LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Hipertiroidismul

22.11.2013/ Ministerul Sănătății

 

Hipertiroidismul este un sindrom clinic și biochimic determinat de excesul de hormoni tiroidieni liberi la nivelul receptorilor tisulari responsivi; reprezintă una din cele mai frecvente patologii endocrine.

Cauzele hipertiroidismului pot fi:

- Gușa toxică difuză (boala Basedow-Graves)

- Gușa multinodulară hipertiroidizată

- Adenomul toxic tiroidian

- Tiroidita subacută virală

- Tiroidita silențioasă, inclusiv tiroidita limfocitară și post partum

- Tireotoxicoza TSH dependentă și tireotoxicoza paraneoplazică

- Ingestia de hormoni tiroidieni        

Diagnostic clinic

Simptomele și semnele hipertiroidismului (tireotoxicoză) sunt prezentate în toate cărțile de specialitate. Un pacient poate prezenta toate sau doar unele dintre acestea în funcție de severitatea și durata bolii. La pacienții vârstnici tabloul clinic este de obicei diferit de cel clasic, predominând scăderea în greutate și depresia- hipertiroidism „apatic”. La vârstnici, patologia cardiovasculară este frecventă, aceștia putându-se prezenta cu fibrilație atrială și agravarea afectării cardiace preexistente.

Diagnostic paraclinic

Este esențial ca orice suspiciune clinică de tireotoxicoză să fie confirmată sau infirmată de teste biochimice, înainte de instituirea tratamentului.

Cel mai important test biochimic este dozarea TSH-ului.

· Primul pas în diagnosticul hipertiroidismului este dozarea TSH folosind un test cu sensibilitate <0.02 mU/L (recomandare B)

· În cazul pacienților cu suspiciune de hipertiroidism, decelarea unei valori subnormale a TSH impune dozarea FT4 (recomandare B)

· În cazul pacienților cu valoare subnormală a TSH și valoare normală a FT4 este necesară dozarea T3 pentru a identifica situațiile de tireotoxicoza -T3 (recomandare B)

· Coexistența hipertiroidismului cu o afecțiune extratiroidiană poate avea ca rezultat un FT3 „aparent normal” (recomandare B)

· Este importantă identificarea cazurilor de tiroidită deoarece tratamentul standard cu antitiroidiene/ radioiod este ineficient și contraindicat în această formă de hipertiroidism (recomandare B)

· Dozarea anticorpilor anti receptor de TSH și a anticorpilor anti tiroidperoxidază nu este necesară de rutină pentru a determina cauza hipertiroidismului dacă aceasta este indicată de anumite semne clinice dar poate fi utilă în anumite cazuri (recomandare B), în special dacă determinarea cauzei influențează atitudinea terapeutică (recomandare B)

· Pacienții cu hipertiroidism confirmat trebuie evaluați în unități de specialitate pentru stabilirea diagnosticului și planului terapeutic optim (recomandare B)

· O atenție deosebită trebuie acordată diagnosticului de hipertiroidism în cazul pacienților aflați în tratament cu amiodarona, fiind necesară dozarea TSH, FT4 și FT3 (recomandare B)

  

Tratament

Pacienții care au un diagnostic confirmat biochimic de hipertiroidism ( TSH< 0,1 mUI/L, FT4> standardul de referință) trebuie, în general, să înceapă tratamentul cu antitiroidiene (carbimazol, metimazol); acesta nu este esențial pentru pacienții cu afectare ușoară dacă pot primi rapid terapie cu radioiod (nivel de evidență II). Thionamidele pot fi folosite pe termen scurt (săptămâni-luni) în pregătirea pentru tratamentul radical cu radioiod sau chirurgical sau pe termen mediu (luni- 2 ani) în speranța de a induce remisia pentru cazurile de boală Graves. Ocazional, thionamidele sunt prescrise pe termen lung (mai mult de 2 ani), de ex. la pacienții vârstnici tarați, cu speranță de viață limitată, când terapia radicală este relativ contraindicată.

Administrarea beta-blocantelor poate fi indicată pentru ameliorarea rapidă a simptomelor. Blocantele beta-adrenergice sunt de obicei singura formă de terapie indicată/necesară în cazurile de tiroidită, deși simptomele/semnele persistente severe din tiroidita „subacut㔠pot necesita terapie adițională cu antiinflamatorii nesteroidiene sau glucocorticoizi.

Majoritatea pacienților cu hipertiroidism necesită tratament radical cu I131. Aceasta reflectă rata mică a remisiei doar cu tratament antitiroidian în boala Graves (<50%, în special în cazurile cu valori mult modificate ale testelor biochimice, gușă mare și, posibil, la pacienții de sex masculin) și lipsa efectului curativ al acestor medicamente în gușa toxică multinodulară.

Tratamentul radical cu I131 poate fi indicat în cazurile cu hipertiroidie ușoară, după terapie cu thionamide de scurtă durată; în cazurile cu simptomatologie severă și modificare marcată a testelor biochimice thionamidele trebuie administrate (tipic timp de 2-3 luni) până la normalizarea FT4. Propilthiouracilul (indisponibil în România), dar nu și carbimazolul, poate induce radiorezistență relativă, necesitând doze mai mari sau repetate de radioiod.

Toți pacienții care vor fi tratați chirurgical trebuie sa fie eutiroidizați (FT4 si FT3 normal) cu thionamide, chiar dacă TSH se menține supresatPregătirea doar cu blocante beta-adrenergice sau cu iod în soluție lugol nu este recomandată, cu excepția situațiilor în care thionamidele sunt contraindicate.

· Gradul creșterii nivelurilor serice ale FT4 si FT3 furnizeaza indicii despre severitatea hipertiroidismului și trebuie interpretate în corelație cu semnele și simptomele clinice pentru stabilirea terapiei de primă intenție(recomandare B)

Urmărirea răspunsului la tratament

a) Terapia cu thionamide. Dozarea regulată a FT4 si TSH este esențială pentru ajustarea dozelor astfel încât să se obțină controlul bolii și evitarea hipotiroidismului iatrogen. Nu este suficientă doar dozarea TSH deoarece TSH-ul poate rămâne supresat timp de săptămâni-luni astfel încât doza de antitiroidiene trebuie titrată în funcție de FT4 (sau FT3 în cazurile de T3-toxicoza).

Testele de laborator trebuie repetate la interval de 4-6 săptămâni în primele luni de la inițierea tratamentului apoi mai rar, la circa 3 luni. Scăderea nivelului FT4 aproape de limita inferioară a normalului sau sub aceasta necesită reducerea rapidă a dozelor de thionamida. O creștere a nivelului seric al TSH-ului indică de asemenea dezvoltarea hipotiroidismului primar iatrogen și necesită reducerea dozelor. Persistența valorilor supresate ale TSH-ului seric nu trebuie obligatoriu să determine creșterea dozelor de thionamidă.

În cazul pacienților care vor fi tratați cu terapie „block and replace”, aceștia primesc inițial doar thionamide în primele 4-6 săptămâni (ex. carbimazol 40 mg/zi). Tiroxina (ex. 100 ug/zi) este adaugată când nivelul FT4 s-a normalizat, în timp ce se continuă tratamentul cu aceeași doză de antitiroidiene. Dupa 4-6 săptămâni este necesară dozarea TSH și FT4 și ajustarea dozei de tiroxina. FT4 și TSH vor fi dozate după alte 4-6 săptămâni; dacă FT4 este în intervalul de referință și TSH nu este crescut, se mențin aceleași doze iar testarea ulterioară se va face după 3 luni. Nivelul TSH-ului seric poate rămâne supresat câteva luni după inițierea terapiei cu antitiroidiene și decizia privind ajustarea dozelor trebuie luată în funcție de valoarea FT4. După normalizarea TSH și FT4, dozele de antitiroidiene, respectiv tiroxina vor rămâne relativ stabile și testele funcționale tiroidiene pot fi efectuate mai rar (ex. la 6 luni).

Persistența valorilor crescute ale FT4 seric, în pofida prescrierii corecte a tratamentului antitiroidian, indică de obicei o complianță scăzută (recomandare B).

· Nivelul TSH-ului seric și al FT4 trebuie măsurat în cazul tuturor pacienților ce primesc tratament cu antitiroidiene. În majoritatea cazurilor markerul ideal pentru ghidarea tratamentului este FT4 (recomandare B).

· Testele funcționale tiroidiene trebuie repetate la fiecare 4-6 săptămâni după inițierea terapiei. Frecvența testării trebuie redusă la fiecare 3 luni după stabilirea dozei de întreținere (recomandare B).

b) Terapia cu radioiod.

Selecția pacienților care primesc radioiod se face după următoarele criterii:

Gușa multinodulară cu zone autonome mici, nodul autonom tiroidian, boala Graves cu gușa mică / medie, complianță scazută la antitiroidiene de sinteză, contraindicații chirurgicale majore (patologie cardiacă severă, vârstnici) sau preferința pacientului pentru această metodă.

·                     Dozarea serică a FT4 si TSH trebuie efectuată tuturor pacienților care au primit radioiod. În majoritatea cazurilor valoarea FT4 este markerul de ales pentru ghidarea terapiei (recomandare B).

·                     Testele funcționale tiroidiene trebuie repetate la fiecare 4-6 săptămâni pentru cel puțin 6 luni după administrarea radioiodului (recomandare B). Frecvența testării poate fi redusă când FT4 rămâne în limitele intervalului de referință, dar efectuarea testelor tiroidiene anual rămâne necesară (recomandare B).

·                     O scădere a FT4 sub nivelul de referință sau o creștere a TSH peste nivelul de referință necesită reducerea promptă sau oprirea tratamentului antitiroidian la pacienții care primesc această terapie după administrarea radioiodului și testarea ulterioară, în absența tratamentului antitiroidian.

·                     O valoare a TSH-ului seric >20 mU/L după administrarea terapiei cu radioiod la un pacient care nu a primit tratament antitiroidian în ultimele 4-6 săptămâni, indică necesitatea terapiei cu thyroxină(recomandare B).

Urmărirea pe termen lung

Toți pacienții care au primit radioiodoterapie pentru hipertiroidism sau tratament chirurgical (tiroidectomie subtotală) necesită urmărire pentru tot restul vieții, pentru a identifica apariția hipotiroidismului. Aceasta se realizează cel mai eficient testând funcția tiroidiană (TSH si FT4) la fiecare 12 luni. Dozarea TSH-ului seric este metoda cea mai sensibilă și specifică pentru a indica hipotiroidismul. Urmărirea poate de asemenea indica recurența hipertiroidismului; aceasta este rară în cazul pacienților care au primit radioiod, dar relativ frecventă în cazul pacienților cu tiroidectomie subtotală. Testarea regulată a funcției tiroidiene trebuie să se realizeze de asemenea regulat (la 6-12 luni) pentru pacienții care primesc tratament antitiroidian pe termen lung.

· Testarea funcției tiroidiene pe toată durata vieții este necesară pentru toți pacienții care au primit radioiod sau tratament chirurgical pentru hipertiroidism (recomandare B).

· Testarea regulată a funcției tiroidiene este necesară pentru toți pacienții care primesc tratament antitiroidian pe termen lung.

Hipertiroidismul subclinic

· Hipertiroidismul subclinic este definit ca o valoare scăzută a TSH-ului seric în prezența unor concentrații normale ale FT4 și FT3 (recomandare B).

· Pacienții cu hipertiroidism subclinic ce nu poate fi explicat prin afecțiuni extratiroidiene sau interacțiuni medicamentoase necesită repetarea testelor tiroidiene cu o frecvență dictată de datele clinice (recomandare B).

· Hipertiroidismul subclinic persistent necesită prezentarea într-un serviciu de specialitate (recomandare B).

· Hipertiroidismul subclinic netratat trebuie urmărit pe termen lung prin testarea funcției tiroidiene la fiecare 6-12 luni (recomandare B).

Managementul Oftalmopatiei Graves

Oftalmopatia Graves (OG) este principala manifestare extratiroidiană a bolii Graves și reprezintă o problemă majoră din punct de vedere clinic și terapeutic.

Deși este asociată în general hipertiroidiei, OG poate apare și la pacienți fără istoric sau semne actuale de hipertiroidie, sau chiar la pacienți hipotiroidieni cu boala Hashimoto. OG este adesea ușoară și autolimitantă, dar poate ajunge să amenințe vederea în 3-5% din cazuri.

Managementul suboptimal al OG pare să fie larg răspândit, în timp ce un management optim ar trebui să fie bazat pe o abordare coordonată a bolii tiroidiene și a celei orbitale. Acest lucru necesită o colaborare strânsă între endocrinologi și oftalmologi.

Îndrumarea pacienților cu OG către centre specializate

Toti pacienții, cu excepția cazurilor celor mai ușoare, ar trebui îndrumați către clinici mixte de Tiroidologie-Oftalmologie (sau către medici cu expertiză deosebită în tratamentul OG) pentru stabilirea optimă a diagnosticului și tratamentului Îndrumarea către specialist are caracter de urgență dacă există semne/ simptome sugestive pentru neuropatie optică distiroidiană (NOD) sau lezare corneeană amenințătoare de vedere, cum ar fi deteriorarea inexplicabilă a acuității vizuale, modificări de intensitate sau calitate a vederii color, subluxație a globului ocular, opacitate corneană, lagoftalmie cu vizualizarea corneei sau edem papilar.

  

Măsuri terapeutice

Fumatul: Pacienții trebuie informati că fumatul aduce un risc mare în OG, deoarece contribuie la dezvoltarea și progresia acesteia, reduce eficiența tratamentului, crește probabilitatea de progresie a OG după terapia cu radioiod pentru hipertiroidie. Pacienții trebuie îndemnați să renunțe la fumat, pentru că această acțiune poate fi asociată cu un prognostic mai bun al OG.

Disfuncție tiroidiană: Starea de eutiroidie trebuie reinstalată cât mai curând și menținută în mod stabil la toți pacienții, pentru că atât hiper- cât și hipotiroidia se asociază cu forme mai severe de OG.

terapia cu radioiod poate duce la progresia afectării oculare la aproximativ 15% din cazuri, mai ales la fumători.

Pentru a preveni acest efect nedorit, hipotiroidia post-radioiod trebuie corectată prompt la acești pacienți prin substituție cu L-tiroxina, și pacienții trebuie să primească o cură scurtă de corticoterapie orala, cu excepția cazurilor în care OG este inactivă și lipsesc alți factori de risc pentru progresia OG (în principal fumatul).

Hipertiroidismul în sarcină

·                     Dacă se detectează un TSH subnormal în timpul sarcinii, diagnosticul diferențial se face cu fiziologia sarcinii și cu hiperemeza gravidică din cauza efectelor adverse ale hipertiroidismului clinic manifest asupra mamei și fătului. Diferențierea bolii Graves de tireotoxicoza de sarcină este sprijinită de evidențierea autoimunității, a gușei și prezența TRAb (Recomandare A).

·                     Pentru hipertiroidismul clinic manifest, prin boala Graves sau noduli autonomi, terapia cu antitiroidiene este inițiată (pentru cele nou diagnosticate) sau continuată (pentru cele aflate în tratament) astfel ca să mențină nivelul matern de T4 liber în domeniul superior al normalului la negravidă (Recomandare A).

·                     Propilthiouracilul trebuie folosit ca terapie de primă linie, în special în timpul primului trimestru. Metimazolul poate fi prescris dacă nu există disponibil Propilthiouracil sau dacă apar reacții adverse(Recomandare B).

·                     Tiroidectomia subtotală poate fi indicată în sarcină ca terapie pentru boala Graves dacă există reacții adverse severe la ATS, dacă sunt necesare doze mari, timp îndelungat, sau dacă o pacientă nu este compliantă la ATS. Momentul optim pentru chirurgie este în al doilea trimestru (Recomandare B).

·                     Nu există dovezi că tratamentul hipertiroidismului subclinic îmbunătățește prognosticul obstetrical, dar tratamentul ar putea să afecteze negativ dezvoltarea fătului (Recomandare B).

·                     Anticorpii anti receptor TSH (TRAb) traversează cu usurință placenta și pot stimula tiroida fetală. Acești anticorpi ar trebui măsurați înainte de sarcină sau la sfârșitul celui de-al doilea trimestru la gravidele cu boala Graves, cu istoric de Graves și tratament cu Iod131, sau tiroidectomie, sau cu istoric de Graves neonatal în antecedente. Femeile care au titru TRAb negativ și nu necesită ATS au risc fetal sau neonatal de disfuncție tiroidiană foarte scăzut (Recomandare B).

·                     Iod 131 nu ar trebui administrat la nici o femeie posibil gravidă. În cazul în care primește iod, pacienta trebuie informată imediat asupra riscului de iradiere fetală care include distrugerea tiroidei dacă administrarea a fost după a 12-a săptămână de sarcină (Recomandare A). Nu există date cu privire la recomandarea întreruperii terapeutice de sarcină după expunerea la iod 131 (Recomandare A).

·                     La femeile cu TRAb crescut sau tratate cu ATS, ecografia fetală este necesară pentru a căuta dovezi ale disfuncției tiroidei fetale care includ întârzierea creșterii, hidrops, gușă sau insuficiență cardiacă(Recomandare B).

·                     Puncția de cordon ombilical ar trebui utilizată doar dacă diagnosticul de afectare tiroidiană fetală nu este sigur din date clinice și evaluarea mamei iar informația obținută poate schimba tratamentul(Recomandare B).

·                     Toți nou născuții din mame cu boala Graves trebuie evaluați pentru disfuncție tiroidiană și, dacă este necesar, tratați (Recomandare B).

·                     Testele funcționale tiroidiene trebuie măsurate la toate pacientele cu disgravidie (scădere ponderala 5% deshidratare și cetonurie). (Recomandare B).

·                     Unele femei cu disgravidie necesită terapie cu ATS. (Recomandare A).

·                     Hipertiroidismul clinic manifest care poate fi datorat unei boli Graves concomitente, trebuie tratat cu ATS. Hipertiroidismul gestațional cu valori net crescute de hormoni tiroidieni (FT4 peste limita superioară sau T4 total peste 150% din limita superioară din sarcina și TSH<0,1 uUI/ml) și tablou de hipertiroidism pot necesita tratament pe o perioadă mai lungă (Recomandare B)

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2013