LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Prolactinomul

22.11.2013/ Ministerul Sănătății

 

A. DIAGNOSTIC

Definiție

Prolactinoamele sunt adenoame hipofizare, în majoritate benigne, care produc și secretă prolactina (PRL) în cantități variabile. În funcție de diametrul maxim tumoral se clasifică în microprolactinoame (diametrul maxim <10 mm) și macroprolactinoame (diametrul maxim ≥10 mm). Mai mult de 90% dintre prolactinoame sunt cu localizare intraselară.

Prolactinoamele maligne sunt extrem de rare și se caracterizează prin diseminare în afara sistemului nervos central și rezistența la tratamentul cu agoniști dopaminergici.

Criterii de diagnostic

Diagnosticul în prolactinom se bazează pe următoarele criterii:

1. Criterii clinice: bradi/amenoree, galactoree, infertilitate, osteoporoză (femei)/ infertilitate, libidou scăzut, impotență, disfuncție erectile (barbați)/pubertate tardivă (copii), sindrom tumoral hipofizar (inclusiv sindrom optochiasmatic).

2. Dozări hormonale.

Determinarea bazală a PRL serice, în cursul dimineții, din proba unică reprezintă elementul cheie în diagnostic. Recoltarea se va realiza la cel puțin o oră interval de timp de la trezire sau de la alimentație, preferabil evitând stressul puncției venoase.

Hiperprolactinemia este definită de concentrații ale PRL serice* peste 25 μg/L la femei (1 μg/L fiind echivalent cu 21,2 mUI/L) și 20 μg/L la bărbați. Prolactinomul este sugerat de valori ale PRL serice peste 100-150 μg/L (~ 2000-3000 mUI/L). Valorile sub 100 μg/L (~ 2000 mUI/L) sunt adeseori netumorale, ocazional pot fi cauzate de un microprolactinom.

Testele dinamice de evaluare a PRL nu aduc date suplimetare la majoritatea pacienților.

            Evaluarea bazală a celorlalți tropi hipofizari este obligatorie la pacienții cu macroprolactinom.

3. Evaluarea imagistică

Computer tomografia de craniu cu substanță de constrastJ este indicată atunci cand examenul RMN este contraindicat sau indisponibil.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN)J a zonei hipotalamo-hipofizare cu substanță de contrast (gadolinium) constituie examinarea de elecție. Examinarea va precede terapia medicamentoasă. O examinare RMN normală nu exclude neapărat prezența unui microprolactinom.

            4. Campimetria vizuală manuală sau computerizatăeste indicată pacienților cu macroprolactinom.

            5. Examenul anatomo-patologic constând în examenul microscopic cu imunocitochimieoferă diagnosticul de certitudine.

* unele kituri pot oferi valori de referință mai joase sau mai ridicate decât cele prezentate mai sus; așadar, valoarea bazală normală va fi ajustată în raport cu kitul de testare utilizat.

            Diagnosticul pozitiv se bazează pe valorile serice crescute ale PRL serice (în general >100-150 μg/L) și evidențierea imagistică (CT sau RMN) a unui nodul tumoral hipofizar Diagnosticul de certitudine, anatomo-patologic intră în discuție doar la subiecții cu indicație chirurgicală.

Diagnosticul diferențial al hiperprolactinemiei:

- macroprolactinemia(kituri diagnostice capabile să determine macroprolactina -ex precipitarea serului cu polietilenglicol);

efectul “hook”, ce apare când concentrația serică a PRL este foarte mare (macroprolactinoame gigante). Excluderea efectului “hook” se indică la toți pacienții nou diagnosticați cu macroadenoame hipofizare, ce prezintă nivele normale sau moderat crescute de PRLU. Surprinderea efectului “hook” se realizează prin dozarea PRL dintr-un ser diluat 1:100, sau alternativ, spălarea serului de examinat între prima și cea de-a doua legare antigenică pentru a elimina PRL-ul în exces nelegat.

- hiperprolactinemia fiziologică

- hiperprolactinemii patologice: medicamente (vezi Anexa 1), hipotiroidismul, sindromul de ovare polichistice, sindromul de tijă pituitară (compresiunea tijei pituitare cauzată de formațiuni hipotalamo-hipofizare, altele decât prolactinomul, cu hiperprolactinemie “de defrenare”), postchirurgical, etc.

- idiopatică

  

Evoluție naturală și complicații

In absența tratamentului, apar complicații:

o    complicații cauzate de tumoră (macroprolactinom): insuficiența hipofizară, sindromul optochiasmatic

o    complicații cauzate de excesul PRL serice: infertilitatea, osteoporoza, etc.

B. Protocol TERAPEUTIC

Obiective terapeutice

1. Distrucția tumorală și normalizarea prolactinei serice.

2. Conservarea funcției adenohipofizare.

3. Restabilirea funcției gonadice.

4. Ameliorarea/ sindromului tumoral hipofizar, inclusiv a defectelor de câmp vizual.

Metode terapeutice:

1.      Tratament medicamentos

2.      Tratament chirurgical

3.      Radioterapie hipofizară

Mijloace teraputice:

1. Tratamentul medicamentos:

A. agoniștii dopaminergici.

1. Bromocriptinum 2,5 mg/tb

2. Cabergolinum 0,5 mg/tb

3. Alți agoniști dopaminergici (pergolidum, lisuridum, quinagolidum)

Agoniștii dopaminergici reprezintă prima opțiune terapeutică pentru pacienții cu prolactinoame. Aceste medicamente normalizează nivelele circulante de PRL și reduc semnificativ volumul tumoral în majoritatea cazurilor, iar experiența extensivă a utilizării lor le-au demonstrat eficacitatea în tratamentul prolactinoamelor de orice mărime (recomandare A).

Studii comparative au demonstrat superioritatea cabergolinei în termeni de tolerabilitate și complianță, în gradul de reducere a secreției prolactinice, în restabilirea funcției gonadale normale, precum și în scăderea volumului tumoral. Cabergolina este eficientă la majoritatea pacienților, incluzându-i și pe cei care nu au răspuns anterior la administrarea bromcriptinei. Bromcriptina intră în discuție ca opțiune terapeutică când se presupune o durată lungă a terapiei (risc de valvulopatii cardiace, îndeosebi tricuspidiene, induse de caberglină) și acolo unde există bugete limitate.

Posologie, efecte adverse, contraindicații. Tratamentul se inițiază cu doze mici pentru a evita intoleranța, cu creșterea progresivă a dozelor.

Bromocriptina: doze 7,5-40 mg/zi; efectele secundare al acestei terapii sunt reprezentate de: hipotensiunea arterială, îndeosebi la prima administrare, greață vărsături, dureri abdominale, cefalee, senzația de nas înfundat, rinoree, exacerbarea unei psihoze preexistente, disfuncție hepatică, aritmii cardiace.

Cabergolina: doze 1,5-7 mg/săptămână; majoritatea pacienților răspund la doze de 1,5-2 mg/săptămână; în cazurile rezistente la dozele uzuale se recomandă creșterea progresivă a dozelor, până la 7 mg/săptămână. Efectele adverse sunt rare, constând în greață, hipotensiunea arterială, depresie sau exacerbarea unei psihoze preexistente, rinoree, disfuncție hepatică, aritmii cardiace, valvulopatii tricuspidiene.

În cazul pacienților cu afecțiuni psihiatrice sau în hiperprolactinemie indusă de medicamente psihoactive, terapia cu agoniști dopaminergici va fi instituită doar după evaluare psihiatrică.

Absența modificării nivelelor de PRL, precum și absența reducerii volumului tumoral, sugerează rezistența la tratament. Normalizarea nivelului de PRL, fără modificarea dimensiunilor tumorale, sau reducerea nesemnificativă a volumului tumoral poate sugera rezistența parțială sau un alt tip de adenom hipofizar și nu un prolactinom.

Evaluarea eficienței agoniștilor dopaminergici: la 3 luni, ulterior la fiecare 6 luni.

Durata terapiei: îndelungată; pacienții responsivi la agoniști dopaminergici (normalizarea PRL, scăderea volumului tumoral > 50% și obținerea unui rest tumoral < 1cm) primesc terapie 2 ani cu doza minimă eficientă; se recomandă un trial de oprire a terapiei după 2 ani pentru testarea vindecării.

4.      În cazurile rezistente, invazive: terapii de avangardă (agenți alchilanți, etc)U

2. Tratamentul chirurgical: adenomectomie transsfenoidală/transfrontală, funcție de dimensiunile tumorii; prolactinomul rezistent la terapia farmacologica/intolerantă agoniștilor dopaminergici/macroprolactinomul chistic/apoplexia pituitară cu semne neurologice și oftalmologice.

Succesul intervenției chirurgicale se corelează invers cu dimensiunea tumorii, nivelele PRL și experiența neurochirurgului. Rata de succes chirurgical în cazul microadenoamelor este de aproximativ 75%U, cu frecvență mai crescută la pacienții cu nivele de PRL situate sub 200 μg/L ( ~ 4000 mUI/L), cu tumori de mici dimensiuni, sau cu istoric de amenoree de scurtă durată. Rata de vindecare a macroprolactinoamelor este mult mai redusă (<50%). Recurența hiperprolactinemiei se înregistrează la 20% dintre pacienții declarați inițial vindecați.

2. Radioterapia supravoltată (stereotaxică, cyberknife, gammaknife) este rezervată pacienților cu rezistență la terapia medicamentoasă care nu sunt vindecați prin metodele chirurgicale sau celor cu prolactinoame maligne.

Pentru tumorile cu secreție mixtă (GH+PRL): vezi ghidul de acromegalie

Algoritmi de tratament

Tratamentul prolactinomului va fi inițiat și supravegheat de medicul specialist endocrinolog.

Microprolactinomul are ca terapie de primă intenție tratamentul medicamentos cu agoniști dopaminergici, cu reevaluarea la 3 luni prin dozarea PRL serice. Normalizarea PRL serice pe o perioadă de 2(3) ani, cu evaluare anuală permite întreruperea terapiei cu monitorizare. În caz de recădere se indică reluarea tratamentului sau, ca alternativă, terapia chirurgicală U. În microrolactinomul fără răspuns la tratament se indică schimbarea agonistului dopaminergic cu evaluarea la 3 luni, apoi la 1 an în caz de răspuns favorabil. Absența răspunsului terapeutic orientează spre tratament chirurgical.

Macroprolactinomul are ca terapie de primă intenție tratamentul medicamentos cu agoniști dopaminergici, cu reevaluarea la 2-3 luni prin dozarea PRL serice, imagistica CT/ RMN ± câmpimetrie vizuală. La 80% dintre pacienții cu macroprolactinom, agoniștii dopaminergici reduc sau normalizează nivelurile de PRL, reduc volumul tumoral și ameliorează tulburările de câmp vizual produse de compresia chiasmatică de o manieră similară intervenției neurochirurgicale. După obținerea reducerii tumorale, doza medicamentoasă poate fi încet scăzută, cu condiția menținerii PRL în intervalul normal. În macroadenoame suspendarea terapiei este frecvent urmată de expansiune tumorală și recurentă hiperprolactinemiei, impunând supravegherea în cazul scăderii sau retragerii tratamentului. Absența răspunsului terapeutic la terapia medicamentoasă orientează spre terapia chirurgicală, urmată sau nu de radiotrapie.

Prolactinomul malign se caracterizează prin tumori rezistente la terapia medicamentoasă sau cu disociere între nivelele bazale serice de PRL și masa tumorală. Extensia tumorală la nivel cerebral, precum și apariția metastazelor în afara creierului sugerează un prolactinom malign. Chirurgia și radioterapia sunt singurele metode terapeutice disponibile pentru cazurile de prolactinoame maligne. Beneficiul chimioterapiei**** este controversat.

Prolactinomul in sarcină. Supravegherea prolactinomului în sarcină se face de către medicul specialist endocrinolog și ginecolog. Se preferă administrarea bromocriptinei.

În microprolactinoame, riscul creșterii tumorale pe parcursul sarcinii este de mai puțin de 2%. Se administrează cea mai mică doză de bromocriptină care menține valorile PRL în intervalele normale pentru vârsta sarcinii. Pacientele vor fi supravegheate clinic și paraclinic și sfătuite să se prezinte la medic în caz de cefalee sau tulburări de vedere.

În macroprolactinom, expansiunea tumorală se produce la 20-30% dintre cazuri. Se administrează cea mai mică doză de bromocriptină care menține valorile PRL în intervalele normale pentru vârsta sarcinii. În caz de cefalee sau tulburări de vedere se indică examen RMN fără substanță de contrast și câmpimetria vizuală. Progresia tumorală în sarcină impune creșterea dozelor. În absența răspunsului se poate tenta nașterea în sarcina avansată sau se apelează la chirurgia transsfenoidală.

Nu există date care să sugereze creșterea ratei avorturilor sau malformațiior congenitale la paciente tratate cu bromcriptină sau cabergolină.

Pacientele care doresc să alăpteze la sân nou-nascuții nu ar trebui să primească agoniști dopaminergici. Nu există date care să sugereze că alăptatul conduce la creșterea dimensiunilor tumorale.

Criterii de eficiență terapeutică sunt:

-clinice

·         restabilirea funcției gonadice

·         ameliorarea/dispariția cefaleei și a sindromului optochiasmatic

-paraclinice

·         normalizarea PRL serice

·         reducerea cu ≥50% a volumului tumoral

Rezistența la tratament este definită prin absența răspunsului/creșterea PRL serice sau a volumului tumoral, uneori cu agravarea simptomatologiei și impune modificarea atitudinii terapeutice.

Remisia terapeutică completă este definită de normalizarea PRL serice și diminuarea < 1 cm a volumului tumoral și permite sistarea tratamentului după un interval minim de 2 ani și reluarea acestuia în caz de recădere.

****cazuri izolate au fost raportate in literatură cu răspuns favorabil la temozolomid, un agent alchilant.

Remisia parțială intră în discuție în macroprolactinoamele la care se normalizeaza PRL, iar volumul tumoral scade cu ≥50%, caz în care se scade doza de medicament la o doză minimă de întreținere.

  

Prognostic

            Prognosticul quo ad vitam este bun, exceptând formele maligne, rare.

            Prognosticul quo ad integrum este bun în microprolactinom; în macroprolactinom depinde de factori ca:

o    persistența disfuncției gonadice

o    persistența defectelor de câmp vizual

o    asocierea și severitatea insuficienței hipofizare.

Spitale Județene

Centre Naționale sau Centre de Excelență

Centre Universitare specializate în domeniu

Anexa 1

Tabelul 1 Efectele medicamentelor psihotrope asupra PRL serice

Antipsihotice

Creșterea PRL

Antidepresive

Creșterea PRL

Tipice

Fenotiazine

Butirofenone

 

 

+ + +

+ + +

Triciclice

Amitriptilină

Desipramină

Clomipramină

Nortriptilină

Imipramină

 

+

+

+ + +

-

CR

Atipice

Risperidonă

Molindonă

Clozapină

Quetiapină

Ziprasidonă

 

+ + +

+ +

0

+

0

Maprotilină

Amoxapină

Inhibitori MAO

Aripipraol

Olanzapină

Pargylină

Clorgylină

Tranylcypromină

SSRI

Fluoxetină

Paroxetin

Citalopram

Fluvoxamină

Altele

Nefazodonă

Bupropionă

Venlaflaxină

Trazodonă

CR

CR

 

0

+

+ + +

+ + +

+/-

 

CR

+/-

+/-

+/-

 

0

0

0

0

0 = fără efect; +/- = creștere minimă, dar fără apariția de nivele anormale; + = creștere la nivele anormale la un număr mic de pacienți; + + = creștere la nivele anormale la 25-50% din pacienți; + + + = creștere la nivele anormale la peste 50% dintre pacienți.

CR = case reports izolate de hiperprolactinemie, dar în general nu produc creșterea nivelelor de PRL; MAO = monoamin oxidaze; SSRIs = inhibitori de recaptare serotononinergică.

În acord cu ghidul internațional și adaptat pentru România după:

Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinology, 2006, 65(2):265-7

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2013