LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Lehuzia patologică

Ministerul Sănătății

 

Cuprins 

    1 Introducere

    2 Scop

    3 Metodologie de elaborare

      3.1 Etapele procesului de elaborare

      3.2 Principii

      3.3 Data reviziei

    4 Structură

    5 Evaluare și diagnostic

      5.1 Infecțiile vulvo-vagino-perineale

      5.2 Infecțiile plăgilor după operație cezariană

      5.3 Infecțiile uterine

      5.4 Infecțiile peri și parauterine

      5.5 Peritonita puerperală

      5.6 Sepsisul și șocul septic în lehuzie

      5.7 Infecțiile sânului

      5.8 Depresia postpartum

      5.9 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine în lehuzie)

    6 Conduită

      6.1 Prevenirea infecției puerperale

          6.1.1 Asepsia și antisepsia

          6.1.2 Profilaxia cu antibiotice

          6.1.3 Aspecte de Tehnică chirurgicală

      6.2 Tratamentul curativ al infecțiilor vulvo-vagino-perineale

      6.3 Tratamentul curativ al infecțiilor plăgilor parietale după operație

          cezariană

      6.4 Tratamentul curativ al infecțiilor uterine

      6.5 Tratamentul curativ al infecțiilor para și periuterine

      6.6 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale

      6.7 Tratamentul curativ al sepsisului și șocului septic în lehuzie

          6.7.1 Suprimarea focarului septic

          6.7.2 Măsuri de terapie intensivă

          6.7.3 Terapia cu antibiotice

          6.7.4 Tratamentul antiinflamator

          6.7.5 Tratamentul anticoagulant

      6.8 Infecțiile sânului

      6.9 Depresia postpartum

      6.10 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine în lehuzie)

    7 Urmărire și monitorizare

      7.1 Infecțiile vulvo-vagino-perineale

      7.2 Infecțiile plăgilor după operație cezariană

      7.3 Infecțiile uterine

      7.4 Infecțiile para și periuterine

      7.5 Peritonita puerperală

    8 Aspecte administrative

    9 Bibliografie

    Urmărire și monitorizare

    Anexe

      18.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

      18.2 Medicamente utilizate în lehuzia patologică 

    Precizări 

    Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

    Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă.

    Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

    Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

    Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

    Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

        Profesor Dr. Gh. Peltecu, președinte

        Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

        Profesor Dr. V. Tica, președinte

    Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

        Profesor Dr. G. Bănceanu, președinte

    Casa Națională de Asigurări de Sănătate

        Dr. Roxana Radu, reprezentant 

    Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

    Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

    Coordonator

        Profesor Dr. Nicolae Cernea 

    Scriitor

        Dr. Alexandru Comănescu 

    Membri

        Profesor Dr. Liliana Novac

        Dr. Ștefania Tudorache 

    Integrator

        Dr. Alexandru Epure 

    Evaluatori externi 

    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

    Profesor Dr. Florentina Pricop 

    Abrevieri 

    AGREE  Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor

           pentru Cercetare & Evaluare)

    AINS   Antiinflamatorii nesteroidiene

    APTT   Timp parțial de tromboplastină

    ATI    Anestezie terapie intensivă

    bpm    Bătăi pe minut

    cp     Comprimat

    CT     Tomografie Computerizată

    °C     (grade) Celsius

    EKG    Electrocardiogramă

    EEG    Electroencefalogramă

    f      Fiolă

    g      Gram

    HTAIS  Hipertensiune indusă de sarcină

    i.m.   Intramuscular

    i.v.   Intravenos

    kg     Kilogram

    kgc    Kilogramcorp

    mcg    Microgram

    mg     Miligram

    mil    Milion

    min    Minut

    ml     Mililitru

    mmc    Milimetru cub

    OG     Obstetrică-Ginecologie

    OMS    Organizația Mondială a Sănătății

    ONU    Organizația Națiunilor Unite

    pev    Perfuzie endovenoasă

    pic    Picătură

    Rgf    Radiografie

    RMN    Rezonanța Magnetică Nucleară

    SDRA   Sindrom de detresă respiratorie a adultului

    SGB    Streptococul de grup B

    tb     Tabletă

    TV     Tușeu vaginal

    UE     Uniunea Europeană

    UI     Unități internaționale

    UNFPA  United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație) 

    1 INTRODUCERE 

    Se definește lehuzia fiziologică ca perioada de timp după naștere în care organismul matern își revine la starea morfo-fiziologică premergătoare sarcinii. (1)

    Au fost stabilite trei etape importante:

    - Lehuzia imediată - 24 de ore după periodul IV al nașterii

    - Lehuzia propriu-zisă - 7 zile după naștere

    - Lehuzia tardivă - de la ziua 7 după naștere până la 6 săptămâni (1)

    Patologia puerperală cuprinde toate complicațiile consecutive stării de lehuzie și poate fi împărțită în:

    1. Patologia infecțioasă - febra puerperală

    Definiție:

    Febra puerperală este definită prin temperatură de peste 38 °C, apărută în primele 10 zile de lehuzie (exceptând primele 24 de ore) și care se menține minim 48 de ore. (5)

    În România, unde mortalitatea maternă se menține încă ridicată în comparație cu țările din UE, moartea prin infecție puerperală reprezintă a 2-a, a 3-a cauză de moarte maternă. (5)

    2. Boala tromboembolică în lehuzie (abordată în ghidul 04/2007 "Boala tromboembolică în sarcină și lehuzie")

    3. Situații particulare:

       3.1. Depresia postpartum - un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate) manifestat prin apatie, astenie, anorexie, tristețe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăție față de nou-născut. Există, de asemenea, tendința de agravare a unei suferințe psihiatrice preexistente. (2, 3)

       3.2. Hemoragiile uterine în lehuzie (hemoragiile tardive postpartum) pot avea drept cauză o involuție anormală a zonei de inserție a placentei, cu retenție de resturi placentare sau un polip placentar. (4)

    Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie, pe tema "Lehuzia patologică", este conceput pentru aplicare la nivel național.

    Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie, pe tema "Lehuzia patologică", precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor, și a gradelor de recomandare.

    Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 

    2 SCOP 

    Prezentul ghid clinic se adresează atât medicilor de obstetrică și ginecologie cât și personalului din secțiile de obstetrică și ginecologie - asistente și moașe - care au un rol important în menținerea unei rate scăzute a infecțiilor puerperale, medicilor ATI, medicilor neonatologi, medicilor de familie, pentru un diagnostic și un tratament corect în cazul patologiei puerperale.

    Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

    - creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

    - scăderea indicelui de mortalitate maternă

    - scăderea frecvenței infecțiilor puerperale la un nivel apropiat de standardele UE

    - reducerea incidenței infecțiilor postoperatorii prin sublinierea unei profilaxii corecte a acestora

    - reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) - în special în privința tratamentelor antibiotice

    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice prin integrarea în practica medicală a rezultatelor unor studii care să asigure un management modern al profilaxiei infecțiilor puerperale

    - aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

    - stabilirea unor principii de tratament care să întrunească acordul obstetricienilor și medicilor ATI în cazurile de sepsis și șoc septic

    - stabilirea unei atitudini corecte, atunci când medicul se confruntă cu febre persistente postpartum

    - aducerea în discuție a rezultatelor unor studii în privința tratamentului

    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    - creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

    - asigurarea unui sprijin statistic deciziilor medicului/asistentei/moașei

    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

    - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

    - ghidul permite structurarea documentației medicale

    - ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

    - armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

    A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

    Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluare externă la experții selectați.

    Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

    Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, 27 - 30 noiembrie 2008. Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în anexa 1.

    Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008. 

    3.2 Principii

    Ghidul clinic "Lehuzia patologică" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din anexa 2

    3.3 Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. 

    4 STRUCTURĂ 

    Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

    - Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

    - Conduită

    - Urmărire și monitorizare

    - Aspecte administrative

  

    5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC 

                  5.1 Infecțiile vulvo-vagino-perineale 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze o infecție vulvo-         C

                | vagino-perineală la o lehuză care acuză durere

                | perineală, febră, simptomatologie urinară.

Argumentare       În caz de retenție purulentă (nedrenarea plăgii)      | IV

                  bolnava prezintă frison și febră. (2)                 |

                  Datorită durerii perineale bolnava poate prezenta     |

                  disurie. (2, 4)                                       

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze o infecție a plăgii de    C

                | perineotomie sau epiziotomie dacă plaga prezintă:

                | - margini edemațiate, roșii, indurate, foarte

                |   dureroase

                |   sau/și

                | - dehiscența plăgii

                |   sau/și

                | - prezintă secreție seroasă, sanguinolentă sau

                |   purulentă

                | - cu sau fără febră

Argumentare       Cea mai simplă formă de infecție locală este dezunirea| IV

                  plăgilor suturate. Marginile plăgii sunt edemațiate,  |

                  roșii, indurate, foarte dureroase. La exprimarea      |

                  plăgii se exteriorizează o secreție seroasă sau       |

                  sanguinolentă sau purulentă. În caz de retenție       |

                  purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison |

                  și febră. (2)                                         

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze o fasceită        C

                | necrozantă când la nivelul plăgii de perineotomie

                | observă:

                | - eritem și edem dur cu progresie rapidă, flictene sau

                |   necroze evidente ale pielii

                | - din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau

                |   fetid

                | - leucocitoză importantă (peste 20.000/mmc)

                | - semne de șoc în prezența unei celulite a plăgii

Argumentare       Fasceita necrozantă începe de obicei ca infecție, a   | IV

                  unei plăgi, care se întinde rapid.                    |

                  Cazurile tipice prezintă eritem și edem dur cu        |

                  progresie rapidă (se găsesc dincolo de granița normală|

                  într-o plagă infectată), ulterior apărând flictene sau|

                  necroze evidente ale pielii, leucocitoză importantă.  |

                  Spontan, la deschiderea sau debridarea plăgii (sub    |

                  anestezie generală) din plagă se exteriorizează lichid|

                  apos murdar uneori brun fetid.                        |

                  Orice pacientă care prezintă șoc septic în prezența   |

                  unei celulite trebuie considerată ca având fasceită   |

                  necrozantă. (2)                                       

                  5.2 Infecțiile plăgilor după operație cezariană 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecție a      B

                | plăgii parietale, după operația cezariană, dacă sunt

                | prezente următoarele semne și simptome în prezența

                | unei involuții uterine normale și a unor lohii de

                | aspect normal: (2)

                | - febră

                | - semne inflamatorii prezente la nivelul plăgii

                | - la exprimarea plăgii postoperatorii - secreție

                |   sero-sanguinolentă/purulentă

Argumentare       În absența unei etiologii uterine a febrei după       | III

                  operația cezariană, prezența semnelor menționate      |

                  orientează diagnosticul spre infecția plăgii de       |

                  cezariană. (2)                                        

Standard        | Medicul trebuie sa indice când suspectează o infecție   E

                | a plăgii postoperatorii:

                | - hemoleucogramă

                | - cultură și antibiogramă din secreția plăgii

                | - lohiocultură

                | - examen ecografic

Argumentare       Investigațiile orientează atitudinea terapeutică.     

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze o fasceită        C

                | necrozantă când la nivelul plăgii de operație

                | cezariană observă:

                | - eritem și edem dur cu progresie rapidă, flictene

                |   sau necroze evidente ale pielii

                | - din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau

                |   fetid

                | - leucocitoză importantă (peste 20.000/mmc)

                | - semne de șoc în prezența unei celulite a plăgii

                | postoperatorii

Argumentare       Fasceita necrozantă începe de obicei ca infecție a    | IV

                  unei plăgi care se întinde rapid.                     |

                  Cazurile tipice prezintă eritem și edem dur cu        |

                  progresie rapidă (se găsesc dincolo de granița        |

                  normală într-o plagă infectată), ulterior apărând     |

                  flictene sau necroze evidente ale pielii, leucocitoză |

                  importantă. Spontan sau la deschiderea sau debridarea |

                  plăgii (sub anestezie generală), din plagă se         |

                  exteriorizează lichid apos murdar uneori brun fetid.  |

                  Orice pacientă prezintă șoc septic în prezența unei   |

                  celulite trebuie considerată ca având fasceită        |

                  necrozantă. (2)                                       

                  5.3 Infecțiile uterine 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecție        B

                | uterină la o lehuză care prezintă:

                | - febră, frison, puls accelerat (90 - 100 - 120 bpm)

                | - dureri abdominale

                | - uter subinvoluat sensibil/dureros la mobilizare,

                | lohii modificate

Argumentare       Semnele menționate sunt considerate sugestive pentru  | III

                  o infecție uterină în lehuzie. (2)                    

Standard        | În cazul în care se constată modificarea aspectului     E

                | normal al lohiilor, medicul trebuie să indice

                | recoltarea de lohii, pentru culturi pe mediu aerob și

                | anaerob și să solicite antibiograma. 

Standard        | Medicul trebuie să recomande efectuarea unei            E

                | hemoleucograme complete în toate cazurile de febră

                | puerperală. 

Opțiune         | Medicul poate opta în infecțiile uterine pentru         C

                | efectuarea unei hemoculturi.

Argumentare       Hemocultura este pozitivă la pacientele cu infecție   | IV

                  uterină în 5 - 24% din cazuri. (1, 9)                 

Standard        | Medicul trebuie să indice un examen ecografic în        C

                | evaluarea unei infecții uterine postpartum.

Argumentare       Examinarea ecografică poate pune în evidență un rest  | IV

                  placentar fără a avea însă o sensibilitate            |

                  deosebită. (13)                                       

                  5.4 Infecțiile peri și parauterine 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze o anexită         E

                | puerperală la o lehuză cu următorul tablou clinic:

                | - semne de infecție uterină

                | - dureri în fosele iliace

                | - masă anexială cu contur imprecis

                | - parametre împăstate (2) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze un flegmon        C

                | parametrial sau un abces pelvin dacă febra persistă

                | peste 48 - 72 ore de terapie cu antibiotice i.v.

Argumentare       În caz de flegmon parametrial sau de abces pelvin,    | IV

                  febra persistă peste 48 - 72 ore de terapie cu        |

                  antibiotice i.v. și la examenul clinic se decelează o |

                  indurare a parametrului sau o masă latero-uterină     |

                  greu delimitabilă. (4, 10)                            

Standard        | Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate       E

                | cazurile de infecție peri/para uterină. 

Standard        | Medicul trebuie să indice efectuarea examenului         E

                | ecografic în diagnosticul unei colecții pelvine. 

Opțiune         | Medicul poate recomanda examenul CT sau RMN pentru a    C

                | pune în evidență un flegmon sau un abces pelvin.

Argumentare       Explorarea imagistică CT sau RMN poate arăta cauza    | IV

                  unei febre puerperale, în special după operația       |

                  cezariană. (5, 6)                                     

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice cultură și            E

                | antibiogramă din produsul recoltat dintr-un abces/

                | flegmon pelvin.

Argumentare       Cultura și antibiograma sunt utile pentru indicarea   |

                  unui tratament antibiotic cât mai țintit.             

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze pelviperitonita   E

                | la o lehuză cu următorul tablou clinic:

                | - durere vie, iradiată în pelvis

                | - alterarea stării generale

                | - TV: funduri de sac dureroase, uter dureros la

                |   mobilizare, mobilitate redusă a uterului,

                |   fluctuență a fundului de sac Douglas - în caz de

                |   abces pelvian (2) 

                    5.5 Peritonita puerperală 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze peritonita puerperală la  E

                | pacientele cu:

                | - febră

                | - durere abdominală

                | - meteorism

                | - apărare musculară

                | - vărsături

                | - tulburări de tranzit intestinal

                | - semne concomitente de infecție uterină (2) 

Standard        | Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate       E

                | cazurile de peritonită puerperală.

Argumentare       Hemoleucograma arată mai frecvent leucocitoză dar este|

                  de asemenea un marker al capacității de răspuns a     |

                  organismului.                                         

Opțiune         | Medicul poate recomanda examen ecografic,               E

                | examen radiografic abdominal "pe gol", CT , RMN dacă

                | suspectează o peritonită puerperală.

Argumentare       Explorarea imagistică poate arăta cauza unei          |

                  peritonite puerperale.                                

Standard        | Medicul trebuie să indice cultură și antibiogramă din   E

                | lichidul peritoneal recoltat în cazul unei intervenții

                | chirurgicale pentru peritonită puerperală.

Argumentare       Cultura și antibiograma sunt utile pentru indicarea   |

                  unui tratament antibiotic adecvat.                    

                  5.6 Sepsisul și șocul septic în lehuzie 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze sepsisul în prezența      B

                | următorului tablou clinic în postpartum:

                | - febră nesistematizată

                | - frisoane

                | - alterarea stării generale

                | - semnele implicării diferitelor aparate și sisteme în

                |   sindromul toxico-septic

Argumentare       Generalizarea sanguină a infecției puerperale prezintă| III

                  o variabilitate a perioadei de declanșare, de la mai  |

                  puțin de 24 de ore până la 1 - 2 săptămâni postpartum |

                  și se manifestă prin febră nesistematizată ce poate fi|

                  însoțită de frisoane și de alterarea stării generale, |

                  eventual de semnele celorlalte organe afectate și     |

                  urmează de obicei unei endometrite puerperale. (7)    

Standard        | Medicul trebuie să recomande la pacienta cu sepsis      E

                | sau șoc septic în lehuzie:

                | - hemoleucogramă

                | - hemocultură

                | - lohiocultură

                | - cultură și antibiogramă - de la nivelul abceselor,

                |   plăgilor infectate

Argumentare       HLG - poate arăta leucocitoză (cel mai frecvent) dar  |

                  și leucopenie sau număr normal de leucocite; numărul  |

                  de trombocite este util în aprecierea riscului de     |

                  coagulare intravasculară diseminată și în evaluarea   |

                  acesteia.                                             |

                  Hemocultura - recoltată în frison - poate pune în     |

                  evidență germenii cauzatori ai infecției.             |

                  Lohiocultura - sursa sepsisului este de obicei o      |

                  infecție uterină.                                     |

                  Cultura și antibiograma pot ajuta la alegerea         |

                  antibioticului adecvat.                               

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să asigure explorarea           C

                | sistemelor afectate la lehuzele în sepsis/șoc septic:

                | - reno-urinar: debit urinar, uree, creatinină, examen

                |   sumar de urină, urocultură

                | - pulmonar: Rgf pulmonară, gaze sanguine

                | - cord: EKG

                | - digestiv: transaminaze, bilirubină

                | - ionogramă

                | - glicemie

                | - coagulostat (timp Quick, timp Howell, APTT, produși

                |   de degradare ai fibrinei) (7)

Argumentare       Sepsis și șocul septic poate afecta toate organele și | IV

                  sistemele. (7)                                        

Opțiune         | Medicul poate să recomande împreună cu medicul ATI în   E

                | completarea explorărilor:

                | - Ecografie de cord

                | - Cateterism pulmonar

Argumentare       Pentru evaluarea completă a sistemului cardiovascular |

                  în șoc poate fi necesară o echipă interdisciplinară - |

                  obstetrician - medic ATI - cardiolog.                 

                  5.7 Infecțiile sânului 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze o mastită acută în        C

                | prezența următorului tablou clinic în postpartum:

                | - frison

                | - febră (peste 38 °C)

                | - tahicardie

                | asociate cu:

                | - durere locală

                | - modificarea tegumentelor (eritematoase, infiltrate,

                |   împăstate, cu ragade areolomamelonare)

                | - cu sau fără adenopatie axilară

Argumentare       Semnele menționate sunt considerate sugestive pentru o| IV

                  mastită acută. (3, 8)                                 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice hemoleucograma        E

                | completă atunci când suspectează o mastită acută la o

                | lehuză.

Argumentare       Hemoleucograma arată cel mai adesea leucocitoză.      

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice efectuarea            C

                | examenului ecografic mamar la o pacientă cu mastită

                | acută, dacă suspectează o evoluție nefavorabilă

                | (abces).

Argumentare       Ecografia completează examenul clinic și poate fi     | IV

                  utilă și în abordarea unui tratament conservator.     |

                  (11, 14, 15)                                          

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze un abces mamar    C

                | atunci când nu se remite febra după 48 - 72 ore de

                | terapie cu antibiotice sau se decelează o zonă de

                | fluctuență la o lehuză cu mastită acută. (16) 

Opțiune         | Medicul poate opta la o pacientă cu abces mamar,        E

                | pentru:

                | - Cultură și antibiogramă din secreția lactată

                | - RMN, CT

Argumentare       Cultura și antibiograma din secreția lactată -        |

                  orientarea tratamentului antibiotic.                  |

                  RMN, CT - pot furniza informații importante, în       |

                  special în abcesele cu localizare atipică.            

                  5.8 Depresia postpartum 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze depresia postpartum la    C

                | o lăuză care prezintă astenie, anorexie, tristețe,

                | insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăție față de

                | nou-născut.

Argumentare       Majoritatea lehuzelor prezintă simptomele de mai sus  | IV

                  pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă (în formele|

                  severe săptămâni - luni). O evaluare atentă permite un|

                  diagnostic precoce al formelor severe și o atitudine  |

                  terapeutică corectă. (3, 12)                          

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să solicite un consult          C

                | psihiatric dacă pacientele prezintă un episod depresiv

                | mai lung de 72 de ore, prezintă dezinteres față de

                | copil, halucinații, comportament psihotic.

Argumentare       Majoritatea tulburărilor de acest tip sunt cauzate de | IV

                  o boală psihică preexistentă și necesită tratament    |

                  psihiatric și psihoterapie. (3, 12)                   

                  5.9 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine

                      în lehuzie) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze existența unui    C

                | rest placentar sau o dehiscență a tranșei uterine, la

                | o lăuză care pierde sânge pe cale vaginală, la peste

                | 24 de ore de la naștere.

Argumentare       Un rest placentar este o cauză obișnuită de apariție  | IV

                  a sângerării în lehuzie (16).                         |

                  O sângerare pe cale vaginală la o lăuză după operație |

                  cezariană poate fi cauzată de o dehiscență a tranșei  |

                  uterine.                                              

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze existența unui    C

                | polip placentar, la o lăuză care pierde sânge pe cale

                | vaginală în lehuzia tardivă (16). 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice efectuarea unui       C

                | examen ecografic în evaluarea unei sângerări uterine

                | postpartum.

Argumentare       Examinarea ecografică poate pune în evidență un rest  | IV

                  placentar sau un polip placentar fără a avea însă o   |

                  sensibilitate deosebită. (13)                         

    6 CONDUITĂ 

                  6.1 Prevenirea infecției puerperale 

                  6.1.1 Asepsia și antisepsia 

Standard        | Medicul trebuie să respecte asepsia și antisepsia atât  E

                | la nașterea prin operație cezariană cât și la nașterea

                | pe cale vaginală.

Argumentare       Nerespectarea normelor de asepsie și antisepsie       |

                  reprezintă una din cauzele cele mai importante de     |

                  infecție puerperală.                                  

Standard        | Medicul trebuie sa consilieze lehuza cu privire la      E

                | igiena lactației.

Argumentare       Educația corectă a mamei privind igiena lactației     |

                  scade riscul de infecție a sânului.                   

                  6.1.2 Profilaxia cu antibiotice 

Standard        | Medicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei        A

                | antibiotice preoperatorii la operația cezariană.

Argumentare       Profilaxia antibiotică preoperatorie a redus          | Ib

                  substanțial rata infecțiilor puerperale după          |

                  operația cezariană (unele studii arată o reducere     |

                  cu până la 70 - 80% a endometritei puerperale). S-au  |

                  observat atât reducerea endometritei cât și a         |

                  infecțiilor parietale, atât în cezarienele de urgență |

                  cât și în cele elective. (1, 3, 12)                   | 

Opțiune         | Medicul poate să folosească în profilaxia antibiotică   C

                | următoarea schema terapeutică:

                | 2 g beta-lactamină - cefalosporină/penicilină cu

                | spectru larg în doză unică preoperator la toate

                | pacientele: (2)

                | - Ampicillinum 2 g i.v.

                | - Cefazolinum 2 g i.v.

                |   sau

                | - Cefuroxinum 1 - 2 g i.v.

                | - Cefotaxinum 1 g i.v.

Argumentare       Ampicillinum și cefalosporinele de generația I sunt   | IV

                  ideale pentru profilaxia antibiotică, putându-se      |

                  folosi și cefalosporine de altă generație. (4, 35)    

Opțiune         | La pacientele alergice la beta-lactamine medicul poate  C

                | opta pentru:

                | - Metronidazolum 500 mg i.v.

                |   sau

                | - Clindamycinum (900 mg) cu sau fără Gentamicinum

                |   (1,5 mg/kgc) doză unică (16) 

                  6.1.3 Aspecte de Tehnică chirurgicală 

Opțiune         | Medicul poate opta pentru exteriorizarea uterului din   C

                | cavitatea peritoneală pentru histerorafie, în timpul

                | operației cezariene.

Argumentare       Histerorafia după exteriorizarea uterului din         | IV

                  cavitatea peritoneală nu influențează frecvența       |

                  endometritei puerperale. (2, 5)                       

Opțiune         | Medicul poate opta pentru histerorafia într-un strat    C

                | sau în două straturi.

Argumentare       Între histerorafia într-un strat și histerorafia în   | IV

                  două straturi nu s-a constatat nicio deosebire în ceea|

                  ce privește frecvența infecțiilor puerperale. (5, 6)  

                  6.2 Tratamentul curativ al infecțiilor vulvo-vagino-perineale 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să asigure scoaterea firelor,   E

                | debridarea, toaleta locală cu soluții antiseptice în

                | infecțiile plăgii de epiziotomie, urmată de refacerea

                | perineului când condițiile locale o permit.

Argumentare       Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este         |

                  esențială pentru o evoluție favorabilă.               

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice terapie cu            C

                | antibiotice cu spectru larg.

Argumentare       Terapia cu antibiotice cu spectru larg s-a dovedit    | IV

                  utilă în refacerea precoce a perineului, iar în unele |

                  forme nesupurative s-a dovedit suficientă. (2)        

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să efectueze refacerea        | B

                | perineului după dispariția semnelor de infecție.

Argumentare       Refacerea precoce are rezultate la fel de bune pe     | III

                  termen lung. (7, 8, 9)                                

Recomandare     | Se recomandă ca în fasceita necrozantă medicul să       B

                | efectueze tratamentul chirurgical cât mai precoce sub:

                | - protecție antibiotică

                |   iar în rupturile perineale de gradul 4 și

                | - pregătirea tubului digestiv

Argumentare       Mortalitatea a fost mult mai mare în cazurile unde    | IIa

                  intervenția a întârziat mai mult de 48 de ore.        |

                  (10, 11)                                              

                  6.3 Tratamentul curativ al infecțiilor plăgilor parietale

                      după operație cezariană 

Recomandare     | Se recomandă medicului să practice deschiderea plăgii   E

                | parietale cu debridarea și asigurarea unui drenaj

                | chirurgical corect sub protecția unui antibiotic cu

                | spectru larg.

Argumentare       Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este         |

                  esențială pentru o evoluție favorabilă.               

Recomandare     | În caz de fasceită necrozantă se recomandă medicului    B

                | să practice tratamentul chirurgical.

Argumentare       Esențial în succesul tratamentului fasceitei          | IIa

                  necrozante este diagnosticul precoce, tratamentul     |

                  chirurgical agresiv cu debridarea plăgii, terapia cu  |

                  antibiotice și suportul terapiei intensive. (10, 11)  

Opțiune         | Medicul poate opta în cazul în care se suspectează sau  C

                | se stabilește diagnosticul de fasceită necrozantă,

                | pentru asocierea de Clindamycinum și beta-lactamine.

Argumentare       Un studiu retrospectiv pe 14 ani arată că pacientele  | IV

                  care au primit această combinație de antibiotice au   |

                  avut o evoluție mai bună. (13)                        

Opțiune         | Medicul poate opta în caz de fasceită necrozantă        C

                | pentru asocierea aminoglicozide-gentamicinum sau

                | cefalosporine de generația III-a și metronidazolum.

                | (14)

Argumentare       Combinația aminoglicozide-gentamicinum sau            | IV

                  cefalosporine de generația III-a și metronidazolum    |

                  poate fi recomandată în caz de fasceită necrozantă.   

                  6.4 Tratamentul curativ al infecțiilor uterine 

Standard        | Medicul trebuie să indice tratament antibiotic în       C

                | toate cazurile suspectate sau confirmate de infecție

                | uterină.

Argumentare       Ameliorarea apare în cazurile de infecție uterină la  | IV

                  48 - 72 ore după instituirea tratamentului antibiotic.|

                  (2)                                                   

Opțiune         | Medicul poate să indice în cazurile de infecții         E

                | uterine:

                | - Antiinflamatorii (30)

                | - Anticoagulante parenterale

                | - antipiretice (30)

                | - efectuarea toaletei vulvo-vaginale (30)

                | - tratament de susținere (echilibrare

                |   hidro-electrolitică, nutrițională) acolo unde

                |   este cazul (30)

                | - ocitocice (30) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice una din următoarele   B

                | scheme de tratament antibiotic în infecțiile uterine,

                | până la obținerea antibiogramei care permite

                | tratamentul țintit etiologic:

                | - Ampicillinum + Gentamicinum

                | - Clindamycinum + Gentamicinum

                | - Clindamycinum + Gentamicinum + Ampicillinum

                | - Clindamycinum + Aztreonamum

                | - Penicilină cu spectru larg

                | - Cefalosporine

                | - Imipenemum + Cilastatinum

Argumentare       90% din infecțiile uterine consecutive unei nașteri   | IIb

                  pe cale vaginală vor răspunde la Ampicillinum +       |

                  Gentamicinum. (2)                                     |

                  În infecțiile uterine după operație cezariană este    |

                  necesară folosirea și a unui antibiotic cu acțiune pe |

                  anaerobi. (2)                                         |

                  Regimurile ce includ un antibiotic cu acțiune pe      |

                  anaerobi penicilinorezistenți sunt mai bune decât cele|

                  care nu includ un asemenea antibiotic. (19) S-a       |

                  demonstrat că asocierea Clindamycinum + Gentamicinum, |

                  asigură cel mai mare procent de succese. Regimurile   |

                  ce includ un antibiotic cu acțiune pe anaerobi        |

                  penicilinorezistenți sunt mai bune decât cele care nu |

                  includ un asemenea antibiotic. (19)                   

Opțiune         | Medicul poate să indice întreaga doză de Gentamicinum   B

                | într-o singură administrare pe zi.

Argumentare       Gentamicinum are aceeași eficiență într-o singură     | III

                  administrare pe zi. (17, 18)                          

Standard        | Medicul trebuie să efectueze controlul instrumental     C

                | uterin pentru evacuarea de resturi membranare/

                | placentare doar după dispariția febrei.

Argumentare       Golirea cavității uterine de resturi placentare și/sau| IV

                  membranare este indicată numai după ameliorarea       |

                  fenomenelor inflamatorii, precedată de antibioterapie |

                  i.v. (30)                                             | 

Standard        | Medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică sau    E

                | continuarea tratamentului antibiotic deja indicat în

                | cazul controlului instrumental uterin practicat în

                | postpartum.

Argumentare       Controlul instrumental postpartum este o manevră      |

                  invazivă la o lehuză care prezintă infecție uterină   |

                  și necesită protecție antibiotică.                    

Standard        | Medicul trebuie să efectueze histerectomia în caz de    C

                | abcese uterine, endomiometrite parenchimatoase rebele

                | la tratament, gangrenă uterină, infecție uterină cu

                | dehiscența tranșei de cezariană, într-o unitate de

                | nivel II sau III.

Argumentare       Medicul trebuie să efectueze histerectomia în aceste  | IV

                  situații întrucât tratamentul medical este considerat |

                  insuficient iar controlul instrumental poate complica |

                  boala. (2, 30)                                        

                  6.5 Tratamentul curativ al infecțiilor para și periuterine 

Standard        | Medicul trebuie să instituie tratament antibiotic și    E

                | heparinoterapie în toate cazurile de infecție peri/

                | para uterină. 

Standard        | În cazul unui abces pelvin, pe lângă terapia cu         E

                | antibiotice, medicul trebuie să efectueze evacuarea

                | abcesului prin:

                | - colpotomie

                | sau

                | - intervenție chirurgicală cu drenaj larg (2, 40) 

Recomandare     | Se recomandă ca în formele nesupurative de infecții     B

                | para și periuterine, medicul să indice inițial un

                | tratament conservator (antibiotic, AINS).

Argumentare       În majoritatea formelor nesupurative de infecții para | III

                  și periuterine (de ex. forma edematoasă a flegmonului)|

                  tratamentul antibiotic, heparinoterapie, AINS, sunt   |

                  suficiente pentru a îi asigura remisia. (30)          

Standard        | Medicul trebuie să indice în pelviperitonite:           C

                | - tratament antibiotic

                | și

                | - tratament de susținere și reechilibrare hidro-

                | electrolitică

                | iar în plus în formele abcedate:

                | - intervenția chirurgicală cu drenaj larg (30) 

                  6.6 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale 

Standard        | Medicul trebuie să intervină chirurgical imediat ce     C

                | peritonita a fost diagnosticată și să practice:

                | - extirparea sursei de infecție;

                | - aspirația/evacuarea lichidului peritoneal infectat;

                | - drenaj al cavității abdominale.

Argumentare       Excluderea focarului infecțios este un principiu de   | IV

                  bază al chirurgiei peritonitelor generalizate. Din    |

                  lichidul aspirat se va efectua cultură și             |

                  antibiogramă. (30)                                    

                  6.7 Tratamentul curativ al sepsisului și șocului septic în

                      lehuzie 

                  6.7.1 Suprimarea focarului septic 

Standard        | Medicul trebuie să asigure suprimarea focarului         E

                | septic.

Argumentare       Considerăm că suprimarea focarului septic va asigura o|

                  evoluție mai bună a pacientelor prin excluderea sursei|

                  de septicemie.                                        

                  6.7.2 Măsuri de terapie intensivă 

Standard        | Medicul trebuie să colaboreze cu medicul ATI - în       E

                | sepsisul sever, pentru instituirea măsurilor de

                | terapie intensivă. 

                  6.7.3 Terapia cu antibiotice 

Standard        | Medicul trebuie să indice tratamentul antibiotic        E

                | conform antibiogramei sau cu spectru larg (până la

                | obținerea antibiogramei). 

                  6.7.4 Tratamentul antiinflamator 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să nu instituie tratament       A

                | antiinflamator în sepsis.

Argumentare       Nu a fost demonstrat nici un beneficiu al             | Ib

                  tratamentului antiinflamator în sepsis. (20, 21, 22)  

                  6.7.5 Tratamentul anticoagulant 

Opțiune         | Medicul poate opta pentru administrarea                 E

                | heparinoterapiei la pacientele cu tulburări de

                | coagulare sepsis/șoc septic numai după consultarea cu

                | medicul de terapie intensivă. 

                  6.8 Infecțiile sânului 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice un antibiotic ce      C

                | acționează pe stafilococ sau impus de antibiogramă.

Argumentare       Stafilococul este cel mai frecvent sursa infecției.   | IV

                  (32)                                                  | 

Opțiune         | Medicul poate opta în infecțiile sânului pentru:        C

                | - Oxacilinum

                | - Benzylpenicillinum

                | - Erytromycinum

                | - Cefalosporină

                | iar în caz de rezistență:

                | - Vancomycinum

Argumentare       Oxacilinum, Benzylpenicillinum, Erytromycinum,        | IV

                  cefalosporinele acționează eficient pe flora obișnuită|

                  întâlnită în infecțiile sânului. În caz de rezistență |

                  se recomandă Vancomycinum. (28, 32)                   

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să practice tratamentul         C

                | chirurgical al abcesului mamar diagnosticat.

Argumentare       Tratamentul chirurgical (incizie în zona de maximă      IV

                  fluctuență, debridare, drenaj) este recomandat pentru

                  o evoluție favorabilă. (23, 32) 

Opțiune         | Medicul poate opta în cazul abcesului mamar pentru      B

                | puncție evacuatorie ghidată ecografic, sub anestezie

                | locală.

Argumentare       Eficiența de 80 - 90% îl recomandă în aceeași măsură  | III

                  ca tratamentul chirurgical. (24, 25, 26)              

Opțiune         | Medicul poate să indice alăptarea la ambii sâni în      B

                | formele nesupurative de mastită.

Argumentare       Antibioticoterapia precoce și continuarea alăptării   | III

                  este suficientă pentru prevenirea abceselor mamare.   |

                  (31)                                                  

Recomandare     | Se recomandă ca în formele nesupurative de mastită      C

                | acută, atunci când alăptarea este imposibilă la sânul

                | afectat, medicul să indice alăptarea numai la sânul

                | neafectat, iar sânul afectat să fie golit mecanic

                | (mulgere, pompă).

Argumentare       Evacuarea sânului este importantă pentru o evoluție   | IV

                  favorabilă a mastitei. (23)                           

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice ablactarea            E

                | pacientelor cu abces mamar. 

Opțiune         | Medicul poate să opteze în ablactarea pacientelor cu    E

                | mastită acută sau abces mamar pentru:

                | - Bromcriptinum

                | sau

                | - Cabergolinum

Argumentare       Bromcriptinum și Cabergolinum asigură în aceeași      |

                  măsură întreruperea lactației, dar în intervale de    |

                  timp diferite.                                        

                  6.9 Depresia postpartum 

Recomandare     | Se recomandă ca în formele ușoare de depresie, medicul  C

                | să asigure:

                | - educarea pacientei cu privire la îngrijirea

                |   copilului

                | - solicitarea sprijinului familial

                | - psihoterapie

Argumentare       Majoritatea pacientelor nu au nevoie de evaluare      | IV

                  psihiatrică, ci doar de sprijin psihologic și de      |

                  educație în privința îngrijirii copilului. (33, 34)   

Recomandare     | Se recomandă ca în depresiile medii și severe medicul   C

                | obstetrician să indice efectuarea unui consult

                | psihiatric.

Argumentare       O parte din depresiile medii și severe sunt secundare | IV

                  unei afecțiuni psihice preexistente, făcând necesară  |

                  evaluarea și tratamentul psihiatric. (33, 34)         

                  6.10 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile

                       uterine în lehuzie) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice tratament medical cu  C

                | oxytocinum, methylergometrinum sau prostaglandine.

Argumentare       Tratamentul medical este eficient la o parte din      | IV

                  cazuri. (23)                                          

Standard        | Medicul trebuie să nu indice administrarea de           C

                | methylergometrinum la lăuzele care prezintă:

                | - hipertensiune indusă de sarcină

                | - eclampsie

                | - hipertensiune preexistentă sarcinii

                | - angină pectorală

                | - boli vasculare obliterante periferice

Argumentare       Există riscul accidentelor vasculare hipertensive     | IV

                  induse de methylergometrinum la pacientele cu         |

                  hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli   |

                  cardiace sau hipertensiune preexistentă sarcinii. (36)| 

Standard        | Medicul trebuie să efectueze controlul uterin           C

                | instrumental dacă hemoragia este abundentă,

                | tratamentul medical este ineficient sau dacă evaluarea

                | clinică și ecografică arată prezența de resturi

                | placentare sau polip placentar.

Argumentare       Controlul instrumental oprește o hemoragie abundentă  | IV

                  și evacuează resturile placentare sau un polip        |

                  placentar ce pot întreține sângerarea. (23)           | 

    7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE 

                  7.1 Infecțiile vulvo-vagino-perineale 

Standard        | Medicul trebuie să efectueze evaluarea zilnică a        E

                | plăgii de perineotomie/epiziotomie.

Argumentare       Monitorizarea evoluției plăgii are rolul de a sesiza o|

                  evoluție nefavorabilă.                                | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice efectuarea toaletei    C

                | locale zilnice la lehuzele cu perineotomie/epiziotomie

                | (minim de 2 ori pe zi și de câte ori este nevoie). (1)

Argumentare       Îngrijirea locală corectă este importantă pentru o    | IV

                  evoluție favorabilă. (1)                              

                  7.2 Infecțiile plăgilor după operație cezariană 

Recomandare     | Se recomandă medicului să:                              E

                | - efectueze evaluarea zilnică a plăgii parietale

                | - indice până la externare, efectuarea toaletei locale

                |   a plăgii

Argumentare       Monitorizarea evoluției plăgii pentru a sesiza o      |

                  evoluție nefavorabilă. Îngrijirea locală corectă este |

                  importantă pentru o evoluție favorabilă.              

Recomandare     | Se recomandă medicului să:                              E

                | - indice monitorizarea pulsului și a curbei febrile a

                |   lăuzei

                | - reevalueze oportunitatea administrării

                |   antibioticului după obținerea antibiogramei

Argumentare       Pentru a asigura o terapie cu antibiotice corectă.    

                  7.3 Infecțiile uterine 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să nu indice continuarea        A

                | terapiei cu antibiotice pe cale orală după remiterea

                | simptomelor și semnelor clinice prin terapia

                | parenterală.

Argumentare       Absența complicațiilor la pacientele cu risc crescut  | Ib

                  la care nu s-a suplimentat tratamentul (cu antibiotice|

                  pe cale orală) după succesul terapiei cu antibiotice  |

                  i.v. arată că utilizarea acestuia nu este necesară.   |

                  (2)                                                   

Recomandare     | În cazul persistenței febrei după 48 - 72 ore de        C

                | terapie cu antibiotice, se recomandă ca medicul să

                | suspecteze o complicație a infecției uterine.

Argumentare       În 90% din cazuri febra scade după 48 - 72 ore de     | IV

                  terapie cu antibiotice. (1)                           | 

                  7.4 Infecțiile para și periuterine 

Standard        | Medicul trebuie să indice asigurarea unei monitorizări  E

                | corecte a curbelor biologice și a drenajului

                | postoperator (în situațiile în care s-a intervenit

                | chirurgical). 

Standard        | Medicul trebuie să reevalueze oportunitatea             E

                | antibioticului după obținerea antibiogramei. 

                  7.5 Peritonita puerperală 

Standard        | Medicul trebuie să asigure postoperator în colaborare   E

                | cu medicul ATI, în peritonita puerperală:

                | - profilaxia și tratamentul ileusului postoperator

                | - restaurarea echilibrului fluido-coagulant

                | - menținerea aportului de oxigen

                | - menținerea unei diureze convenabile

                | - terapia cu antibiotice (3) 

    8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se     E

                | efectuează tratamentul infecției puerperale să își

                | redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

                | standarde. 

Standard        | Medicul trebuie să trateze cazurile de infecție         E

                | puerperală gravă în spitale de nivel II sau III. 

Standard        | În cazul șocului septic în lehuzie, medicul trebuie să  E

                | decidă conduita în colaborare cu medicul de anestezie

                | terapie intensivă și echipă interdisciplinară. 

Standard        | Medicul trebuie să practice intervențiile chirurgicale  E

                | la pacientele cu infecție puerperală numai cu avizul

                | medicului șef de secție OG. 

Standard        | Toate infecțiile nosocomiale trebuie înregistrate pe    E

                | formulare standard (existente în spitale) de către

                | medic, și comunicate lunar către Autoritatea de

                | Sănătate Publică de către personalul desemnat. 

Standard        | În cazurile de endometrită post-partum, practicarea     E

                | controlului instrumental uterin trebuie efectuată cu

                | aprobarea șefului de secție. 

Recomandare     | Se recomandă ca secțiile de obstetrică ginecologie să   E

                | asigure accesul lehuzelor la un psihoterapeut pentru

                | consilierea celor cu depresie post partum.

  

    9 BIBLIOGRAFIE 

    Introducere

    1. Râcă N.: Lehuzia fiziologică: Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 405:414

2. Tiu C.: Bolile neurologice și sarcina - Afecțiunile medicale asociate sarcinii Ediția a II-a sub redacția Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374

    3. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109

    4. Cunningham FG.: The Puerperium; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 695:710

    5. Luca V.: Infecția puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734 

    Evaluare și diagnostic

    1. Kankuri E., Kurki T., Carlson P., et al: Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta obstet Gynecol Scand 82:730, 2003

    2. Luca V.: Infecția puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734

    3. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109

    4. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 711:724

    5. Brown CEL., Dunn DH., Harrell R., Setiawan H., Cunningham FG.: Computed tomography for evaluation of puerperal infection. Surg Gynecol Obstet 172:2, 1991

    6. Maldjian C., Adam R., Maldjian J., Smith R.: MRI appearance of the pelvis in the post cesarean-section patient. Magn Reson Imaging 17:223, 1999

    7. Schenker JG: Șocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:766

    8. Pricop F., Crauciuc E.: Infecțiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782

    9. Cunningham FG., Hauth JC., Strong JD., et al: Infectious morbidity following cesarean section: comparison of two regimens. Obstet Gynecol. 52:656, 1978

    10. DePalma RT., Cunningham FG., Levono KJ., et al: Continuing investigation of women at high risk for infection following cesarean delivery; Obstet Gynecol 60:63; 1982

    11. Crișan N.: Examenul ecografic al sânilor - Ecografie obstetricală și ginecologică, Ed. Știință și tehnică S.A. 1998; 152:160

    12. Tiu C.: Bolile neurologice și sarcina - Afecțiunile medicale asociate sarcinii Ediția a II-a sub redacția Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374

    13. Richenberg J., Coopenberg P.: Ultrasund of the Uterus - Ultrasonographz in Obstetrics and Gynecology, 4th ed., Saunders 2000, 814:846

    14. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993

    15. O'Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 1996

    16. Cunningham FG.: The Puerperium; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 695:710 

    Conduită

    1. Chelmov D., Ruehli MS., Huang E.: Prophylactic use of antibiotics for non laboring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: A meta-analysis Am J Obstet Gynecol 184:656, 2001

    2. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 711:724

    3. Smaill F., Hofmeyr GJ.: Antibiotic prophylaxis for cesarean section Cochrane Library, Chichester, Wiley Issue 1, 2003

    4. Hopkis L., Smaill F.: Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section Cochrane Library, Chichester, Wiley Issue 1, 2003

    5. Enkin MW., Wilkinson C.: Single verus two layer suturing forclosing the uterine incision at cesarean section. Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2002

    6. Hauth JC., Owen J., Davis RO.: Transverse uterine incision closure: one versus two layers. Am J Obstet Gynecol, 167:1108, 1992

    7. Hauth JC., Gilstrap LC. III, Ward SC., Hankins GDV.: Early repair of an external sphincter ani muscle and rectal mucosal dehiscence. Obstet Gynecol 67:806, 1986

    8. Hankins GDV., Hauth JC., Gilstrap LC., Hammond TL., Yeomans ER., Snyder RR.: Early repair of episiotomy dehiscence. Obstet Gynecol 75:48, 1990

    9. Ramin SM., Ramus R., Little B., Gilstrap LC.: Early repair of episiotomy dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 167:1104, 1992

    10. Gallup DG., Meguiar RV.: Coping with necrotizing fasciitis. Contemp Ob/Gyn 49:38, 2004

    11. Urschel JD.: Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 75:645, 1999

    12. Andrews WW., Hauth JC., Cliver SP., et al: Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol 101:1183, 2003

    13. Zimbelman J., Palmer A., Todd J.: Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infections. Pediatr Infect Dis J 18:1096, 1999

    14. Caruntu AF.: Infecțiile bacteriene necrozante extensive ale țesuturilor moi, Medicina modernă I/6 1994, 335:336

    15. American College of Obstetricians and Gynecologists: Prophylactic antibiotics in labor and delivery, Practice Bulletin No. 47, October 2003

    16. Duff P.: Puerperal Endometritis; Gabbe Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed.; Churchill Livingstone Inc. 2002; 1303:1305

    17. Liu C., Abate B., Reyes M., Gonik B.: Single daily dosing of gentamicin: Pharmacokinetic comparison of two dosing methodologies for postpartum endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 7:133, 1999

    18. Livingston JC., Liata E., Rinehart E., et al: Gentamicin and clindamycin therapy in postpartum endometritis. The efficacy of daily dosing versus every dosing 8 hours. Am J Obstet Gynecol 188:149, 2003

    19. French LM., Smaill FM.: Antibiotic regimens for endometritis after delivery The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4

    20. Sam S., Corbridge TC., Mokhlesi B.: Cortisol levels and mortality in sepsis. Clin Endoccrinol (Oxf) 60:29, 2004

    21. Bernard GR., Wheeler AP., Russell JA., Schein R., Summer WR., Steinberg KP., Fulkerson WJ., Wright PE., Christman BW., Dupont WD., Higgins SB., Swindell BB.: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. N Engl J Med 336:912, 1997

    22. Cronin L., Cook DJ., Carlet J., et al: Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-anallysis of the literature. Crt Care Med 23:1430, 1995

    23. Cunningham FG.: The Puerperium ; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 695:710

    24. Karstrup S,. Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993

    25. O'Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83: 1413, 1996

    26. Schwarz RJ., Shrestha R.: Needle aspiration of breast abcesses. Am J Surg 182:117, 2001

    27. Corey JC., Klebanoff MA., Hauth JC., et al: Metronidazole 18op revent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis N engl J Med, 342:534, 2000

    28. American College of Obstetricians and Gynecologists Breast feeding: Maternal and infants aspects, Practice Bulletin No. 258, July 2000

    29. Schenker JG.: Șocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:766

    30. Luca V.: Infecția puerperală; Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734

    31. Nyebil JR., Spence MR., Parmley TH.: Sporadic (nonepidemic) puerperal mastitis J Reprod Med 20:97, 1978

    32. Pricop F., Crauciuc E.: Infecțiile sânului; Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782

    33. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109

    34. Tiu C.: Bolile neurologice și sarcina - Afecțiunile medicale asociate sarcinii, Ediția a II-a sub redacția Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374

    35. Scott JR.: Cesarean Delivery, Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 457 - 470

    36. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13 

    Urmărire și monitorizare

    1. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 711:724

    2. Dinsmoor MJ., Newton ER., Gibbs RS.: A randomized, double-blind placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 77:60, 1991

    3. Luca V.: Infecția puerperală; Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734 

    ANEXE 

    18.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

    18.2. Medicamentele folosite în lehuzia patologică 

    18.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 

    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Standard    | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie  |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și |

|             | greu de justificat.                                            |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au  |

|             | forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest    |

|             | lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.        |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opțiune     | Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei      |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții   |

|             | sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite.  |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită      |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

    Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Grad A      | Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B      | Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de  |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C      | Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor      |

|             | comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți  |

|             | recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).    |

|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E      | Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a    |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

    

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

 ______________________________________________________________________________

| Nivel Ia    | Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și    |

|             | controlate.                                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib    | Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și          |

|             | controlat, bine conceput.                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine|

|