LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Placenta praevia

Ministerul Sănătății

 

    Cuprins 

    1 Introducere

    2 Scop

    3 Metodologie de elaborare

      3.1 Etapele procesului de elaborare

      3.2 Principii

      3.3 Data reviziei

    4 Structură

    5 Evaluare și diagnostic

      5.1 Suspiciunea clinică de placentă praevia

      5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia

          5.2.1 Metode paraclinice de localizare placentară

                5.2.1.1 Ecografia obstetricală transabdominală

                5.2.1.2 Ecografia obstetricală transvaginală

                5.2.1.3 Rezonanța magnetică nucleară

          5.2.2 Examenul clinic obstetrical

      5.3 Diagnosticul de placenta acreta

      5.4 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

      5.5 Evaluarea statusului maternofetal

    6 Conduită

      6.1 Asistența prenatală

          6.1.1 Consilierea

          6.1.2 Conduita în cazul pacientelor cu placenta praevia asistate

                prenatal în condiții de ambulator

          6.1.3 Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu hemoragie ușoară

                sau moderată asociate placentei praevia

                6.1.3.1 Măsuri nespecifice

                6.1.3.2 Corticoterapia

                6.1.3.3 Profilaxia izoimunizării Rh

                6.1.3.4 Tocoliza

                6.1.3.5 Cerclajul cervical

                6.1.3.6 Profilaxia bolii tromboembolice

                6.1.3.7 Reapariția sau continuarea hemoragiei

      6.2 Nașterea la pacienta cu placenta praevia

          6.2.1 Consiliere preoperatorie

          6.2.2 Alegerea căii de naștere

                6.2.2.1 Operația cezariană

                6.2.2.2 Nașterea pe cale vaginală

          6.2.3 Alegerea tehnicii anestezice

          6.2.4 Măsuri medicale în postpartum

      6.3 Conduita în cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei

          praevia

          6.3.1 Măsuri urgente

          6.3.2 Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii severe asociate

                placentei praevia

    7 Urmărire și monitorizare

      7.1 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

      7.2 Monitorizarea maternă în hemoragiile ușoare-moderate asociate

          placentei praevia

      7.3 Monitorizarea maternă în hemoragiile severe asociate placentei

          praevia

      7.4 Monitorizarea fetală

    8 Aspecte administrative

    9 Bibliografie

    Anexe

      16.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

      16.2. Algoritm de conduită în placenta praevia

      16.3. Medicația menționată în ghid 

    Precizări 

    Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

    Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

    Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

    Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

    Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

        Profesor Vlad I. Tica, președinte

    Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

        Profesor Dr. G. Bănceanu, președinte

    Casa Națională de Asigurări de Sănătate

        Dr. Roxana Radu, reprezentant 

    Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

    Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

    Coordonator

        Profesor Dr. Florin Stamatian 

    Scriitor

        Dr. Gabriela Caracostea 

    Membri

        Șef de lucrări Dr. Daniel Mureșan

        Șef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

        Preparator Dr. Kovacs Tunde 

    Integrator

        Dr. Alexandru Epure 

    Evaluatori externi 

        Profesor Dr. Decebal Hudiță

        Profesor Dr. Bela Szabo

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Abrevieri 

    AGREE     Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia

              Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

    ATI       Anestezie-terapie intensivă

    BCF       Bătăile cordului fetal

    beta-HCG  beta-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

    CTG       cardiotocografie

    gama-GT   Gamma-glutamil transpeptidaza

    hCG       Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

    l         litru

    MAF       Mișcări active fetale

    mg        miligrame

    OG        Obstetrică-Ginecologie

    OMS       Organizația Mondială a Sănătății

    ONU       Organizația Națiunilor Unite

    Rh        Rhesus (factor)

    ROC       Risc obstetrical crescut

    SA        Săptămâni de amenoree

    TA        Tensiune arterială

    UI        Unități internaționale

    UNFPA     United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație) 

    1 INTRODUCERE 

    Placenta praevia, reprezintă placenta implantată în totalitate sau parțial la nivelul segmentului uterin inferior (1), fiind o cauză majoră de hemoragie antepartum.

    Mortalitatea maternă prin hemoragie antepartum în placenta praevia este scăzută în țările dezvoltate (4 cazuri între 2000 - 2002 raportate în Marea Britanie). (3) În schimb, în țările cu nivel socio-economic scăzut și numeroase restricții în sistemele de sănătate publică, placenta praevia continuă să rămână o cauză importantă de deces matern. (1)

    Decesul fetal intrapartum este mai frecvent în cazul nașterilor premature asociate cu hemoragie intrapartum.

    Mortalitatea perinatală asociată cu placenta praevia este în jur de 2 - 3%. (1)

    Creșterea incidenței operației cezariene, combinată cu vârsta maternă avansată la naștere, determină o continuă creștere a cazurilor de placenta praevia și a complicațiilor sale. (4)

    După gradul în care orificiul cervical intern este acoperit de placenta praevia, entitatea se clasifică în:

    - centrală - zona de implantare a placentei acoperă în întregime orificiul cervical intern

    - parțială - placenta acoperă parțial orificiul cervical intern

    - marginală - placenta este în contact cu marginea orificiului cervical intern

    - laterală - acest termen este utilizat pentru a descrie:

    - o placentație joasă în trimestrul al II-lea de sarcină

    - o placentă inserată pe segmentul inferior și având marginea inferioară a țesutului placentar la 2 - 3 cm de orificiul cervical intern. (5, 6, 7, 8, 9)

    Clasificarea de mai sus, dificilă uneori de aplicat în practica curentă, este importantă în aprecierea riscului de morbiditate și mortalitate materno-fetală. (3)

    Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie, pe tema "Placenta praevia", este conceput pentru aplicare la nivel național.

    Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie, pe tema "Placenta praevia", precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor și a gradelor de recomandare.

    Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 

    2 SCOP 

    Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita adecvată antepartum și peripartum în cazurile cu placenta praevia pentru a îmbunătăți prognosticul matern și fetal.

    Prezentul Ghid clinic pentru conduita în cazurile cu placenta praevia, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de urgență, terapie intensivă, neonatologie) ce se confruntă cu problematica abordată.

    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

    - creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

    - reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

    - aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    - creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

    - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

    - ghidul permite structurarea documentației medicale

    - ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

    - armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

    A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

    Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

    Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline și Ovid între anii 1970 - 2006, precum și ghidul în vigoare al Societății Britanice de Obstetrică și Ginecologie privind placenta praevia. Există un număr mic de studii prospective, studii clinice randomizate și metaanalize privind placenta praevia. Majoritatea publicațiilor sunt studii retrospective, studiu de caz și revizuiri sistematice.

    Cuvintele cheie utilizate au fost: placenta praevia, hemoragie antepartum.

    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați.

    Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

    Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27 - 30 noiembrie 2008. Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

    Evaluarea finală a ghidului a fost făcută utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008. 

    3.2 Principii

    Ghidul clinic "Placenta praevia" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din anexa 2

    3.3 Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. 

    4 STRUCTURĂ 

    Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

    - Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

    - Conduită

    - Urmărire și monitorizare

    - Aspecte administrative

  

    5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC 

                  5.1 Suspiciunea clinică de placentă praevia 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze clinic placenta praevia   E

                | în următoarele cazuri:

                | - pacientă cu sângerare pe cale vaginală după

                |   24 săptămâni de amenoree, neprovocată

                |   asociată cu:

                |   - absența contracțiilor uterine dureroase

                |   - tonus uterin normal

                |   - prezentație distocică

                |   - MAF și BCF prezente, normale

                | - condiții asociate:

                |   - ruptura prematură de membrane

                |   - întârziere de creștere intrauterină

                |   - factori de risc materni (de ex. antecedente

                |     de placenta praevia) (1) 

> Recomandare   | Se recomandă medicului ca suspiciunea de placenta       E

                | praevia să fie crescută odată cu asocierea mai multor

                | criterii din cele menționate anterior, indiferent de

                | examinările ecografice anterioare. (1) 

                  5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia 

Standard        | În cazul suspiciunii clinice de placenta praevia,       C

                | medicul trebuie să stabilească diagnosticul pozitiv

                | pe baza examenului ecografic obstetrical.

Argumentare       Examenul ecografic obstetrical va fi luat în          | IV

                  considerare în susținerea diagnosticului. (1)         

                  5.2.1 Metode paraclinice de localizare placentară 

                  5.2.1.1 Ecografia obstetricală transabdominală 

Standard        | Medicul care practică examinarea ecografică             E

                | obstetricală transabdominală a placentei trebuie

                | să o cuprindă pe aceasta în secțiuni sagitale,

                | parasagitale și transverse.

Argumentare       Pentru a putea aprecia raportul între marginea        |

                  inferioară a placentei și orificiul cervical intern.  

> Recomandare   | Se recomandă medicului identificarea inserției          E

                | cordonului ombilical.

Argumentare       În absența inserției centrale, distribuția vaselor la |

                  periferia placentei este înalt sugestivă pentru       |

                  inserția velamentoasă a cordonului ombilical. 

Opțiune         | Medicul poate opta pentru utilizarea ecografiei         B

                | Doppler color.

Argumentare       Ecografia Doppler color poate ajuta în precizarea     | IIb

                  inserției velamentoase de cordon ombilical. (2, 3, 4) | III 

                  5.2.1.2 Ecografia obstetricală transvaginală 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice examinarea             B

                | ecografică transvaginală pentru diagnosticul

                | placentei praevia.

Argumentare       Examinarea ecografică transvaginală pentru            | Ib

                  diagnosticul placentei praevia, constituie o metodă   | III

                  sigură și mai fiabilă decât cea transabdominală, în   |

                  localizarea ariei placentare. (5 - 11) Transductorul  |

                  vaginal poate oferi o imagine clară fără a veni în    |

                  contact cu colul uterin.                              

> Opțiune       | Medicul care începe transabdominal examinarea           B

                | ecografică în cazul suspiciunii de placenta praevia

                | poate să o continue cu ecografie transvaginală.

> Argumentare     Schimbarea transductorului permite o stabilire mai    | III

                  exactă a poziției placentei. (12, 13)                 

Recomandare     | Se recomandă medicului indicarea examinării             E

                | ecografice obstetricale preoperatorii.

Argumentare       Pentru aprecierea limitei inferioare a placentei, în  |

                  relație cu nivelul inciziei ulterioare a uterului.    

                  5.2.1.3 Rezonanța magnetică nucleară 

Opțiune         | Rezonanța magnetică nucleară poate fi indicată de       B

                | medic în diagnosticul placentei praevia, atunci când

                | imaginile ecografice transabdominale și transvaginale

                | ale acesteia sunt nesatisfăcătoare.

Argumentare       Rezonanța magnetică nucleară s-a dovedit a fi utilă   | III

                  mai ales în localizările placentare posterioare, dar  | IV

                  în acest moment ea este utilizată doar în context de  |

                  cercetare. (14, 15, 16)                               

                  5.2.2 Examenul clinic obstetrical 

Standard        | În cazul unităților medicale ce nu dispun de un         E

                | echipament ecografic corespunzător sau al

                | hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea

                | deplasării rapide a gravidei spre o astfel de

                | facilitate, medicul trebuie să formuleze diagnosticul

                | de placenta praevia pe baza examenului clinic

                | obstetrical și în special a celui vaginal. 

> Recomandare   | În cazul suspiciunii de placenta praevia, se            E

                | recomandă ca medicul să realizeze examenul vaginal

                | concomitent cu:

                | - determinarea grupului sangvin și a Rh-ului al

                |   gravidei

                | - pregătirea mijloacelor:

                |   - de reanimare

                |   - de transfuzie

                |   - de intervenție chirurgicală

                |   - sălii de operație

                |   - personalului necesar operației cezariene

                |     de urgență

> Argumentare     Examinarea trebuie efectuată cu pacienta având abord  |

                  venos prezent, cu sânge izogrup-izoRh pregătit, în    |

                  sala de operații, cu echipa operatorie pregătită      |

                  pentru o operație cezariană de urgență.               

> Standard      | Medicul trebuie să efectueze cu blândețe examenul cu    E

                | valve/specul.

> Argumentare     Examenul cu valve/specul permite diagnosticul         |

                  diferențial al placentei praevia cu entitățile        |

                  descrise la cap. 5.4. Prezența acestora totuși, nu    |

                  înlătură diagnosticul de placenta praevia. Examenul   |

                  cu valve/specul poate permite vizualizarea țesutului  |

                  placentar dacă cervixul uterin este parțial dilatat.  

> Standard      | În cazul unui col nedilatat, medicul trebuie să         E

                | palpeze cu prudență fornixurile vaginale.

> Argumentare     Dacă se palpează țesut spongios, diagnosticul de      |

                  placenta praevia este confirmat. Palparea capului     |

                  fetal îndepărtează diagnosticul de placenta praevia   |

                  centrală.                                             

> Opțiune       | În cazul dubiului diagnostic, în prezența unui col      E

                | dilatat, medicul poate să practice cu prudență

                | explorarea digitală intracervicală.

> Argumentare     În cazul dubiului diagnostic se practică explorarea   |

                  digitală intracervicală (doar cu condiția             |

                  îndeplinirii prealabile a măsurilor de la             |

                  recomandarea 2/cap. 5.2.2) și dacă se palpează țesut  |

                  spongios intracervical, diagnosticul de placenta      |

                  praevia centrală este confirmat. Palparea             |

                  intracervicală a membranelor și/sau părților fetale   |

                  atât central cât și marginal îndepărtează             |

                  diagnosticul de placenta praevia centrală sau         |

                  marginală. (17)                                       

> Standard      | Medicul trebuie să nu repete:                           E

                | - tușeul vaginal

                | - explorarea digitală intracervicală 

                  5.3 Diagnosticul de placenta acreta 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice examinarea             B

                | ecografică Doppler color la toate pacientele cu

                | placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea

                | diagnosticului de placenta acreta.

Argumentare       Pacientele cu placenta praevia au un risc crescut de  | III

                  placenta acreta mai ales în următoarele situații:     |

                  - uter cicatricial (cu interval scăzut între operația |

                    cezariană și momentul concepției)                   |

                  - placenta praevia cu localizare anterioară (18 - 23) | 

Standard        | Diagnosticul de placenta acreta trebuie confirmat       C

                | intraoperator.

Argumentare       Pentru a evita un tratament inadecvat deoarece        | IV

                  diagnosticul ecografic de placenta acreta poate fi    |

                  unul fals pozitiv. (24)                               

                  5.4 Diagnosticul diferențial al placentei praevia 

Standard        | Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferențial   E

                | al placentei praevia cu următoarele entități:

                | - decolare prematură de placentă normal inserată

                | - ruptura uterină

                | - cervicite

                | - polipi cervicali

                | - neoplasm cervical

                | - leziunile traumatice ale colului uterin

                | - ruptura prematură de membrane

                | - travaliu prematur

                | - vasa praevia

                | - leziunile traumatice ale peretelui vaginal

                | - avort spontan

                | - sângerare pe cale vaginală, de etiologie

                |   nonobstetricală 

                  5.5 Evaluarea statusului maternofetal 

Standard        | Medicul trebuie să evalueze statusul matern și          E

                | fetal astfel:

                | Evaluarea statusului matern se efectuează prin:

                | - examen clinic

                | - examen ecografic obstetrical

                | - teste de laborator

                | Evaluarea statusului fetal se efectuează prin:

                | - examen clinic-auscultarea BCF

                | - examen ecografic obstetrical

                | - examen cardiotocografic (vezi cap. Urmărire

                |   și Monitorizare) 

Standard        | Medicul trebuie să indice evaluarea următorilor         E

                | parametrii biologici:

                | - Grup sangvin, factor Rh (Rhesus)

                | - hemoleucogramă cu nr. trombocite

                | - coagulograma 

Standard        | În cazul maternităților în care nu poate fi asigurată   E

                | evaluarea paraclinică maternofetală, medicul trebuie:

                | - să evalueze prin criterii clinice statusul

                |   hemodinamic matern și importanța hemoragiei

                | - să evalueze prin criterii clinice statusul fetal 

    6 CONDUITĂ 

                  6.1 Asistența prenatală 

                  6.1.1 Consilierea 

Standard        | De la 24 SA, medicul trebuie să consilieze pacienta     E

                | cu placenta praevia pentru ca aceasta:

                | - să scadă intensitatea activităților zilnice

                | - să evite:

                |   - contactul sexual

                |   - exercițiul fizic

                | - să se adreseze imediat medicului în cazul

                |   apariției:

                |   - sângerării pe cale vaginală

                |   - contracțiilor uterine (1) 

                  6.1.2 Conduita în cazul pacientelor cu placenta praevia

                        asistate prenatal în condiții de ambulator 

Recomandare     | Se recomandă medicului să acorde asistență prenatală    E

                | pacientelor cu placenta praevia, în condiții de

                | ambulator, doar dacă:

                | - pacienta se poate prezenta la un serviciu medical

                |   de specialitate, în cel mai scurt timp posibil

                | - pacienta poate respecta repausul la pat la

                |   domiciliu

                | - pacienta este informată asupra adresării imediate

                |   în serviciul medical în caz de:

                |   - sângerare vaginală

                |   - contracții uterine dureroase

                |   - pacienta este informată asupra riscurilor pe

                |     care le presupune absența spitalizării. (2) 

Standard        | În trimestrul III de sarcină medicul care asigură       A

                | asistența prenatală a unei gravide cu placenta

                | praevia trebuie să:

                | - indice confirmarea ecografică a localizării

                |   placentare în cazul suspiciunii preexistente de

                |   placenta praevia

                | - evite tușeul vaginal

                | - internarea în spital de a gravidei cu placenta

                |   praevia centrală sau parțial centrală și cu

                |   antecedente de hemoragie antenatală.

Argumentare       La pacientele cu placenta praevia este cunoscut       | Ia

                  riscul major al unei sângerări masive, brutale în     |

                  trimestrul III de sarcină, care necesită de cele mai  |

                  multe ori intervenție chirurgicală de urgență. (3)    

                  6.1.3 Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu

                        hemoragie ușoară sau moderată asociate placentei praevia 

                  6.1.3.1 Măsuri nespecifice 

Standard        | Medicul trebuie ca, în tratamentul pacientei cu         E

                | placenta praevia cu sângerare ușoară sau moderată,

                | internate în spital, să vizeze următoarele aspecte:

                | - repausul la pat

                | - evitarea constipației printr-o dietă bogată în

                |   fibre vegetale

                | - asigurarea de sânge izogrup, izoRh disponibil

                | - corectarea anemiei prin:

                |   - administrarea unui preparat de fier parenteral

                |     și/sau oral

                |   - administrarea transfuziei în cazul în care

                |     hematocritul rămâne </= 30% 

> Standard      | La paciente cu particularități de crază sangvină        C

                | (de ex. Trombofiliile, Sindromul anticorpilor

                | antifosfolipidici) medicul trebuie să colaboreze cu

                | medicul de specialitate hematolog.

> Argumentare     Pacientele cu particularități de crază sangvină și    | IV

                  placenta praevia reprezintă un grup particular cu     |

                  risc înalt tromboembolic. (2)                        

                  6.1.3.2 Corticoterapia 

Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea de              E

                | corticosteroizi, la paciente cu vârstă gestațională

                | sub 34 săptămâni de amenoree și cu sângerare

                | vaginală. (4) (vezi Ghidul 20 "Ruptura prematură și

                | precoce de membrane") 

                  6.1.3.3 Profilaxia izoimunizării Rh 

Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea a               E

                | 300 micrograme imunoglobulina anti-Rh la paciente

                | cu sângerare vaginală antepartum, fără izoimunizare.

                | (vezi Ghidul 03 "Conduita în sarcina cu

                | incompatibilitate în sistem Rh") 

> Opțiune       | Medicul poate să nu indice readministrarea de           E

                | imunoglobulina anti-Rh dacă nașterea sau un nou

                | episod hemoragic survin în următoarele 3 săptămâni.

                | (5) 

                  6.1.3.4 Tocoliza 

Standard        | Medicul trebuie să indice tocoliza în următoarele       A

                | condiții:

                | - între 24 - 37 săptămâni de amenoree în caz de

                |   membrane intacte.

                | - orificiu uterin dilatat sub 3 cm

                | - corioamniotită absentă

                | - contracții uterine dureroase

                | - sângerare vaginală absentă sau moderată

                | - valori tensionale normale

                | - dacă nu există indicații materne sau fetale de

                |   finalizare a sarcinii

Argumentare       Etiologia sângerării în placenta praevia este         | Ib

                  datorată atât procesului dinamic de formare a         |

                  segmentului inferior cât și dinamicii uterine.        |

                  Se justifică astfel administrarea medicației          |

                  tocolitice în contextul acestei patologii. (6, 7, 8)  

> Standard      | În cazul rupturii premature de membrane, medicul        E

                | trebuie să indice tocoliza, pentru a permite

                | administrarea de corticosteroizi:

                | - la paciente stabile hemodinamic

                | - sub 34 săptămâni de amenoree

                | - în absența corioamniotitei. (vezi Ghidul 20

                |   "Ruptura prematură și precoce de membrane") 

                  6.1.3.5 Cerclajul cervical 

Standard        | Medicul nu trebuie să efectueze cerclajul cervical      A

                | pentru a reduce sângerarea în placenta praevia și

                | a prelungi sarcina.

Argumentare       În prezent, numărul redus de trialuri clinice și      | Ib

                  rezultatele discordante nu susțin includerea metodei  |

                  în conduita standard. (3) 

                  6.1.3.6 Profilaxia bolii tromboembolice 

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze profilaxia bolii    E

                | tromboembolice la pacientele internate multă vreme și

                | cu repaos la pat. (vezi Ghidul 04 "Boala

                | tromboembolică în sarcină și lăuzie")

Argumentare       În cazul pacientelor internate pe o perioadă lungă,   |

                  imobilizarea prelungită la pat crește riscul de       |

                  tromboembolism. Se recomandă:                         |

                  - mobilizare ușoară                                   |

                  și                                                    |

                  - utilizarea contenției elastice a membrelor          |

                    inferioare                                          

> Recomandare   | La pacientele cu risc tromboembolic înalt se recomandă  E

                | medicului să indice anticoagulare profilactică

                | individualizată (vezi Ghidul 04 "Boala tromboembolică

                | în sarcină și lăuzie").

                | În această situație este preferată heparina

                | nefracționată în locul acțiunii heparinei cu greutate

                | moleculară mică cu timp de acțiune prelungit. (2) 

                  6.1.3.7 Reapariția sau continuarea hemoragiei 

Standard        | Medicul trebuie să aprecieze riscurile și beneficiile   E

                | materno-fetale ale conduitei ulterioare conservatoare

                | față de finalizarea sarcinii. 

                  6.2 Nașterea la pacienta cu placenta praevia 

                  6.2.1 Consiliere preoperatorie 

Standard        | Înainte de momentul nașterii medicul trebuie să         C

                | consilieze pacienta cu placenta praevia asupra

                | următoarelor aspecte:

                | - alegerea căii de naștere

                | - implicațiile hemoragiei

                | - acceptul pentru o posibilă transfuzie

                | - acceptul pentru o intervenție chirurgicală majoră

                |   eventual necesară (de ex. histerectomie)

Argumentare       Diagnosticul preoperator de placenta praevia și în    | IV

                  special acreta, increta și percreta implică un risc   |

                  crescut de hemoragie, necesitate de transfuzie și     |

                  histerectomie. (2)                                    

                  6.2.2 Alegerea căii de naștere 

Standard        | Calea de naștere trebuie decisă de medic pe baza        E

                | examenului clinic și a examinării ecografice

                | obstetricale. (2) 

> Recomandare   | Se recomandă medicului că în decizia asupra căii de     E

                | naștere să ia în considerare:

                | - amploarea hemoragiei

                | - raportul între marginea placentei și orificiul

                |   cervical intern

                | - dilatația orificiului uterin 

                  6.2.2.1 Operația cezariană 

Standard        | Operația cezariană trebuie aleasă de medic ca și        B

                | cale de naștere în următoarele situații:

                | - indicațiile de la cap. 6.3.2.

                | - raport intim între marginea inferioară a placentei

                |   și orificiul cervical intern

Argumentare       Raportul intim se definește atunci când marginea      | III

                  inferioară a placentei se află la mai puțin de 2 cm   |

                  de orificiul cervical intern, mai ales în             |

                  localizările posterioare. (2, 9, 10, 11, 12, 13)      

> Recomandare   | În absența indicației chirurgicale de urgență, se       C

                | recomandă medicului să indice operația cezariană

                | electivă la 38 de săptămâni de amenoree.

> Argumentare     Morbiditatea neonatală crește semnificativ după       | IV

                  această vârstă de gestație. (2)                       

>> Standard     | Medicul trebuie să evite dilacerarea țesutului          C

                | placentar.

>> Argumentare    Această manevră poate agrava sângerarea la nivelul    | IV

                  patului placentar. (14)                               

>>> Standard    | În cazul imposibilității asigurării hemostazei,         E

                | medicul trebuie să efectueze manevre chirurgicale

                | adiționale particularizate pacientei (de la cele

                | conservatoare până la histerectomia totală de

                | hemostază) (2) 

Opțiune         | În cazuri individualizate și la solicitarea informată   B

                | a pacientei cu placenta praevia acreta, medicul poate

                | opta și pentru o conduită conservativă.

Argumentare       În vederea păstrării fertilității pacientei, medicul  | III

                  poate decide în cazul placentei praevia acreta:       |

                  - lăsarea pe loc a placentei în timpul operației      |

                    cezariene, asociat cu embolizarea selectivă a       |

                    arterelor uterine sau ligatura arterelor iliace     |

                    interne                                             |

                  - monitorizarea seriată săptămânală în postpartum a   |

                    beta-HCG seric                                      |

                  - administrarea postpartum de methotrexatum (15 - 19) | 

> Standard      | Medicul trebuie să informeze preoperator pacienta       E

                | asupra riscurilor conduitei conservative.

> Argumentare     În cazul conduitei conservative, există riscul unei   |

                  hemoragii tardive care poate necesita practicarea     |

                  histerectomiei de necesitate.                         

                  6.2.2.2 Nașterea pe cale vaginală 

Opțiune         | Nașterea pe cale vaginală poate fi luată în             E

                | considerare de către medic atât timp cât statusul

                | hemodinamic matern este stabil, în următoarele

                | situații:

                | - placenta praevia laterală, când capul fetal

                |   depășește marginea inferioară a placentei

                | - placenta praevia marginală, când capul fetal poate

                |   comprima placenta, prevenind hemoragia (48) 

                  6.2.3 Alegerea tehnicii anestezice 

Standard        | Medicul ATI în colaborare cu medicul OG trebuie să      E

                | aleagă tehnica optimă de anestezie particularizată

                | cazului și acest lucru trebuie comunicat pacientei,

                | pentru obținerea consimțământului ei. 

> Standard      | În cazul pacientelor instabile hemodinamic, operația    B

                | cezariană trebuie efectuată de medic sub anestezie

                | generală. (20, 21, 22, 23)

> Argumentare     Anestezia generală permite un abord chirurgical       | IIb

                  rapid concomitent cu corectarea parametrilor          |

                  hematologici. (20, 21, 22, 23)                        | 

> Recomandare   | Se recomandă medicului practicarea operației            A

                | cezariene sub anestezie regională în cazul

                | pacientelor stabile hemodinamic, în absența

                | urgenței obstetricale.

> Argumentare     Necesitatea administrării de sânge post-partum s-a    | Ib

                  dovedit a fi mai crescută la pacientele la care s-a   | IIb

                  practicat operația cezariană sub anestezie generală.  |

                  (23, 24) 

                  6.2.4 Măsuri medicale în postpartum 

Recomandare     | Post-partum, în caz de hemoragie masivă se recomandă    E

                | medicului să indice administrarea agenților

                | uterotonici.

Argumentare       În scopul reducerii pierderilor de sânge datorate     |

                  hipotoniei uterine. (25)                              

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice administrarea          C

                | profilactică de antibiotice în caz de:

                | - operație cezariană

                | - extracție manuală de placentă (vezi Ghidul 02

                |   "Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-

                |   ginecologie")

Argumentare       Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ  | IV

                  în aceste situații. (26, 27)                          

                  6.3 Conduita în cazul gravidelor cu hemoragii severe

                      asociate placentei praevia 

                  6.3.1 Măsuri urgente 

Standard        | Medicul trebuie să indice asigurarea unui abord venos   E

                | multiplu. 

Standard        | Medicul trebuie să solicite sânge izogrup/izoRh.        

                  6.3.2 Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii

                        severe asociate placentei praevia 

Standard        | Medicul trebuie să indice nașterea în următoarele       E

                | situații:

                | - traseu cardiotocografic de alarmă care nu răspunde

                |   la:

                |   - administrarea de oxigen la mamă

                |   - decubit lateral stâng și

                |   - refacerea volemiei materne

                |   - hemoragie maternă nestăpânită prin mijloacele

                |     menționate

                |   - hemoragie survenită după 34 de săptămâni de

                |     amenoree, când se consideră prezentă maturarea

                |     pulmonară fetală 

> Standard      | Medicul trebuie să indice ca nașterea să se             E

                | desfășoare prin operație cezariană. 

>> Recomandare  | Se recomandă ca intervenția chirurgicală să fie         E

                | efectuată cât mai rapid, de un medic experimentat. 

Standard        | În fața unei suspiciuni de placenta acreta medicul      E

                | trebuie să anticipeze orice conduită chirurgicală. 

    7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE 

Standard        | Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și      E

                | fetal. (vezi Cap. Evaluare și Diagnostic) 

Standard        | În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în     E

                | condițiile diagnosticării clinice sau ecografice de

                | placenta praevia, medicul trebuie:

                | - să determine statusul hemodinamic matern (vezi

                |   Cap. Evaluare și Diagnostic)

                | - să asigure stabilitatea hemodinamică maternă

                |   (vezi Cap. Conduită)

                | - să aprecieze statusul fetal (vezi Cap. Evaluare și

                |   Diagnostic)

                | - să asigure transferul de urgență al pacientei în

                |   cea mai apropiată unitate de nivel superior 

                  7.1 Monitorizarea ecografică a placentei praevia 

Recomandare     | În fața diagnosticului de placenta praevia precizat     E

                | după 24 SA, se recomandă ca medic să indice urmărirea

                | acesteia prin examinări ecografice seriate după cum

                | urmează:

                | - la pacientele cu placenta praevia laterală sau

                |   marginală, asimptomatică - examinarea trebuie

                |   repetată lunar

                | - la pacientele cu placenta praevia centrală și

                |   parțial centrală, asimptomatică - examinarea

                |   ecografică trebuie repetată la intervale de

                |   2 săptămâni

                | - pacientele cu placenta praevia și sângerare

                |   vaginală - vor fi monitorizate ecografic la

                |   intervale individualizate, în funcție de

                |   importanța hemoragiei

Argumentare       Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a     | III

                  clarifica diagnosticul și a putea stabili conduita în | IV

                  trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum |

                  și pentru a modifica atitudinea terapeutică în        |

                  funcție de importanța hemoragiei. (1, 2)              

                  7.2 Monitorizarea maternă în hemoragiile ușoare-

                      moderate asociate placentei praevia 

Standard        | Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic    E

                | matern prin determinarea:

                | - zilnică a TA, pulsului

                | - săptămânală a investigațiilor de laborator -

                |   (vezi Cap. Evaluare și Diagnostic) 

                  7.3 Monitorizarea maternă în hemoragiile severe

                      asociate placentei praevia 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice monitorizarea TA       E

                | și a frecvenței cardiace materne. 

Standard        | Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului       E

                | urinar. 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică    E

                | a următorilor parametri biologici:

                | - hemoglobina, hematocrit, coagulogramă

                | - ionogramă serică, creatinină, acid uric, clearence

                |   creatinină 

Standard        | Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca la       E

                | pacienta aflată în postpartum-ul imediat să fie

                | urmărite următoarele aspecte:

                | - statusul hemodinamic matern

                | - corectarea tulburărilor de coagulare

                | - retracția uterină

                | - sângerarea vaginală 

                  7.4 Monitorizarea fetală 

Standard        | În cazul conduitei conservatoare la gravidele cu        E

                | placenta praevia, medicul trebuie să indice

                | monitorizarea cardiotocografică fetală, concomitent

                | cu cea maternă în absența sângerării vaginale. 

    8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se     E

                | efectuează tratamentul pacientelor cu placenta

                | praevia, să își redacteze protocoale proprii bazate

                | pe prezentele standarde. 

Standard        | Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o      E

                | sarcină cu ROC și ca pe o urgență obstetricală. 

Standard        | Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de   E

                | gardă ATI, trebuie să indice supravegherea pacientelor

                | cu diagnostic de placenta praevia, pe toată durata

                | sarcinii și a travaliului într-o unitate de nivel

                | superior. 

Recomandare     | În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în     E

                | condițiile unei suspiciuni clinice sau ecografice de

                | placenta praevia cu sângerare, se recomandă ca medicul

                | să indice transferul de urgență al pacientei în cea

                | mai apropiată unitate obstetricală de nivel superior. 

> Recomandare   | În cazul maternităților fără linie de gardă ATI,        E

                | atunci când transferul într-o unitate de nivel

                | superior nu poate fi asigurat în condiții optime,

                | medicul trebuie:

                | - să consemneze în foaia de observație a pacientei

                |   motivul menținerii pacientei în unitatea

                |   spitalicească respectivă

                | - să decidă conduita obstetricală optimă vizând un

                |   risc vital matern minim 

Standard        | Medicul trebuie să indice ca gravida cu placenta        E

                | previa și hemoragie severă să fie preluată direct în

                | sala de operații. 

> Standard      | Medicul trebuie să anunțe șeful secției (sau al         E

                | gărzii), alți medici OG disponibili, medicul ATI și

                | neonatolog despre caz, iar echipa formată va decide

                | planul terapeutic, metodele de reanimare, momentul

                | și calea de naștere. 

Standard        | Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la     E

                | monitorizarea și tratamentul tulburărilor de

                | coagulare, prognosticul fetal, decizia alegerii

                | căii de naștere. 

Standard        | În foaia de observație a pacientei medicul curant OG    E

                | trebuie să menționeze toate aspectele legate de

                | vaccinarea cu imunoglobulina anti-D (conform ghidului

                | 03/2007 "Conduita în sarcina cu incompatibilitate în

                | sistem Rh" 

    9 BIBLIOGRAFIE 

    Introducere

    1. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol. 4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html

    2. Faiz, AS, Ananth, CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13:175.

    3. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta praevia. Obstet Gynecol 1985; 65:176-82.

    4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27 http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf

    5. Lavery, JP. Placenta previa. Clin Obstet Gynecol 1990; 33:414.

    6. Laughon SK, Wolfe HM, Visco, AG. Prior cesarean and the risk for placenta previa on second-trimester ultrasonography. Obstet Gynecol 2005; 105:962.

    7. Ananth, CV, Demissie, K, Smulian, JC, Vintzileos, AM. Placenta previa in singleton and twin births in the United States, 1989 through 1998: A comparison of risk factor profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:275.

    8. Predanic, M, Perni, SC, Baergen, RN, et al. A sonographic assessment of different patterns of placenta previa "migration" in the third trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 2005; 24:773.

    9. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1036. 

    Evaluare și Diagnostic

    1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27. London: RCOG; 2005. http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf

    2. Sepulveda, W, Rojas, I, Robert, JA, et al. Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler ultrasound study. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:564.

    3. Kouyoumdjian, A. Velamentous insertion of the umbilical cord. Obstet Gynecol 1980; 56:737.

    4. Nomiyama, M, Toyota, Y, Kawano, H. Antenatal diagnosis of velamentous umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:426.

    5. Oleyese KO, Holden D, Awadh a, Coates S, Campbell S. - Placenta praevia: the case for transvaginal sonography. Cont Rev Obstet Gynecol 1999; 11:257-61.

    6. Smith RS, Lauria MR, Comstock CH, Treadwell MC, Kirk JS, Lee W, et al. Transvaginal ultrasonography for all placentas that appear to be low-lying or over the internal cervical os. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:22-4.

    7. Leerentveld RA, Gilberts ECAM, Arnold MJC, Wladimiroff JW. Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet Gynecol 1990; 76:759-62.

    8. Lauria MR, Smith RS, Treadwell MC, Comstock CH, Kirk JS, Lee w, et al. The use of second-trimester transvaginal sonography to predict placenta praevia. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:337-40.

    9. Oppenheimer LW, Farine D, Knox Ritchie JW, Lewinsky RM, Telford J, Fairbanks LA. What is a low-lying placenta? Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1-36-8.

    10. Sherman SJ, Carlson DE, Platt LD, Mediaris AL. Transvaginal ultrasound: does it help in the diagnosis of placenta praevia? Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2:256-60.

    11. Mustafa SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta praevia at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20:356-9.

    12. Timor-Tritsch, IE, Monteagudo, A. Diagnosis of placenta previa by transvaginal sonography. Ann Med 1993; 25:279.

    13. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441.

    14. Powel MC, Buckley J, Price H, Worthington BS, Symonds EM. Magnetic resonance imaging and placenta praevia. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:656-9.

    15. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Investigation 2002; 9:37-40.

    16. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol. 4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html

    17. Making_Pregnancy_Safer http://www.whoindia.org/LinkFiles/Making_Pregnancy_Safer_MCPC_Section2.pdf

    18. Miller DA, Chollet JA, Goodwin t. Clinical risk factors for placenta praevia-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210-14.

    19. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta praevia/accrete and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89-92.

    20. Wax JR, Seiler A, Horowitz S, Ingardia CJ. Interpregnancy interval as a risk factor for placenta accreta. Conn med 2000; 64:659-61.

    21. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta praevia and prior cesarean section. JultrasoundMed 1992; 11:333-43

    22. Chou MM, Ho ESC. Prenatal diagnosis of placenta praevia/accreta with power amplitude ultrasonic angiography. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1523-5.

    23. Clark, SL, Koonings, PP, Phelan, JP. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89.

    24. Russ PD, Tomaszewski G, Coffin C. Pelvic varices mimicking placenta percreta at sonography. Journal of Diagnostic Medical Sonography 2000; 16:183-8. 

    Conduită

    1. Faiz, AS, Ananth, CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13:175.

    2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27 http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf

    3. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol.4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html

    4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal coticoteroids to prevent respiratory distress syndrome. GuidelineNo.7. London. http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_corticosteroids_No7.pdf

    5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of anti-D immunoglobulin for rhesus prophilaxys. Guideline No. 22. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1972

    6. Silver R, Deep R, Sabbagha RE, Dooley SL, Socol ML, Tamura RK. Placenta praevia: aggressive expectant management. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:15-22.

    7. Sharma A, Suri V, Gupta I. Tocolytic therapy in conservative management of symptomatic placenta praevia. Int J Gynecol Obstet 2004; 84:109-13.

    8. Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, Fishes SG, Tomich PG. The effect of tocolytic use in management of symptomatic placenta praevia. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1770-8.

    9. Ghourab S. Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia: does the shape of the lower placental edge predict clinical outcome? Ultrasoun Obstet Gynecol 2001; 18:103-8.

    10. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1036.

    11. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441.

    12. Bhide, A, Prefumo, F, Moore, J, et al. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG 2003; 110:860.

    13. Oyelese, Y, Smulian, JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107:927.

    14. Cunningham FG, Williams JW. Obstetrics 19th edition. Placenta Praevia pag. 836-40.

    15. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grange G, Cabrol D. Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril 2002; 78:637-8.

    16. Courbiere B, Bretelle F, Porcu G, Gamere M, Blanc B. Conservative treatment of placenta acccreta. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32;549-54.

    17. Clement D, Hayem G, Cabrol D. Conservative treatment of placent percreta:a safe alternative. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114:108-9.

    18. Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure to methotrexate and internal iliac ballon catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002; 99:981-2.

    19. Dinkel HP, Durig P, Schnatterbeck P, Triller J. Percutaneous treatment of placenta percreta using coil embolisation. J Endovasc Ther 2003; 10:158-62.

    20. Chervenak, FA, Lee, Y, Hendler, MA, et al. Role of attempted vaginal delivery in the management of placenta previa. Obstet Gynecol 1984; 64:798.

    21. Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika cs. Placenta praevia: a 22 year analisys. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1432-7.

    22. Bonner SM, Haynes SR, Ryall D. The anesthetic management of caesarean section for placenta praevia: a questionnaire survey. Anasthesia 1995; 50:992-4.

    23. Parekh N, Husaini SW, Russell IE. Caesarean section for placenta praevia: a retrospective study of anaesthetic management. Br j Anaesth 2000; 84:725-30.

    24. Hong JY, Jee YS, Yoon HJ, Kim SM. Comparison of general and epidural anesthesia in elective cesarean section for placenta previa totalis: maternal hemodynamics, blood loss and neonatal outcome. Int J Obstet Anesth. 2003 Jan; 12(1):12-6.

    25. Merrikay AO, Mariano JP. Controlling refractory atonic postpartum haemorrage with Hembate sterile solution. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:205-8.

    26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women requesting Induced Abortion. Evidence-Based Clinical Guideline No.7. London http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=662

    27. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Effective Procedures in Maternity Caree Suitable for Audit. London, www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1418 

    Urmărire și monitorizare

    1. Becker RH, Vonk R, Mende BC, Ragosch V, Entezami. The relevance of placental location at 20 - 23 weeks for prediction of placenta praevia at delivery: evaluationof 8650 cases. Ulrasound Obstet Gynecol. 2001; 17:496-501.

    2. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Persistence of placenta praevia according to gestational age at ultrasound detection. Obstet Gynecol 2002; 99:692-7.

    3. Zaki ZMS, Bahar AM, Ali ME, Albar HAM, Gerias a. Risk factors and morbidity in patiens with placenta praevia/accreta compared to placenta praevia non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:391-4. 

    Anexa 2

    1. Adaptat după "Accute Antepartum Management Framework - Clinical Guidelines/The Royal Women Hospital 2005" http://www.rwh.org.au/rwhcpg/womenshealth.cfm?doc_id=5081. 

    Anexa 3

    1. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Investigation 2002; 9:37-40.

    2. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol. 4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html

    3. Making_Pregnancy_Safer http://www.whoindia.org/LinkFiles/Making_Pregnancy_Safer_MCPC_Section2.pdf

    4. Miller DA, Chollet JA, Goodwin t. Clinical risk factors for placenta praevia-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210-14.

    5. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta praevia/accrete and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89-92. 

    ANEXE 

    16.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

    16.2 Algoritm de conduită în placenta praevia

    16.3 Medicația menționată în ghid 

    16.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 

    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Standard    | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie  |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și |

|             | greu de justificat.                                            |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au  |

|             | forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest    |

|             | lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.        |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opțiune     | Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei      |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții   |

|             | sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite.  |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită      |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

    Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Grad A      | Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B      | Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de  |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C      | Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor      |

|             | comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți  |

|             | recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).    |

|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E      | Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a    |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

 ______________________________________________________________________________

| Nivel Ia    | Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și    |

|             | controlate.                                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib    | Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și          |

|             | controlat, bine conceput.                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de      |

|             | cercetare.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV    | Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență       |

|             | clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.   |

|_____________|________________________________________________________________| 

    16.2. Algoritm de conduită în placenta praevia 

                __________

               | EVALUARE |

               |__________|

                    |

 ___________________|__________________________

| - Evaluare semne vitale/intensitatea durerii |

| - Estimarea cantității de sânge pierdut      |

| - Istoric                                    |

| - Evaluarea tonusului uterin                 |

|______________________________________________|

               |             _____________________________

               |            |       MĂSURI IMEDIATE       |

               |            | - Acces venos (16 G)        |

               |   <--------| - Recoltare sânge pentru    |

               |            |   determinarea: Hemoglobina,|

               |            |   grup sangvin și Rh        |

               |            |_____________________________|

               v

           _____________________________________________________

          | TRASEU CTG DE ALARMĂ SAU SEMNE DE AFECTARE MATERNĂ? |

          |_____________________________________________________|

                 |                                           |

             ____|___                                     ___|____

            |   DA   |                                   |   NU   |

            |________|                                   |________|

                 |                                           |

 ________________|____________________      _________________|_________________

| Mobilizarea personalului medical    |    | Conduita va ține cont de VG și de |

| - Șeful clinicii/secției            |    | diagnostic                        |

| - Alți ginecologi disponibili       |    | - Evaluare istoric                |

| - Anestezist                        |    | - Examen cu valve                 |

| - Neonatolog                        |    | - Examen ecografic pentru         |

|                                     |    |   confirmarea poziției placentei  |

|                                     |    | - Diagnostic diferențial          |

|                                     |    |   - Placenta praevia              |

|                                     |    |    - Dezlipire prematură de       |

|                                     |    |      placentă normal inserată     |

|                                     |    |    - Etc.                         |

|_____________________________________|    |___________________________________|

                 |                                            |

 ________________|____________________      __________________|________________

| Măsuri de reanimare                 |    | Conduita ulterioară va fi         |

| - Acces venos (16 G)                |    | stabilită ținând cont de vârsta   |

| - Recoltare sânge pentru            |  ->| gestațională, diagnostic și       |

|   - hemoleucogramă                  | |  | statusul materno-fetal.           |

|   - grup sangvin și Rh              | |  |___________________________________|

|   - coagulogramă                    | |  | 24-34 SA                          |

| - Administrare sânge izogrup izoRh  | |  |___________________________________|

| - Administrare oxigen               | |  | - Administrare corticosteroizi    |

| - Sondaj vezical                    | |  | - Supraveghere fetală             |

| - Monitorizare CTG continuă         | |  | - Administrarea imunoglobulinei   |

| - Monitorizare maternă continuă:    | |  |   anti-Rh dacă pacienta este Rh - |

|   - semnele vitale,                 | |  |   fără izoimunizare.              |

|   - cantitate de sânge pierdut      | |  |                                   |

|_____________________________________| |  |___________________________________|

                  |                      | > 34 SA                           |

 _________________|___________________   |___________________________________|

| Confirmarea diagnosticului și a     | |  | - Conduită expectativă            |

| vârstei gestaționale prin:          | |  |                                   |

| - Examen ecografic                  | |  |                                   |

| - Examen cu valve                   | |  |                                   |

|_____________________________________| |  |___________________________________|

                  |                     |  | 38 SA                             |

 _________________|___________________   |___________________________________|

|    STATUS MATERN ȘI FETAL STABIL?   | |  | - Operație cezariană electivă     |

|_____________________________________| |  |                                   |

            |          |                 |                                   |

           _|__      __|_                |                                   |

          | NU |    | DA |______________|  |                                   |

          |____|    |____|                 |___________________________________|

            |

 ___________|_________________________

| Momentul și calea de naștere se     |

| vor stabili ținând cont de vârsta   |

| gestațională/statusul materno-fetal.|

|_____________________________________| 

    16.3 Medicația menționată în ghid 

 ______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Methotrexatum                                        |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicația             | Placenta praevia accreta                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza (regim)          | 200 mg în 4 prize (50 mg/zi) intramuscular           |

|                       | (1, 2, 3, 4, 5)                                      |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicații       | Alăptare, imunodeficiența, boala pulmonară activă,   |

|                       | ulcer gastric, afectare hepatică renală sau          |

|                       | hematologică semnificativă, hipersensibilitate la    |

|                       | methotrexatum                                        |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacțiuni          | Riscul toxicității methotrexatum-ului crește odată cu|

|                       | administrarea concomitentă de salicilați,            |

|                       | phenytoinum, probenecidum și sulfonamide.            |

|                       | Methotrexatum-ul scade nivelul seric și efectul      |

|                       | terapeutic al digoxinum-ului în cazul administrării  |

|                       | simultane.                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria D                                          |

|_______________________|______________________________________________________|

| Monitorizare          | - beta-hCG săptămânal până la o concentrație de      |

|                       |   10 - 15 UI/l                                       |

|                       | - Hemoleucogramă, grup sangvin și Rh, trombocite și  |

|                       |   enzime hepatice, funcție renală - înaintea         |

|                       |   debutului și în timpul tratamentului               |

|                       | - Examinarea ecografică săptămânală                  |

|_______________________|______________________________________________________|

Informațiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, și nu să înlocuiască relația existentă între pacient / vizitator al website-ului și medicul său.

 

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro