționeze similar. Studii RCT în această complicație rară și cu mortalitate înaltă este puțin probabil să se desfășoare.

·         Steroizi (nivel de indicație C recomandarea 11)

4 studii retrospective sugerează că steroizii sunt asociați cu un risc crescut de criză renală sclerodermiformă. Pacienții cu ScS, mai ales difuză cu scor cutanat mare, contracturi articulare și terapie cu steroizi (chiar cu doze mici < 10mg/zi) trebuie cu atenție monitorizați în direcția hipertensiunii arteriale și a funcției renale, deoarece riscă criza renală sclerodermiformă mai mult decât alți pacienți. 

VI. Tratamentul afectării gastrointestinale din ScS

·         Inhibitorii de pompă protonică (IPP) (nivel de indicație B recomandarea 12)

În pofida absenței studiilor RCT, experții consideră că inhibitorii de pompă protonică (IPP) pot fi utilizați în prevenția bolii de reflux gastroesofagian (GERD) , a ulcerelor esofagiene și stricturilor. Nu există studii RCT asupra GERD în ScS, dar există date din RCT și metaanalize despre eficiența acestora în GERD la populația fără sclerodermie.

·         Medicamente prokinetice ( nivel de indicație C recomandarea 13)

Deși nu există RCT specifice, experții consideră că medicamentele prokinetice pot fi utilizate în tratamentul tulburărilor funcționale dikinetice esofagogastrice (GERD, disfagie, sațietate precoce, balonare, pseudo-obstrucție) în sclerodermie. Unele studii nonrandomizate sau studii necontrolate au demonstrat o ameliorare a simptomatologiei digestive la pacienți tratați cu prokinetice (metoclopramid, domperidonum, levosulpirid, trimebutinum)

·         Antibiotice ( nivel de indicație C recomandarea 14)

Deși nu există studii RCT, experții consideră că malabsorbția este datorată suprapopulării bacteriene, iar rotarea antibioticelor poate fi  utilă în ScS. Tratamentul curent al suprapopulării bacteriene se bazează pe rotația empirică a quinolonelor, amoxicilinei-ac clavulanic, etc.

5. METODE DE TRATAMENT

5.1 Principii  generale

            Tratamentul sclerodermiei urmărește corectarea anomaliilor vasculare, a perturbǎrilor imune și a fibrozei excesive. Deși s-au făcut progrese remarcabile în domeniul terapiilor vasodilatatoare, terapiile antifibrozante rǎmân încǎ în stadiul de studiu.

      Obiectivele terapiei vasculare au ca scop restabilirea echilibrului între substanțele vasodilatatoare (NO, prostacicline) și execesul de substanțe vasoconstrictoare (endotelina). Terapiile vasodilatatoare sunt reprezentate de

-  blocante de calciu (nifedipina, felodipina, amlodipina, diltiazem)

-  antagoniști ai receptorilor de serotonină (ketanserin, fluoxetin)

-  analogi de prostacicline

-  antagoniști de endotelină

-  inhibitori de fosfodiesterază

-  antioxidante (vitamine, ulei de pește)

-  antiagregante

- tratament chirurgical ( simpatectomie pentru sindrom Raynaud membre inferioare, microarteriolizǎ radicalǎ pentru ischemie severă digitală, debridări, amputații)

Corticoterapia trebuie folositǎ cu precauție datoritǎ riscului de a induce criza renalǎ sclerodermicǎ și alte complicații vasculoocluzive. Practic singurele indicații sunt tratamentul alveolitei fibrozante și al miozitelor asociate.

Terapia imunosupresoare – multiplele modalități folosite pe parcursul timpului fie au fost lipsite de beneficii fie dovezile provin din studii cu un numǎr foarte mici de pacienți, observaționale sau încǎ în desfășurare ( ciclosporina, mycophenolat, globulina antitimocit, plasmafereaza, fotoforeza extracorporeală, imunoablație cu transplant de celule stem ). La momentul actual sunt folosite în mod curent Metotrexatul ( tratamentul afectǎrii cutanate  în formele precoce extensive) și Ciclofosfamida (practic singurul imunosupresor cu beneficii în tratamentul alveolitei fibrozante) .

Terapia antifibrozantǎ -  nici unul dintre medicamentele încercate pânǎ în prezent nu au adus beneficii semnificative sau au precipitat apariția crizei renale sclerodermice (interferon, relaxina, ciclosporina, D penicilamina, minociclina etc); studiile cu antagonistii de TGF beta considerati terapia antifibrozantǎ idealǎ au avut putere statisticǎ limitatǎ. Deși folosiți in mod curent , acidul paraamnibenzoic și piascledine nu și-au dovedit eficiența în studii clinice controlate.

5.2 Tratamentul afectǎrii cutanate

- creme hidratante, loțiuni

- antihistaminice (combaterea pruritului din stadii precoce)

- MTX poate încetini progresia leziunilor cutanate în forme extensive dacǎ este inițiat precoce

- calcificǎrile subcutanate: diltiazem, bisfosfonați în doze mari, colchicina, minociclina; studii recente au dovedit că warfarina nu aduce beneficii; dupǎ rezecția chirurgicală de regulǎ se refac

-  telengiectazii – laser cosmetic

5.3. Tratamentul sindromului Raynaud

- mǎsuri generale (interzicerea fumatului, evitarea expunerii la temperaturi scǎzute, purtarea de mǎnuși)

- unguente cu nitroglicerinǎ

- pentoxifilin doze mari 400-1200mg/zi

- blocante de canal de  calciu (doze mari tatonate individual în funcție de toleranță)

- antagoniști de serotonină (beneficii suplimentare prin efectul antiagregant)

- formele severe de ischemie pot beneficia și de tratament cu analogi de prostaciclinǎ, antagonisti de endotelinǎ sau inhibitori de fosfodiesterazǎ

- ulceratiile cutanate: igiena (de preferat tratare în mediu aseptic), antibioterapie, vasidilatatoare parenteral sau intraarterial, simpatectomie; unele centre specializate recomandǎ terapia cu oxigen hiperbar

5. 4. Tratamentul afectarii gastrointestinale 

 - mǎsuri generale: mese mici si dese, evitarea clinostatismului  postprandial, evitarea alimentelor care pot agrava refluxul gastroesofagian (cafea, mentă, cola, tutun), evitare alimente fierbinți, condimentate

 -  orală: igiena , tratamente stomatologice regulate, substituenți de salivǎ

 - gastroesofagianǎ: inhibitori de pompǎ protonicǎ (doze de 2-3 ori normalul), prokinetice (metoclopramid, domperidon), dilatații endoscopice ale stricturilor

 -  intestin subțire: cure repetate cu rotirea antibioticelor împotriva proliferǎrii florei colonice (eritromicina – efect suplimentar prokinetic, amoxicilina, ciprofloxacina, tertracicline); în caz de pseudoobstrucție : repaus alimentar, sondǎ nazogastricǎ, alimentare parenteralǎ

-  intestin gros : constipație (aport alimentar echilibrat, aport suplimentar lichide, laxative), diaree (loperamid, colestiramina, antibioterapie)

5.5. Tratamentul afectǎrii musculoarticulare

-  terapie fizicalǎ

- AINS de elecție cox2 selective (desi nu existǎ studii controlate la pacienții cu sclerodermie), analgezice, paracetamol

- miozita inflamatorie : corticosteroizi + metotrexat sau  azatioprina

5.6. Tratamentul fibrozei pulmonare

Fibroza pulmonarǎ reprezintǎ una dintre principalele cauze de mortalitate de aceea sunt importante evaluările periodice pentru diagnosticarea precoce a alveolitei fibrozante (lavaj bronhoalvelolar: neutrofilie, eozinofilie, TC cu rezoluție înaltǎ : aspect de „ground glass”). Dintre toate schemele terapeutice încercate în tratamentul fibrozei pulmonare cea recomandatǎ în prezent deși beneficiile sunt modeste este cea cu pulsuri lunare de Ciclofosfamida 10-15mg/kg asociate cu corticosteroizi (Prednison 20mg în terapie alternă) timp de un an.

Protocol de administrare a  pulsterapiei cu Ciclofosfamidă

Estimați clearance-ul la creatinină prin metodele standard

Calculați suprafața corpului (m2):  SC = √h (cm) Ś G (kg)/3600

Mod de administrare Ciclofosfamidă (CY)

Doza inițială CY 0.75g/m2 (0.5g/m2 de CY dacă clearance-ul la creatinină este mai mic de o 1/3 din valoarea așteptată)

Administrați CY în 150 mL soluție salină intravenos în 30-60 min (alternativ: doza echivalentă de CY poate fi administrată oral pacienților foarte motivați și complianți)

HLG în zilele 10 și 14 după fiecare tratament cu CY (pacientul trebuie sa amâne prednisonul până la efectuarea testelor de sânge pentru a evita leucocitoza tranzitorie indusă de corticosteroizi)

Ajustați dozele următoare de CY până la doza maximă de 1 g/m2 astfel încât să mențineți valoarea cea mai mică a leucocitelor >1500/μL. Dacă valoarea cea mai mică a leucocitelor devine  <3000/μL, descreșteți următoarea doză cu 25%.Scaderea sub 1500/mmc contrainidica pulsul

Repetați dozele de  CY lunar (sau la fiecare 3 săptămâni în cazul pacienților cu boală extrem de agresivă) pentru 6 luni (7 pulsuri), apoi la fiecare 3 luni pentru un an după ce remisia este obținută (sediment urinar inactiv, proteinurie <1 g/zi, normalizarea complementului (și  ideal și a anti-ADNdc), și fără activitate sau cu activitate minimă lupică extrarenală). Terapia alternativă de întreținere: azathioprină sau MMF pentru 1-2 ani

Protejați vezica urinară împotriva cistitei hemoragice indusă de CY

Mențineți diureza cu dextroză 5% și soluție salină 0.45% (de ex., 2 L la 250 mL/h). În cazul micțiunilor frecvente, continuați administrarea lichidelor orale în doză mare pentru 24 ore. Pacienții trebuie reinternați dacă nu pot menține un aport de lichide adecvat.

Luați în considerare Mesna (fiecare doză trebuie să reprezinte 20% din doza totală de CY) intravenos sau oral la 0, 2, 4, și 6 ore după administrarea CY. Mesna este în special importantă atunci când este dificil de a obține o diureză susținută sau dacă pulsul de CY este administrat în ambulatoriu

Dacă se anticipează o diureză dificil de menținut (de ex., sindromul nefrotic sever) sau dificultăți de micționare (de ex., vezica neurogenă), inserați un cateter urinar cu trei căi, cu irigarea vezicii cu soluție de antibiotice standard (de ex., 3 L) sau soluție salină normală pentru 24 ore pentru a minimiza riscul de cistită hemoragică

Antiemetice (uzual administrate oral)

Dexametazonă 10 mg doză unică plus

Antagoniști ai receptorilor serotoninei: granisetron (Kytril) 1 mg împreună cu CY(în mod normal se va repeta doza după 12 ore); ondansetron (Zofran) 8 mg de 3 ori pe zi pentru 1-2 zile

Monitorizați balanța lichidelor în timpul hidratării. Creșteți diureza dacă pacientul dezvoltă acumulare progresivă de fluide.

Complicațiile puls-urilor cu CY

Așteptate: greață și vărsături (efect central al CY) în general controlate prin Antagoniști ai receptorilor serotoninei; tranzitoriu subțierea firului de păr (rareori severă la doza de CY ≤1 g/m2)

Comune: predispoziție semnificativă la infecții doar dacă leucopenia nu este controlată; dezvoltarea moderată a herpes zoster (risc foarte mic de diseminare); infertilitate (bărbați și femei); amenoree în funcție de vârsta pacientului în timpul tratamentului și de doza cumulată de CY. La femeile cu risc foarte mare de amenoree persistentă, luați în considerare leuprolide 3.75 mg subcutan 2 săptămâni înainte de fiecare doză de CY.La bărbați, utilizați testosteron 100 mg intramuscular la fiecare 2 săptămâni

Administrarea iv are avantajul unei acțiuni mai rapide si al unor efecte secundare reduse pe vezica urinarǎ.

Efectele secundare de care trebuie ținut cont sunt :

-          constituționale ( slǎbiciune, iritabilitate, pierdere ponderalǎ)

-          gastrointestinale (anorexie, greatǎ, vǎrsǎturi, diaree, dureri abdominale)

-          dermatologice (alopecie, modificari unghiale)

-          hematologice (leucopenie , anemie aplasticǎ)

-          genitourinare (cistita hemoragicǎ, fibroza vezicii urinare, insuficiența gonadalǎ)

-          neoplazii (carcinom vezică, cervix, vulvar)

-          cardiopulmonare (fibroza pulmonarǎ, necroza miocardicǎ)

-          metabolice (secreție inadecvatǎ de ADH)

5.7. Tratamentul crizei renale sclerodermice constǎ în doze mari de inhibitori ai enzimei de conversie sau antagoniști ai receptorilor de angiotensinǎ. Scopul este scǎderea cât mai rapidǎ a TA sub 130/80mmHg, de preferat în primele 24ore. La pacienții nonresponsivi se pot asocia hidralazinǎ sau blocante de calciu.In ciuda tratamentului pânǎ la 30% dintre pacienți devin dependenți de dializǎ.

5.8. Tratamentul afectǎrii cardiace

- antiaritmice

- pace maker în caz de tulburǎri de conducere

- tratament specific insuficienței cardiace

- AINS, cure scurte de corticosteroizi în caz de pericarditǎ

5.9. Tratamentul hipertensiunii pulmonare

a) mǎsuri generale (grad de recomandare IIa, nivel de evidență C)

-  limitarea efortului fizic

-  evitarea sejurului prelungit la altitudine și zborul în avioane nepresurizate

-  intervențiile chirurgicale care necesitǎ anestezie generalǎ trebuie minuțios analizate

-  sarcina este contraindicatǎ

-  evitarea infecțiilor

-  menținerea unui nivel cât mai constant al hematocritului

b) anticoagularea (grad de recomandare IIb, nivel de evidență C)

c) diuretice (grad de recomandare I, nivel de evidenta C) asociate cu regim hiposodat indicate în caz de insuficiență cardiacă dreaptă

 d)  oxigenoterapia (grad de recomandare IIa, nivel de evidență C) indicată în caz de hipoxemie semnificativă (PaO<60mmHg) sau la efort

e) agenți inotropi și digitalice (grad de recomandare IIb, nivel de evidență C)

- Dopamina administrată pe perioade scurte poate fi benefică în tratamentul insuficienței cardiace drepte refractare

- Digitalice sunt utilizate în tratamentul insuficienței cardiace drepte și al tulburărilor de ritm supraventriculare

f) blocanții de calciu    (grad de recomandare Iib, nivel de evidență C)

- se folosesc doze mari ( diltiazem 180-360mg/zi, nifedipina 60-120mg/zi ) în funcție de toleranța individuală

- din nefericire doar 7-10% rǎpund la tratament de aceea înainte de inițierea tratamentului se recomandǎ test de vasodilatație în cursul cateterismului cardiac (definit ca responder dacǎ PAPm si rezistența vasculara pulmonarǎ scad cu >20% din valoarea inițialǎ)

g) analogi de prostaglandine determinǎ relaxarea musculaturii netede vasculare, inhibă proliferarea musculaturii netede și au efect antiagregant; rezervați claselor III-IV NYHA de HTAP

Epoprostenol (grad de recomandare I, nivel de evidenta A)

-          administrat intravenos continuu prin cateter venos tunelizat cu pompa portabilǎ datoritǎ timpului de înjumătățire foarte scurt

-          doze progresiv crescânde 2-4 pânâ la 20-40ng/kg /min

-          efecte secundare: hipotensiune, rash, cefalee, diaree, neliniște, dureri osoase, disconfort abdominal, greațǎ, infecții locale, septicemii

-          determinǎ ameliorare hemodinamicǎ, îmbunătățirea capacității de efort, ameliorarea calității vieții și supraviețuirii

 Trepostinil (grad de recomandare IIa, nivel de evidență B)

-          administrare prin cateter subcutanat

-          doze progresiv crescânde 1,25 pana la 22ng/kg/min

-          efecte secundare asemănătoare epoprostenolului

-          determinǎ ameliorare hemodinamicǎ, îmbunătățirea capacității de efort, ameliorarea calitǎții vietii

Iloprost (grad de recomandare IIa, nivel de evidență B pentru administrarea inhalatorie, C pentru administrarea iv )

-          30 microg/doza 6-12 administrǎri inhalatorii/zi

-          iv 0,5 pânǎ la 2-4ng/kg/min

-          efecte secundare : tuse, cefalee, dureri mandibulare

-          determinǎ ameliorare hemodinamicǎ, îmbunătățirea capacitǎții de efort, ameliorarea calitǎții vieții

Beraprost (grad de recomandare IIb, nivel de evidență B)

-          4 prize/zi de 80 microg

-          determinǎ ameliorare hemodinamicǎ, îmbunătățirea capacitǎții de efort, ameliorarea calitǎții vieții

h) anatagoniști ai receptorilor de endotelinǎ

Bosentan (grad de recomandare I, nivel de evidență A pentru clasa III NYHA, grad de recomandare IIa, nivel de evidență B pentru clasa IV )

-          doze intre 62,5 si 125mg de două ori/zi

-          monitorizare lunarǎ a TGO, TGO

-          determinǎ ameliorare hemodinamicǎ, creșterea capacitǎții de efort , imbunǎtațirea clasei funcționale NYHA

-          se poate asocia analogilor de prostacicline

Sitaxentan (nivel de evidență B)

-          anatagonist selectiv al receptorilor de endotelinǎ A

i) Inhibitorii de 5fosfodiesterazǎ – Sildenafil (grad de recomandare I, nivel de evidență A)

- doze între 25-100mg de 3 ori/zi

- efecte secundare: cefalee, flush, diaree, dispepsie, congestie nazalǎ

La pacienții refractari la cele menționate mai sus se recomandǎ septostomie atrialǎ sau transplant pulmonar.

            Având în vedere studiile RCT relativ puține și dificultatea de a le desfǎșura, efectul unor medicamente nu este demonstrat, acestea fiind pe lista problemelor ce necesitǎ rezolvare în viitorul apropiat. De exemplu, sartanii pentru fenomenul Raynaud, steroizii, ciclosporina A, micofenolatul mofetil, azatioprina, trasplantul autolog de celule stem pentru sclerodermie in general, sunt în agenda de lucru pentru demonstrarea eficacității. Acestea sunt pe lista problemelor care așteaptǎ rǎspuns în viitorul apropiat.

Tinând cont  de heterogenicitatea acestei boli, complexitatea evaluării diagnostice și paleta largǎ de opțiuni terapeutice, experții considerǎ cǎ îndrumarea spre un serviciu cu experiență în tratamentul sclerodermiei este cu tǎrie recomandată.

. Terapie

Indicație

Nivel evidentǎ

Inhibitorii canalelor de calciu (nifedipine, nicardipine)

Sdr Raynaud

A

Prostanoizi – iloprost iv

Sdr Raynaud, ulcere digitale active

A

Bosentan

Ulcere digitale, prevenție, linia a doua

A

Bosentan

Hipertensiune pulmonarǎ

A/B

Sitaxentan

Hipertensiune pulmonarǎ

A/B

Sildenafil

Hipertensiune pulmonarǎ

A/B

Prostanoizi – epoprostenol iv

Hipertensiune pulmonarǎ

A

Methotrexat

Afectare cutanatǎ

A

Ciclofosfamida

Afectare pulmonarǎ interstitialǎ

A

Inhibitori enzima conversie

Criza renalǎ sclerodermiformǎ

C

Inhibitorii pompa protonica

Reflux gastroesofagian, ulcere esofagiene, stricturi , etc

B

Prokinetice

Disfagie, reflux gastroesofagian, sațietate precoce, balonare, etc

C

Antibiotice

Suprapopulare bacterianǎ intestinalǎ

D

7.      MONITORIZAREA ACTIVITĂȚII BOLII ȘI EFICACITĂȚII TRATAMENTULUI

Heterogenitatea evolutivǎ și de severitate a bolii face dificilă urmǎrirea eficacitații tratamentului. Evaluarea pacienților trebuie sǎ cuprindǎ

-          evaluarea activitǎții bolii

-          evaluarea afectǎrii de organ

-          evaluare funcționalǎ

-          evaluarea calității vieții

Pânǎ în prezent nu existǎ nici un instrument/indice compozit pentru monitorizare activitǎții bolii. EsSG (Europena Scleroderma Study Group) a elaborat un chestionar ce cuprinde 10 item-uri (pentru forme cutanate difuze și limitate ):

-          afectare cardiopulmonarǎ

-          scor Rodnan

-          afectarea vascularǎ

-          afectarea musculoarticularǎ

-          necroze digitale

-          TLCO

-          VSH>30mm/h

-          hipocomplemetemia

-          sclerodactilie

-          artrite

Evaluările sunt insǎ greoaie astfel incât chestionarul nu e folosit de rutinǎ

Evaluare severității bolii se stabilește în funcție de afectarea organicǎ (ulcerații digitale, HTAP, fibrozǎ pulmonarǎ, malabsorbția, sindroame de pseudoobstrucție , scǎderea ponderalǎ, tulburǎri de ritm și conducere, criza renalǎ sclerodermicǎ) . Se recomandǎ examinări complete periodice mai ales în primii 3-5 ani când este riscul mai mare de apariție a afectǎrilor organice (echografie cardiacǎ la  6 luni, probe funcționale respiratorii anual, monitorizare sǎptǎmânalǎ TA, la 1-3 luni a creatininei).

Evaluarea funcționalǎ folosește chestionarele HAQ disability index și SHAQ (5 scale VAS: starea generalǎ, sindrom Raynaud, ulcerații digitale, afectare pulmonarǎ, gastrointestinalǎ).

Evaluarea calității vieții se face cu ajutorul chestionarului SF36.

Bibliografie

1.O Kowal- Bielecka, R Landewe, J Avouac et al  - EULAR recommendations for the tratmen of szstemic sclerosis a report from the EULAR Scleroderma Trials amd Research Group (EUSTAR) ;  Ann Rheum Dis 2009; 68,620-628

2.M.Hochberg – Rheumatology , fourth edition , Mosby Elsevier, 2008 , PG 1361-1423

3. R.Ionescu- Esentialul in Reumatologie , ed. Amaltea 2007, pg 382-396

4. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology.- Galie N, Torbicki A, Barst R, et al Eur Heart J 2004 Dec;25(24):2243-78

Informațiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, și nu să înlocuiască relația existentă între pacient / vizitator al website-ului și medicul său.

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2014