LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Leucemia graulocitara cronica: recomandari clinice ESMO pentru diagnostic, tratament si urmarire

22.11.2013/ Ministerul Sănătății

 

M. Baccarani1, M. Dreyling2 and On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*

1 Department of Hematology and Oncology ‘L. and A. Seràgnoli’, University of Bologna, S. Orsola–Malpighi Hospital, Bologna, Italy
2 Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, LMU Munich, Germany

* Correspondence to: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland; E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv105–iv107, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp143

Incidența:

Incidenta LGC este raportată undeva intre 1-2 cazuri/100000/an fara diferente geografice majore. Virsta mediana de diagnostic se apropie de 60 ani. 

Diagnosticul:

Diagnosticul se bazeaza pe numaratoarea din sângele periferic (leucocitoză, frecvent și trombocitoză)   cu formula leucocitară deviată la stânga ( granulocite imature, de la metamielocit până la mieloblast, precum și bazofilie). Splenomegalia este prezentă în >50% din cazurile de LGC în faza cronică inițială, dar aproximativ 50% dintre pacienți sunt asimptomatici.

Dovada diagnosticului este obținută prin demonstrarea prezentei crs Philadelphia (22q-) rezultând din translocația echilibrată t(9; 22) (q34;q11), si/sau în urma rearanjamentelor BCR-ABL în periferie sau la nivelul celulelor medulare. In unele cazuri (5%) cromozomul Ph nu poate fidetectat si confirmarea diagnosticului se face prin metodele genetice moleculare,ex FISH sau RT – PCR. Screening-ul pentru mutația BCR-ABL KD este în special recomandat pentru accelerarea și/sau criza blastică.

  

Stadializarea si stabilirea riscului:

Mai mult de 90% din pacienti sunt diagnosticati in faza cronică. Cursul clinic tipic este trifazic: faza cronică, faza de accelerație și criza blastică. Cea mai acceptată definiție pentru faza accelerată este între 15-29%blaști in sânge sau măduva osoasă, >20% bazofile în sânge, trombocitoza sau trombociopenie nelegată de terapie, sau evoluție clonală citogenetică. Similar, faza blastică/criza blastică a bolii este caracterizata de  ≥30%blaști in sânge sau măduva osoasă sau infiltrare blastică extramedulară.

Scorul prognostic bazat pe vârstă, dimensiunea splinei, numărătoarea celulelor din sânge și

deviația la stânga a formulei leucocitare a fost stabilit în era pre-imatinib și permite diferențierea grupelor de risc cu rata de răspuns diferit, evoluția bolii fără progresie si supraviețuirea globală.

Gradul si timpul raspunsului hematologic, citogenetic și molecular aduc informații prognostice foarte importante ca variabile dependente de timp.

Tratament:

Imatinibul reprezintă tratamentul standard. In baza trialulior randomizate cu imatinib, un inhibitor selectiv de tirozinkinaza, versus IFN-  {alpha} si doze reduse de Cytozar (IRIS study), Imatinib 400mg/zi a fost stabilit ca tratament de primă linie pentru toți pacientii in faza cronică de LGC. Reactualizarea studiului IRIS a raportat o supraviețuire fără progresia bolii de 84% și o supraviețuire globală de 88% după 6 ani. Alte comparații ale imatinibului cu IFN- {alpha} aduc evidențe clare ale superiorității imatinibului în ceea ce privește supraviețuirea.

Rezultatele după transplantul de cellule stem alogenice ca terapie de primă linie este inferior datorită mortalității ridicate legate de transplant, de aceea transplantul medular ca prima linie de tratament nu poate fi recomandat.
IFN-
 {alpha} este în prezent testat in combinație cu imatinibul în faza a 3a a studiilor prospective. Hydroxiureea este recomandată doar pentru citoreducția inițială sau ca terapie paleativă,  în timp ce imatinibul este superior la virstnici.

Evaluarea raspunsului:

Răspunsul la imatinib (doza standard 400mg/zi) poate fi impărțit in 3 categorii: optimal, suboptimal si inefficient.
In cazul raspunsului  optimal, imatinibul trebuie continuat pe durată nedefinită. Pacienîii care au un răspuns molecular complet (BCR-ABL nedetectabil prin RT-Q-PCR) pot fi eligibili pentru trialuri prospective de întrerupere a tratamentului sau imunoterapie cu IFN-
 {alpha} sau vaccinuri, pt a elimina boala minima reziduală.

In caz de răspuns suboptimal la imatinib, opțiunea terapeutică cea mai bună este încă o problemă de investigat. Pacientul poate continua tratamentul cu imatinib în doză mare, dar este de asemenea eligibil pentru tratamentul cu inhibitori de TK de a doua generație.

In cazul lipsei de răspuns, a doua linie de tratament este bazată pe a doua generație de TKI numite: Dasatinib si Nilotinib. Aproape 50% din pacientii rezistenti sau cu intoleranță la imatinib aflați in faza cronică prezintă un răspuns citogenetic complet cu fiecare din ei, dar ambii agenți sunt ineficienți în cazul prezenței mutației T315I BCR–ABL. Răspunsul la fiecare dintre agenți este de obicei rapid și în 6 luni poate fi posibilă luarea deciziei de a continua cu a doua generație de TKI sau de a fi indrumați spre transplant allogenic de cellule stem dacă pacientii sunt eligibili. In prezent, criteriile de eligibilitate pentru transplant au fost lărgite de utilizarea extinsă a dozelor reduse de condiționare pretransplant sau a procedurilor non-mieloablative și de disponibilitatea surselor alternative de cellule stem, incluzând sânge din cordonul ombilical.

Odată ce pacientul a progresat spre faza accelerată sau blastică, tratamentul depinde de tratamentul anterior și poate include alți TKI, alti agenti experimentali (de ex homoharringtonine) sau chimioterapie citotoxică. Consolidarea prin transplant medular allogeneic ar trebui făcută de fiecare dată când e posibil.

Monitorizarea: 

Monitorizarea este esențială pentru optimizarea tratamentului si a costului. In primele 3 luni monitorizarea clinică, biochimică și hematologică este recomandată la 2 săptămâni. Din luna a 3a, examenul citogenetic (analiza prin bandare cromozomială a metafazelor din celulele medulare) este recomandată la cel puțin 6 luni pâna remisiunea citogenetica completă este obtinută și confirmată.

RT-Q-PCR (procentul de BCR–ABL:ABL in celulele sanguine) este recomandat la fiecare 3 luni până când un raspuns molecular major este obținut și confirmat.

Odată ce răspunsul citogenetic complet și molecular major a fost obținut si confirmat , examenele citogenetice se pot efectua la fiecare 12 luni iar RT-Q-PCR la fiecare 6 luni. Dacă pacienții au risc Sokal crescut sau au avut răspuns suboptimal, monitorizarea mai frecventă este recomandabilă.

Screening-ul pentru mutatia BCR–ABL KD este recomandat doar în cazul lipsei de răspuns sau a răspunsului suboptimal.

Determinarea concentrației sanguine a imatinibului poate fi importantp la toti pacienții și este recomandată în cazul răspunsului suboptimal, al lipsei de răspuns, atingerii dozei toxice limite sau a apariției efectelor adverse. In Europa se incearcă standardizarea monitorizării moleculare a concentrației imatinibului în sânge în baza unui proiect al European Leukemia Network (The European Treatment and Outcome Study ofCML).

  

Bibliografie

1. Baccarani M, Saglio G, Goldman J, et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European Leukemia Net. Blood (2006) 108:1809–1820.

2. Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, et al. Prognostic discrimination in ‘good-risk’ chronic granulocytic leukemia. Blood (1984) 63:789–799.

3. Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R, et al. A new prognostic score for survival of patients with chronic myeloid leukemia treated with interferon alfa. Writing Committee for the Collaborative CML Prognostic Factors Project Group. J Natl Cancer Inst (1998) 90:850–858.

4. Druker BJ, Guilhot F, O'Brien SG, et al. Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia. N Engl J Med (2006) 355:2408–2417.

5. Hehlmann R, Berger U, Pfirrmann M, et al. Drug treatment is superior to allografting as first-line therapy in chronic myeloid leukemia. Blood (2007) 109:4686–4692.

6. Roy L, Guilhot J, Krahnke T, et al. Survival advantage from imatinib compared with the combination interferon-alpha plus cytarabine in chronic-phase chronic myelogenous leukemia: historical comparison between two phase 3 trials. Blood (2006) 108:1478–1484.

7. Hochhaus A, Druker B, Sawyers C, et al. Favorable long-term follow-up results over 6 years for response, survival, and safety with imatinib mesylate therapy in chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of interferon-alpha treatment. Blood (2008) 111:1039–1043.

8. Rousselot P, Huguet F, Rea D, et al. Imatinib mesylate discontinuation in patients with chronic myelogenous leukemia in complete molecular remission for more than 2 years. Blood (2007) 109:58–60

9. Talpaz M, Shah NP, Kantarjian H, et al. Dasatinib in imatinib-resistant Philadelphia chromosome-positive leukemias. N Engl J Med (2006) 354:2531–2541.

10. Hochhaus A, Kantarjian HM, Baccarani M, et al. Dasatinib induces notable hematologic and cytogenetic responses in chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of imatinib therapy. Blood (2007) 109:2303–2309.

11. Kantarjian H, Giles F, Wunderle L, et al. Nilotinib in imatinib-resistant CML and Philadelphia chromosome-positive ALL. N Engl J Med (2006) 354:2542–2551.

12. Kantarjian HM, Giles F, Gattermann N, et al. Nilotinib (formerly AMN107), a highly selective BCR–ABL tyrosine kinase inhibitor, is effective in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia in chronic phase following imatinib resistance and intolerance. Blood (2007) 110:3540–3546.

13. Gratwohl A, Brand R, Apperley J, et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia in Europe 2006: transplant activity, long-term data and current results. An analysis by the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Haematologica (2006) 91:513–521.

14. Heaney NB, Copland M, Stewart K, et al. Complete molecular responses are achieved after reduced intensity stem cell transplantation and donor lymphocyte infusion in chronic myeloid leukemia. Blood (2008) 111:5252–5255.

15. Hughes T, Deininger M, Hochhaus A, et al. Monitoring CML patients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR–ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood (2006) 108:28–37. 16. Baccarani M, Pane F, Saglio G. Monitoring treatment of chronic myeloid leukemia. Haematologica (2008) 93:161–169.

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2013