LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Sarcina ectopică

Ministerul Sănătății

 

    Cuprins 

    1 Introducere

    2 Scop

    3 Metodologie de elaborare

      3.1 Etapele procesului de elaborare

      3.2 Principii

      3.3 Data reviziei

    4 Structură

    5 Evaluare și diagnostic

      5.1 Suspiciunea de SE

          5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE

          5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE

      5.2 Diagnostic paraclinic

    6 Conduită

      6.1 Tratamentul chirurgical al SE

          6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate

          6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate

                6.1.2.1 Măsuri imediate în SE complicată

                6.1.2.2 Salpingectomia

                6.1.2.3 Salpingotomia laparoscopică

          6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale

          6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice

      6.2 Tratamentul medical al SE tubare și cervicale

      6.3 Expectativa

      6.4 Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh

      6.5 Profilaxia antibiotică

    7 Urmărire și monitorizare

      7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical

      7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ

    8 Aspecte administrative

    9 Bibliografie

    Anexe

      6.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

      6.2 Medicamente utilizate în tratamentul SE 

    Precizări 

    Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

    Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

    Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

    Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

    Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

        Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

    Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

        Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

    Casa Națională de Asigurări de Sănătate

        Dr. Roxana Radu, reprezentant 

    Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

    Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

    Coordonator

        Profesor Dr. Florin Stamatian 

    Scriitor

        Dr. Gabriela Caracostea 

    Membri

        Șef de lucrări Dr. Daniel Mureșan

        Șef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat 

    Integrator

        Dr. Alexandru Epure 

    Evaluatori externi 

    Profesor Dr. Decebal Hudiță

    Profesor Dr. Bela Szabo

    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Abrevieri 

    Agree Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation

    BIP   Boală inflamatorie pelvină

    DIU   Dispozitiv intrauterin

    EEV   Ecografie endovaginală

    FIV   Fertilizare in vitro

    HCG   Human chorionic gonadothropin

    i.m.  Intramuscular

    kg    Kilogram

    L     Litru

    mg    Miligram

    ng    Nanograme

    p.o.  Per oral

    RUA   Reproducere umană asistată

    SE    Sarcină extrauterină

    TA    Tensiune arterială

    TV    Tușeu vaginal

    OG    Obstetrică-ginecologie

    OR    Odds ratio

    UI    Unități internaționale 

    1 INTRODUCERE 

    Sarcina ectopică (SE) se definește ca implantarea și dezvoltarea unui blastocist în afara cavității uterine.

    Prevalența sarcinii ectopice variază între 6 și 16% din numărul total de sarcini. (1) Este asociată cu incidența în creștere a bolii inflamatorii pelvine, endometriozei ca și a sarcinilor obținute după tehnici de reproducere asistată. (1, 2, 3)

    Conduita actuală are la baza diagnosticul și tratamentul precoce al SE. Hemoragia din SE rămâne însă cea mai importantă cauză de deces matern în primul trimestru de sarcină (6.5% din totalul deceselor materne). (2)

    Forme anatomo-clinice:

    - Sarcina tubară - sarcina este localizată în trompa uterină, cel mai frecvent în porțiunea ampulară (reprezintă 98% din totalul sarcinilor ectopice). (2)

    Forme rare:

    - Sarcina interstițială - sarcina este localizată în porțiunea interstițială a trompei.

    - Sarcina abdominală:

        - primară - implantarea se realizează de la început pe suprafața peritoneală.

       - secundară - implantarea inițială la nivelul ostiumului tubar, avort tubar și reimplantarea pe suprafața peritoneală.

    - Sarcina cervicală - implantarea produsului de concepție în canalul cervical.

    - Sarcina ligamentară - forma secundară de SE în care sarcina tubară primară erodează mezosalpingele și se localizează între foițele ligamentului larg.

    - Sarcina heterotopică - condiție în care coexistă o SE și una intrauterină.

    - Sarcina ovariană - SE se implantează în cortexul ovarian. (2) 

    2 SCOP 

    Obiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita în cazul SE pentru a scădea morbiditatea și mortalitatea maternă.

    Prezentul Ghid clinic pentru conduita în SE, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de urgență, terapie intensivă, chirurgie generală, medici din rețeaua de asistență primară) ce se confruntă cu problematica abordată.

    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

    - creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

    - reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

    - aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    - creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

    - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

    - ghidul permite structurarea documentației medicale

    - ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

    - armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

    A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

    Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați.

    Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

    Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 

    3.2 Principii

    Ghidul clinic pentru conduita în SE a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din anexa 2

    3.3 Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. 

    4 STRUCTURĂ 

    Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

    - Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

    - Conduită (prevenție și tratament)

    - Urmărire și monitorizare

    - Aspecte administrative

  

    5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC 

                  5.1 Suspiciunea de SE 

Standard        | Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE în fața     E

                | asocierii unora din următoarele criterii:

                | - pacientă de vârsta reproductivă

                | - amenoree

                | - test de sarcină pozitiv (seric sau urinar)

                | - sarcină nelocalizată ecografic în cavitatea uterină

                | - durere abdominală și/sau sângerare vaginală, în

                |   primul trimestru de sarcină

                | - existența următorilor factori de risc:

                |   - paciente cu SE în antecedente

                |   - chirurgie tubară în antecedente

                |   - BIP în antecedente

                |   - DIU cu test de sarcină pozitiv

                |   - sarcina este obținută prin tehnici de reproducere

                |     umană asistată

                |   - Intervenții chirurgicale la nivel cervical sau

                |     uterin (în cazul sarcinii ectopice cervicale) 

Standard        | Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE             E

                | heterotopică în fața asocierii unora din următoarele

                | criterii:

                | - durere abdominală

                | - semne de iritație peritoneală

                | - masa anexială

                | - uter mărit de volum

                | - sarcină obținută după FIV 

Standard        | Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE cervicală   E

                | în fața asocierii unora din următoarele criterii:

                | - sângerare vaginală abundentă nedureroasă

                | - durere în hipogastru

                | - crampe abdominale 

                  5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de   E

                | SE, în fața următoarelor criterii anamnestice

                | (variabil asociate):

                | - amenoree de durată variabilă

                | - durere sub formă de colică în una din fosele iliace

                | - metroragie negricioasă, redusă cantitativ

                | - semne neurovegetative de sarcină 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de   E

                | SE în fața următoarelor criterii clinice/TV asociate:

                | - descoperirea modificărilor de sarcină la nivelul

                |   uterului

                | - discordanța dintre mărimea uterului și durata

                |   amenoreei

                | - decelarea unei formațiuni separate de uter, mobilă

                |   și dureroasă, într-una din zonele anexiale. 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de   E

                | SE cervicală în fața următoarelor criterii clinice/TV

                | asociate:

                | - la examenul cu valve: orificiul cervical extern

                |   deschis cu posibilitatea vizualizării de țesut

                |   ovular

                | - la tușeul vaginal: cervix de consistență redusă

                |   mărit de volum disproporționat comparativ cu

                |   mărimea uterului 

> Recomandare   | În cazul suspiciunii unei SE cervicale se recomandă     E

                | medicului evitarea explorării digitale a canalului

                | cervical.

> Argumentare     Explorarea digitală poate determina apariția unei     |

                  hemoragii importante.                                 | 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de   E

                | SE heterotopică în fața următoarelor criterii

                | clinice/TV asociate:

                | - durere abdominală

                | - masa anexială laterouterină

                | - uter mărit de volum 

Recomandare     | Se recomandă medicului a avea în vedere posibilitatea   E

                | complicațiilor materne în cazul formelor necomplicate

                | de SE.

Argumentare       În cazul SE tubare sau heterotopice nediagnosticate la|

                  timp, salpinga se poate rupe, rezultând o hemoragie   |

                  severă cu risc vital.                                 

                  5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE  E

                | în fața următoarelor criterii anamnestice (asociate

                | sau nu):

                | - amenoree sau metroragii capricioase negricioase

                | - durere în hipogastru sau într-una din fosele iliace

                | - lipotimie 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE  E

                | în fața următoarelor criterii clinice/TV (asociate sau

                | nu):

                | Pentru SE tubară sau heterotopică:

                | - TA și pulsul au caracteristicile unui șoc

                |   hipovolemic

                | - abdomenul este sensibil difuz, mai accentuat în

                |   hipogastru și într-o fosă iliacă

                | - semn Bloomberg pozitiv

                | - apărare musculară în etajul abdominal inferior

                | - zona anexială împăstată difuz și dureroasă

                | - formațiunea anexială nu poate fi palpată clar

                | - fundul de sac vaginal posterior Douglas bombează

                |   către vagin și este foarte sensibil

                | - "țipatul Douglas-ului"

                | Pentru SE cervicală:

                | - sângerare vaginală importantă

                | - durere în etajul abdominal inferior

                | - cervix de consistență redusă mărit de volum,

                |   disproporționat comparativ cu mărimea uterului 

                  5.2 Diagnostic paraclinic 

Standard        | Medicul trebuie să indice explorarea ecografică ca      B

                | test diagnostic inițial la pacientele cu sângerare

                | vaginală sau durere pelvină. (1, 2, 3, 4)

Argumentare       Evidențierea unei mase anexiale sugestive pentru un   | IIb

                  sac ovular în prezența unui test de sarcină pozitiv și|

                  a unei cavități uterine fără sac ovular este înalt    |

                  sugestivă pentru SE tubară (valoare predictivă        |

                  pozitivă 96,3%, valoare predictivă negativă 94,8%,    |

                  sensibilitate 84,4%, specificitate 98,9%). (4)        

Recomandare     | În cazul pacientelor cu risc de SE și a pacientelor la  E

                | care s-a practicat o tehnică de reproducere asistată

                | se recomandă medicului să indice monitorizarea

                | acestora prin ecografie transvaginală cât mai curând

                | după întârzierea menstrei și/sau pozitivarea HCG. 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice utilizarea examenului  B

                | ecografic endovaginal pentru diagnosticarea semnelor

                | directe și indirecte de SE tubară:

                | - absența sacului ovular în cavitatea uterină

                | - pseudosac gestațional

                | - formațiune anexială

                | - vizualizarea embrionului cu sau fără activitate

                |   cardiacă în afara cavității uterine

                | - vizualizarea veziculei ombilicale în afara

                |   cavității uterine

                | - lichid în Douglas. (5, 6, 7, 8, 9)

Argumentare       Vizualizarea sacului ovular intrauterin exclude de    | IIa

                  cele mai multe ori prezența unei SE (excepție sarcina | IIb

                  heterotopică, sarcina cornuală). (10, 11)             

Standard        | Medicul trebuie să considere diagnosticul de SE în      B

                | cazul vizualizării unui sac gestațional ectopic cu sau

                | fără activitate cardiacă embrionară.

Argumentare       Spectrul markerilor ecografici în SE este larg, de    | IIb

                  aceea identificarea sacului gestațional în afara      |

                  cavității uterine ca și a activității cardiace        |

                  embrionare impune diagnosticul de SE. (12)            

> Recomandare   | Când examenul ecografic endovaginal nu poate fi         E

                | efectuat se recomandă medicului utilizarea celorlalte

                | criterii avute la dispoziție, asociate cu examenul

                | ecografic transabdominal. 

Standard        | Medicul nu trebuie să excludă diagnosticul de SE în     E

                | fața unui examen ecografic neconcludent. 

> Recomandare   | Când examenul ecografic este neconcludent pentru        B

                | localizarea ectopică a sarcinii, se recomandă

                | medicului, utilizarea celorlalte criterii avute la

                | dispoziție.

> Argumentare     În cazul suspiciunii unei SE, determinarea repetată a | III

                  beta-hCG va permite un diagnostic definitiv în        |

                  majoritatea cazurilor (sensibilitate 40%,             |

                  specificitate 90%). (13, 14)                          

Opțiune         | Medicul poate utiliza tehnica ecografică Doppler color  B

                | pentru a aprecia fluxul vascular peritrofoblastic

                | caracterizat prin impedanță redusă și viteză crescută.

Argumentare       Valoarea indicilor velocimetrici crește cu 20 - 45% la| III

                  nivelul unei trompe ce conține un sac ovular ectopic  |

                  comparativ cu trompa contralaterală. (15, 16)         

Recomandare     | Se recomandă medicului să considere diagnosticul de SE  E

                | heterotopică în cazul vizualizării următoarelor

                | elemente ecografice:

                | - evidențierea sacului ovular atât în cavitatea

                |   uterină cât și în afara acesteia

                | - evidențierea sacului ovular în cavitatea uterină și

                |   a hematocelului în fundul de sac Douglas 

Recomandare     | Se recomandă medicului să considere diagnosticul de SE  E

                | cervicală în cazul vizualizării următoarelor elemente

                | ecografice și Doppler:

                | - sac ovular înconjurat de un inel hiperecogen în

                |   interiorul canalului cervical

                | - orificiul intern al canalului cervical închis

                | - poziția sacului ovular sub nivelul arterelor uterine

                | - cavitate uterină goală

                | - decidualizarea endometrului 

Standard        | Medicul trebuie să considere o probabilitate crescută   E

                | de SE în prezența unui test imunologic seric de

                | sarcină pozitiv asociat cu criterii anamnestice sau

                | clinice de SE. 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice determinări seriate    B

                | la 48 ore ale beta-hCG.

> Argumentare     beta-hCG în cazul sarcinilor normale, se dublează la  | IIa

                  aproape 48 ore, spre deosebire de sarcinile nonviabile|

                  sau SE, în care beta-hCG se dublează mai lent.        |

                  (17, 18)                                              

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice ca determinările       B

                | seriate de beta-hCG să fie realizate la același

                | laborator.

> Argumentare     Se are în vedere variabilitatea determinărilor între  | IIa

                  diferite laboratoare și posibilitatea unor rezultate  |

                  fals pozitive. (19, 20, 21)                           

Standard        | Medicul trebuie să considere SE, în cazul absenței      B

                | sacului ovular din cavitatea uterină la concentrații

                | ale beta-hCG peste 2000 UI/L. (22, 23)

Argumentare       Există un nivel al beta-hCG seric la care se          | IIa

                  presupune că toate sarcinile viabile intrauterine vor |

                  fi vizualizate prin ecografie endovaginală - așa      |

                  numita zonă discriminatorie. Când nivelul beta-hCG    |

                  seric este sub zonă discriminatorie (< 1000 UI) și nu |

                  se vizualizează sarcină viabilă (intra sau            |

                  extrauterină) prin ecografie endovaginală, sarcina    |

                  este descrisă ca fiind cu localizare necunoscută (24) |

                  În diagnosticul SE medicul consideră predictivă       |

                  corelația între valoarea beta-hCG (zona               |

                  discriminatorie) și prezența sau absența sacului      |

                  gestațional în cavitatea uterină. (25)                

> Opțiune       | Niveluri de beta-hCG de 1000 UI/L, 1500 UI/L, și        B

                | 2000 UI/L pot fi utilizate de medici, ca niveluri

                | discriminatorii.

> Argumentare     Acuratețea zonei discriminatorii depinde de calitatea | III

                  echipamentului ecografic, experiența ecografistului,  |

                  cunoașterea apriori a riscurilor și simptomatologiei  |

                  pacientei, și de prezența unor factori fizici cum ar  |

                  fi fibroamele sau sarcina multiplă. (24, 26, 25)      

> Recomandare   | În absența sacului ovular din cavitatea uterină și a    C

                | valorii beta-hCG sub 2000 UI/L, se recomandă medicului

                | a avea în vedere următoarele posibilități:

                | - sarcina precoce intrauterină viabilă

                | - SE

                | - sarcina intrauterină neviabilă (27)

Argumentare       În absența sacului ovular din cavitatea uterină o     | IV

                  singură valoare a beta-hCG sub 2000 UI/L nu poate     |

                  exclude SE. (27)                                      

Recomandare     | Se recomandă medicului ca, în cazurile în care nu       E

                | poate fi determinat nivelul de beta-hCG, ci doar

                | existența sa, să se utilizeze celelalte criterii

                | avute la dispoziție. 

Opțiune         | Determinarea seriată a progesteronemiei serice poate    B

                | fi utilizată de medici pentru a diferenția o sarcină

                | normală intrauterină de o sarcină patologică, SE sau

                | intrauterină neviabilă. (28)

Argumentare       Un nivel al progesteronemiei > 25 ng/L exclude SE cu  | IIb

                  o sensibilitate 98 - 99%, și un nivel al              |

                  progesteronemiei < 5 ng/L identifică o sarcină        |

                  neviabilă cu o sensibilitate de 99.8%. (29)           

Standard        | Medicului trebuie să nu efectueze curetajul uterin      E

                | pentru diagnosticul SE tubare.

Argumentare       Efectuarea chiuretajului uterin, ca metodă de         |

                  diagnostic a SE tubare, nu tranșează diagnosticul, și |

                  este grevată de complicații.                          

Opțiune         | În precizarea diagnosticului de SE tubare, medicul      E

                | poate practica culdocenteza.

Argumentare       Culdocenteza este considerată pozitivă atunci când    |

                  se extrage sânge lacat, necoagulabil, cu hematocrit   |

                  < 15%.                                                | 

Recomandare     | În prezența unei culdocenteze pozitive se recomandă     E

                | medicului a avea în vedere (pe baza celorlalte

                | criterii avute la dispoziție) diagnosticul diferențial

                | între SE tubară ruptă și altă sursă de hemoperitoneu. 

Opțiune         | Laparoscopia poate fi utilizată de medic ca și metodă   E

                | de diagnostic al SE tubară când examinarea ecografică

                | transvaginală și determinările beta-hCG au fost

                | neconcludente. 

                  5.8 Diagnostic diferențial 

Standard        | Diagnosticul diferențial al SE necomplicate trebuie     E

                | efectuat de medic, cu următoarele entități:

                | - sarcina intrauterină

                | - avort incomplet efectuat

                | - boala inflamatorie pelvină

                | - chistul ovarian complicat

                | - apendicita acută

                | - diverticulita

                | - colica reno-ureterală 

Standard        | Diagnosticul diferențial al SE complicate trebuie       E

                | efectuat de medic, cu următoarele entități:

                | - peritonita

                | - infarct intestino-mezenteric

                | - pancreatita acută

                | - ocluzie intestinală

                | - alte cauze de hemoperitoneu

                | - cancer de col uterin (SE cervicală) 

    6 CONDUITĂ 

                  6.1 Tratamentul chirurgical al SE 

Standard        | Medicii trebuie să respecte indicațiile tratamentului   E

                | chirurgical:

                | - SE tubară ruptă, în special la paciente instabile

                |   hemodinamic

                |   și/sau

                | - lipsa complianței sau contraindicația tratamentului

                |   medical

                |   și/sau

                | - eșecul tratamentului medical

                |   și/sau

                | - beta-hCG peste 3000 UI/L înainte de tratament

                |   și/sau

                | - masă anexială >/= 3.5 cm

                |   și/sau

                | - activitate cardiacă embrionară evidențiată ecografic

                |   ectopic (1, 2) 

                  6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate 

Recomandare     | Se recomandă medicului, să aleagă modalitatea           E

                | abordului chirurgical (laparoscopie sau laparotomie)

                | în funcție de experiența sa. 

Recomandare     | Se recomandă medicilor să practice abordul              A

                | laparoscopic în locul laparotomiei, la pacientele

                | hemodinamic stabile, ca tratament chirurgical de

                | elecție al SE tubare necomplicate.

Argumentare       Tehnica laparoscopică a fost asociată cu reducerea      Ia

                  timpului intervenției chirurgicale, reducerea

                  cantității de sânge pierdut intraoperator, consum de

                  analgezice mai redus, durată de spitalizare mai mică.

                  (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) 

                  6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate 

Standard        | Medicul trebuie să țină cont de existența următorilor   B

                | factori de risc pentru ruptura tubară în diagnosticul

                | formelor complicate de SE tubare:

                | - lipsa utilizării unei metode contraceptive (OR 1.7

                |   [1.0 - 3.3])

                | - istoric de afectare tubară sau sterilitate (OR 1.6

                |   [0.9 - 2.7])

                | - tratament de stimulare ovariană (OR 2.5 [1.1 - 5.6])

                | - beta-hCG peste 10000 UI/L, cu suspiciune de

                |   SE (OR 2.9 [1.5 - 5.6])

Argumentare       Identificarea precoce a acestor factori de risc poate | IIb

                  face posibilă stabilirea pacientelor care nu pot      |

                  beneficia de conduita non-chirurgicală a SE. (1)      | 

                  6.1.2.1 Măsuri imediate în SE complicată 

Standard        | Medicul trebuie să asigure reanimarea eventuală și      E

                | transportul pacientei la o unitate abilitată în

                | managementul SE prin următoarele măsuri:

                | - asigurarea unei linii de perfuzie endovenoasă care

                |   să permită administrarea medicației și echilibrarea

                |   volemică a pacientei

                | - monitorizarea pacientei în condiții de securitate

                |   până la eventuala sa rezolvare chirurgicală

                | - poziționarea pacientei în decubit dorsal

                | - transferarea pacientei într-o clinică/secție de

                |   ginecologie 

Standard        | Medicul nu trebuie să indice tratamentul medical al     C

                | SE tubare sau heterotopice, în cazul pacientelor cu

                | semne ale șocului hipovolemic. (9)

Argumentare       Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a   | IV

                  stopa continuarea hemoragiei. (9, 10)                 |

                  Abordul laparoscopic, în condițiile unui hemoperitoneu|

                  trebuie efectuat de medicii operatori cu experiență în|

                  acest domeniu. (10)                                   

Standard        | La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie     C

                | să practice cea mai rapidă metodă terapeutică a SE

                | tubare, în cele mai multe cazuri aceasta fiind

                | laparotomia.

Argumentare       Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a   | IV

                  realiza hemostaza cât mai rapid.(9)                   | 

                  6.1.2.2 Salpingectomia 

Recomandare     | Se recomandă medicului, practicarea salpingectomiei     B

                | în următoarele situații:

                | - trompa este compromisă

                | - hemoragia este incontrolabilă

                | - SE este recurentă pe aceeași trompă

                | - sarcina tubară este > 5 cm

                | - trompa contralaterală absentă sau patologică

Argumentare       În aceste cazuri, șansa obținerii unei funcționalități| IIa

                  tubare normale postoperator este redusă.              |

                  (11, 12, 13, 14)                                      |

                  La paciente cu trompa contralaterală absentă sau      |

                  patologică rata redusă a sarcinilor după salpingotomie|

                  ca și necesitatea de monitorizare postoperatorie și de|

                  tratament pentru trofoblastul persistent, susțin      |

                  practicarea salpingectomiei. (11, 12, 13, 14)         | 

                  6.1.2.3 Salpingotomia laparoscopică 

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze salpingotomia       B

                | laparoscopică ca tratament primar în cazul SE tubare

                | ce se asociază cu trompă contralaterală patologică și

                | există dorința de păstrare a fertilității.

Argumentare       Câteva studii de cohortă arată o incidență mai mare a | IIa

                  unei sarcini consecutive intrauterine în cazul        |

                  practicării salpingotomiei laparoscopice comparativ   |

                  cu salpingectomia laparoscopică. (11, 12, 13, 14)     

Standard        | În cazul practicării salpingotomiei laparoscopice,      E

                | medicul trebuie să conștientizeze preoperator pacienta

                | asupra riscului recidivei SE tubare. 

                  6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale 

Opțiune         | La paciente stabile hemodinamic medicul poate practica| E

                | chiuretajul uterin ca metodă de tratament.            

> Opțiune       | Preoperator medicul poate practica ligatura arterelor |

                | cervicale sau embolizarea arterelor uterine.          

> Recomandare   | Postoperator se recomandă medicului plasarea          | E

                | intracervicală a unui cateter cu balonaș ca și metodă |

                | de tamponament local.                                 

>> Standard     | Medicul trebuie să practice histerectomia de          | E

                | necesitate dacă nu poate fi realizată hemostaza prin  |

                | tamponament local.                                    

Opțiune         | Medicul poate alege ca metodă de tratament            | E

                | histerectomia în următoarele situații:                |

                | - paciente instabile hemodinamic                      |

                | - paciente care și-au încheiat planificarea familială | 

                  6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice 

Recomandare     | Se recomandă medicului practicarea salpingectomiei pe | E

                | cale laparoscopică în cazul stabilirii diagnosticului |

                | de sarcină heterotopică la paciente hemodinamic       |

                | stabile.                                              

> Opțiune       | Dacă nu se constată ruptura tubară medicul poate        E

                | injecta local în sacul ovular soluție de clorură de

                | potasiu.

Argumentare       Injectarea clorurii de potasiu poate fi practicată    |

                  prin ghidaj ecografic, evitându-se astfel intervenția |

                  chirurgicală.                                         

Standard        | La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie să  C

                | practice cea mai rapidă metodă terapeutică, în cele

                | mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia.

Argumentare       Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a   | IV

                  realiza hemostaza cât mai rapid. (9)                  | 

                  6.2 Tratamentul medical al SE tubare și cervicale 

Recomandare     | Se recomandă medicului să ofere alternativa             E

                | tratamentului medical tuturor pacientelor eligibile. 

Recomandare     | În cazul oferirii tratamentului medical al SE tubare    E

                | și cervicale, se recomandă medicului ca acesta să fie

                | inițiat în spital și efectuat doar în condiții de

                | monitorizare a cazului. 

Opțiune         | În cazul SE tubare medicul poate trata medical          A

                | pacientele în ambulator, atunci când este posibil.

Argumentare       Conduita medicală și urmărirea pacientei în condiții  | Ib

                  de ambulator se asociază cu o reducere a costurilor   |

                  de tratament. (1, 15)                                 

Standard        | În cazul oferirii tratamentului medical, medicul        E

                | trebuie să obțină consimțământul informat (în scris)

                | al pacientelor după informarea lor despre:

                | - efectele adverse caracteristice Methotrexatum-ului,

                |   consecutive tratamentului

                | - efectul teratogen al Methotrexatum-ului

                | - posibilitatea apariției durerii abdominale,

                |   sângerării vaginale sau spotting-ului

                | - posibilitatea unui tratament chirurgical ulterior 

Standard        | Pacienta trebuie instruită de către medicul curant să   E

                | se prezinte de urgență la spital în următoarele

                | situații:

                | - dureri abdominale instalată brusc

                | - accentuarea unei dureri abdominale preexistente

                | - sângerare vaginală abundentă

                | - lipotimie sau tahicardie 

Standard        | Tratamentul medical trebuie indicat/utilizat de către   B

                | medic în formele necomplicate de SE tubare și

                | cervicale când sunt îndeplinite concomitent

                | următoarele criterii:

                | - pacienta hemodinamic stabilă

                | - pacienta compliantă la monitorizarea postterapeutică

                | - pacienta dorește păstrarea fertilității

                | - pacienta fără contraindicații la administrarea de

                |   Methotrexatum

                |   - hemoleucogramă, trombocite, funcție hepatică,

                |     funcție renală - valori normale înaintea

                |     debutului tratamentului

                | - beta-hCG seric < 3000 mUI/mL (sau > 3000 dacă

                |   pacienta solicită Methotrexatum)

                | - dimensiunea masei anexiale < 3,5 cm

                | - fără activitate cardiacă embrionară ectopică la EEV

                |   (3, 16)

Argumentare       Prezența activității cardiace embrionare este asociată| IIa

                  cu o șansă de succes scăzută a tratamentului medical. |

                  (3, 16)                                               | 

Standard        | Medicul trebuie să respecte contraindicațiile           E

                | administrării Methotrexatum-ului, doză unică:

                | - Contraindicație absolută:

                |   - sarcina heterotopică

                | - Contraindicații relative:

                |   - beta-hCG seric peste 3000 iu/l

                |   - masă anexială >/= 3.5 cm

                | - Contraindicații specifice administrării

                |   Methotrexatum-ului (vezi anexa 3

Standard        | Tratamentul medical trebuie folosit doar la paciente    B

                | compliante/definite prin respectarea următoarelor

                | criterii:

                | - abstinență alcool

                | - se contraindică vitaminele cu Acidum Folinicum până

                |   la resorbția SE tubare și cervicale

                | - se contraindică antiinflamatoarele nesteroidiene

                | - hidratare suficientă

                | - care va urma o metodă de contracepție eficientă

                |   3 luni după administrarea de Methotrexatum

Argumentare       Contracepția eficientă trebuie urmată datorită        | IIa

                  posibilului risc teratogen. (3, 16)                   

Standard        | Medicul trebuie să obțină consimțământul informat al    E

                | pacientelor care îndeplinesc parțial criteriile de

                | eligibilitate asupra:

                | - riscului vital pe care și-l asumă

                | - posibilității unui tratament chirurgical ulterior

                |   și/sau a unui tratament medical ambulatoriu

                | - necesității monitorizării lor stricte în scopul

                |   depistării semnelor de alarmă

                | - efectelor adverse consecutive tratamentului 

Opțiune         | Medicul poate opta pentru administrarea tratamentului   E

                | cu Methotrexatum:

                | - cu doză unică

                | - cu doze multiple (vezi anexa 3

Opțiune         | Medicul poate să indice regimul cu doze multiple când:  E

                | - sarcină este cornuală

                | - sarcină este cervicală

                | - activitatea cordului fetal este prezentă

                | - beta-hCG > 3500 UI/L (17, 18, 19) 

Opțiune         | În cazul unei sarcini cervicale medicul poate           E

                | administra local intraovular Methotrexatum sau

                | soluție de clorură de potasiu. 

                  6.3 Expectativa 

Opțiune         | Conduita expectativă (vezi capitolul Urmărire și        B

                | monitorizare) determinată de un dubiu diagnostic,

                | poate fi opțiunea medicului atunci când sunt

                | îndeplinite concomitent următoarele criterii:

                | - paciente clinic stabile

                | - simptome minime sau asimptomatice

                | - sarcină cu localizare necunoscută sau semne

                |   ecografice indirecte de SE tubară

                | - cu un nivel descrescător de beta-hCG seric,

                |   inițial < 1000 UI/L

                | - lichid în Douglas < 100 ml

Argumentare       Conduita expectativă trebuie aleasă în cazuri în care | III

                  implică riscuri reduse pentru pacientă. Rata de succes|

                  crește atunci când nivelul inițial al beta-hCG seric  |

                  este < 1000 UI/L și în Douglas există mai puțin de    |

                  100 ml lichid. (3) 

                  6.4 Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh 

Standard        | La toate pacientele Rh negative, fără izoimunizare,     E

                | cu SE confirmată medicul trebuie să recomande

                | administrarea de imunoglobulină anti-D. (vezi Ghidul

                | Clinic privind Conduita în sarcina cu

                | incompatibilitate în sistem Rh) 

                  6.5 Profilaxia antibiotică 

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze profilaxia          E

                | antibiotică în cazul tratamentului chirurgical al

                | SE, la pacientele cu risc intermediar sau crescut de

                | endocardită infecțioasă (vezi Ghidul Clinic privind

                | Profilaxia antibiotică în obstetrică și ginecologie). 

    7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE 

Standard        | Evoluția pacientelor cu SE tratate medical sau          B

                | expectativ trebuie monitorizată de către medicul

                | curant, săptămânal:

                | - prin dozarea beta-hCG (până ce nivelul beta-hCG

                |   seric < 20 UI/L)

                |   și

                | - ecografie transvaginală

Argumentare       S-au raportat cazuri de ruptură tubară la niveluri    | III

                  scăzute de beta-hCG. (1)                              | 

                  7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical 

Standard        | Medicul trebuie să monitorizeze apariția semnelor de    E

                | alarmă după administrarea tratamentului medical:

                | - creșterea beta-hCG seric în următoarele 3 zile de

                |   la administrare

                | - pelvialgiile moderat-ușoare, de scurtă durată

                | - pelvialgiile severe indiferent de modificările

                |   concentrației beta-hCG (pot fi rezultatul unui

                |   avort tubar sau al formării unui hematom cu

                |   distensia tubei)

                | - sângerarea vaginală în cazul SE cervicale

                | - instabilitatea hemodinamică

                | - concentrația beta-hCG nu scade cu mai mult de 15%

                |   între ziua a 4-a și ziua a 7-a de la administrare

                | - creșterea sau menținerea în platou a concentrației

                |   beta-hCG după prima săptămâna de tratament (12) 

Standard        | Medicul trebuie să monitorizeze îndeaproape             B

                | pacientele cu durere pelvină, hemodinamic stabile.

Argumentare       Nu se poate exclude posibilitatea rupturii tubare, pe | IIa

                  baza scăderii concentrației beta-hCG după terapia     |

                  medicamentoasă. (3)                                   | 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice reinternarea pentru    E

                | monitorizare și evaluare ecografică endovaginală după

                | terapia cu Methotrexatum, a pacientelor tratate în

                | ambulatoriu, cu durere pelvină persistentă. 

Standard        | Medicul trebuie să monitorizeze după tratamentul        E

                | medical cu Metotrexatum, apariția efectelor

                | secundare: (4, 5)

                | - stomatită

                | - grețuri, vărsături

                | - fotosensibilitate

                | - creșterea transaminazelor

                | - gastrită, enterită, dermatită

                | - pneumopatie

                | - neutropenie

                | - alopecie

                | - stare febrilă 

                  7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ 

Standard        | În cazul conduitei expectative medicul trebuie să       B

                | monitorizeze pacienta prin:

                | - determinare în dinamică a beta-hCG de 2 ori pe

                |   săptămână

                | - ecografie transvaginală săptămânală

Argumentare       Acest protocol de monitorizare va urmări reducerea    | III

                  nivelului beta-hCG cu cel puțin 50% ca și reducerea   |

                  în dimensiuni a formațiunii anexiale în următoarele   |

                  7 zile. (1)                                           

Standard        | În cazul conduitei expectative medicul va indica        C

                | determinarea beta-hCG seric în dinamică până ce

                | nivelul beta-hCG < 20 UI/L.

Argumentare       Se descriu cazuri de ruptură tubară la nivele scăzute | III

                  ale beta-hCG. (6)                                     | 

Standard        | În cazul conduitei expectative, determinată de un       B

                | dubiu diagnostic, medicul trebuie să intervină dacă:

                | - apare simptomatologia SE tubară

                | - dacă nivelul beta-hCG seric se ridică deasupra

                |   zonei discriminatorii (2000 UI/L)

                | - dacă nivelul beta-hCG seric se menține la aceeași

                |   valoare

Argumentare       Apariția simptomatologiei SE sau menținerea valorii   | III

                  beta-hCG peste nivelul zonei discriminatorii susțin   |

                  diagnosticul de SE și impun o atitudine activă.       |

                  (7, 8)                                                

    8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Standard        | Fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul    E

                | SE își va redacta protocoale proprii bazate pe

                | prezentele standarde. 

Standard        | Unitățile medicale trebuie să aibă la dispoziție        E

                | protocoale de tratament și monitorizare după tratament,

                | pentru utilizarea Methotrexatum-ului în tratamentul

                | SE tubare și cervicale. 

Standard        | SE trebuie considerată ca fiind o urgență               E

                | medico-chirurgicală. 

Recomandare     | Se recomandă ca împreună cu medicul șef de secție,      E

                | medicul curant să elaboreze un plan de conduită. 

Standard        | Medicii trebuie să aleagă planul de conduită ținând     E

                | cont și de opțiunea pacientei. 

Standard        | Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la     E

                | monitorizarea tratamentului, prognostic, riscuri,

                | beneficii la fiecare din posibilitățile terapeutice. 

Standard        | Medicul trebuie să consemneze opțiunea pacientei, în    E

                | documentele medicale (foaia de observație, registru

                | de consultații), sub semnătura acesteia. 

Standard        | Consimțământul informat trebuie obținut de medic,       E

                | înaintea adoptării tratamentului.

  

    9 BIBLIOGRAFIE 

    Introducere

    1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.

    2. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.

    3. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28. 

    Evaluare și diagnostic

    1. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938.

    2. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404.

    3. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62.

    4. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259.

    5. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223.

    6. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200.

    7. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231.

    8. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382.

    9. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388.

    10. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323.

    11. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1.

    12. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3.

    13. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.

    14. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42.

    15. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407.

    16. Kirchler, HC, Seebacher, S, Alge, AA, Muller-Holzner, E. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes in tubal blood flow evaluated by endovaginal color Doppler sonography. Obstet Gynecol 1993; 82:561.

    17. Silva, C, Sammel, MD, Zhou, L, et al. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women With Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:605.

    18. Kadar, N, DeVore, G, Romero, R. Discriminatory hCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:156.

    19. Rotmensch, S, Cole, LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations [published erratum appears in Lancet 2000 Aug 12; 356(9229):600]. Lancet 2000; 355:712.

    20. Cole, LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:325.

    21. Olsen, TG, Hubert, PR, Nycum, LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:843.

    22. Cacciatore B, Korhonen J, Stenman U, Ylostolalo P. Transvaginal sonography and serum hCG in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:297-300.

    23. Atri M, Chow C, Kintzen G et al. Expectant management of ectopic pregnancies: clinical and sonographic predictors. Am J Roentgenol 2001; 176:123-7.

    24. Cacciatore B, Stenman U, Ylostolalo P. Diagnostic of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 iu/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:904-8.

    25. Ankum W, Hajenius P, Schrevel I, Van der Veen F. Management of suspected ectopic pregnancy: impact of new diagnostic tools in 686 consecutive cases. J Reprod Med 1996; 41:724-8.

    26. Mol B, Van der Veen F. Role of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil steril 1998; 70:594-5.

    27. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.

    28. Mol, BW, Lijmer, JG, Ankum, WM, et al. The accuracy of single serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Hum Reprod 1998; 13:3220.

    29. McCord, ML, Muram, D, Buster, JE, et al. Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy: exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance. Fertil Steril 1996; 66:513.

     Conduită

    1. 1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.

    2. 2. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323.

    3. 3. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.

    4. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.

    5. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28.

    6. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938.

    7. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404.

    8. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62.

    9. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259.

    10. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223.

    11. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200.

    12. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231.

    13. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382.

    14. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388.

    15. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323.

    16. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1.

    17. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3.

    18. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42.

    19. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407. 

    Urmărire și monitorizare

    1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline No. 21. London: RCOG Press; 2004.

    2. ACOG. Medical management of tubal pregnancy. Practice bulletin No. 3 2005

    3. Lipscomb, GH, Puckett, KJ, Bran, D, Ling, FW. Management of separation pain after single-dose methotrexate therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:590.

    4. Lipscomb G, Bran D, McCord M, et al. Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single dose Methotrexat. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1354-8.

    5. Lipscomb G, Puckett K, Bran D. et al. management of separation pain after single dose Methotrexat therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:590-3.

    6. Tulandi T, Hemmings R, Khalifa F. Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human-chorionic-gonadotrophin concentrations. Fertil Steril 1991; 56:786-7.

    7. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231-6.

    8. Hajenius P, Mol B, Ankum W et al. Suspected ectopic pregnancy: expectant management in patients with negative sonographic findings and low serum beta hCG concentration. Early Pregnancy 1995; 1:258-62. 

    ANEXE 

    6.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

    6.2 Medicamente utilizate în tratamentul SE 

    6.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 

    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Standard    | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie  |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și |

|             | greu de justificat.                                            |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au  |

|             | forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest    |

|             | lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.        |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opțiune     | Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei      |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții   |

|             | sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite.  |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită      |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

    Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Grad A      | Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B      | Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de  |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C      | Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor      |

|             | comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți  |

|             | recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).    |

|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E      | Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a    |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________|

     Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

 ______________________________________________________________________________

| Nivel Ia    | Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și    |

|             | controlate.                                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib    | Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și          |

|             | controlat, bine conceput.                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de      |

|             | cercetare.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV    | Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență       |

|             | clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.   |

|_____________|________________________________________________________________|

     6.2 Medicamente utilizate în tratamentul SE 

 ______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Methotrexatum                                        |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza (regim) pentru SE| - Doză unică - cel mai frecvent folosit:             |

|                       |   Methotrexatum, 50 mg/mp i.m.; repetarea dozei, dacă|

|                       |   în ziua 7 beta-hCG nu a scăzut cu peste 15% față de|

|                       |   ziua 4 (1)                                         |

|                       | - Doze multiple: Methotrexatum, 1 mg/kg i.m., o dată |

|                       |   la 2 zile (zilele 1, 3, 5, 7) + Calcii             |

|                       |   folinas/acidum folinicum 6.0 mg i.m. sau 7.5 mg    |

|                       |   p.o. o dată la 2 zile (30 ore după injecția de     |

|                       |   Methotrexatum) - zilele 2, 4, 6, 8; continuă până  |

|                       |   beta-hCG scade >/= 15% în 48 de ore SAU se         |

|                       |   administrează în total 4 doze de Methotrexatum (2) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicații       | Alăptare, imunodeficiența, boala pulmonară activă,   |

|                       | ulcer gastric, afectare hepatică renală sau          |

|                       | hematologică semnificativă, hipersensibilitate la    |

|                       | metotrexat. (1, 3)                                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacțiuni          | - Riscul toxicității methotrexatului crește odată cu |

|                       |   administrarea concomitentă de salicilați,          |

|                       |   fenitoină, probenecid și sulfonamide.              |

|                       | - Methotrexatul scade nivelul seric și efectul       |

|                       |   terapeutic al digoxinei în cazul administrării     |

|                       |   simultane.                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria D                                          |

|_______________________|______________________________________________________|

| Monitorizare          | - beta-hCG în zilele 4 și 7, apoi săptămânal până la |

| - Doză unică          |   o concentrație de 10 - 15 iu/l                     |

|                       | - Hemoleucogramă, grup sangvin și Rh, trombocite și  |

|                       |   enzime hepatice, funcție renală - înaintea         |

|                       |   debutului tratamentului                            |

|                       | - Examinarea ecografică săptămânală                  |

|_______________________|______________________________________________________|