LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Limfomul primitiv cutanat (PCL) : Recomandările clinice ESMO pentru diagnostic, tratament si perioada de dupa tratament

22.11.2013/ Ministerul Sănătății

 

R. Willemze1 & M. Dreyling2

On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*

1Department of Dermatology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands; 2Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern,

LMU Munich, Germany

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv115–iv118, 2009

doi:10.1093/annonc/mdp147

Epidemiologie

Limfomul primitiv cutanat (PCL) este definită ca un limfom non-Hodgkin care nu prezintă  o dovadă de boală extracutanata la momentul diagnosticului. După limfomul gastro-intestinal, PCL este al doilea mare grup comun de limfom non-Hodgkin extranodal cu o incidență anuală exprimată de 1/100 000. PCL trebuie să fie distinsă de limfomul malign care implică pielea in plan secund, care deobicei arată alte comportamente clinice, are o altă prognoză și necesită o altă abordare terapeutică. În recentele clasificări ale limfomelor, PCL sunt incluse ca entități separate. În grupul PCL tipuri distincte de T-cell lymphoma cutanat (CTCL) și B-cell lymphoma cutanat (CBCL) pot fi distinse. În Europa, CTCL are un procent de 75-80% din totalul PCL, CBCL 20-25%, dar diferite alte împărțiri au fost observate în alte părți ale lumii.

Diagnosticul

Diagnosticul și clasificarea PCL trebuie întotdeauna să fie bazate pe o combinație de date clinice, histologice și imunofenotipice. Demonstrația  clonei TCR sau rearanjamentele genelor Ig  în pielea lezată sau sângele periferic pot fi un ajutor valoros în cazurile selectate. Oricum, caracteristicile clinice sunt cei mai importanți factori de decizie pentru planificarea terapeutică. PCL trebuie clasificată în acord cu criteriile Organizației Mondiale a Sănătății – Organizația Europeană pentru Cercetare și Tratamentul Cancerului (WHO-EORTC) de clasificare.

Stadiile

În toate cazurile, cu excepția pacienților cu mycosis fungoides (MF) în stadiu incipient sau variantele sale și pacienți cu papuloza limfomatoasa, stadii adecvate ar trebui utilizate pntru a exclude prezența bolii extracutanate. Stadiile adecvate includ examinări fizice complete, hemoleucograma si date biochimice, tehnici de imagistica și opțional biopsie osteo-medulara și punctie medulara. Prognoza este extrem de variată depinzând de tipul de PCL și de stadiul bolii. Pentru stadializarea clinica a MF și sindromului Sézary (SS) și a revizuitei TNM, un sistem de stadializare ar trebui folosit. Pentru alte PCL înafară de MF/SS un sistem separat TNM de clasificare a fost recent publicat. Acest sistem de stadializare este în primul rând menit să aducă o documentație extinsă asupra bolii și nu poate fi utilizat ca un ghid de prognostic.

  

Terapia

Alegerea tratamentului depinde de tipul de PCL și de stadiul bolii. Datorită heterogenității și rarității, experiențe clinice controlate în PCL  sunt aproape inexistente, cu câteva excepții care privesc în primul rând medicamentele de pe piață.

Recomandările sunt astfel bazate cel mai mult pe studiile anterioare (retrospective) și pe opiniile experților discutate în timpul întâlnirilor consensuale ale EORTC Cutaneous Lymphoma Grup și ale Societății Internaționale pentru Limfoame Cutanate (ISCL).

Mycosis fungoides și variante

De vreme ce chimioterapia agresivă este asociată cu efecte secundare considerabile, dar nu îmbunătățește gradul de supraviețuire, o abordare terapeutică conservatoare adaptată pe stadii, este recomandată pentru MF și variantele sale. În pacienții cu leziuni limitate steroizi sau chiar o politică de privește și așteaptă poate fi dată ca sfat. La pacienții cu mai multe leziuni extensive și plaques (stagiul IB) terapii aplicate direct pe piele incluzând steroizi, PUVA (psoralens + UVA), banda îngustă de UVB (doar pentru leziuni) și agenți citostatici , ca mechlorethamina sau carmustina (BCNU), pot fi folosite. La pacienții care dezvoltă una sau câteva tumori (stagiul 2) radioterapia locală adițională este suficientă.  Radioterapia locală poate fi curativă la pacienții cu boala localizată și la pacienții cu reticuloza pagetoida. La pacienții cu mai multe placi extensive sau tumori sau pacienții refractari la terapiile aplicate direct pe piele, o combinație de PUVA și interferon sau PUVA și retinoizi, incluzând bexarotene, sau iradiere totala a pielii cu electron beam poate fi considerată.

Tabelul 1 ClasificareaWHO-EORTC

Cutaneous T-cell lymphoma

Cutaneous B-cell lymphoma

Mycosis fungoides (MF)

Primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma

Variants of MF

Primary cutaneous follicle centre lymphoma

Folliculotropic MF

Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type

Pagetoid reticulosis

 

Granulomatous slack skin

 

SeŽzary syndrome

 

Primary cutaneous CD30-positive lymphoproliferative disorders

 

Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma

 

Lymphomatoid papulosis

 

Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma

 

Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal-type

 

Primary cutaneous peripheral T-cell lymphoma, NOS

 

Aggressive epidermotropic CD8+ CTCLa

 

Cutaneous c/d T-cell lymphomaa

 

CD4+ small/medium-sized pleomorphic CTCLa

 

aProvisional entities.

NOS, not otherwise specified; CTCL, cutaneous T-cell lymphoma.

În bolile care revin, abordări alternative (denileukin diftitox, varinostat) pot fi aplicate. Chimioterapia multiagent este indicată doar la pacientii cu determinare nodala sau  viscerala (stadiul 4), sau la pacienții cu o tumora răspândită care nu poate fi controlată cu terapii pentru piele si terapii imunomodulatoare.

Sindromul Sezary

Fiind o boală sistematică (leucemia) prin definiție, un tratament sistematic este necesar. Terapiile aplicate direct pe piele ca PUVA sau potențiali steroizi tropicali pot fi uilizați ca terapie ajutătoare.  Fotoforeza extracorporeala (ECP), singura sau în combinație cu alte tratamente,  au fost sugerate ca tratamentul indicat în SS și  MF eritrodermic, cu o rata de răspuns în mare de 30-80% și o rată completă de răspuns de 14-25%. Oricum, superioritatea sugerată a ECP asupra tradiționalului regim cu  doze mici de chimioterapie, nu a fost încă dovedită complet prin procese aleatorii. Tratamentul prelungit cu o combinație de doze mici de chlorambucil și prednison este deseori eficient în controlarea bolii, dar este puțin probabil să dea raspunsuri complete. Doze mici de methotrexate, bexarotene, polichimioterapie și alemtuzumab au fost recomandate ca a doua linie de tratament pentru SS. Abordările alternative includ varinostat și histon deacetylase inhibitors (în special în stadiile eritrodermice). Ar trebui accentuat că, comparația rezultatelor tratamentelor în diferite studii este aprope imposibiă, datorită diferențelor dintre criteriile de diagnostic folosite pentru SS.

Grupul limfoproliferarilor cutanate primitive CD30-pozitive (LPD) include limfomul primitiv cutanat anaplastic (C-ALCL) și papuloza limfomatoasa (LyP0.

Pacienții cu C-ALCL se prezintă în general cu tumori (ulcerate) sau noduli solitari sau localizați și ar trebui tratați cu radioterapie si excizie chirurgicala.Pacienții care prezintă leziuni multifocale ale pielii pot fi cel mai bine tratați cu radioterapie, în cazul a câtorva leziuni, sau cu doze mici de methotrexat ca pentru LyP. Polichimioterapia este indicata doar pentru pacienții care prezintă sau care dezvoltă boli extracutanate și rar pacienții cu un progres rapid al bolii de piele.

Subcutaneous panniculitis/like T-cell lymphoma (SPTL)

Termenul SPTL este astăzi folosit doar pentru cazurile cu fenotip α/β T, care are o prognoză excelentă, în special dacă nu este asociată cu un sindrom hemofagocitic, care este frecvent un sindrom clinic extrem de agresiv și care cere o intervenție imediată. Un studiu recent raportează pentru 5 ani o rată de supraviețuire de 91% și de 46% pentru pacienții cu SPL fără/cu HPS. Pentru SPTL fără asocierea unui HPS steroizi sistemici sau alți agenți imunosupresivi sunt recomandati, acolo unde pentru leziuni singulare pe piele se recomanda radioterapia. Doar pentru boala progresivă care nu răspunde la terapia cu imunosupresive sau cu HPS, polichimioterapia ar trebui considerată.

Extranodal NK/T-cell lymphoma, tip nazal

Limfomul extranodal cu celulaNK/T, tip nazal este aproape întotdeauna cu virus Epstein-Barr pozitiv ,care în mod caracteristic se prezintă cu o tumora midfacial ulceronecrotica și rar la alte părți ale pielii. Aceste limfoame au un parcurs clinic agresiv și ar trebui tratate cu chimioterapie combinată. Pentru pacienții care prezintă leziuni izolate ale pielii și nu sunt eligibili pentru chimioterapia sistemică, radioterapia ar trebui folosită.

Table 2. Recomandarile pentru managementul initial al limfoamelor cutanate cu celula B

 

Extent

Prima linie de terapie

Terapii alternative

PCMZL

Solitar/localizat

 

 

 

 

 

Multifocal

Radioterapie locala

Excizie

 

 

 

Wait-and-see

Radioterapie locala 

Chlorambucilb

Rituximab i.v

IFN alpha i.l.

 Rituximab i.l.

(Antibiotics)a                                                                    steroizi intralezional

 

IFN alpha i.l.

Rituximab i.l.

Steroizi local sau intralezional

 

 

 

PCFCL

Solitar/localizat

 

 

 

Multifocal

 

Radioterapie locala

Excizie

 

Wait-and-see

Radioterapie locala

Rituximab i.v.

(Antibiotics)a

IFN alpha i.l.

Rituximab i.l.

 

R-CVP/CHOPc

PCLBCL,LT

Solitar/localizat

 

Multifocal

R-CHOP IFRT

 

R-CHOP

Radioterapie locala

Rituximab i.v.

Rituximab i.v.

 

Limfom primitiv cutanat cu celula T periferica, fără alte specificații (PTL, NOS)

În grupul PTL, NOS trei subgrupuri au fost incluse ca entități provizorii (vezi tabelul 1). Oricum, toate cazurile au ca punct comun un curs clinic în general agresiv și o rată scăzută de supraviețuire și trebuie deci tratată cu polichimioterapie. Cum rezultatele sunt deseori dezamăgitoare, transplant allogenic cu celule stem precoce trebuie luat în considerare. Singura excepție este grupul CD4-pozitiv mic-mediu pleomorfic CTCL. Acești pacienți prezintă deobicei o singură tumoră, de regulă pe cap, trebuie tratată cu radioterapie locală sau excizie și are un prognostic excelent.

Limfoame cutanate cu celula B

În clasificarea WHO-EORTC sunt distinse trei mari tipuri de CBCL: limfom primitiv cutanat de zona marginala (PCMZL), limfom cutanat primitiv de centru folicular (PCFCL) și limfom cutanat primitiv difuz cu celula mare (PCLBCL-LT). PCMZL și PCFCL sunt tipuri indolente ale CBCL care pentru o boală de 10 ani rata de supraviețuire excede 90%, în timp ce PCLBCL-LT are un prognostic mai puțin favorabil (pe o perioadă de 5 ani de boală rata de supraviețuire e de aproximativ 50%).Recent, recomandări consensuale ale EORT/ISCL pentru gestionarea acestor trei tipuri de CBCL au fost formulate, și sunt cuprinse în tabelul 2. Opțiunile de tratament variază semnificativ în intensitate și ar trebui aplicate în funcție de statusul de performanță și de comorbiditati.

Literatura

1. Willemze R, Jaffe ES, Burg G et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005; 105: 3768–3785.

2. Olsen EA, Vonderheid E, Pimpinelli N et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and SeŽ zary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Study Group of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110: 1713–1722.

3. Kim YH, Willemze R, Pimpinelli N et al. TNM classification system for primary cutaneous lymphomas other than mycosis fungoides and SeŽ zary syndrome. A proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Study Group of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110: 479–484.

4. Kaye FJ, Bunn PA, Steinberg SM et al. A randomized trial comparing combination electron beam radiation and chemotherapy with topical therapy in

the initial treatment of mycosis fungoides. N Engl J Med 1989; 321: 784–790.

5. Whittaker SJ, Marsden JR, Spittle M, Russell Jones R. Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for themanagement of primary cutaneous T-cell lymphomas.Br J Dermatol 2003; 149: 1095–1107.

6. Trautinger F, Knobler R, Willemze R et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/SeŽ zary syndrome. Eur J Cancer 2006; 42: 1014–1030.

7. Russell-Jones R. Extracorporeal photopheresis in cutaneous T-cell lymphoma. Inconsistent data underline the need for randomized studies. Br J Dermatol 2000; 142: 16–21.

8. Bekkenk M, Geelen FAMJ, van Voorst Vader PC et al. Primary and secondary cutaneous CD30-positive lymphoproliferative disorders: long term

follow-up data of 219 patients and guidelines for diagnosis and treatment. A report from the Dutch Cutaneous Lymphoma Group. Blood 2000; 95: 3653–3661.

9. Willemze R, Jansen PM, Cerroni L et al. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: definition, classification and prognostic factors. An EORTC Cutaneous Lymphoma Group study of 83 cases. Blood 2008; 111: 838–845.

10. Senff NJ, Noordijk EM, Kim YH et al. EORTC/ISCL consensus recommendations for the management of cutaneous B-cell lymphomas. Blood 2008; 112: 1600–1609.

11. Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the

International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110: 1713–1722.clinical recommendations Annals of Oncology iv118

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2013