LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Hipertensiunea arterială indusă de sarcină

Ministerul Sănătății

 

ANEXA 1

Cuprins 

    1 Introducere (1 - 3)

    2 Scop

    3 Metodologie de elaborare

      3.1 Etapele procesului de elaborare

      3.2 Principii

      3.3 Data reviziei

    4 Structură

    5 Evaluare și diagnostic

      5.1 Definiții

      5.2 Investigații diagnostice

      5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie

    6 Conduită

      6.1 Conduita în cazul formelor ușoare de preeclampsie

      6.2 Conduita medicală conservatoare în formele severe de preeclampsie

          (1 - 8)

      6.3 Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie

      6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA

      6.5 Conduita în criza eclamptică

      6.6 Terapia anticonvulsivantă

      6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas

      6.8 Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie

    7 Urmărire și monitorizare

    8 Aspecte administrative

    9 Bibliografie

    Anexe

      1.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

      1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină 

    Precizări 

    Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

    Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent, în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

    Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

    Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

    Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

        Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

    Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

        Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

    Casa Națională de Asigurări de Sănătate

        Dr. Roxana Radu, reprezentant 

    Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

    Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

    Coordonator

        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu 

    Scriitor

        Dr. Laura Giurcăneanu 

    Membri

        Profesor Dr. Dimitrie Nanu

        Dr. Ilinca Gussi

        Dr. Mircea Preda

        Dr. Doina Mihăilescu 

    Integrator

        Dr. Alexandru Epure 

    Evaluatori externi 

        Profesor Dr. Bogdan Marinescu

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Abrevieri 

    ALT    Alanil transaminaza

    AST    Aspartat transaminaza

    AVC    Accident vascular cerebral

    ECG    Electrocardiograma

    HELLP  Hemoliza-elevated liver enzymes, low platelet count (hemoliză,

           transaminaze crescute, trombocitopenie)

    HLG    Hemoleucogramă

    HTA    Hipertensiune arterială

    HTAIS  Hipertensiune arterială indusă de sarcină

    ILA    Indice de lichid amniotic

    i.m.   Intramuscular

    IMC    Indice de masă corporală

    i.v.   Intravenos

    kgc    Kilogramcorp

    LDH    Lactat dehidrogenaza

    mEg    Miliechivalent

    pev    Perfuzie endovenoasă

    PI     Index de pulsatilitate

    p.o.   Per os

    PT     Timp de protrombina

    PTT    Timp parțial de protrombina

    RCIU   Restricție de creștere intrauterină

    RI     Index de rezistență

    RSM    Ruptura spontană a membranelor

    SGOT   Serum Glutamic oxaloacetic transaminaza

    SGPT   Serum Glutamic pyruvic transaminaza

    TA     Tensiune Arterială

    TA_D   Tensiune arterială diastolică

    TA_S   Tensiune arterială sistolică

    UI     Unități internaționale 

    1 INTRODUCERE (1 - 3) 

    Hipertensiunea arterială indusă de sarcină, cu sub-categoriile ei (HTA gestațională, Preeclampsie, Eclampsie, Preeclampsie suprapusă HTA cronică), este una dintre complicațiile importante ce pot surveni pe parcursul sarcinii.

    Anual în lume mai mult de 4 milioane de gravide vor suferi de preeclampsie și aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie.

    Preeclampsia complică 2 - 3% din numărul total de sarcini (incidență de 5 - 7% la nulipare).

    Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie.

    Din nefericire doar nașterea rămâne tratamentul curativ al acestei afecțiuni și hipertensiunea arterială indusă de sarcină rămâne în continuare o cauză importantă de mortalitate și morbiditate materno-fetală.

    Ghidul clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcină este conceput la nivel național.

    Ghidul clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcina precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare.

    Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 

    2 SCOP 

    Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea acestei afecțiuni, mai ales din punct de vedere al managementului formelor ușoare/severe de preeclampsie, al monitorizării prenatale și al urmăririi postnatale, pentru îmbunătățirea prognosticului materno-fetal.

    Prezentul Ghid clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcină se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, cardiologie, medicină internă, ATI) ce se confruntă cu problematica abordată.

    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

    - creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

    - reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

    - aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    - creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

    - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

    - ghidul permite structurarea documentației medicale

    - ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

    - armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

    A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

    Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

    Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2 - 4 februarie 2007 și la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 

    3.2 Principii

    Ghidul clinic pentru "Hipertensiunea indusă de sarcină" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din anexa 2

    3.3 Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. 

    4 STRUCTURĂ 

    Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

    - Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

    - Conduită (prevenție și tratament)

    - Urmărire și monitorizare

    - Aspecte administrative 

    5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC 

                  5.1 Definiții 

Standard        | Următoarele definiții trebuie folosite de medic în      E

                | abordarea afecțiunii. (1 - 7) 

> Standard      | Preeclampsia:                                           E

                | - TA_S >/= 140 mm Hg sau TA_D >/= 90 mm Hg apărută

                |   pentru prima dată pe parcursul sarcinii, după

                |   vârsta gestațională de 20 de săptămâni de amenoree,

                |   la o pacientă anterior normotensivă

                |   și

                | - proteinurie >/= 0,3 g/24 ore

                | Eclampsia:

                | - apariția convulsiilor tip "grand mal" la o pacientă

                |   cunoscută cu preeclampsie și ale cărei convulsii nu

                |   pot fi atribuite altor cauze

                | Preeclampsia suprapusă pe HTA cronică:

                | - apariția pentru prima dată pe parcursul sarcinii a

                |   unei proteinurii > 0,3 g/24 ore la o pacientă

                |   cunoscută cu HTA cronică, la vârsta gestațională

                |   > 20 de săptămâni de amenoree

                |   sau

                | - creșterea TA (TA_S >/= 160 mm Hg și/sau TA_D >/=

                |   110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3 g/24 ore) la o

                |   pacientă cunoscută cu HTA și proteinurie dinainte

                |   de 20 de săptămâni de amenoree

                | Sindromul HELLP:

                | - Bilirubina indirectă > 1,2 mg/dl

                | - LDH > 600 UI/l

                | - SGOT, SGPT crescute

                | - Trombocite < 100.000/mm^3

                | Hipertensiunea cronică:

                | TA_S >/= 140 mm Hg și/sau TA_D >/= 90 mm Hg ce poate

                | fi:

                | - preexistentă sarcinii

                | - diagnosticată pe parcursul sarcinii, dar înainte de

                |   20 de săptămâni de amenoree

                | - diagnosticată la mai mult de 20 de săptămâni de

                |   amenoree, dar care persistă mai mult de 12 săptămâni

                |   postpartum.

                | HTA gestațională:

                | - TA_S >/= 140 mm Hg și/sau TA_D >/= 90 mm Hg apărută

                |   pentru prima dată pe parcursul sarcinii la > 20 de

                |   săptămâni de amenoree la o pacientă cunoscută

                |   anterior ca fiind normotensivă

                | - nu este însoțită de proteinurie sau alte semne de

                |   preeclampsie

                | - dispare în mai puțin de 12 săptămâni postpartum 

                  5.2 Investigații diagnostice 

Standard        | Medicul trebuie să evalueze factorii de risc ai         E

                | preeclampsiei, cu ocazia luării în evidență a

                | gravidei: (1 - 20)

                | - nuliparitate

                | - preeclampsie la o sarcină anterioară

                | - vârsta > 35 ani / < 18 ani

                | - antecedente heredocolaterale de HTAIS

                | - HTA cronică

                | - afecțiuni renale cronice

                | - sindrom antifosfolipidic

                | - boli de colagen

                | - diabet zaharat

                | - sarcină multiplă

                | - IMC > 35 Kg/mp

                | - trombofilie

                | - RCIU anterioară neexplicată

                | - Moarte fetală in utero 

Standard        | Cadrele medicale trebuie să determine TA în mod         E

                | standardizat. (2, 1 - 25) 

> Standard      | Medicul trebuie să indice ca poziția pacientei să fie   A

                | în decubit dorsal la 45° sau șezând, astfel încât

                | manșeta tensiometrului să se găsească în dreptul

                | inimii.

Argumentare       În clinostatism valoarea TA este modificată prin      | Ia

                  presiunea exercitată de uterul gravid asupra venei    |

                  cave inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase.    |

                  (2, 1 - 25)                                           

> Standard      | Medicul trebuie să indice ca determinarea TA să fie     A

                | efectuată de 3 ori la interval de 10 minute, după ce

                | pacienta s-a odihnit o perioadă (aproximativ 10 min.)

                | sau două determinări ale TA la interval de 6 ore.

Argumentare       Există un număr semnificativ de paciente care         | Ia

                  dezvoltă TA datorită emotivității crescute față de    |

                  medic ("sindromul halatului alb"). (2, 1 - 25)        

> Recomandare   | Se recomandă cadrelor medicale să utilizeze             A

                | tensiometre manuale, cu manșetă suficient de largă

                | (1,5 x circumferința brațului).

Argumentare       O manșetă a tensiometrului prea scurtă va supraestima | Ia

                  valoarea TA iar o manșeta prea lungă este posibil să  |

                  subestimeze valoarea TA. (2, 1 - 25)                  

> Recomandare   | Se recomandă cadrelor medicale folosirea                E

                | tensiometrelor manuale față de cele automate.

Argumentare       Tensiometrele automate subestimează în majoritatea    |

                  cazurilor valoarea TA.                                

Standard        | Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie        C

                | medicul trebuie să indice următoarele teste de

                | laborator:

                | - Hematocrit

                | - Număr de trombocite

                | - Proteinurie

                | - Creatinină serică

                | - Acid uric seric

                | - ALT, AST

                | - LDH

Argumentare       Aceste teste de laborator pot reflecta impactul       | IV

                  preeclampsiei asupra organismului matern. (26 - 40)   

> Standard      | Medicul trebuie să indice ca măsurarea proteinuriei     B

                | să fie efectuată prin dozarea acesteia pe un interval

                | de 24 ore.

> Argumentare     Nici o altă măsurare a proteinuriei nu are aceeași    | III

                  semnificație diagnostică. Valoarea proteinuriei poate |

                  varia de la o oră la alta. (45 - 48)                  

Recomandare     | Pentru evaluarea fetală se recomandă medicului să       A

                | indice examenul ecografic obstetrical. (45, 49 - 53)

Argumentare       Examenul ecografic este util pentru: (45, 49 - 53)    | Ib

                  - evaluarea creșterii fetale                          |

                  - ecografie Doppler pe artera ombilicală              |

                  - calcularea indicelui de lichid amniotic             |

                  - evaluarea aspectului ecografic al placentei         |

                  - evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine    

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice ecografia Doppler pe   B

                | artera ombilicală ca fiind cel mai bun test predictiv

                | al suferinței fetale în preeclampsie, și se urmăresc:

                | (54 - 60)

                | - PI/RI

                | - fluxul pe artera ombilicală (absent sau inversat)

Argumentare       Indicii Doppler (PI și RI) reflectă indirect          | IIa

                  rezistența din circulația materno-fetală,             |

                  corelându-se semnificativ cu hipoxia și acidoza       |

                  fetală.                                               |

                  Absența fluxului telediastolic sau fluxul inversat    |

                  telediastolic pe artera ombilicală fetală se          |

                  corelează cu gradul de suferință fetală. (54 - 60)    

Standard        | Odată stabilit cu certitudine diagnosticul de           E

                | preeclampsie, medicul trebuie să stabilească

                | gravitatea afecțiunii (forma ușoară/severă).

                | (41 - 45) 

                  5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie 

Standard        | Diagnosticul de preeclampsie forma severă trebuie       E

                | precizat de către medic în față următoarelor criterii

                | anamnestice și/sau clinice și/sau paraclinice

                | asociate: (1 - 5)

                | - Creșterea TA: TA_S >/= 160 mm Hg sau TA_D >/=

                |   110 mm Hg la cel puțin 2 măsurători efectuate la

                |   interval de minim 6 ore

                | sau

                | HTA + proteinurie + minim una din următoarele:

                | - Tulburări la nivelul sistemului nervos central:

                |   - tulburări vizuale

                |   - cefalee severă

                |   - modificări ale statusului mental

                | - Simptome determinate de distensia capsulei

                |   hepatice:

                |   - durere în hipocondrul drept

                |   - durere epigastrică

                |   - greață, vărsături

                | - Afectare hepatocitară: AST, ALT cel puțin duble

                |   față de valorile normale

                | - Trombocitopenie: < 100.000/mm^3

                | - Proteinurie: > 5 g/24 ore

                | - Oligurie: < 500 ml/24 ore

                | - RCIU

                | - Edem pulmonar/cianoză 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să crească gradul de             E

                | suspiciune de preeclampsie severă în prezența

                | asocierii mai multor criterii menționate anterior. 

    6 CONDUITĂ 

Standard        | Medicul trebuie să își aleagă atitudinea terapeutică    E

                | ținând cont de:

                | - forma preeclampsiei

                | - starea de sănătate a mamei și a fătului

                | - vârsta gestațională a sarcinii 

                  6.1 Conduita în cazul formelor ușoare de preeclampsie 

Standard        | Medicul trebuie să inducă nașterea pacientelor cu       E

                | preeclampsie ușoară și sarcina cu o vârstă

                | gestațională >/= 37 săptămâni de amenoree.

Argumentare       După 34 de săptămâni de amenoree se consideră că      | E

                  fătul atinge maturitatea pulmonară la care riscul     |

                  fetal devine mai mic decât riscul matern dat de       |

                  continuarea evoluției sarcinii. (1, 4)                

> Standard      | Medicul trebuie să decidă modul de naștere (vaginală    E

                | sau prin operație cezariană) al pacientelor cu

                | preeclampsie ușoară numai în funcție de indicațiile

                | obstetricale.

> Argumentare     Preeclampsia în sine nu reprezintă o indicație pentru |

                  operația cezariană. (1, 2)                            

Opțiune         | Medicul poate decide amânarea nașterii în interes       A

                | fetal la pacientele cu preeclampsie ușoară cu sarcină

                | având vârsta gestațională < 37 săptămâni de amenoree.

Argumentare       Preeclampsia nu accelerează maturizarea pulmonară     | Ia

                  fetală iar complicațiile fetale: detresa              |

                  respiratorie, hemoragia intraventriculară,            |

                  enterocolita ulceronecrotică au aceeași frecvență ca  |

                  și la nou născuții prematuri din mame normotensive.   |

                  (3)                                                   

> Standard      | Medicul trebuie să monitorizeze atent pacientele cu     A

                | preeclampsie ușoară a căror vârstă gestațională este

                | < 37 săptămâni de amenoree. (vezi Capitolul Urmărire

                | și Monitorizare)

> Argumentare     Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice  | Ia

                  nouă modificare a statusului matern sau fetal în      |

                  stadiul incipient. (4)                                

> Opțiune       | Medicul poate monitoriza pacientele cu preeclampsie      C

                | ușoară și în ambulatoriu. (vezi Capitolul Urmărire și

                | Monitorizare)

> Argumentare     Pentru situațiile în care complicațiile sunt mai      | IV

                  puțin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o |

                  soluție mai ușor acceptată de către paciente. (3, 5)  

>> Standard     | Medicul trebuie să consilieze pacientele cu             E

                | preeclampsie ușoară în sensul prezentării imediate la

                | maternitatea cea mai apropiată în cazul apariției

                | unor simptome ca:

                | - sângerare vaginală

                | - contracții uterine dureroase

                | - modificarea mișcărilor active fetale

                | - RSM

                | - creșteri ale TA

>> Argumentare    În cazul decolării premature placentare timpul devine |

                  factorul cel mai important pentru salvarea fătului.   |

                  Incidența decolării de placentă este 1% în formele    |

                  ușoare.                                               

Standard        | Medicul trebuie să respecte următoarele indicații       C

                | materne pentru nașterea imediată a pacientelor cu

                | preeclampsie ușoară:

                | - vârsta gestațională >/= 38 de săptămâni de amenoree

                | - nr. de trombocite </= 100.000/mm^3

                | - alterarea funcției hepatice (AST, ALT crescute)

                | - deteriorarea funcției renale (creatinina > 2 mg/dl;

                |   oligurie)

                | - decolare prematură de placentă

                | - cefalee persistentă sau severă

                | - tulburări vizuale

                | - durere epigastrică persistentă sau severă

Argumentare       Între 38 - 55% din convulsiile eclamptice survin      | IV

                  antepartum, risc ce depășește beneficiul fetal al     |

                  amânării nașterii > 38 săptămâni de amenoree.         |

                  Toate semnele și simptomele menționate anterior       |

                  (cu excepția vârstei gestaționale) indică un risc     |

                  crescut de complicații materne și sau fetale. (4, 6)  

Standard        | Medicul trebuie să respecte următoarele indicații       C

                | fetale pentru nașterea imediată a pacientelor cu

                | preeclampsie ușoară:

                | - RCIU severă

                | - semne de suferință fetală (test nonstress

                |   nonreactiv, test stress pozitiv, profil biofizic

                |   anormal)

                | - oligohidramnios

Argumentare       Restricția de creștere intrauterină și                | IV

                  oligohidramniosul sunt determinate de hipoperfuzia    |

                  placentară și sunt corelate cu severitatea            |

                  afecțiunii. (7)                                       

                  6.2 Conduita medicală conservatoare în formele severe

                      de preeclampsie (1 - 8) 

Standard        | Medicul trebuie să respecte circumstanțele care         E

                | permit evoluția sarcinii (amânarea nașterii) în

                | interes fetal la pacientele cu preeclampsie severă. 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să trateze conservator           E

                | pacientele asimptomatice, cu vârsta gestațională < 34

                | de săptămâni de amenoree, la care diagnosticul de

                | preeclampsie severă a fost confirmat pe baza testelor

                | de laborator (valori anormale), dacă valorile

                | acestora revin la normal în 24 - 48 ore de la

                | internare. (9, 10) 

>> Standard     | În preeclampsia severă medicul trebuie să evalueze      E

                | testele de laborator în dinamică la interval de

                | 6 ore. 

>>> Standard    | Dacă valorile parametrilor de laborator se              E

                | deteriorează în 6 ore medicul trebuie să indice

                | finalizarea nașterii pacientelor cu preeclampsie

                | severă. 

>>> Standard    | Dacă după o inițială ameliorare a parametrilor de       E

                | laborator, survine o degradare a lor, medicul trebuie

                | să indice finalizarea nașterii pacientelor cu

                | preeclampsie severă. 

>>> Standard    | Dacă apar în plus și modificări (alterări) a stării     E

                | clinice a pacientelor cu preeclampsie severă, medicul

                | trebuie să indice o reevaluare fetală imediată. 

> Opțiune       | Medicul poate trata conservator pacientele la care      C

                | diagnosticul de preeclampsie severă a fost confirmat

                | doar pe baza proteinuriei > 0,3 g/24 ore, în absența

                | altor semne/simptome de preeclampsie. (11, 12)

> Argumentare     Numeroase studii clinice indică faptul că odată       | IV

                  depășită limita proteinuriei semnificative            |

                  (0,3 g/24 ore), valoarea cantitativă a proteinuriei   |

                  sau rata ei de creștere nu afectează prognosticul     |

                  maternofetal. (13, 14)                                

> Opțiune       | Medicul poate trata conservator pacientele la care      C

                | diagnosticul de preeclampsie severă a fost precizat

                | pe baza depistării RCIU, atunci când sunt întrunite

                | următoarele condiții: (15, 16)

                | - RCIU cu G_estimată peste a-5-a percentilă, dar sub

                |   a 10-a percentilă

                | - vârsta gestațională < 32 săptămâni de amenoree

                | - ILA > 5 sau diametrul vertical maxim al pungii de

                |   lichid amniotic > 2 cm

                | - evaluarea fetală indică:

                |   - test de non stres normal (fără decelerări)

                |   - flux diastolic pe artera ombilicală normal

                |     (NU absent sau inversat)

> Argumentare     Beneficiul fetal la < 32 de săptămâni de amenoree     | IV

                  (atât timp cât evaluarea Doppler nu indică un flux    |

                  diastolic absent pe artera ombilicală) obținut prin   |

                  prelungirea sarcinii depășește riscul matern          |

                  determinat de amânarea nașterii.                      

Recomandare     | Se recomandă medicului pentru pacientele la care HTA    C

                | gestațională debutează la < 30 de săptămâni de

                | amenoree sau la care HTA gestațională se însoțește de

                | simptome caracteristice preeclampsiei severe, să

                | adopte aceeași conduită ca și pentru preeclampsie,

                | chiar și în lipsa proteinuriei.

Argumentare       Între 25 - 50% dintre pacientele care prezintă        | IV

                  hipertensiune gestațională la < 30 de săptămâni de    |

                  amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie.         |

                  (18 - 22)                                             

Standard        | Medicul trebuie să avertizeze pacientele cu             E

                | preeclampsie severă asupra riscului crescut de

                | decolare de placentă. (23 - 26)

Argumentare       Incidența decolării de placentă este 3% în            |

                  preeclampsia severă.                                  

Standard        | În toate cazurile de preeclampsie severă în care        E

                | vârsta gestațională este > 37 de săptămâni de

                | amenoree medicul trebuie să indice finalizarea

                | imediată a nașterii. (27)

Argumentare       Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt  |

                  mai mari decât posibilele complicații fetale prin     |

                  prematuritate.                                        

Recomandare     | Pentru gravidele cu vârsta gestațională cuprinsă        E

                | între 24 - 34 de săptămâni de amenoree și cu

                | preeclampsie severă, la care se tentează tratament

                | conservator, se recomandă medicului o strategie

                | atentă de monitorizare. (17, 30, 31)

Argumentare       Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice  |

                  nouă modificare a statusului matern sau fetal în      |

                  stadiul incipient.                                    

> Standard      | Medicul trebuie să contraindice tratamentul             B

                | conservator la pacientele cu preeclampsie severă, în

                | caz de: (12, 16, 17, 29, 30)

                | - instabilitate hemodinamică a mamei

                | - semne de suferință fetală prezente

                |   - test non stress non-reactiv sau cu decelerări

                |     patologice

                |   - G_estimată sub a 5-a percentilă

                |   - ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii

                |     de lichid amniotic < 2 cm

                |   - flux diastolic absent sau inversat pe artera

                |     ombilicală

                |   - RCP (raport cerebro-placentar </= 1)

                | - HTA persistentă sub tratament

                | - cefalee persistentă sau severă

                | - tulburări vizuale

                | - durere epigastrică

                | - durere în hipocondrul drept

                | - eclampsie

                | - edem pulmonar

                | - insuficiență renală:

                |   - creșterea creatininei serice cu > 1 mg/dl față de

                |     nivelul de bază

                |   - diureza < 0,5 ml/Kg/oră în decurs de 2 ore

                | - modificări ale parametrilor de laborator:

                |   - creșterea ALT, AST peste dublul valorilor normale

                |   - nr. de trombocite < 100.000/mm^3

                |   - modificări ale coagulogramei

                | - decolare prematură de placentă

                | - vârsta gestațională >/= 37 săptămâni de amenoree

                | - sindrom HELLP

Argumentare       În cazul pacientelor cu preeclampsie modificarea      | IIa

                  parametrilor materni sau fetali se corelează cu un    |

                  prognostic prost maternofetal, sancțiunea terapeutică |

                  fiind doar nașterea. (12, 16, 17, 29, 30)             

Standard        | Medicul trebuie sa consilieze pacienta în sensul        E

                | informării acesteia despre apariția unor simptome ca:

                | (3 - 7)

                | - cefalee (frontală/occipitală) severă, persistentă

                | - tulburări vizuale

                | - fotofobie

                | - durere la nivelul hipocondrului drept

                | - alterarea statusului mental

Argumentare       Deoarece în cele mai multe cazuri acestea preced      |

                  criza eclamptică.                                     

Standard        | La sesizarea semnelor preeclampsiei severe medicul      E

                | trebuie să indice instituirea tratamentului imediat

                | cu Magnesii sulfas. (4) 

                  6.3 Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie 

Recomandare     | În formele ușoare de preeclampsie se recomandă          A

                | medicului începerea tratamentului la TA_S >/=

                | 160 mm Hg.

Argumentare       Există o relație cauză-efect între TA_S și AVC iar    | Ia

                  prin scăderea valorilor TA_S scade riscul unui AVC.   |

                  (1 - 6)                                               | 

Recomandare     | Se recomandă medicului începerea tratamentului          C

                | antihipertensiv de la TA_S >/= 150 mm Hg sau TA_D >/=

                | 100 mm Hg:

                | - la adolescente

                | - la pacientele care prezintă simptome ale

                |   preeclampsiei

                | - la pacientele cunoscute cu valori maxime ale TA

                |   anterioară sarcinii </= 90/75 mm Hg

Argumentare       Atingerea sau depășirea valorii de 150/100 mm Hg      | IV

                  reprezintă o modificare semnificativă pentru aceste   |

                  paciente. (5, 6)                                      

> Standard      | Medicul trebuie să indice tratamentul antihipertensiv   C

                | astfel încât TA să se încadreze în limitele de

                | 140 - 155/90 - 105 mm Hg.

> Argumentare     Scăderea TA sub valorile de 140 - 155/90 - 105 mm Hg, | IV

                  poate periclita circulația materno-fetală influențând |

                  negativ creșterea și bunăstarea fetală.               |

                  (7, 8, 10, 12 - 17)                                   

> Standard      | Medicul trebuie să indice următorul tratament medical   E

                | antihipertensiv: (7, 9, 13, 17 - 19) 

>> Standard     | Medicul trebuie să indice Labetalolum ca medicament     B

                | de primă intenție. (vezi anexa 3)

>> Argumentare    Labetalolum-ul este unul dintre medicamentele a cărui | III

                  siguranță pe parcursul sarcinii a fost testată de-a   |

                  lungul timpului și prin acțiunea sa betablocantă      |

                  contribuie și la menținerea fluxului uteroplacentar.  |

                  (20 - 23)                                             | 

>> Standard     | În absența Labetalolum-ului, medicul trebuie să         E

                | indice administrarea de Methyldopum. (vezi anexa 3)

>> Argumentare    Methyldopum este unul dintre medicamentele a cărui    |

                  siguranță pe parcursul sarcinii a fost testată de-a   |

                  lungul timpului.                                      

>> Recomandare  | Dacă nu exista posibilitatea tratamentului cu           C

                | Labetalolum sau cu Methyldopum se recomandă ca

                | medicul să indice Nifedipinum. (vezi anexa 3)

>> Argumentare    Nifedipinum-ul este unul dintre cei mai puternici     | IV

                  agenți vasodilatatori. (15 - 23)                      

>>> Recomandare | Se recomandă medicului să nu indice administrarea de    C

                | Nifedipinum sublingual.

>>> Argumentare   Administrarea sublinguală determină scăderea bruscă a | IV

                  TA. (24 - 27)                                         

>>> Recomandare | Se recomandă medicului să nu indice administrarea de    C

                | Nifedipinum pacientelor aflate sub tratament cu

                | Magnesii Sulfas.

>>> Argumentare   Administrarea concomitentă de Nifedipinum și Magnesii | IV

                  Sulfas determină scăderea bruscă a TA. (21 - 23)      

>> Opțiune      | Pentru tratamentul antihipertensiv în preeclampsie      C

                | medicul poate utiliza:

                | Verapamilum (vezi anexa 3)

                | sau

                | Diltiazemum (vezi anexa 3)

>> Argumentare    Antagoniștii canalelor de calciu sunt frecvent        | IV

                  folosiți în tratamentul HTA și sunt considerați       |

                  siguri în administrare pe parcursul sarcinii.         |

                  (16, 19, 24)                                          

>> Standard     | Medicul trebuie să nu indice:                           B

                | - restricția de sodiu (sare)

                | - diureticele*

                | - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

>> Argumentare    Datorită efectelor negative asupra circulației        | III

                  materno-fetale (diureticele) și a posibilului efect   |

                  teratogen (inhibitorii enzimei de conversie). (28)    |

                  * Administrarea de diuretice este permisă doar în     | IV

                    edemul pulmonar acut. (28) 

>> Recomandare  | Se recomandă medicului să nu indice administrarea de    B

                | Atenololum.

>> Argumentare    Atenololum-ul are efect de scădere a volumului        | III

                  plasmatic și a accentuării restricției de creștere    |

                  intrauterină. (12 - 14)                               

                  6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA 

Standard        | Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune        A

                | medicul trebuie să indice tratament cu Labetalolum:

                | - i.v. bolus

                | - perfuzie venoasă continuă

Argumentare       Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu acțiune   | Ib

                  rapidă (< 5 min.) și efectul său durează aproximativ  |

                  6 ore. (1 - 7)                                        

> Recomandare   | Se recomandă medicului a nu indica tratamentul cu       C

                | Labetalolum pacientelor cu astm bronșic.

> Argumentare     Labetalolum-ul are atât efect alfa dar și beta        | IV

                  blocant, agravând astmul bronșic. (1 - 3)             

Standard        | Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune        A

                | medicul trebuie să indice tratament cu Hydralazinum.

                | (vezi anexa 3)

Argumentare       Hydralazinum este un vasodilatator arteriolar direct, | Ib

                  fără efect asupra circulației venoase, cu efect rapid |

                  (10 - 30 min.), ce durează între 2 - 4 ore.           |

                  (1 - 3, 8 - 12)                                       

Opțiune         | Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune        C

                | medicul poate indica Diazoxidum.

Argumentare       Diazoxidum-ul este dovedit prin studii randomizate că | IV

                  este sigur și eficient în tratamentul puseului acut   |

                  hipertensiv. (1 - 3)                                  

Opțiune         | Pentru HTA refractară la tratament medicul poate        C

                | indica Nitroprusiatum natrium i.v.

Argumentare       Nitroprusiatum natrium este considerat cel mai        | IV

                  eficient medicament în urgențele hipertensive,        |

                  efectul său începând în câteva secunde de la          |

                  administrare și oprindu-se la câteva minute de la     |

                  stoparea perfuziei. (13)                              

> Standard      | Medicul trebuie să nu utilizeze Nitroprusiatum          C

                | natrium mai mult de 4 ore.

> Argumentare     Datorită pericolului de intoxicație cu cianuri. (13)  | IV 

                  6.5 Conduita în criza eclamptică 

Standard        | Medicul trebuie să: (1)                                 E

                | - solicite ajutor de urgență pentru imobilizarea

                |   pacientei

                | - asigure eliberarea de secreții a căilor

                |   respiratorii și menținerea permeabilității lor cu

                |   ajutorul unei pipe Guedel

                | - asigure menținerea pacientei în decubit lateral

                |   stâng pentru a scădea riscul de aspirație pulmonară

                | - indice oxigenarea pacientei pe mască/sondă nazală

                | - indice cateterizarea de linii venoase și

                |   administrarea medicației

                | - indice anunțarea imediată a:

                |   - medicului ATI

                |   - medicului șef de secție obstetrică

                |   - medicului neonatolog

                |   - întreg personalul din blocul operator, în vederea

                |     pregătirii pentru o eventuală operație cezariană

                | - indice monitorizarea TA

                | - indice montarea unei sonde urinare pentru măsurarea

                |   exactă a diurezei 

Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea de Magnesii     E

                | sulfas pentru controlul convulsiilor. (vezi protocol

                | administrare) 

Standard        | Medicul trebuie să evalueze pacienta și fătul, în       E

                | vederea alegerii modului de finalizare a nașterii.

                | (1,2)

Argumentare       Nașterea reprezintă actul definitiv curativ al        |

                  hipertensiunii induse de sarcină.                     

> Standard      | Medicul trebuie să nu indice operație cezariană de      E

                | urgență pe baza bradicardiei fetale apărute în

                | primele 3 - 5 min. după administrarea Magnesii

                | sulfas. (1, 2)

> Argumentare     Magnesii sulfas trece cu ușurință bariera             |

                  feto-placentară, cauzând reducerea frecvenței și a    |

                  variabilității ritmului fetal, fără semnificație      |

                  clinică. Bradicardia fetală apărută pe parcursul      |

                  convulsiilor trebuie considerată normală dacă durează |

                  maxim 3 - 5 minute după stabilizarea pacientei.       

> Standard      | Dacă ritmul cardiac fetal nu revine la normal după      E

                | 20 - 30 min. de tahicardie fetală compensatorie

                | apărută după administrarea Magnesii sulfas, medicul

                | trebuie să evalueze posibilitatea unei alte cauze de

                | suferință fetală acută (decolarea de placentă).

                | (1, 2) 

                  6.6 Terapia anticonvulsivantă 

Standard        | Medicul trebuie să indice Magnesii sulfas ca fiind      A

                | tratamentul de elecție pentru: (1 - 3)

                | - prevenirea apariției convulsiilor

                | - tratamentul convulsiilor

                | - prevenirea recurențelor convulsive

Argumentare       Incidența episoadelor convulsive este următoarea:     | Ia

                  (4, 5)                                                |

                  - 38 - 55% antepartum                                 |

                  - 13 - 36% intrapartum                                |

                  - 5 - 39% la < 48 ore postpartum                      |

                  - 5 - 17% la > 48 ore postpartum                      

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice administrarea de       A

                | Magnesii sulfas la debut de travaliu sau în inducția

                | anestezică în cazul operației cezariene la pacientele

                | cu preeclampsie severă.

Argumentare       Magnesii sulfas acționează prin mai multe căi         | Ia

                  benefice pentru mamă: (6, 11)                         |

                  - vasodilatație cerebrală                             |

                  - inhibă agregarea placentară                         |

                  - protecția endoteliului față de acțiunea radicalilor |

                    liberi                                              

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice continuarea            A

                | tratamentului cu Magnesii sulfas 24 ore postpartum

                | (12 - 48 ore) la pacientele cu preeclampsie severă.

Argumentare       Studii randomizate arată scăderea cu 50 - 66% a       | Ib

                  incidenței convulsiilor recurente prin administrarea  |

                  de Magnesii sulfas. (12 - 15)                         

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice Magnesii sulfas        C

                | antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie

                | severă la care se încearcă tratament conservator.

                | (2, 6, 7, 13, 14)

Argumentare       Apariția convulsiilor reprezintă indicație de         | IV

                  naștere imediată și Magnesii sulfas poate preveni     |

                  apariția acestora și poate contribui astfel la        |

                  menținerea tratamentului conservator.                 

                  6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas 

Standard        | Pentru administrarea intravenoasă a Magnesii sulfas     E

                | medicul trebuie să indice unul dintre protocoale de

                | administrare. (1 - 5) (vezi anexa 3

Standard        | Medicul trebuie să indice menținerea perfuziei cu       E

                | Magnesii sulfas 20% timp de 24 ore de la ultima criză

                | convulsivă. (1) (vezi anexa 3

Opțiune         | Medicul poate indica de asemenea, administrarea         E

                | intramusculară a Magnesii sulfas. (vezi anexa 3)

Argumentare       Se recomandă mai rar administrarea intramusculară     |

                  datorită efectului mai întârziat față de              |

                  administrarea intravenoasă și datorită reacțiilor     |

                  adverse la locul de injectare (în special durere).    |

                  Datorită faptului că preparatul existent în România   |

                  are o concentrație de 20%, injectarea a 25 ml         |

                  intramuscular (pt. doza de 5 g) este de evitat.       

> Standard      | Pe parcursul administrării Magnesii sulfas, medicul     E

                | trebuie să indice monitorizare astfel: (6, 7)

                | - monitorizare continuă pulsoximetrică

                | - monitorizare diureză o dată/oră

                | - monitorizarea frecvenței respiratorii o dată/oră

                | - evaluarea reflexelor osteotendinoase o dată la

                |   4 ore

                | - evaluarea stării de conștiență (scor Glasgow) o

                |   dată la 4 ore 

> Standard      | Medicul trebuie să respecte condițiile de               E

                | administrare a dozei de întreținere a Magnesii

                | sulfas: (6, 7)

                | - reflex patelar prezent

                | - respirații > 12/min.

                | - diureză > 100 ml/4 ore 

Standard        | Medicul trebuie să nu indice Magnesii sulfas la         A

                | pacientele cu miastenia gravis.

Argumentare       Magnesii sulfas poate precipita apariția unei crize   | Ia

                  severe de miastenie. (10 - 13)                        

Recomandare     | Dacă apar recurențe ale convulsiilor în timp ce         E

                | pacienta se află sub tratament cu Magnesii sulfas se

                | recomandă medicului, să indice administrarea unui nou

                | bolus de Magnesii sulfas 20%. (1, 4, 5) (vezi anexa 3

Opțiune         | Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri   E

                | de câte 2 g Magnesii sulfas 20% în cazul recurențelor

                | convulsive. (1) 

Opțiune         | În cazul în care convulsiile nu sunt controlate prin    E

                | administrarea Magnesii sulfas medicul poate indica

                | administrarea următoarelor medicamente în următoarea

                | ordine (vezi anexa 3): (6)

                | - Diazepamum

                | - Amobarbitalum

                | - Phenytoinum 

Standard        | Medicul trebuie să indice ca doza maximă de             B

                | Diazepamum administrată să nu depășească 30 mg/oră.

Argumentare       Efectul benzodiazepinelor de deprimare acută          | IIa

                  respiratorie atât la făt cât și la mamă este întâlnit |

                  la doze > 30 mg/oră. (2)                              

Recomandare     | În cazul în care convulsiile se repetă și sub           E

                | tratament cu Diazepamum, se recomandă medicului să

                | indice ventilație asistată prin intubația

                | orotraheală.

Argumentare       Ventilația asistată prin intubație orotraheală rămâne |

                  singura alternativă în cazul eșecului tratamentului   |

                  medicamentos (Magnesii sulfas, Diazepamum)            

Standard        | Ca antidot pentru Magnesii sulfas medicul trebuie să    E

                | indice administrarea de Calcii gluconas 10% în doză

                | de 1 g/i.v. în 7 minute (1,5 ml/min.). (15) 

> Standard      | Medicul trebuie să indice administrarea de Calcii       E

                | gluconas înaintea apariției detresei respiratorii la

                | pacienta aflată în tratament cu Magnesii sulfas dacă

                | apar: (1, 3 - 7)

                | - abolirea reflexelor osteotendinoase

                | sau

                | - mioclonii

                | sau

                | - modificări ECG (tulburări de ritm, hipervoltajul

                | undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului

                | PQ/PR, complexe QRS cu durată crescută) 

                  6.8 Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie 

Recomandare     | Când nu există indicații obstetricale pentru operația   E

                | cezariană, se recomandă ca medicul să opteze pentru

                | nașterea pe cale vaginală la pacientele preeclamptice.

                | (1) 

Recomandare     | Se recomandă medicului să evite travaliul prelungit     E

                | la pacientele preeclamptice. (2 - 5) 

Recomandare     | Pentru operația cezariană la pacientele preeclamptice   B

                | se recomandă medicului ATI utilizarea anesteziei:

                | peridurală sau rahidiană după o prealabilă corecție a

                | hipovolemiei (prin administrarea de 500 - 1000 ml.

                | ser fiziologic).

Argumentare       Anestezia generală se evită în general datorită       | III

                  riscului de accentuare a hipertensiunii în momentul   |

                  inducției. (6 - 13)                                   

Standard        | Medicul ATI trebuie să respecte contraindicația         A

                | anesteziei peridurale/rahidiene la pacientele

                | preeclamptice: nr. trombocite < 70.000 - 100.000/mm.

Argumentare       Datorită riscului apariției hematomului la locul de   | IIa

                  puncție lombară. (14)                                 | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze la pacientele       C

                | preeclamptice operația cezariană pentru:

                | - sarcinile cu vârsta gestațională < 30 săptămâni de

                |   amenoree

                | sau

                | - sarcinile cu scor Bishop nefavorabil

Argumentare       Distocia de dilatație și suferința fetală acută în    | IV

                  travaliu sunt frecvent întâlnite la vârste            |

                  gestaționale < 30 săptămâni de amenoree, majoritatea  |

                  cazurilor (aprox. 66%) necesitând operația cezariană  |

                  de urgență. (4)                                       

Recomandare     | Pentru pacientele care dezvoltă preeclampsie severă     C

                | la vârsta gestațională de 23 - 25 săptămâni de

                | amenoree, refractară la tratament - se recomandă

                | medicului a indica întreruperea evoluției sarcinii.

Argumentare       Datorită prognosticului materno-fetal rezervat. (15)  | IV 

Recomandare     | Se recomandă medicului să evite indicarea               B

                | Methylergometrinum la pacientele cu preeclampsie.

Argumentare       Maleatul de ergometrină determină vasoconstricție în  | III

                  teritoriile carotidiene. (18)                         

Standard        | Pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 săptămâni     A

                | de amenoree, medicul trebuie să le indice

                | corticoterapie.

Argumentare       Corticoterapia contribuie la maturarea pulmonară.     | Ia

                  (17)                                                  |

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice corticoterapia         E

                | pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 săptămâni

                | de amenoree, astfel încât să existe cel puțin 24 ore

                | între ultima administrare și momentului anticipat al

                | nașterii. 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice pacientelor            B

                | preeclamptice cu sarcina < 34 săptămâni de amenoree:

                | - betamethasonum: două doze injectabil i.m. de 12 mg

                |   la interval de 24 ore (de primă intenție)

                | sau

                | - dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg

                |   la interval de 12 ore (în lipsa betamethasonum)

Argumentare       Studiile efectuate cu privire la administrarea de     | III

                  corticosteroizi nu au evidențiat beneficii la         |

                  administrarea unor doze mai mari sau repetate de      |

                  corticoterapie. (6, 7)                                

    7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE 

Standard        | Medicul trebuie să indice ca TA să fie determinată la   E

                | fiecare consultație prenatală pentru a se putea

                | stabili nivelul bazal al TA. (1)

Argumentare       Creșterea TA este în majoritatea cazurilor primul     |

                  semn ce prevestește apariția preeclampsiei.           

Opțional        | Medicul poate monitoriza și în ambulator pacientele     E

                | cu vârsta gestațională < 34 săptămâni de amenoree

                | care au factori de risc sau favorizanți pentru a

                | dezvolta preeclampsie. (2, 3) 

Standard        | Medicul trebuie să respecte condițiile monitorizării    E

                | ambulatorii: (2, 3)

                | - TA_S < 150 mm Hg sau TA_D < 100 mm Hg

                | - proteinurie < 1 g/24 ore

                | - paciente:

                |   - fără alte semne sau simptome de preeclampsie

                |     severă

                |   - compliante

                |   - care pot veni la control de 2 ori pe săptămână 

Standard        | Medicul trebuie să indice ca monitorizarea              E

                | paraclinică a pacientelor cu preeclampsie ușoară să

                | fie efectuată prin evaluarea dinamică a următoarelor

                | analize: (1 - 3)

                | - hemograma completă

                | - creatinina

                | - ASL, ALT

                | - LDH

                | - acidul uric

                | - proteinurie 

Recomandare     | Se recomandă medicului să nu indice pacientelor cu      B

                | preeclampsie ușoară efectuarea testelor de coagulare

                | atâta timp cât nr. de trombocite și ASL, AST sunt

                | normale.

Argumentare       Testele de coagulare se modifică doar în stadiile     | III

                  avansate ale afecțiunii. (4)                          

Recomandare     | Dacă nr. de trombocitele este < 100.000/mm^3 sau ALT,   C

                | AST au valori peste dublul valorilor normale la

                | pacientele cu preeclampsie ușoară se recomandă

                | medicului să indice determinarea:

                | - PT (timp de protrombină)

                | - PTT (timp parțial al tromboplastinei)

                | - fibrinogenului plasmatic

Argumentare       În cazul în care timpii de coagulare sunt modificați, | IV

                  echipa medicală care tratează cazul trebuie să aibă   |

                  în vedere corectarea lor. (4)                         

Standard        | Medicul curant trebuie să indice la pacientele cu       E

                | preeclampsie ușoară repetarea săptămânală a

                | analizelor de laborator menționate la recomandarea

                | anterioară. (2, 3)

Argumentare       În cazul acestei afecțiuni, parametrii paraclinici se |

                  pot modifica în orice moment.                         

Standard        | Medicul trebuie să instruiască pacienta cu              E

                | preeclampsie ușoară în urmărirea mișcărilor active

                | fetale. (2, 3)

Argumentare       Sporirea atenției pacientei în urmărirea propriei     |

                  sarcini poate fi benefică pentru prognosticul         |

                  maternofetal.                                         

Standard        | Medicul trebuie să indice examinarea ecografică         E

                | obstetricală periodică la gravida cu preeclampsie

                | ușoară.

Argumentare       Pentru determinarea RCIU și a oligoamniosului care    |

                  sunt parametri importanți ce reflectă starea fetală.  

> Recomandare   | În absența RCIU și a oligoamniosului se recomandă       C

                | medicului să indice repetarea examenului ecografic

                | obstetrical la interval de 3 săptămâni.

> Argumentare     În această situație, riscul deteriorării stării       | IV

                  fetale într-un interval < 3 săptămâni este redus.     |

                  (5 - 7)                                               

> Recomandare   | În prezența RCIU și a oligoamniosului se recomandă      C

                | medicului să indice repetarea examenului ecografic de

                | 2 ori pe săptămână.

> Argumentare     În această situație, riscul deteriorării stării       | IV

                  fetale într-un interval relativ scurt (3 zile)        |

                  (5 - 7) este semnificativ.                            

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice efectuarea testului    C

                | nonstress de 1 - 2 ori/săptămână la pacienta cu

                | preeclampsie ușoară.

Argumentare       Apariția decelerărilor la testul nonstres reprezintă  | IV

                  un semnal de alarmă în urmărirea sarcinii. (8 - 10)   

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice efectuarea             C

                | profilului biofizic săptămânal la pacienta cu

                | preeclampsie ușoară.

Argumentare       O valoare scăzută a scorului Manning poate constitui  | IV

                  indicație pentru naștere. (8 - 10)                    

Standard        | Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu        E

                | preeclampsie severă să fie internate în spital.

Argumentare       Sarcinile cu preeclampsie severă au în general        |

                  prognostic nefavorabil.                               

> Standard      | Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu        E

                | preeclampsie severă spitalizate să fie urmărite din

                | punct de vedere a modificărilor simptomatologiei.

                | (8 - 10)

                | - Tulburări la nivelul sistemului nervos central

                |   - tulburări vizuale

                |   - cefalee severă

                |   - modificări ale statusului mental.

                | - Simptome determinate de distensia capsulei hepatice

                |   - durere în hipocondrul drept

                |   - durere epigastrică

                |   - greață, vărsături

> Argumentare     Modificarea simptomatologiei materne poate să         |

                  preceadă criza eclamptică și se poate reflectă asupra |

                  statusului fetal.                                     

> Standard      | Medicul trebuie să indice ca măsurarea TA să se         E

                | efectueze la interval de 1 oră. (8 - 10)

> Argumentare     Măsurarea TA furnizează informații importante despre  |

                  eficacitatea tratamentului antihipertensiv.           

> Standard      | Medicul trebuie să indice înregistrarea exactă în       E

                | Foaia de Observație a: (8 - 10)

                | - aportului de lichide

                | - greutății corporale

                | - diurezei

> Argumentare     Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie să  |

                  depășească 80 ml/oră în condițiile unei diureze de    |

                  minim 30 ml/oră, pentru a scădea riscul apariției     |

                  edemului pulmonar.                                    

> Standard      | Medicul trebuie să indice colectarea de urină pe 24     C

                | de ore pentru determinarea în dinamică a:

                | - proteinuriei

                | - clearance-ului creatininei

> Argumentare     Funcția renală este reflectată de valoarea            | IV

                  proteinuriei și a clearance-ului creatininei.         |

                  (8 - 10)                                              

> Standard      | Medicul trebuie să indice următoarele teste de          E

                | laborator: (8 - 10)

                | - hemogramă completă

                | - ionograma

                | - creatinina

                | - ASL, ALT

                | - LDH

                | - acid uric 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice la gravidele cu        B

                | preeclampsie severă efectuarea velocimetriei Doppler

                | pe artera ombilicală, săptămânal.

> Argumentare     Studiile efectuate indică posibilitatea prelungirii   | III

                  sarcinii complicate cu preeclampsie severă dar atent  |

                  monitorizate cu un interval cuprins între             |

                  5 - 19 zile, cu îmbunătățirea prognosticului          |

                  materno-fetal. (11 - 16)                              

Standard        | Dacă există semne de agravare a preeclampsiei:          E

                | (8 - 10)

                | - modificări ale parametrilor paraclinici

                | - semne de suferință fetală

                | medicul trebuie să indice spitalizarea gravidei, cu

                | reevaluare și decizie în vederea nașterii. 

    

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală care           E

                | efectuează tratamentul hipertensiunii arteriale

                | induse de sarcină să redacteze protocoale proprii

                | bazate pe prezentele standarde. 

Standard        | Dintre toate categoriile de Hipertensiune arterială     E

                | indusă de sarcină, medicul trebuie să considere ca

                | fiind urgențe medico-chirurgicale:

                | - criza eclamptică

                | și

                | - forma severă de preeclampsie

Argumentare       Complicațiile materno-fetale apar cel mai frecvent în |

                  formele severe de preeclampsie și eclampsie.          

Standard        | Pacienta cu eclampsie trebuie spitalizată într-o        E

                | secție sau compartiment de terapie intensivă. 

Standard        | Medicul curant care suspectează sau stabilește          E

                | diagnosticul de preeclampsie severă - eclampsie,

                | trebuie să contacteze urgent medicul șef de secție.

Argumentare       Pentru stabilirea unei conduite optime ulterioare,    |

                  adaptate particularităților cazului.                  

Recomandare     | Se recomandă ca împreună cu medicul șef de secție,      E

                | medicul curant să elaboreze un plan de conduită.

Argumentare       Planul de conduită va fi elaborat în funcție de       |

                  situația clinică a pacientei, de rezultatele          |

                  examinărilor clinice și paraclinice și de experiența  |

                  medicului curant.                                     

Recomandare     | Se recomandă medicului ca urmărirea și monitorizarea    E

                | pacientelor cu preeclampsie să se efectueze în

                | maternități în care funcționează departamente de

                | medicină materno-fetală. 

> Standard      | În cazul oferirii tratamentului medical conservator     E

                | de către medic, acesta trebuie să informeze clar

                | pacientele despre riscurile amânării nașterii și să

                | documenteze acest lucru.

  

    9 BIBLIOGRAFIE 

    Evaluare și diagnostic 

    Definiții 

    1. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927.

    2. Helewa, ME, Burrows, RF, Smith, J, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy [see comments]. CMAJ 1997; 157:715.

    3. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22

    4. Hughes EC (ed): Obstetric-Gynecologic Terminology. Philadelphia, FA DAvis, 1972, pp 422 - 423

    5. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.

    6. Report of the National Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22

    7. Brown MA, BuddleML, Farrell T, et al: Randomised trial of management of hypertensive prergnancies by Korotkoff phase IV or phase V. Lancet 1998; 352:777-781. 

    Investigații diagnostice 

    1. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III

    2. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131.

    3. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520.

    4. Milne, F, Redman, C, Walker, J, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005; 330:576.

    5. Duckitt, K, Harrington, D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330:565.

    6. Lockwood, CJ, Rand, JH. The immunobiology and obstetrical consequences of antiphospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994; 49:432.

    7. Kupferminc, MJ, Eldor, A, Steinman, N, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999; 340:9.

    8. Cotter, AM, Molloy, AM, Scott, JM, Daly, SF. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: A risk factor for the development of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:781.

    9. Wolfberg, AJ, Lee-Parritz, A, Peller, AJ, Lieberman, ES. Association of Rheumatologic Disease With Preeclampsia. Obstet Gynecol 2004; 103:1190.

    10. Dekker, GA, Sibai, BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1359.

    11. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159.

    12. Lain, KY, Roberts, JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. JAMA 2002; 287:3183.

    13. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013.

    14. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474.

    15. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901.

    16. Nilsson, E, Salonen Ros, H, Cnattingius, S, Lichtenstein, P. The importance of genetic and environmental effects for pre-eclampsia and gestational hypertension: a family study. BJOG 2004; 111:200.

    17. Sibai, BM, Ewell, RJ, Levine, RJ, et al. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1003.

    18. Sibai, BM, Ramadan, MK, Chari, RS, Friedman, SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125.

    19. van Pampus, MG, Wolf, H, Mayruhu, G, et al. Long-term follow-up in patients with a history of (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2001; 20:15.

    20. Sullivan, CA, Magann, EF, Perry, KG Jr, et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:940.

    21. Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75/1071-1076

    22. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III)

    23. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959.

    24. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332.

    25. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955.

    26. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III

    27. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131.

    28. Fadel, HE, Northrop, G, Misenhimer, HR. Hyperuricemia in pre-eclampsia: A reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:640.

    29. Lim, KH, Friedman, SA, Ecker, JL, et al. The clinical utility of serum uric acid measurements in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1067.

    30. Powers, RW, Bodnar, LM, Ness, RB, et al. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:160.

    31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG practice bulletin #29. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001

    32. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369.

    33. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

    34. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823.

    35. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013.

    36. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474.

    37. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901.

    38. Redman CWG, Beilin LJ, Bonnar J, Wilkinson RH: Plasmaurate measurements in predicting fetal death in hypertensive pregnancy. Lancet 1976; 1:1370-1373

    39. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, etal: Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501-509.

    40. Weinstein L: Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1985; 66:657-660

    41. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

    42. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

    43. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

    44. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

    45. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.

    46. Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567 - 618

    47. MacGillivray I: Some observations on the incidence of preeclampsia. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1958; 65:536-539

    48. Tervila L, Goecke C, Timonen S: Estimation of gestosis of pregnancy (EPH-gestosis). Acta Obstet Gynecol Scand 1973; 52:235-243

    49. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003

    50. McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, et al: A randomized trial using ultrasound to identify the high risk fetus in a low-risk population. Obstet Gynecol 2003; 101:626-632

    51. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA: Prediction of the small for gestational age infant: Which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992; 80:1030-1038

    52. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1473-1478

    53. Proud J, Grant AM: Third trimester placental grading by ultrasonography as a test of fetal wellbeing. BMJ 1987; 294:1641-1647

    54. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:197-200

    55. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003

    56. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994; 344:1664-1668

    57. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:114-120

    58. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:113-119

    59. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1379-1387

    60. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997; 104:425-430 

    Diagnosticul formei severe de preeclampsie 

    1. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

    2. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

    3. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

    4. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

    5. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127. 

    Conduită 

    Tratamentul formelor ușoare de preeclampsie 

    1. Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote from term: Labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210-1213

    2. Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ: Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: Is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999; 93:485-488

    3. Sibai BM, Gonzales AR, Mabie WC, Moretti M: A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1987; 70:323-327

    4. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy-Management Options. Saunders 2005-third edition 36-772-809

    5. Kroner C, Turnbull D, Wilkinson C: Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD0011803

    6. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 - 32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818.

    7. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903 

    Tratamentul medical conservator al formelor severe de preeclampsie 

    1. Lang, RM, Pridjian, G, Feldman, T, et al. Left ventricular mechanics in preeclampsia. Am Heart J 1991; 121:1768.

    2. Bosio, PM, McKenna, PJ, Conroy, R, O'Herlihy, C. Maternal central hemodynamics in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:978.

    3. Visser, W, Wallenburg, HC. Central hemodynamic observations in untreated preeclamptic patients. Hypertension 1991; 17:1072.

    4. Hankins, GD, Wendel, GD Jr, Cunningham, FG, Leveno, KJ. Longitudinal evaluation of hemodynamic changes in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:506.

    5. Cotton, DB, Lee, W, Huhta, JC, Dorman, KF. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:523.

    6. Phelan, JP, Yurth, DA. Severe preeclampsia. I. Peripartum hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:17.

    7. Clark, SL, Greenspoon, JS, Aldahl, D, Phelan, JP. Severe preeclampsia with persistent oliguria: management of hemodynamic subsets. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:490.

    8. Mabie, WC, Ratts, TE, Sibai, BM. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1443.

    9. Odendaal, HJ, Pattinson, RC, Bam, R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28 - 34 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990; 76:1070.

    10. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management ofsevere preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818.

    11. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313.

    12. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.

    13. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313.

    14. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.

    15. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414.

    16. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853.

    17. Chari, RS, Friedman, SA, O'Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207.

    18. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

    19. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

    20. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.

    21. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

    22. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

    23. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia. Curr Prob Obstet Gynecol Fertil 1990; 13:1-45

    24. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:951-963

    25. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia: Maternal and perinatal outcomes. Contemp Obstet Gynecol 1988; 32:109-118.

    26. Gedekoh RH, Hayashi TT, MacDonald HM: Eclampsiaat Magee-Womens Hospital, 1970-1980. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:860-866

    27. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy-Management Options. Saunders 2005-third edition

    28. Sibai, BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:257.

    29. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.

    30. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733.

    31. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590. 

    Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie 

    1. CunninghamFG, Gant NF, Leveno KL, et al: Hypertensive disordersin pregnancy. In Williams Obstetrics, 21^st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567 - 618

    2. Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22

    3. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987; 24:15S-20S

    4. Sibai BM: Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:257-265

    5. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.

    6. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927.

    7. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. 390 - 396.

    8. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2413-2446 (Level III)

    9. Lindenstrom, E, Boysen, G, Nyboe, J. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a prospective observational study. Am J Epidemiol 1995; 142:1279.

    10. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903.

    11. Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181.

    12. Remuzzi, G, Ruggenenti, P. Prevention and treatment of pregnancy-associated hypertension: What have we learned in the last 10 years? Am J Kidney Dis 1991; 18:285.

    13. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246.

    14. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879.

    15. von Dadelszen, P, Magee, LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:941.

    16. Montan, S, Ingemarsson, I, Marsal, K, Sjoberg, NO. Randomised controlled trial of atenolol and pindolol in human pregnancy: Effects on fetal hemodynamics. BMJ 1992; 304:946.

    17. Butters, L, Kennedy, S, Rubin, PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301:587.

    18. Lydakis, C, Lip, GY, Beevers, M, Beevers, DG. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999; 12:541.

    19. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369.

    20. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982; 13:127S-131S

    21. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987; 70:328-333

    22. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984; 169:28-35

    23. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:15-26

    24. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879.

    25. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823.

    26. Podymow, T, August, P, Umans, JG. Antihypertensive therapy in pregnancy. Semin Nephrol 2004; 24:616.

    27. Fenakel, K, Fenakel, G, Appelman, Z, et al. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1991; 77:331.

    28. Smith, P, Anthony, J, Johanson, R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107:299.

    29. O'Mailia, JJ, Sander, GE, Giles, TD. Nifedipine-associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of hypertensive urgencies. Ann Intern Med 1987; 107:185.

    30. Grossman, E, Messerli, FH, Grodzicki, T, Kowey, P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?. JAMA 1996; 276:1328.

    31. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959.

    32. Cooper, WO, Hernandez-Diaz, S, Arbogast, PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354:2443. 

    Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA - terapia acuta i.v. 

    1. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332.

    2. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955.

    3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin #33. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2002. Obstet Gynecol 2002;.

    4. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982; 13:127S-131S

    5. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987; 70:328-333

    6. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984; 169:28-35

    7. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:15-26

    8. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.

    9. Cotton DB, Gonik B, Dorman KF: CArdiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension seen with intravenously given hydralazine bolus. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:240-244

    10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1605-1610

    11. Clark SL, Cotton DB: Clinical indications for pulmonar artery catherization in the patient with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:453-458

    12. Cotton DB, Longmire S, Jones MM, et al: Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension: Effects of intravenous nitrogliceryn coupled with blood volume expansion. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:1053-1059 

    Conduita în criza eclamptică 

    1. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402.

    2. Paul, RH, Koh, KS, Bernstein, SG. Changes in fetal heart rate-uterine contraction patterns associated with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:165.

    3. Douglas, KA, Redman, CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309:1395.

    4. Brown CEL, Purdy P, Cunningham FG,: Head computed tomographic scans in women with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:915-920

    5. Pollak VE, Nettles JB: The kidney in toxemia of pregnancy: A clinical and pathologic study based on renal biopsies. Medicine 1960; 39:469-526

    6. Sibai BM: Eclampsia. In Rubin PC (ed): Handbook of Hypertension: Hypertension in Pregnancy. Amsterdam Elsevier 1988, pp 320 - 340.

    7. Sibai BM, McCubbin JH, Anderson Gd, et al: Eclampsia Observations from 67 recent cases. Obstet Gynecol 1981; 58: 609 - 613 

    Terapia anticonvulsivantă 

    1. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.

    2. Lucas, MJ, Leveno, KJ, Cunningham, FG. A comparison of magnesium sulphate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201.

    3. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960.

    4. Tuffnell, DJ, Jankowicz, D, Lindow, SW, et al. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG 2005; 112:875.

    5. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402

    6. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520.

    7. Hall, DR, Odendaal, HJ, Smith, M. Is the prophylactic administration of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia indicated prior to labour?. BJOG 2000; 107:903.

    8. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1605-1610

    9. Cotton DB, Hallak M, Janusz C, et al: Central anticonvulsant effects of magnesium sulfate on N-methyl-Daspartate-induced seizures. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:974-978

    10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Magnesium sulfate treatment decreases N-methyl-D-aspartate receptor binding in the rat brain: An autoradiographic study. J Soc Gynecol Invest 1994; 1:25-30

    11. Hallak M, Irtenkauf SM, Cotton DB: Effect of magnesium sulfate on excitatory amino acid receptors in the rat brain: I. N-methyl-D-aspartate recptor channel complex. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:575-581

    12. Ascarelli, MH, Johnson, V, May, WL, et al. Individually determined postpartum magnesium sulfate therapy with clinical parameters to safely and cost-effectively shorten treatment for pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:952.

    13. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Repeat postpartum magnesium sulfate administration for seizure prophylaxis: is there a patient profile predictive of need for additional therapy?. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:75.

    14. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Postpartum seizure prophylaxis: using maternal clinical parameters to guide therapy. Obstet Gynecol 2003; 101:66.

    15. Fontenot, MT, Lewis, DF, Frederick, JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: Use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1788.

    16. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520

    17. Pasch T, Schulz V, Hoppelshauser G: Nitroprusside-induced formation of cyanide and its detoxication with thiosulfate during deliberate hypotension. J Cardiovasc Pharmacol 1983; 5:77-85. 

    Protocol de administrare a sulfatului de magneziu 

    1. Witlin, AG, Sibai, BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883.

    2. The eclampsia Trial Collaborative Group: Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia trial. LAncet 1995; 345:1455-1463

    3. Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J: A randomized controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in management of women with severe preeclampsia. BJOG 1998; 105:300-303

    4. Witlin AG, Sibai BM: MAgnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883-889

    5. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201-205

    6. Slater RM, Wilkox FL, Smith WD, et al: Phenytoin infusion in severe pre-eclampsia. Lancet 1987; 1:1417-1420.

    7. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987; 24:15S-20S

    8.

    9. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960.

    10. Olah, KS, Redman, CW, Gee, H. Management of severe, early pre-eclampsia: is conservative management justified?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 51:175.

    11. Eisenbud, E, LoBue, CC. Hypocalcemia after therapeutic use of magnesium sulfate. Arch Intern Med 1976; 136:688.

    12. Monif, GR, Savory, J. Iatrogenic maternal hypocalcemia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972; 219:1469.

    13. Koontz, SL, Friedman, SA, Schwartz, ML. Symptomatic hypocalcemia after tocolytic therapy with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1773.

    14. Ganzevoort, JW, Hoogerwaard, EM, van der, Post JA. [Hypocalcemic delirium due to magnesium sulphate therapy in a pregnant woman with pre-eclampsia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:1453.

    15. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91. 

    Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie 

    1. Coppage, KH, Polzin, WJ. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:921.

    2. Nassar, AH, Adra, AM, Chakhtoura, N, et al. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery?. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210.

    3. Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485.

    4. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:951-963

    5. Dildy GA, Cotton DB, Phelan JP: Compications of pregnancy-induced hypertension. In Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP (eds): Critical Care Obstetrics, 2nd ed. Oxford, Blackwell, 1991, pp 251 - 288

    6. Report of the National Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22

    7. Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics, 21^st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567 - 618

    8. Asling JH: Hypotension after regional anesthesia. In Shnider SM (ed)