LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

STENOZA MITRALĂ

Ministerul Sănătății

 

Anexa 

Comisia de chirurgie cardiovasculară a Minsterului Sănătății 

Valva mitrală  (VM)

In ciuda unei aparențe de simplă  supapă cu rol hidrodinamic de dirijare a fluxului sanguin din inima stîngă prin  închiderea și deschiderea orificiului dintre AS și VS, VM este o structură complexă la care contribuie mai multe elemente anatomice (AS, VS, inelul mitral atrio-ventricular, valvulele mitrale anterioară și  posterioară, cordajele tendinoase, mușchii pilieri ai VS). Acestea  acționeaz㠄 în concert „ pentru îndeplinirea funcției valvei mitrale. In structura sa se întîlnesc elemente nervoase, fibre de  colagen, fibroblaști, fibre muscular netede și endoteliu   diferit  pe fața atrială și pe fața ventriculară. Nici structura și nici funcția VM nu au fost încă complet elucidate.

Inchiderea valvei mitrale depinde în principal de integritatea anatomică a celor 2 valvule (anterioară și posterioară, aceasta din urmă cu 3 porțiuni, P1, P2, P3  după cum au fost descrise de Carpentier). Prin  apoziția lor, prin coaptare realizează închiderea, competența orificiului mitral. Aria orificiului mitral a fost  apreciată  la  5 – 7 cm2 (mai mic la femei, mai mare la bărbați). Suprafața  sumată a  celor 2 valvule este de 14 cm2., deci dublul orificiului mitral normal. La sfîrșitul diastolei, după umplerea ventriculară, cele 2 valvule sunt  mobilizate una către cealaltă pînă la apropiere, pentru ca apoi sistola ventriculară să le pună în tensiune pentru închiderea etanșă a orificiului mitral. Contracția mușchilor pilieri (anterior și posterior), care se scurtează cu pînă la 20 %, contribuie de asemenea la competența valvei mitrale. Deschiderea  valvei  mitrale are loc prin mobilitatea valvulelor  mitrale legată de pliabilitatea intrinsecă  și contribuția fluxului sanguin din inima stîngă, realizată de contracția atrială stîngă, relaxarea diastolică a VS (“ aspirația” VS)  și mobilizarea valvulelor mitrale în direcții opuse. Incizurile dintre P1, P2 și P3 ale valvulei posterioare precum și comisurile dintre cele 2 valvule (antero-laterală și postero-medială)  favorizează deschiderea largă și rapidă a valvei mitrale la începutul diastolei.

Contracția sistolică a peretelui VS posterior  condiționat de o circulație coronara adecvată  prin artera circmflexă stîngă contribuie la micșorarea orificiului mitral în sistolă cu pînă la 36%, astfel ca celelate elemente anatomice descrise să poată asigura închiderea etanșă a orificiului mitral. Leziuni  stenotice ale arterei circomflexe stîngi cu ischemie și diminuarea contractilității peretelui posterior al VS modifică echilibrul complex al funcției  valvei mitrale și conduce la apariția insuficienței mitrale ischemice.

Cauze care interferează cu structura și funcția valvei mitrale generează apariția unor boli valvulare: stenoza și insuficiența mitra-lă, ca leziuni izolate sau asociate, mixte. Malformații congenitale (cum sunt cele din canalul atrioventricular comun, ”parachute mitral valve”), leziuni produse de reumatismul poliarticular acut  (stenoza mitrală,  insuficiența mitrală, leziuni mixte), tumori – mixoame atriale stîngi, edocardita acută bacteriană sunt cauze de reducere a orificiului mitral  și în consecință produc semne de SM.

Deși bolile valvulare de origine reumatică  au scăzut ca inciden-ță în țările dezvoltate, ele continuă să fie cauza unor morbidități și mortalități semnificative în întrega lume (2). In țările în curs de dez-voltare se întîlnesc stenoze mitrale la adolescenți și adulți  cu toată profilaxia reumatismului poliarticular acut practicată de mai multe decenii în aceste țări.

Stenoza valvei mitrale constă în reducerea suprafeșei orificiului  la valori sub 2,5 cm2  (față de 4 – 6 cm2 valoare normală) prin îngro-șarea valvulelor, sudarea comisurilor, scurtarea, fuzionarea  și  îngro-șarea cordajelor tendinoase ;i a pilierilor, ascensionarea pilierilor spre marginea liberă a valvulelor. SM împiedică umplerea VS.  Leziunile subvalvulare realizează un al 2-lea nivel de stenoză, pe lîngă cel de la nivelul orificiului mitral. Fibroza și calcificarea valvulelor interferea-ză cu funcția valvulară. Modificările de  mai sus reduc pliabilitatea și mobilitatea valvulelor concomitent cu scăderea ariei orificiului mitral și apariția  unei diferențe de presiune între AS și VS – gradient.

Frecvența SM este mai mare la femei decît la bărbați – raport  F/B  2:1. SM izolată se întîlnește la 40% din pacienții post cardită reumatică, iar 60% dintre bolnavii cu SM au în evoluție reumatism poliarticular acut (3).

Limitarea orificiului valvei mitrale și prezența gradientului transmitral conduc  la creștera presiunii în AS și a presiunii venoase pulmonare (congestie) care se răsfrînge asupra circulației pulmonare. Cînd presiunea venoasă pulmonară depășește presiunea oncotică plasmatică apare edemul pulmonar (3). Apare o vasoconstricție compensatorie și o hipertrofie a  intimei arteriolelor pulmonare, ceea ce conduce la apartiția hipertensiunii pulmonare. Pe măsură ce stenoza progresează, debitul cardiac se reduce. Travaliul  ventri-colului drept crește cu încărcarea VD secundară vasoconstricției pulmonare. VD trebuie să genereze suficientă forță să depășească  rezistența generată de valva mitrală stenotică și  să propage fluxul sanguin prin circulația arterială pulmonară în vasoconstricție. (1). Presiunea arterială pulmonară crește de 3 – 5 ori peste normal, în cele din urmă conducînd la insuficiența VD. In repaus leziunile de SM pot trece neobservate, deși incapacitatea funcțională este prezentă cu o scădere progresivă a activității (2). Creșterea fluxului sanguin transmitral la efort și reducerea perioadei de umplere ventriculară în tahicardie cresc gradientul  de presiune transmitral și conduc la apariția dispneei (3). 

Simptome

Primele simptome de dispnee apar obișnuit precipitate de efort, emoții, stress, activitate sexuală, infecție, sarcină sau fibrilație atrială rapidă datorită creșterii gradientului transmitral (3). Infecțiile  respira-torii repetate sunt caracteristice. Hemoptizia a fost atribuită infecțiilor pulmonare, infarctelor pulmonare, edemului pulmonar acut și rupturii unor vase pulmonare mici. Embolismul sistemic este frecvent în special în prezența fibrilației atriale (3). In tabloul clinic al stenozei mitrale apar:

-       Insuficiența ventriculară stîngă - dispneea de efort, orto-pneea, dispneea paroxistică nocturnă, care se datoresc scă-derii debitului VS și creșterii presiunii AS. Simptomele de insuficiență ventriculară stîngă în mod obișnuit  nu se dato-resc disfuncției ventriculare stîngi,  ci mai degrabă SM propriu zise cu consecințele sale (1). In plus, în timp,VS scade în dimensiuni datorită fluxului sanguin  diminuat  prin valva  mitrală.

-       Insuficiența ventriculară dreaptă apare în cadrul hiperten-siunii pulmonare când VD devine insuficient  producînd  he-patomegalie, turgescență jugulară, edeme periferice, ascită, oboseală (1).

Semnele stenozei mitrale au fost descrise ca:

- scăderea  amplitudinii pulsului, fibrilația atrială,șoc apexian vizibil,

- zgomotul I (S1) accentuat  - stenoza limitează închiderea spontană a valvei mitrale, valva rămîne deschisă pînă la închiderea  forțată a acesteia de către sistola ventriculară ; tardiv progresiunea stenozei impiedecă funcționarea valvei și intensitatea S1 scade- (1),

- clacment de deschidere accentuat la marginea inferioară stîngă a sternului, după S2 (zgomotul 2), cînd valva mitrală se deschide forțat în diastolă prin presiunea crescută din AS. Intervalul S2 – clacment de deschidere poate indica nivelul presiunii în AS și gradul stenozei mitrale (1)

- suflu presistolic, uruitură diastolică audibilă după efort, în decubit lateral stîng, la focarul mitral, după clacmentul de deschidere

componenta pulmonară a S2 este crescută în intensitate în prezența hipertensiuniii pulmonare

- raluri pulmonare bilateral sunt secundare creșterii presiunii AS și a presiunii venoase pulmonare

- embolism sistemic cu origine în AS dilatat,în prezența fibrilației a- triale cu semne de ischemie acută periferică.

- mărirea VD produce o mișcare sistolică a sternului     

Evaluare, diagnostic      

            Istoricul bolii, examenul obiectiv,  radiografia toracică și electrocar-diograma sunt completate de ecocardiografie și eventual explorare hemodinamică prin cateterism cardiac în stabilirea diagnosticului  și a severității stenozei mitrale.

            Electrocardiografia  indică semne de dilatare a AS, semne de HVD.

- Radiografia toracică indică rectilinizarea marginii stîngi a cordului prin bombarea arterei pulmonare,  proeminența urechiușii stăngi, scă-derea în dimensiuni a VS ; contur dublu al marginii drepte a cor-dului la nivel atrial - dilatarea AS ; circulație pulmonară accentuată de tip arterial  și venos – creșterea presiunii arteriale pulmonare conturează artere pulmonare  principale accentuate dinspre  hili  precum și semne de hipertensiune pulmonară venoas㠖 accentua-rea imaginii vasculare pulmonare cu convergență spre hili ; linii limfatice Kerley pot fi prezente; scăderea transparenței retrosternale în cazul HVD  

            Ecocardiografia este metoda de elecție în evaluarea bolnavilor cu stenoză mitrală. Vizualizează excelent valva mitrală și extinderea leziunilor anatomice (reducerea mobilității, îngroșări, fibroză, focare de calcificare), dimensiunile cavităților stîngi în sistolă și diastolă, contractilitatea și performanța VS, aria orificiului mitral  (metode: 2D planimetric sau „pressure half time”)  precum  și gradientul transmitral (calculat Doppler). Sunt de asemenea evaluate presiunea pulmonară și leziunile valvulare asociate (mai ales insuficiență aortică, insuficiență tricuspidă).

            Ecografia transesofagiană (TEE) poate pune în evidență trombi AS și detaliază caracteristici morfologice ale valvei mitrale utile în deciziile terapeutice.  Ecografia de efort  aduce informații despre evoluția gradientului mitral și a presiunii pulmonare (2). Leziunile anatomice ale aparatului valvular mitral au fost gradate în vederea indicațiilor terapeutice – în special pentru  valvotomia percutană.  Astfel cele mai importante sunt:

- Scorul  Wilkins al morfologiei valvei mitrale (4) descrie 4 grade privind mobilitatea, îngroșarea subvalvulară, îngroșarea valvulelor și calcificarea

- Scorul Cormier al anatomiei valvei mitrale (5) descrie 3 grupe ecocardiografice privind pliabilitatea valulelor, aparatului subvalvular și prezența calcificării                                       

            Cateterismul cardiac  - importanța acestuia a diminuat avînd în vedere datele oferite de ecocardiografie neinvaziv, dar își menține importanța în evaluarea leziunilor concomitente ale vaselor coronare, a hipertensiuniii pulmonare, și  a leziunilor asociate.

            Evoluție

            Intre episodul de reumatism poliarticular acut  și apariția simp-tomelor de stenoză mitrală poate exista un interval variabil, care se poate extinde pe 20 - 40 de ani, iar de la apariția simptomelor la inca-pacitate, intervalul poate fi de pînă la 10 ani. La bolnavii asimptoma-tici  durata de viață a fost apreciată ca bună pînă la 10 ani. La bolna-vii minim simptomatici, 80% au o durată de viață de 10 ani. Când simptomele devin limitante, procentul scade la 10 -15 %. In prezența hipertensiunii pulmonare severe supraviețuirea medie scade la sub 3 ani. Cauzele de mortalitate la stenoza mitrală netratată sunt  insufi-ciență cardiacă 60-70 %, embolism sistemic 20-30 %, embolism pul-monar  10 % și infecție 1- 5 %. Evoluția poate fi foarte variabilă  cu  deteriorare  bruscă precipitată de complicațiile  de mai sus. Bolnavii simptomatici netratați au un prognostic  nefavorabil (2).           

Tratament

            Terapia medicală este indicată pentru pacienți cu simptome ușoare – moderate de insuficiență ventriculară stîngă.

- Diureticele și nitrații cu acțiune îndelungată (controlul congestiei pulmonare) limitează dispneea și ortopneea.

- Beta blocanții și blocanții de canale de calciu reduc frecvența car-diacă și pot ameliora considerabil toleranța de efort prin prelun-girea diastolei și prin aceasta  timpul disponibil de umplere a VS prin valva stenotică (2).

- Digitala este indicată la bolnavii cu fibrilație atrială pentru controlul frecvenței cardiace. La bolnavii în ritm sinusal, pe un VS cu perfor-manță normală nu a dovedit eficiență.

- Anticoagulantele (trombostop, sintrom) cu un INR 2 – 3, sunt  indicate la bolnavii  în fibrilație atrială cronică sau paroxistică, cu risc de embolism  (AS >50 mm, tromb AS) (1,2).

- Profilaxia endocarditei bacteriene  cu antibiotice este recomandată înainte, în timpul și după procedee invazive cu potențial bacteriemic.

- Profliaxia puseelor reumatice este indicată  la bolnavii  tineri cu antecedente reumatice și la cei cu evolutivitatea  reumatică.

            Convertirea fibrilației atriale (cardioversie)  recente – sub 12 luni, tolerată hemodinamic,  la un AS moderat mărit, poate fi efec-tuată electric sau medicamentos  și este indicată postoperator la un interval de cîteva saptămîni. Perioperator,  fibrilația atrială cu alură ventriculară rapidă și toleranță hemodinamică scăzută poate fi con-vertită de urgență sub anticoagulare. In cazul fibrilației atriale cronice, dacă  SM are indicație chirugicală se poate asocia procedeului mitral, intraoperator un procedeu de tratament  al FA (ablație intraatrială cu radiofrecvență, crioablație)  sau procedeul Maze (interceptare chirur-gicală intratrială)

 

Indicații de tratament

            Alegerea tipului de tratament  și a momentului de aplicare se bazează pe:

            - caracteristicile clinice,

            - anatomia valvei mitrale

            - evaluarea riscului de intervenție

            - disponibilitatea tipului de tratament (2).

La bolnavii cu SM simptomatici, care au o arie valvulară mitrală sub 1,5 cm2 și se află în clasa funcțională NYHA  II-IV  se stabilește indicația chirurgicală.  De asemenea, bolnavii simptomatici în clasa NYHA I - II, cu o arie  mitrală sub 1 cm2  și  hipertensiune  pulmonară severă (presiune arterială pulmonară >60/80 mmHg) beneficiază  de tratamentul chirurgical (3)

            Indicațiile de  tratament  chirurgical  constau în:

            - Contraindicații ale valvotomiei mitrale percutane și eșecul  acesteia

            - SM  semnificativă (avm <1,5 cm2; NYHA III; HTP >60 mmHg)

            - Bolnavi  simptomatici  NYHA II – IV

            - SM cu risc de tromb-embolism (FA, trombAS, embolii antece-dente)

            - Leziuni valvulare și coronariene asociate

            - Hipertensiune pulmonară severă, Insuficiență cardiacă în antecedente

            - Contraindicații ale valvotomiei mitrale percutane și eșecul  acesteia

Tratamentul chirurgical este eficient în:

            - eliminarea simptomelor și

            - prelungirea duratei de viață la bolnavii simptomatici.

Acesta constă în - valvuloplastie mitrală pe cord-deschis   sau  - înlocuire valvulară  mitrală.

Valvotomia mitrală pe cord închis cu dilatator transventricular poate fi indicată la bolnavi  tineri cu valve suple, fără  fibroză sau calcificări. In era valvotomiei mitrale percutane, valvotomia chirurgicală pe cord închis, dar mai ale comisuroliza digitală nu-și mai are justificare, deși în trecut a produs  ameliorarea simptomelor la mulți bolnavi.

In prezența unor detalii ecocardiografice privind morfologia valvei mitrale, singurul procedeu acceptabil care poate restabili morfologia și funcția valvei mitrale „la vedere” este valvuloplastia mitrală pe cord-deschis.  Nici un alt procedeu nu se poate adresa concomitent  tuturor leziunilor aparatului valvular mitral (îngroșări uniforme sau localizate, comisuri sudate, aparat subvalvular îngroșat, scurtat, ascensionat la nivelul valvelor, calcificări localizate).

            Procedeul chirurgical realizează: 

1. Deschiderea  la vedere a comisurilor păstrînd integritatea valvu-lelor și cordaje tendinoase pe ambele versante ale valvulelor,

2. Separarea cordajelor fuzionate, incizarea pilierilor aglutinați și as-censionați, rezecția în suprafață a zonelor îngroșate,

3. Aplicarea unor fire comisurale izolate - procedeul Wooler - sau aplicarea unui inel mitral de anuloplastie,

4. Testarea competenței valvei intraoperator.

            Valvuloplastia mitrală pe cord-deschis în prezența unor modifi-cări morfologice corectabile poare oferi o durată de funcționare înde-lungată a valvei mitrale.

            Cu acest procedeu chirurgical, în serii selecționate din centre cu experiență  incluzînd și bolnavi tineri, durata de viață a fost de 15 ani în 96%, fără complicații valvulare în 92% din cazuri (3). Leziunile reumatice, mai ales cele evolutive,  pot  avea rezultate mai puțin du-rabile.

In cazul neconcordanței datelor ecografice cu leziunile cons-tatate intraoperator și simptomatologia  bolnavului, procedeul proiec-tat preoperator poate fi convertit în înlocuire valvulară mitrală  

Acest procedeu asigură eliminarea stenozei și dispariția simptomelor. Un studiu relativ recent  (Euro Heart  Survey, 2003) afirmă că în practica curentă în Europa,  chirurgia valvei mitrale constă mai ales în înlocuire valvulară, iar comisurotomia pe cord-deschis este rareori efectuată (6 cit. de 2).

Principiile chirurgiei mitrale pe cord-deschis 

Calea de acces este aleasă de operator (sternotomie mediană, toracotomie dreaptă sau stîngă). In bypass cardiopulmonar total – circulație extracorporeală - cu hipotermie 33 grade Celsius, cu drenaj  pe ambele vene cave și reinjectarea arterială aortică se oprește circu-lația coronară prin clamparea aortei ascendente. Se administrează sub presiune soluția de cardioplegie (cristaloidă sau cu sînge) pentru oprirea cordului și protecția miocardului în timpul stopului cardioplegic (decuplare electro-mecanică cu potasiu, răcire moderată, stabilizare de membrană). Administrarea se face intraaortic sau direct în artere-le coronare. Drenajul cavitaților stîngi este asigurat de un cateter sub aspirație plasat în VS.  Pe cord oprit se deschide AS orizontal la ni-velul șanțului interatrial drept. Un acces mai facil este obținut în unele cazuri de accesul transeptal biatrial sau cel superior. In prezența aderențelor  pericardice mai ales posterioare, eliberarea acestora „la vedere”  facilitează mobilizarea valvei mitrale intraatrial stîng, spre operator.

Explorarea valvei mitrale este un moment  crucial  pentru deci-zia intraoperatorie de reconstrucție sau înlocuire a avalvei. Se  exa-minează și apreciază dimensiunile inelului mitral, aria valvulară, di-mensiunile și pliabilitatea valvulelor anterioară și posterioară, starea comisurilor valvulare, cordajele tendinoase, pilierii mitrali - lungime, grosime, integritate anatomică. Decizia pentru reconstrucție conduce la aplicare manevrelor descrise mai sus la vavuloplastia  mitrală pe cord -deschis pentru SM, la care se pot adăuga manevrele de valvu-loplastie utilizate la reconstrucția mitrală pentru insuficiență mitrală (Fig. 8, 9,10,11, și 12).

Procedeul operator se încheie cu verificarea dimensiunilor orifi-ciului mitral și a deschiderii valvei (permeabilitate pentru  2 degete ale operatorului, >3,5 – 4 cm2),  precum și testarea competenței val-vei mitrale cu lichid sub presiune în VS, urmînd a fi verificată eco-cardiografic TEE după suprimarea circulației extracorporeale în stabilitate hemodinamică.

Dacă decizia este în favoarea înlocuirii valvulare  (Fig. 10,11, 12), atunci se excizează cele 2 valvule mitrale la 5 mm de inserție, se secționează cordajele tendinoase imediat deasupra mușchilor pilieri și se inseră o valvă artificial㠖 proteză mecanică sau valvă biologic㠖 prin sutură cu fir continuu întrerupt  în 4 puncte cardinale cu fire izolate armate. Dimensionarea valvei precum și poziționarea acesteia  sunt de asemenea momente operatorii importante ale procedeului. Manevre suplimentare pot fi necesare pentru asigurarea implantării valvei artificale în condiții de funcționare adecvată în funcție de par-ticularitățile anatomice ale cazului. Verificarea funcționalității valvei este de asemena crucială pentru terminarea  procedeului operator. Se închide AS prin sutură, se evacuează aerul din cavitățile cardiace, se suprimă clampajul aortic, se restabilește circulația coronară, se desăvîrșește evacuare aerului din cavitățile caridace și după asigura-rea reperfuziei adecvate a cordului (50% din perioada de stop car-diac sub drenajul cavităților stîngi - ventul VS) se suprimă CEC și se reintroduce cordul în sarcină progresiv cu sau fără suport inotropic pentru stimularea contractilității.

Mortalitatea operatorie variază înre 3 și 10% și se corelează cu vîrsta, clasa funcțională  NYHA, hipertensiunea pulmonară  și  pre-zența de leziuni coronariene. Durata de viață  îndelungată  este lega-tă de vîrstă, clasa funcțională, fibrilația atrială, hipertensiunea pulmo-nară, funcția VS preoperator  și complicațiile legate de valvele artifi-ciale utilizate - complicații trombo-embolice sau hemoragie, deterio-rare structurală (2).

            Grupul de lucru pentru tratamentul bolilor valvulare al Societății Europene de Cardiologie (2007) consideră valvotomia mitrală per-cutan㠖 procedeu de cardiologie intervențională în care  orificiul mi-tral stenozat este deschis  cu balon de dilatare introdus percutanat, neoperator  – ca procedeul de elecție la bolnavii simptomatici,  cu  SM semnificativă (arie valvulară  >1,5 cm2)  la care intervenția chi-rurgicală este contraindicată sau cu risc mare. Caracteristici anatomi-ce favorabile ale valvei mitrale sunt necesare pentru reușita proce-deului (2). Vîrsta înaintată se adaugă factorilor de risc, iar calificarea cardiologului intervenționist  și a instituției din care face parte trebuie luate în considerare. Contraindicațiile acestui procedeu constau în anatomie mitrală nefavorabilă, bolnavi asimptomatici, risc de tromb-embolism (tromb AS, FA), calcificare valvulară, insuficiență mitrală asociată, leziuni valvulare și coronariene asociate.

 Bolnavii asimptomatici cu semne de SM necesită evalure perio-dică clinic și ecocardiografic pentru  observarea evoluției bolii și pre-venirea complicațiilor. 

Bibliografie 

1.      Myers J.: Valvular Heart Disease în cartea „Medicine”.The National Medical Series for Independent Study. John Wiley & Sons, New York, Harval Publ. Co., Media, Pennsylvania,USA, 1986,p.28 – 31.

2.      The Task Force on the Management of Valvular Heart Diseases of the European Society of Crdiology: Guidelines on the management of valvular heart diseases. Europ. Heart J. 2007, 28,230-268.

3.       Chikwe Joanna, Beddow Emma, Glenville B., “Cardiothoracic Surgery. Oxford Specialist Handbooks in Surgery. Oxford University Press, 2006, 416-425.

4.       Wilkins GT.,Weyman AE., Abascal VM.,Palacios IF.,: Percutaneous baloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables realted to outcome and the mechanism of dilatation Br. Heart J., 1988;60: 299-308.

5.      Iung B., Cormier B.,Ducimetier P.,Porte JM., Nallet O., Michel PL>, Acar J.,Vahanian A.,: Immediate results of percutaneous mitral commissurotomy. A prediction model on a series of 1514 patients. Circulation 1996; 94: 2124-2130.

6.      Iung B., Baron G., Butchard EG., Delahaye F., Gohlke-Barwolf C., Levang OW., Tornos P., Vanoverschelde JL.,Vermeer F., Boersma E., Ravaud P., Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular diseases in Europe: the Euro Heart Survey on valvular  heart diseases. Eur  Heart  J. 2003, 24, 1231-1242.

Informațiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, și nu să înlocuiască relația existentă între pacient / vizitator al website-ului și medicul său.

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2014