LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Ruptura prematura de membrane

Ministerul Sănătății

 

    Cuprins 

     1 Introducere

     2 Scop

     3 Metodologie de elaborare

       3.1 Etapele procesului de elaborare

       3.2 Principii

       3.3 Data reviziei

     4 Structură

     5 Evaluare și diagnostic

       5.1 Anamneza

       5.2 Diagnosticul clinic

       5.3 Diagnosticul paraclinic

       5.4 Diagnosticul complicațiilor RPmM și RPcM

           5.4.1 Diagnosticul corioamniotitei

                 5.4.1.1 Diagnosticul clinic de corioamniotită

                 5.4.1.2 Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei

     6 Conduită

       6.1 RPcM

           6.1.1 Etapizarea conduitei în cazul gravidelor internate cu RPcM

                 6.1.1.1 Evaluarea materno-fetală

                 6.1.1.2 Profilaxia cu antibiotice

                 6.1.1.3 Finalizarea sarcinii

       6.2 RPmM

           6.2.1 Etapizarea conduitei în cazul gravidelor internate cu RPmM

           6.2.2 RPmM între 26 - 31 săptămâni de amenoree

                 6.2.2.1 Evaluarea materno-fetală

                 6.2.2.2 Monitorizarea materno-fetală

                 6.2.2.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)

                 6.2.2.4 Corticoterapia

                 6.2.2.5 Tocoliza

                 6.2.2.6 Transferul gravidei

                 6.2.2.7 Finalizarea sarcinii

           6.2.3 RPmM între 32 - 34 săptămâni de amenoree

                 6.2.3.1 Evaluarea materno-fetală

                 6.2.3.2 Monitorizarea maternă și fetală (vezi 6.2.1.2)

                 6.2.3.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)

                 6.2.3.4 Corticoterapia

                 6.2.3.5 Amniocenteza

                 6.2.3.6 Tocoliza

                 6.2.3.7 Transferul gravidei

                 6.2.3.8 Finalizarea sarcinii

           6.2.4 RPmM între 34 - 37 săptămâni de amenoree

                 6.2.4.1 Evaluarea materno-fetală

                 6.2.4.2 Monitorizarea maternă și fetală (vezi 6.2.1.2)

                 6.2.4.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)

                 6.2.4.4 Corticoterapia

                 6.2.4.5 Amniocenteza

                 6.2.4.6 Tocoliza (vezi 6.2.1.5)

                 6.2.4.7 Transferul gravidei

                 6.2.4.8 Finalizarea sarcinii

       6.3 Conduita în cazul corioamniotitei

           6.3.1 Obiectivele conduitei în cazul corioamniotitei

                 6.3.1.1 Conduită medicală

                 6.3.1.2 Conduită obstetricală

                 6.3.1.3 Operația cezariană în caz de corioamniotită

     7 Urmărire și monitorizare

       7.1 Monitorizarea maternă antepartum

       7.2 Monitorizarea maternă postpartum

       7.3 Monitorizarea fetală

     8 Aspecte administrative

       8.1 Măsuri administrative generale

       8.2 Măsuri administrative în caz de corioamniotită

     9 Bibliografie

    10 Anexe

       8.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

       8.2. Scorul Bishop

       8.3. Medicația menționată în ghid 

    Precizări 

    Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

    Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

    Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

    Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

    Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

        Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

    Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

        Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

    Casa Națională de Asigurări de Sănătate

        Dr. Roxana Radu, reprezentant 

    Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

    Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

    Coordonator

        Profesor Dr. Florin Stamatian 

    Scriitor

        Șef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat 

    Membri

        Șef de lucrări Dr. Daniel Mureșan

        Dr. Gabriela Caracostea

        Preparator Dr. Kovacs Tunde 

    Integrator

        Dr. Alexandru Epure 

    Evaluatori externi 

        Profesor Dr. Decebal Hudiță

        Profesor Dr. Bela Szabo

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Abrevieri 

    ATI   anestezie terapie intensivă

    CA    corioamniotită

    f     fiolă

    i.m.  intramuscular

    i.v.  intravenos

    Kg    kilogram

    LA    lichid amniotic

    mcg   milicentigram

    mg    miligram

    min   minut

    mil   milioane

    ml    mililitru

    mUI   miliunități internaționale

    p.e.v perfuzie endovenoasă

    RCIU  retard de creștere intrauterină

    RM    ruptură de membrane

    RPcM  ruptură precoce de membrane

    RPmM  ruptură prematură de membrane

    UI    unități internaționale 

    INTRODUCERE 

    Ruptură prematură de membrane (RPmM) - este definită ca ruperea membranelor la o vârstă gestațională de peste 26 săptămâni de amenoree și sub 37 săptămâni de amenoree complete, cu cel puțin o oră înainte de debutul travaliului. Afectează 2 - 3% din sarcini. (1, 2, 3)

    Ruptură precoce de membrane (RPcM) - este definită ca ruperea membranelor la o vârstă gestațională de peste 37 săptămâni complete de amenoree și se produce cu cel puțin o oră înainte de debutul travaliului. Afectează 4 - 8% din sarcini. (1, 2, 3)

    Frecvența ambelor forme este între 6 - 20% dintre totalul nașterilor. (1, 2, 3)

    RPmM cauzează 40% din cazurile de prematuritate și expune pacienta și fătul în special la riscul patologiei infecțioase. (1)

    Corioamniotita reprezintă din punct de vedere clinic procesul infecțios afectând conținutul intrauterin pe parcursul sarcinii. Sunt utilizați termenii echivalenți: "infecție intraamniotică" sau "infecția lichidului amniotic". Forma clinică afectează în jur de 1% din nașteri. (8) Incidența tuturor formelor de corioamniotită este cuprinsă între 13% și 60%, fiind incluse aici toate formele: de la cele subclinice la cele manifeste. (5) CA determină creșterea morbidității și mortalității materne și fetale. (6)

    Corioamniotita prezintă trei forme: (7)

    - CA histologică caracterizată prin prezența markerilor inflamatori histologici la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul este precizat postpartum.

    - CA bacteriologică este definită de prezența germenilor în lichidul amniotic sau la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul se poate preciza intra sau postnatal.

    - CA clinică se asociază cu prezența semnelor și simptomelor precum și a modificărilor biologice caracteristice. 

    SCOP 

    Obiectivul ghidului este de a standardiza diagnosticul și conduita în cazurile cu RPmM și RPcM.

    Prezentul Ghid clinic pentru conduita în cazurile de RPmM și RPcM, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicul pediatru-neonatolog, medicul de anestezie-terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica abordată.

    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

    - creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

    - reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

    - aplicarea evidențelor în practica medicală, diseminarea unor noutăți științifice

    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    - creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

    - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

    - ghidul permite structurarea documentației medicale

    - ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

    - armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    METODOLOGIE DE ELABORARE 

    1.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

    A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

    Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

    Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

    Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 

    1.2 Principii

    Ghidul clinic pentru "Ruptura prematură și precoce de membrane" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din anexa 2

    1.3 Data reviziei

    Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. 

    STRUCTURĂ 

    Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

    - Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

    - Conduită (prevenție și tratament)

    - Urmărire și monitorizare

    - Aspecte administrative

  

    EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC 

Standard        | Medicul trebuie să precizeze diagnosticul de RM pe      B

                | baza: (1, 2, 3, 4)

                | - anamnezei

                | - examenului clinic

                | - pH vaginal 

Opțiune         | Medicul poate să precizeze diagnosticul de RM pe baza   E

                | examinărilor paraclinice și de laborator. 

                  1.4 Anamneza 

Standard        | Medicul trebuie să aibă în vedere diagnosticul de RM    A

                | la o gravidă care acuză eliminare pe cale vaginală de

                | lichid.

Argumentare       Diagnosticul de certitudine este precizat anamnestic  | Ib

                  în 90% din cazurile de RM. (5, 6)                     

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze și să evalueze drept      C

                | gravide cu risc pentru RPmM și RPcM pacientele care

                | prezintă următoarele date anamnestice: (16)

                | - sarcină multiplă

                | - polihidramnios

                | - incompetență cervico-istmică

                | - infecții vaginale

                | - orice sângerare pe cale vaginală în cursul sarcinii

                |   actuale

                | - placenta praevia cu/fără sângerare

                | - cerclaj cervical

                | - amniocenteză

                | - antecedente de RPM la sarcini anterioare

                | - multiparitate

                | - fibromatoză uterină

                | - malformații uterine:

                |   - uter dublu

                |   - uter septat

                |   - uter didelf 

> Standard      | Medicul trebuie să își crească suspiciunea de RPmM și   E

                | RPcM în fața asocierii mai multor factori. 

> Standard      | Medicul trebuie să aibă în vedere ca RPmM și RPcM       B

                | poate apărea și în absența oricărui factor de risc

                | menționat.

> Argumentare     Studiile au arătat că în aproximativ jumătate din     | IIb

                  cazuri nu se poate decela un factor favorizant al RPmM|

                  și RPcM. (12)                                         

                  1.5 Diagnosticul clinic 

Standard        | Medicul trebuie să utilizeze la consultul obstetrical,  B

                | specul sau valve sterile. (5, 6)

Argumentare       Utilizarea unui specul sau valve sterile este necesar | IIa

                  pentru a se evita contaminarea microbiană care este   |

                  implicată în scurtarea intervalului dintre momentul RM|

                  și declanșarea nașterii. (5, 6)                       

Recomandare     | Se recomandă medicului să nu efectueze tușeul vaginal   B

                | pentru stabilirea diagnosticului de RM.

Argumentare       Efectuarea tușeului vaginal la gravidele cu RM,       | IIb

                  scurtează în mod semnificativ intervalul dintre       |

                  ruperea membranelor și naștere. Studiile arată că     |

                  efectuarea tușeului vaginal nu aduce elemente         |

                  suplimentare de diagnostic cu excepția situațiilor în |

                  care este vorba de altă prezentație decât cea         |

                  cefalică. (7)                                         

Standard        | Medicul trebuie să vizualizeze la examenul cu valve     B

                | scurgerea de LA opalescent sau meconial pentru

                | diagnosticul clinic.

Argumentare       Diagnosticul clinic care constă în vizualizarea LA    | IIa

                  clar sau modificat duce la punerea diagnosticului în  |

                  90% din cazuri. (13)                                  

> Standard      | Medicul trebuie să efectueze următoarele manevre în     B

                | cazul în care pierderea de lichid nu se produce

                | spontan:

                | - apăsarea transabdominală pe fundul uterin

                | - să solicite pacientei să efectueze manevra Valsalva

> Argumentare     Pierderea de lichid nu este evidentă întotdeauna la   | IIb

                  examinarea clinică. Manevrele amintite produc         |

                  creșterea presiunii intraabdominale și facilitează    |

                  exteriorizarea lichidului amniotic în cazurile cu RM. |

                  (13)                                                  | 

Standard        | Medicul trebuie să stabilească prin examenul cu valve   B

                | dacă există prolabarea cordonului ombilical.

Argumentare       Prolabarea cordonului ombilical impune extragerea     | IIa

                  fătului viu prin operație cezariană, intervenția      |

                  având caracter de urgență. (14)                       

Recomandare     | Se recomandă medicului, în cazurile de dubiu asupra     E

                | RM, să indice aplicarea unui torșon vulvar steril,

                | acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa

                | îmbibarea cu LA. 

                  1.6 Diagnosticul paraclinic 

Opțiune         | Medicul poate să efectueze examinarea ecografică        B

                | obstetricală transabdominală în cazurile cu suspiciune

                | de RM.

Argumentare       Examinarea ultrasonografică obstetricală              | IIb

                  transabdominală este o metodă care orientează         |

                  diagnosticul de RM prin vizualizarea oligoamniosului. |

                  (15)                                                  

> Standard      | În cazul efectuării examinării ecografice obstetricale  B

                | transabdominale medicul trebuie să precizeze

                | următoarele date:

                | - cantitatea de LA prin realizarea indexului amniotic

                | - stabilirea vârstei gestaționale

                | - stabilirea dezvoltării fetale (biometria fetală)

                | - evolutivitatea sarcinii

                | - stabilirea prezentației

                | - localizarea placentei

                | - anomalii fetale, anexiale sau uterine

> Argumentare     Examenul ecografic obstetrical transabdominal nu      | IIb

                  diferențiază un oligoamnios preexistent de o RM, dar  |

                  reducerea indexului lichidului amniotic în prezența   |

                  rinichilor fetali normali și absența RCIU impune      |

                  diagnosticul de RM. De asemenea, se va avea în vedere |

                  că o cantitate normală de lichid amniotic nu exclude  |

                  diagnosticul de RM. (3)                               

Recomandare     | Se recomandă medicului să verifice pH-ul vaginal        E

                | pentru diagnosticul RM. 

Opțiune         | Medicul poate indica efectuarea testului la Nitrazine   A

                | pentru diagnosticul RM.

Argumentare       Determinarea pH-ului vaginal cu testul la Nitrazine   | IIb

                  are o senzitivitate de 90% și 17% rată fals pozitivă. |

                  (8)                                                   

Opțiune         | Medicul poate indica determinarea fibronectinei și a    A

                | factorului de creștere insuline-like care leagă

                | proteina-1.

Argumentare       Senzivitatea celor două metode este ridicată: 94%     | Ib

                  pentru fibronectina fetală și respectiv 97% pentru    |

                  factorul de creștere insuline-like care leagă         |

                  proteina-1. (10, 11)                                  

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice efectuarea de culturi  B

                | din secrețiile cervico-vaginale și în special pentru

                | depistarea Streptococului de grup B.

Argumentare       Prezența streptococului de grup B poate induce o      | IIa

                  patologie fetală infecțioasă severă și impune conduită|

                  specifică. Nu s-a dovedit în mod concludent beneficiul|

                  efectuării culturilor cervicale: acestea au doar 53%  |

                  valoare predictivă și 25% rată fals pozitivă. (9)     | 

                  1.7 Diagnosticul complicațiilor RPmM și RPcM 

Standard        | Medicul trebuie să diagnosticheze prin mijloace         E

                | clinice și paraclinice specifice complicațiile cele

                | mai frecvente ale RPmM și RPcM.

                | - Fetale:

                |   - proccidență sau prolabare de cordon ombilical

                |   - moarte fetală in utero

                |   - infecțiile fetale

                | - Materne:

                |   - corioamniotita

                |   - dezlipirea prematură de placentă normal inserată

Argumentare       RPmM și RPcM se însoțește de un grad crescut al       |

                  complicațiilor materne sau fetale: (17 - 22)          |

                  - naștere în primele 7 zile după RPmM cu prematuritate|

                    în 50% - 75% din cazuri                             |

                  - tulburări respiratorii ale nou-născutului în 35%    |

                    din cazuri                                          |

                  - patologia cordonului ombilical (proccidență sau     |

                    prolabare) în 32% - 76% din cazuri                  |

                  - corioamniotită în 13% - 76% din cazuri              |

                  - DPPNI în 4% - 12% din cazuri                        |

                  - moarte fetală antepartum în 1 - 2% din cazuri       |

                  Aceasta implică depistarea activă și respectiv        |

                  tratamentul prompt conform protocoalelor adecvate     |

                  fiecărei afecțiuni.                                   | 

                   1.7.1 Diagnosticul corioamniotitei 

Standard        | Medicul trebuie să aibă în vedere posibilitatea         B

                | apariției corioamniotitei la toate cazurile cu

                | RPmM și RpcM și să adopte o atitudine activă de

                | depistare a acesteia.

Argumentare       CA reprezintă o complicație frecventă a RPmM și RPcM, | IIb

                  dar formele grave sunt rare. (13)                     | 

                  1.7.1.1 Diagnosticul clinic de corioamniotită 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze apariția corioamniotitei  C

                | la orice gravidă cu RPmM și RpcM care prezintă unul

                | sau mai multe din semnele următoare:

                | - febră maternă (peste 37,8 °C) prezentă la două

                |   examinări succesive la interval de 4 - 6 ore

                | - tahicardie maternă

                | - scurgeri vaginale modificate

                | - leucocitoză maternă

                | - tahicardie fetală

Argumentare       Prezența semnelor amintite și a leucocitozei materne  | IV

                  sunt sugestive pentru apariția corioamniotitei la o   |

                  gravidă cu RPmM și RpcM. (23)                         

Standard        | Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de          C

                | corioamniotită dacă la semnele menționate anterior se

                | asociază scurgeri vaginale purulent-fetide.

Argumentare       Asocierea semnelor de suspiciune cu sensibilitatea    | IV

                  uterină crescută și scurgerile vaginale               |

                  purulent-fetide sunt înalt sugestive pentru prezența  |

                  CA, dar tablou clinic complet este prezent doar în    |

                  12,5% din cazuri. (23)                                | 

                  1.7.1.2 Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei 

Standard        | Medicul trebuie să indice recoltarea următoarelor       B

                | probe biologice pentru susținerea diagnosticului

                | clinic de corioamniotită:

                | - hemoleucograma

                | - examinarea microscopică a frotiurilor colorate

                |   Gram, din lichidul amniotic necentrifugat

                | - culturi din lichidul amniotic (19, 20)

Argumentare       Valoarea analizelor necesare în diagnosticul CA este  | IIa

                  următoarea:                                           |

                  - Leucocitoza peste 15000/mm^3 semnalează riscul CA   |

                    histologice (OR = 14,2; p < 0,05, sensibilitate     |

                    65%) și riscul de naștere în perioada imediat       |

                    următoare. (24)                                     |

                  - Culturile din LA demonstrează germenii implicați    |

                    în producerea infecției și sensibilitatea lor la    |

                    antibiotice. Cel mai frecvent sunt regăsiți         |

                    următorii germeni: Streptococul de grup B,          |

                    Eserichia colli, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas |

                    vaginalis și Chlamydia trachomatis. (26, 27, 28)    |

                  - Examinarea microscopică a frotiurilor colorate Gram |

                    permite o orientare inițială privind tipul de       |

                    germeni implicați. Aceasta este necesară pentru     |

                    instituirea cât mai rapidă a unui tratament         |

                    antibiotic etiologic. (19, 20)                      

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice determinarea           B

                | proteinei C reactive pentru susținerea diagnosticului

                | clinic de corioamniotită.

Argumentare       Proteina C reactivă este considerată patologică în    | IIa

                  cursul sarcinii între 7 - 20 mg/l. O valoare peste    |

                  7 mg/l se asociază cu un risc crescut de CA           |

                  (OR = 8,4; p < 0,05; sensibilitate: 81%) (24, 25) și  |

                  pentru naștere prematură.                             | 

    CONDUITĂ 

Recomandare     | Se recomandă medicului să acționeze pentru prevenirea   E

                | RPmM și RPcM în situațiile în care există factori de

                | risc.

Argumentare       Există situații în care medicul poate acționa în      |

                  scopul prevenirii RPmM și RPcM, în mod particular în  |

                  funcție de patologia care poate duce la RPmM și RPcM. |

 

> Standard      | La gravidele cu membrane intacte, sub 34 SA, în         B

                | prezența contractilității uterine medicul trebuie să

                | indice administrarea de tocolitice.

> Argumentare     Administrarea de tocolitice la gravidele care prezintă| IIa

                  contractilitate uterină previne modificările          |

                  segmentului uterin și respectiv dilatarea colului     |

                  uterin. Prin aceste acțiuni au rol și în prevenirea   |

                  RPmM și RPcM. (23)                                    

> Standard      | Medicul trebuie să trateze infecțiile vaginale conform  B

                | antibiogramei.

> Argumentare     Infecțiile vulvo-vaginale contribuie în colaborare cu | III

                  ceilalți factori etiopatogenetici la producerea RPmM  |

                  și RPcM. Dintre infecțiile vulvo-vaginale cea cu      |

                  anaerobi (vaginozele bacteriene) pare să dețină un    |

                  rol demonstrabil în etiopatogenia RPmM și RPcM, de    |

                  aceea tratamentul lor poate constitui un mijloc de    |

                  prevenire a RPmM și RPcM. (24, 25)                    

> Recomandare   | Se recomandă medicului efectuarea cerclajului uterin    C

                | în incompetența cervico-istmică, în condițiile

                | asanării florei patogene vaginale.

> Argumentare     Cerclajul uterin poate avea un caracter profilactic   | IV

                  sau curativ ("la cald"). Rolul său în prevenirea RPmM |

                  și RPcM și a nașterii premature este neclar. Se       |

                  consideră că previne colonizarea microbiană a polului |

                  ovular inferior. Se recomandă asocierea antibioticelor|

                  și a tocoliticelor. (26, 27)                          

Standard        | În cazul RM confirmate, medicul trebuie să acționeze    E

                | în funcție de următorii parametri:

                | - vârsta gestațională

                | - examinarea ecografică actuală

                | - prezența sau nu a corioamniotitei

                | - prezența sau nu a travaliului

                | - starea fătului 

                  1.8 RPcM 

Standard        | Medicul trebuie să recomande internarea pacientelor cu  E

                | RPcM. 

                  1.8.1 Etapizarea conduitei în cazul gravidelor internate cu RPcM 

Standard        | Medicul trebuie să urmeze următorul protocol.           E 

                  1.8.1.1 Evaluarea materno-fetală 

Standard        | Medicul trebuie să evalueze gravida și fătul (vezi      E

                | capitolul Evaluare și diagnostic). 

                  1.8.1.2 Profilaxia cu antibiotice 

Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea profilactică    A

                | de antibiotice la 12 ore de la RPcM. (3)

Argumentare       Utilizarea antibioticelor după RPcM este asociată cu  | Ia

                  scăderea semnificativă a corioamniotitei (RR 0,57;    |

                  95% CI 0,37 - 0,86). (3)                              

> Recomandare   | Se recomandă medicului să administreze profilactic      A

                | următoarele preparate:

                | - Ampicillinum 2 grame im sau iv la 12 ore (vezi

                |   Ghidul "Profilaxia antibiotică în

                |   obstetrică-ginecologie")

                |   sau

                | - Erythromycinum 250 mg im sau iv la 6 ore (12, 13,

                |   21)

> Argumentare     Utilizarea antibioticelor după RPcM este asociată cu  | Ia

                  scăderea semnificativă a corioamniotitei (RR 0,57;    |

                  95% CI 0,37 - 0,86), scăderea semnificativă a         |

                  infecțiilor neo-natale și a anomaliilor cerebrale     |

                  ale nou-născuților. (3)                               | 

                  1.8.1.3 Finalizarea sarcinii 

Recomandare     | Se recomandă medicului să finalizeze sarcina imediat    E

                | după internare și stabilirea diagnosticului. 

> Standard      | Medicul trebuie să finalizeze sarcina în RPcM:          E

                | - prin operație cezariană în următoarele cazuri:

                |   - eșecul declanșării farmacologice a travaliului

                |   - prezentație pelviană

                |   - uter cicatricial

                |   - status fetal incert (suferință fetală)

                |   - de urgență în caz de prolabare de cordon 

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze inducerea           E

                | farmacologică a travaliului utilizând Oxytocinum. 

                  1.9 RPmM 

                  1.9.1 Etapizarea conduitei în cazul gravidelor internate cu RPmM 

Standard        | Medicul trebuie să urmeze următorul protocol.           E 

                  1.9.2 RPmM între 26 - 31 săptămâni de amenoree 

                  1.9.2.1 Evaluarea materno-fetală 

Standard        | Medicul trebuie să evalueze gravida și fătul (vezi      E

                | capitolul Evaluare și diagnostic). 

                  1.9.2.2 Monitorizarea materno-fetală 

Standard        | Medicul trebuie să indice monitorizarea materno-fetală  E

                | (vezi capitolul Monitorizare și urmărire).

Argumentare       Se impune depistarea precoce a semnelor de            |

                  corioamniotită sau de suferință fetală.               | 

                  1.9.2.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 

                  1.9.2.4 Corticoterapia 

Standard        | Între 26 și 31 SA, medicul trebuie să indice            A

                | administrarea de corticosteroizi conform protocoalelor

                | actuale. (11) (vezi Ghidul "Nașterea prematură")

Argumentare       Administrarea de corticosteroizi este urmată de       | Ia

                  scăderea riscului sindroamelor respiratorii,          |

                  hemoragiilor cerebrale și a enterocolitei necrotice   |

                  a nou-născutului. De asemenea, s-a constatat că       |

                  administrarea de corticosteroizi nu este urmată de    |

                  creșterea infecțiilor materne sau fetale. (10)        | 

Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea unei singure    A

                | cure de corticosteroizi după cum urmează:

                | - Betamethasonum 2 doze a 12 mg im, la 24 ore interval

                |   sau

                | - Dexamethasonum 4 doze a 6 mg im, la 12 ore interval

Argumentare       Administrarea antenatală de corticoizi reduce riscul  | Ia

                  tulburărilor respiratorii ale nou-născutului,         |

                  hemoragiile intraventriculare și enterocolita         |

                  necrotică neonatală. (11)                             |

                  Repetarea curelor nu este benefică și poate avea      |

                  riscuri fetale neurologice.                           | 

                  1.9.2.5 Tocoliza 

Standard        | Medicul trebuie să nu indice administrarea de           A

                | preparate tocolitice în lipsa activității contractile

                | a uterului.

Argumentare       Administrarea de tocolitice la paciente fără          | Ib

                  activitate contractilă nu prelungește durata sarcinii.|

                  (4, 5, 6)                                             

Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea de preparate    B

                | tocolitice conform protocoalelor în situația în care

                | apar contracții uterine. (vezi Ghidul "Nașterea

                | prematură")

Argumentare       Administrarea de tocolitice la pacientele cu RPmM și  | IIa

                  contractilitate uterină este justificată pentru a     |

                  permite instalarea efectului corticosteroizilor.      |

                  Administrarea izolată a tocoliticelor nu a fost urmată|

                  de creșterea semnificativă a intervalului până la     |

                  naștere sau de îmbunătățire a morbidității și         |

                  mortalității neo-natale. (7, 8, 9)                    

Standard        | Medicul trebuie să recomande întreruperea               A

                | tratamentului tocolitic la 24 de ore după

                | administrarea ultimei doze de corticosteroizi în cazul

                | în care nu există contractilitate uterină.

Argumentare       Administrarea tocoliticelor în absența                | Ib

                  contractilității uterine nu și-a dovedit valoarea în  |

                  ameliorarea morbidității și mortalității neo-natale.  |

                  (4, 5, 6)                                             |

                  Se consideră necesar un interval de 24 de ore pentru  |

                  acțiunea de maturare pulmonară fetală a               |

                  corticosteroizilor. Obținerea acestui interval se va  |

                  realiza prin administrarea de preparate tocolitice.   |

                  Continuarea tocolizei după cele 24 de ore se va face  |

                  strict legat de prezența contractilității uterine.    

Standard        | Medicul trebuie să recomande întreruperea               E

                | administrării de preparate tocolitice în caz instalare

                | a:

                | - corioamniotitei

                | - status fetal incert (suferinței fetale) 

                  1.9.2.6 Transferul gravidei 

Standard        | Medicul trebuie să indice transferul gravidei cu RPmM   E

                | într-o maternitate de nivel II sau III.

Argumentare       Nașterea trebuie să se desfășoare într-o maternitate  |

                  de nivel II sau III ce are dotarea cu aparatură și    |

                  are personal pregătit să asigure îngrijirea           |

                  nou-născutului prematur.                              | 

                  1.9.2.7 Finalizarea sarcinii 

Standard        | Medicul trebuie să inducă nașterea prematură în caz de  E

                | complicații materne sau fetale. 

> Standard      | Medicul trebuie să aleagă calea de naștere în funcție   E

                | de:

                | - condițiile obstetricale

                |   și de

                | - starea fătului 

                  1.9.3 RPmM între 32 - 34 săptămâni de amenoree 

                  1.9.3.1 Evaluarea materno-fetală 

Standard        | Medicul trebuie să evalueze gravida și fătul (vezi      E

                | capitolul Evaluare și diagnostic). 

                  1.9.3.2 Monitorizarea maternă și fetală (vezi 6.2.1.2) 

                  1.9.3.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 

                  1.9.3.4 Corticoterapia 

Standard        | Între 32 și 34 SA medicul trebuie să indice             A

                | administrarea de corticosteroizi conform protocoalelor

                | actuale (11) (vezi 6.2.1.4). 

                  1.9.3.5 Amniocenteza 

Opțiune         | Medicul poate indica efectuarea amniocentezei.          E

Argumentare       Rolul amniocentezei la pacientele cu RPmM nu este     |

                  foarte bine stabilit în scopul stabilirii maturității |

                  pulmonare fetale și determinării infecțiilor          |

                  intraamniotice subclinice prin realizarea de colorații|

                  Gram. Se preferă administrarea de corticoizi pentru   |

                  accelerarea maturizării pulmonare. În ceea ce privește|

                  infecțiile intraamniotice subclinice prezența acestora|

                  nu modifică prognosticul fetal. (15, 16, 17, 18)      | 

                  1.9.3.6 Tocoliza 

Standard        | Medicul trebuie să indice efectuarea tocolizei până la  E

                | 34 săptămâni de amenoree în caz de apariție a

                | contractilității uterine (vezi 6.2.1.5). 

                  1.9.3.7 Transferul gravidei 

Standard        | Medicul trebuie să indice transferul gravidei cu RPmM   E

                | într-o maternitate de nivel II sau III (vezi 6.2.1.6). 

                  1.9.3.8 Finalizarea sarcinii 

Standard        | Medicul trebuie să finalizeze nașterea prematură în     E

                | caz de complicații materne sau fetale (vezi 6.2.1.7). 

                  1.9.4 RPmM între 34 - 37 săptămâni de amenoree 

                  1.9.4.1 Evaluarea materno-fetală 

Standard        | Medicul trebuie să evalueze gravida și fătul (vezi      E

                | capitolul Evaluare și diagnostic). 

                  1.9.4.2 Monitorizarea maternă și fetală (vezi 6.2.1.2) 

                  1.9.4.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 

                  1.9.4.4 Corticoterapia 

Standard        | Medicul trebuie să nu indice administrarea de           A

                | corticoizi în scopul maturării pulmonare fetale.

Argumentare       Administrarea corticosteroizilor peste 34 SA nu aduce | Ia

                  beneficii materne sau fetale. (22)                    | 

                  1.9.4.5 Amniocenteza 

Standard        | Medicul trebuie să nu indice efectuarea amniocentezei   B

                | după 34 de săptămâni.

> Argumentare     Amniocenteza poate depista forme subclinice ale CA.   | IIa

                  Dar aceste forme ale CA nu sunt urmate de creșterea   |

                  morbidității materne sau fetale. Se consideră în      |

                  concluzie că efectuarea amniocentezei nu aduce        |

                  elemente utile pentru diagnostic sau terapie. (17, 18)| 

                  1.9.4.6 Tocoliza (vezi 6.2.1.5) 

Standard        | Medicul trebuie să nu indice administrarea de           A

                | preparate tocolitice.

Argumentare       Administrarea de tocolitice la gravide peste 34 SA cu | Ib

                  RPmM nu este justificată din punct de vedere medical. |

                  (25) Peste 34 SA maturitatea pulmonară fetală este    |

                  atinsă. Prelungirea sarcinii expune la apariția CA.   | 

                  1.9.4.7 Transferul gravidei 

Standard        | Medicul trebuie să indice transferul gravidei cu RPmM   E

                | într-o maternitate de nivel II sau III (vezi 6.2.1.6). 

                  1.9.4.8 Finalizarea sarcinii 

> Standard      | Medicul trebuie să aleagă calea de naștere în funcție   E

                | de:

                | - condițiile obstetricale

                |   și de

                | - starea fătului 

                  1.10 Conduita în cazul corioamniotitei 

                  1.10.1 Obiectivele conduitei în cazul corioamniotitei 

Recomandare     | Se recomandă medicului urmărirea următoarelor           E

                | obiective:

                | - tentativa de identificare a germenilor patogeni

                |   implicați (vezi capitolul Evaluare și Diagnostic)

                | - inițierea unui tratament antibiotic de primă

                |   intenție, cu spectru larg, bazat pe criterii

                |   statistice de probabilitate

                | - monitorizare atentă maternă și fetală (vezi

                |   capitolul Urmărire și Monitorizare)

                | - finalizarea sarcinii 

                  1.10.1.1 Conduită medicală 

Standard        | Medicul trebuie să recomande instituirea unui           E

                | tratament de primă intenție cu antibiotic cu spectru

                | larg, înainte de a avea rezultatele culturilor

                | bacteriene. 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice administrarea          E

                | următoarelor antibiotice în asociere până la 3 zile

                | după retrocedarea simptomelor:

                | - Ampicillinum, 2 gr i.m. sau i.v. la 6 ore +

                |   Gentamicinum 1,5 mg/kgc, i.v. sau i.m. la 8 ore

                |   +

                | - Metronidazolum, 500 mg i.v. la 12 ore (sau

                |   Clindamycinum 900 mg iv la 8 ore) 

Opțiune         | Medicul poate utiliza și alte combinații de             E

                | antibiotice, de exemplu cefalosporine de generația III

                | în asociere cu metronidazolum, sau alte combinații. 

Standard        | Medicul trebuie să modifice tratamentul în funcție      E

                | de antibiogramă și răspunsul la tratament. 

                  1.10.1.2 Conduită obstetricală 

Recomandare     | Se recomandă medicului să finalizeze imediat sarcina.   

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice administrarea de       E

                | oxytocinum în travaliu pentru corectarea tulburărilor

                | de dinamică uterină.

Argumentare       Administrarea de ocitocice este necesară deoarece     |

                  infecția intraamniotică se asociază cu scăderea       |

                  contractilității uterine.                             

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze operația cezariană  E

                | pentru:

                | - CA clinic manifestă

                | - indicații obstetricale

                | - status fetal incert (suferință fetală) 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze existența unei            E

                | tromboflebite pelviene septice în condițiile

                | persistenței febrei sub un tratament antibiotic

                | corect. 

> Standard      | Medicul trebuie să indice tratamentul specific          E

                | (anticoagulant) în cazul suspiciunii sau certitudinii

                | unei tromboflebite pelviene septice. 

                  1.10.1.3 Operația cezariană în caz de corioamniotită 

Standard        | Când operația cezariană se practică după apariția       C

                | corioamniotitei, medicul trebuie să indice tratament

                | antibiotic în scopul prevenirii complicațiilor

                | acesteia.

Argumentare       Riscul infecțiilor severe și al endometritei          | IV

                  post-cezariană este mult mai ridicat în această       |

                  situație. (24, 25)                                    

> Standard      | Medicul poate opta pentru următoarele asocieri de       C

                | antibiotice:

                | - Ampicillinum 2 g iv la 6 ore + Gentamicinum

                |   1,5 mg/Kgc iv la 8 ore

                |   sau

                | - Benzylpenicillinum 5 milioane UI iv la 6 ore +

                |   Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore

Argumentare       SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum | IV

                  sau Benzylpenicillinum. (19)                          

> Opțiune       | Postoperator medicul poate indica suplimentarea         C

                | asocierii precedente de antibiotice cu: (21)

                | - Clindamycinum 900 mg iv/8 h

                |   sau

                | - Metronidazolum 500 mg iv/12 h 

>> Standard     | Când operația cezariană se practică după apariția       E

                | corioamniotitei și gravida are alergie la

                | beta-lactamine medicul trebuie să indice înlocuirea

                | beta-lactaminelor cu Clindamycinum (24, 25) sau

                | Metronidazolum. 

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze histerectomia       E

                | după operație cezariană practicată pentru

                | corioamniotită, doar în situații de excepție și bine

                | argumentate.

Argumentare       Corioamniotita evoluează în marea majoritate a        |

                  cazurilor favorabil sub tratament medical.            | 

    URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE 

                  1.11 Monitorizarea maternă antepartum 

Recomandare     | Se recomandă medicului, în cazurile de RPmM, să indice  E

                | aplicarea unui torșon vulvar steril, acesta fiind

                | schimbat periodic pentru a se observa îmbibarea cu LA

                | și caracterul acestuia. 

Standard        | Medicul trebuie să supravegheze apariția                E

                | corioamniotitei indicând să se efectueze de

                | 4 ori/24 ore:

                | - termometrizare

                | - determinarea pulsului matern

                | - urmărirea caracterului scurgerilor vaginale

                | - urmărirea caracterului durerilor abdominale 

Standard        | Medicul trebuie să indice efectuarea în dinamică a      E

                | analizelor paraclinice pentru depistarea agravării

                | corioamniotitei (vezi capitolul Evaluare și

                | diagnostic). 

                  1.12 Monitorizarea maternă postpartum 

Standard        | Medicul trebuie să urmărească apariția și evoluția      E

                | semnelor clinice ale infecției puerperale (vezi

                | capitolul Evaluare și diagnostic). 

                  1.13 Monitorizarea fetală 

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze monitorizarea       B

                | clinică  și paraclinică a fătului (cardiotocografia).

Argumentare       Prezența tahicardiei fetale (peste 160 bătăi/minut)   | IIa

                  reprezintă un semn tardiv al infecției intraamniotice.|

                  Valoarea predictivă a tahicardiei fetale este de      |

                  20 - 40%, cu o rată de rezultate fals pozitive de 3%. |

                  (1, 6, 7)                                             

Opțiune         | Medicul poate să utilizeze scorul biofizic și           B

                | examinarea Doppler a arterelor ombilicale pentru

                | supravegherea stării de bine fetal. (8)

Argumentare       Valoare predictivă a scorului biofizic pentru apariția| IIa

                  corioamniotitei este cuprinsă între 25 - 80% cu o rată|

                  de rezultate fals pozitive de 2 - 9%. (9 - 14)        |

                  Modificările examinării Doppler a arterelor ombilicale|

                  nu sunt specifice pentru patologia infecțioasă. (6,   |

                  15)                                                   |

                  Examinarea Doppler a arterelor ombilicale poate să    |

                  arate creșterea raportului sistolă/diastolă dar acest |

                  semn nu este caracteristic infecției intraamniotice.  |

                  (24)                                                  | 

    ASPECTE ADMINISTRATIVE 

                  1.14 Măsuri administrative generale 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală care           E

                | efectuează tratamentul RPmM și RPcM să redacteze

                | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. 

Standard        | Medicul trebuie să urmărească și să trateze cazurile    E

                | cu RPmM în unități de obstetrică de nivelul II sau

                | III, care au condiții de îngrijire a nou-născutului

                | prematur. 

> Standard      | Atunci când nașterea prematură se produce accidental    E

                | în unități cu profil obstetrical de nivelul I sau II

                | (fără condiții de îngrijire a nou-născutului

                | prematur), medicul trebuie să indice transferul

                | nou-născutului prematur și al lăuzei cât mai curând

                | posibil, spre un centru dotat și specializat în

                | îngrijirea prematurilor. 

> Standard      | Transferul nou-născutului prematur și al lăuzei         E

                | trebuie efectuat cu ambulanțe dotate corespunzător. 

Standard        | Modalitatea de urmărire și tratamentul cazurilor cu     E

                | RPmM și RPcM trebuie să fie decisă de către medicul

                | curant și avizată de către șeful de secție sau

                | locțiitorul acestuia. 

                  1.15 Măsuri administrative în caz de corioamniotită 

Standard        | Medicul trebuie să îndrume cazurile cu corioamniotită   E

                | clinic manifestă către o unitate de obstetrică de

                | nivel III. 

Standard        | Internarea trebuie să asigure izolarea pacientei față   E

                | de cazurile aseptice, în saloane de profil. 

Standard        | Modalitatea de urmărire și tratamentul cazurilor cu CA  E

                | trebuie să fie decisă de către medicul curant și

                | avizată de către șeful de secție sau locțiitorul

                | acestuia. 

Standard        | Pentru cazurile de RPmM și RPcM cu corioamniotită       E

                | medicul trebuie să colaboreze cu medicul ATI și

                | medicul neonatolog în urmărirea și tratamentul

                | cazurilor cu CA.

  

    BIBLIOGRAFIE 

    Introducere 

    1. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576-83.

    2. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of themembranes: neonatal consequences. Semin Perinatol 1996; 20:375-80.

    3. Douvas SG, Brewer JMJ, McKay ML, Rhodes PGJ, Kahlstorf JH, Morrison JC. Treatment of preterm rupture of the membranes.

    4. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131-9.

    5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84.

    6. Yost NP, Cox SM. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:759-67.

    7. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15:41-56. 

    Evaluare și diagnostic

    1. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of C-reactive protein levels in women withpremature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541-4.

    2. Carlan SJ, O'Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm premature rupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993; 81:61-4.

    3. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetalactivity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1427-35.

    4. Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity afterpreterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1728-31.

    5. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576-83.

    6. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin Perinatol 1996; 20:375-80.

    7. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ. Effects of digital vaginal examination on latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 1992; 80:630-4.

    8. Baptisti A. Chemical test for the determination of ruptured membranes. Am J Obstet Gynecol 1938; 35:688-90.

    9. Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 1996; 103:54-59.

    10. Gaucherand P, Guibaud S, Awada A, Rudigoz RC. Comparative study of three amniotic fluid markers in premature of membranes: fetal fibronectin, alpha-fetoprotein, diaminooxydase. Acta Obstet Gynecol Scand 1995, 74:118-21.

    11. Rutanen EM, Pekonen F, Karkkainen T. Measurement of insulinli kegrowth factor binding protein-1 in cervical/vaginal secretions: comparison with the ROM-check Membrane Immunoassay in the diagnosis of ruptured fetal membranes. Clin Chim Acta 1993; 214:73-81.

    12. Meis PJ, Ernest JM, Moore ML. Causes of low birth weight births in public and private patients. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1165-8.

    13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84.

    14. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576-83.

    15. Davidson KM. Detection of premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol 1991; 34:715-22.

    16. Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:467-71.

    17. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995; 346:1271-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84.

    18. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93.

    19. Smith CV, Greenspoon J, Phelan JP, Platt LD. Clinical utility of the nonstress test in the conservative management of women with preterm spontaneous premature rupture of the membranes. J Reprod Med 1987; 32:1-4.

    20. Cox SM, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm ruptured membranes at 30-34 weeks' gestation. ObstetGynecol 1995; 86:875-9.

    21. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309-18.

    22. Gonen R, Hannah ME, Milligan JE. Does prolonged preterm prematurerupture of the membranes predispose to abruptio placentae? Obstet Gynecol 1989; 74(3 pt 1):347-50.

    23. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15:41-56.

    24. Yoon BH, Yang SH, Jun JK, Park KH, Kim CJ, Romero R. Maternal blood C-reactive protein, white blood cell count, and temperature in preterm labor: a comparison with amniotic fluid white blood cell count. Obstet Gynecol 1996; 87:231-7.

    25. Potkul RK, Moawad AH, Ponto KL. The association of subclinicalinfection with preterm labor: the role of C-reactive protein. Am J Obstet Gynecol 1985; 153:642-5.

    26. Goffinet F, Maillard F, Mihoubi N, Kayen G, Papiernik E, Cabrol D, et al. Bacterial vaginosis: prevalence and predictive value of premature delivery and neonatal infection in women with preterm labour and intact membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 (sous-presse).

    27. Krohn MA, Thwin SS, Rabe LK, Brown Z, Hillier SL. Vaginal colonization by Escherichia coli as a risk factor for very low birth weight delivery and other perinatal complications. J Infect Dis 1997; 175:606-10.

    28. Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ. Maternal peripartum complications associated with vaginal group B streptococci colonization. J Infect Dis 1999; 179:1410-5.

    29. Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy. BJOG 2003; 110:Suppl20:124-7.

    30. Jacobsson B, Holst RM, Mattsby-Baltzer I, Nikolaitchouk N, Wennerholm UB, Hagberg H. Interleukin-18 in cervical mucus and amniotic fluid: relationship to microbial invasion of the amniotic fluid, intra-amniotic inflammation and preterm delivery. BJOG 2003; 110:598-603.

    31. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1231-42. 

    Conduită

    1. Carlan SJ, O'Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm prematurerupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993; 81:61-4.

    2. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology, The Parthenon Publishing Group, 2000, 11-13, 169-171.

    3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2):CD001058.

    4. How HY, Cook CR, Cook VD, Miles DE, Spinnato JA. Preterm premature rupture of membranes: aggressive tocolysis versus expectant management. J Matern Fetal Med 1998; 7:8-12.

    5. Levy D, Warsof SL. Oral ritodrine and preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1985; 66:621-33.

    6. Dunlop PDM, Crowley PA, Lamont RF, Hawkins DF. Preterm ruptured membranes, no contractions. J Obstet Gynecol. 1986; 7:92-6.

    7. Christensen KK, Ingemarsson I, Leiderman T, Solum H, Svenningsen N. Effect of ritodrine on labour after premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1980; 55:187-90.

    8. Weiner CP, Renk K, Klugman M. The therapeutic efficacy and cost-effectiveness of aggressive tocolysis for premature labor associated with premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:216-22.

    9. Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, Nageotte MP. A randomised trial of ritodrine tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of membranes at 25 to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:388-93.

    10. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131-9.

    11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline No. 7. London: RCOG; 2004.

    12. Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979.

    13. J. Kenyon, SL, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics from preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD001058.

    14. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ. Effects of digital vaginal examination on latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 1992; 80:630-4.

    15. Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy. BJOG 2003; 110:Suppl 20:124-7.

    16. Carroll SG, Ville Y, Greenough A, Gamsu H, Patel B, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis: Intrauterine infection and interval between membrane rupture and delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F43-46.

    17. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1231-42.

    18. Blackwell SC, Berry SM. Role of amniocentesis for the diagnosis of subclinical intra-amniotic infection in preterm premature rupture of the membranes. Curr Opin Obstet Gynecol 1999; 11:541-47.

    19. Broekhuizen FF, Gilman M, Hamilton PR. Amniocentesis for Gram Stain and culture in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1985; 66:316-21.

    20. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of C-reactive protein levels in a women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541-4.

    21. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2):CD001058.

    22. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:532-5.

    23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour. Green-top Guideline No. 1b. London: RCOG; 2002.

    24. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The vaginal Infections and prematurity study group. N Engl J Med 1995; 333:1737-42.

    25. Flynn CA, Helwig AL, Meurer LN. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of prematurity: a meta-analysis. J Fam Pract 1999; 48:885-92.

    26. Treadwell MC, Bronsteen RA, Bottoms SF. Prognostic factors and complication rates for cervical cerclage: a review of 482 cases. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:555-8.

    27. Groom KM, Bennet PR, Maxwell DJ, Shennan AH. Successful cerclage at advanced cervical dilatation in the second trimester. BJOG 2001; 108:1005-7. 

    Monitorizare și Urmărire

    1. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of C-reactive protein levels in women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541-4.

    2. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Wener MH, Kiviat NB, Eschenbach DA. Characteristics of women in preterm labour associated with elevated C-reactive protein levels. Obstet Gynecol 1993; 82:509-14.

    3. Kurki T, Teramo K, Ylikorkala O, Paavonen J. C-reactive protein in preterm premature rupture of the membranes. Arch Gynecol Obstet 1990; 247:31-7.

    4. Romem Y, Artal R. C-reactive protein as a predictor for chorioamnionitis in cases of premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:546-50.

    5. Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 1996; 103:54-59.

    6. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetal activity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1427-35.

    7. Ferguson MG, Rhodes PG, Morrison JC, Puckett CM. Clinical amniotic fluid infection and its effect on the neonate. Am J Obstet Gynecol 1995; 151:1058-61.

    8. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:532-5.

    9. Vintzileos AM, Campbell WA, Nochimson DJ, Weinbaum PJ, Mirochnick MH, Escoto DT. Fetal biophysical profile versus amniocentesis in predicting infection in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1986; 68:488-94.

    10. Goldstein I, Romero R, Merrill S, O'Connor WM, Mazor M, Hobbins JC. Fetal body and breathing movements as predictors of intraamniotic infection in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:363-8.

    11. Roussis P, Rosemond RL, Glass C, Boehm F. Preterm premature rupture of membranes: detection of infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1099-104.

    12. Del Valle GO, Joffe GM, Izquierdo LA, Smith JF, Gilson GJ, Curet LB. The biophysical profile and the nonstress test: poor predictors of chorioamnionitis and fetal infection in prolonged preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1992; 80:106-10.

    13. Gauthier DW, Meyer WJ, Bieniarz A. Biophysical profile as a predictor of amniotic fluid culture results. Obstet Gynecol 1992; 80:102-5.

    14. Lewis DF, Adair CD, Weeks JW, Barrilleaaux PS, Edwards MS, Garite TJ. A randomised clinical trial of daily nonstress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1495-9.

    15. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Doppler studies of the placental and fetal circulation in pregnancies with preterm prelabour amniorrhexis. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:184-8. 

    ANEXE 

    8.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

    8.2. Scorul Bishop

    8.3. Medicația utilizată în caz de RPmM și de RPcM 

    8.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 

    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Standard    | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie  |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și |

|             | greu de justificat.                                            |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au  |

|             | forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest    |

|             | lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.        |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opțiune     | Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei      |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții   |

|             | sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite.  |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită      |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

    Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Grad A      | Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B      | Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de  |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C      | Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor      |

|             | comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți  |

|             | recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).    |

|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E      | Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a    |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

 ______________________________________________________________________________

| Nivel Ia    | Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și    |

|             | controlate.                                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib    | Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și          |

|             | controlat, bine conceput.                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de      |

|             | cercetare.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV    | Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență       |

|             | clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.   |

|_____________|________________________________________________________________| 

    8.2. Sco