LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Hiperaldosteronismul primar

22.11.2013/ Ministerul Sănătății

 

Aldosteronismul primar (AP) este un grup de afecțiuni în care producția de aldosteron este inadecvat crescută, relativ autonomă, și nesupresibilă la încărcarea cu sodiu. Producția inadecvată de aldosteron determină afectare cardiovasculară, hipertensiune, supresia reninei plasmatice, retenție de sodiu și excreție de potasiu, care dacă este prelungită și severă poate duce la hipopotasemie. AP este produs de obicei de un adenom adrenal, de hiperplazie adrenală unilaterală sau bilaterală sau în cazuri rare de către afecțiunea moștenită de aldosteronism glucocorticoid –remediabil (GRA).

Cât de frecventă este AP?

Majoritatea experților au descris inițial AP la <1% din pacienții cu hipertensiune esențială ușoară-moderată și au presupus hipopotasemia ca fiind o condiție sine qua non pentru diagnostic . Dovezile acumulate au provocat aceste presupuneri. Studii transversale și prospective au raportat AP în >10% din pacienții hipertensivi, ambele în condiții generale și speciale.

Cât de frecventă este hipopotasemia în AP?

În studii recente, 9 pana la 37% din pacienții cu AP au avut hipopotasemie . Astfel, hipertensiunea normopotasemică reprezintă o formă obișnuită modalitate de prezentare a bolii, cu hipopotasemia prezentă probabil doar în cazurile mai severe. Jumătate din pacienții cu un adenom secretant de aldosteron (APA) și 17% din aceia cu hiperaldosteronism idiopatic (IHA) au avut concentrații ale potasiului seric <3.5mmol/L . Astfel, prezența hipopotasemiei are sensibilitate și specificitate scăzute, și o valoare predictivă pozitivă scazută pentru diagnosticul AP.

De ce este important AP?

Această afecțiune este importantă nu numai din cauza prevalenței ei, dar și deoarece pacienții cu AP au morbiditate și mortalitate cardiovasculară mai mare decât pacienții de aceeași vârstă și sex cu hipertensiune esențială și același grad al creșterii tensiunii arteriale . De asemenea, sunt disponibile tratamente specifice care ameliorează impactul acestei afecțiuni asupra evoluției pacientului.

SUMAR AL RECOMANDĂRILOR

1.Diagnostic:

► identificarea grupurilor la risc.

► screening prin determinarea ARR (raport aldosteron/renina plasmatica) la pacienții din grupurile de risc

2.Confirmarea cazului:

La pacienții cu ARR pozitiv este necesară efectuarea a 1 din cele 4 teste dinamice de confirmare /excludere

3.Stabilirea subtipului prin:   

► efectuare CT (pentru stabilirea subtipului și excluderea formațiunilor tumorale mari care pot reprezenta carcinoame adrenocorticale

AVS : dozare venoasă adrenală bilaterală la pacienții cu indicație în vederea diferențierii între boala adrenală uni și bilaterală și stabilirea conduitei terapeutice (efectuarea adrenalectomiei laparoscopice sau tratament medicamentos)

►se sugerează efectuarea de teste genetice în vederea depistării aldosteronismului glucocorticoid remediabil la pacienții cu AP<20 ani sau istoric familial de AP sau AVC<40 de ani

4.Tratament :

►chirurgical (adenom adrenal unilateral secretant de aldestron sau hiperplazie adrenală unilaterală)

►medicamentos (pacienți care refuză intervenția chirurgicală; boala adrenală bilaterală hiperplazică; aldosteronism glucocorticoid remediabil)

1.0 DIAGNOSTIC

1.1.Se recomandă diagnosticarea aldosteronismului primar (AP) în grupurile de pacienți cu prevalență relativ crescută a AP (Tabelul 1):

●pacienții cu HTA ≥ stadiul 2 (>160-179/100-109 mmHg)

●HTA rezistentă la tratament;

●HTA și hipoK spontană sau diuretic-indusă;

●HTA cu incidentalom adrenal

● HTA și istoric familial de instalare precoce a hipertensiunii / AVC la vârstă tânără (<40 de ani)

●evaluarea tuturor rudelor de gradul I hipertensive ale pacienților cu AP.

TABEL 1. Grupuri cu prevalență înaltă a AP    

Grupul de pacienți

Prevalența

HT moderată/severăRatele de prevalență citate sunt de la Mosso (16). Alții au raportat valori similare (18, 23-25). Clasificarea TA pentru adulti (≥ 18 ani) s-a bazat pe al șaselea raport al Comitetului Național de Prevenție, Detectie, Evaluare și Tratament at Hipertensiunii Arteriale (JNC) care stabilește 3stadii: std.1=TAS 140-159, TAD 90-99; std.2=TAS 160-179, TAD 100-109; std.3=TAS>180, TAD>110 (10). Când TA sistolică și diastolică sunt în categorii diferite, se folosește categoria cea mai mare pentru a clasifica statusul TA.

Total: 6.1%

Std.1 (ușoară): 2%

Std.2 (moderată): 8%

Std.3 (severă): 13%

HT rezistentă, definită ca TAS>140 și TAD>90 în ciuda tratamentului cu 3 clase de antihipertensive. Prevalența citată aici este (26-31).

17%-23%

Pacienții hipertensivi cu hipopotasemie spontană sau diuretic-indusă.

Nu sunt disponibile valorile prevalenței specifice

Hipertensiune și incidentalom adrenal (32-37), definit ca o masă adrenală detectată incidental în timpul testelor imagistice efectuate pentru cause extradrenale.

Median: 2%.

Un studiu retrospectiv care a exclus pacienții cu hipopotasemie și hipertensiune severă a gasit un adenom secretant de aldosteron in 16 din 1004 cazuri .

Dovezi indirecte arată legatura dintre diagnosticarea AP și evoluția mai bună a pacientului. Nu există studii clinice de screening care să măsoare impactul acestei practici asupra morbidității, mortalității sau calității vieții. Există dovezi puternice despre legătura dintre controlul TA și reducerea nivelelor de aldosteron pentru ameliorarea afectării cardiace și cerebrovasculare .

1.2       TEST SCREENING : ARR

Se recomandă folosirea raportului aldosteron- renină plasmatică (ARR) pentru depistarea cazurilor de AP în grupurile de pacienți cu risc crescut.

Raportul aldosteron-renină plasmatică este cel mai fidel mijloc de screening pentru AP. Numeroase studii au demonstrat că ARR este superior măsurării potasiului sau aldosteronului (amândouă cu sensibilitate mai mică) sau a reninei izolat (care e mai puțin specifică) .

ARR nu este lipsit de rezultate fals positive sau fals negative . El trebuie privit doar ca un test de screening și trebuie repetat dacă rezultatele inițiale sunt neconcludente sau dificil de interpretat din cauza condițiilor inadecvate de dozare (ex. menținerea unor medicamente listate în tab.2).

TABEL 2. Medicamente care au efect minim asupra nivelului plasmatic de aldosteron și pot fi folosite pentru a controla HT în timpul diagosticului și testelor de confirmare pentru AP

Medicament

Clasa

Doza curentă

Comentarii

Verapamil cu eliberare lentă

Blocant al canalelor de Ca nondihidropiridinic

90-120 mg x2/zi

Se folosește singur sau în combinație cu alți agenți din tabel

Hidralazină

Vasodilatator

10-12,5mg x2/zi cu creșterea dozei la nevoie

Se începe cu verapamil cu acțiune lentă pentru a preveni tahicardia reflexă. Inceperea cu doze scăzute reduce riscul de efecte adverse (cefalee, flush, palpitații).

Prazosin hidroclorat

Blocant α-adrenergic

0,5-1 mg de 2-3 ori/zi

Urmărirea hipotensiunii posturale

Doxazosin mesilat

Blocant α-adrenergic

1-2 mg /zi

Urmărirea hipotensiunii posturale

Terazosin hidroclorat

Blocant α-adrenergic

1-2 mg/zi

Urmărirea hipotensiunii posturale

Condiții de testare:

În multe cazuri ARR poate fi interpretat cu încredere prin cunoașterea efectului asupra ARR a medicației continue sau a condițiilor suboptime ale testării.

Tabel 3. Măsurarea raportului aldosteron-renină: metoda de abordare

A.                Pregătirea pentru măsurarea raportului aldosteron –renină (ARR)

1.                  Încercarea de a corecta hipopotasemia, după măsurarea potasiului plasmatic în sângele recoltat încet cu o siringa cu ac (de evitat Vacutainerul pentru a minimaliza riscul de creștere a potasiului), evitând strângerea pumnului în timpul recoltării, așteptând cel puțin 5 secunde după eliberarea garoului pentru a obține pătrunderea acului, și asigurarea separării plasmei de celule în primele 30 minute de la recoltare.

2.                  Încurajarea pacientului să aibă un aport de sodiu liber (nu cu restricție la sare).

3.                  Retragerea agenților care afectează ARR cu cel puțin 4 săptămâni anterior testării :

a.                                           Spironolactonă, eplerenonă, amilorid și triamteren

b.                                          Diuretice eliminatoare de potasiu

c.                                           Produși derivați din rădăcina de liquoris (ex. tutun masticabil)

4.                  Dacă rezultatele ARR fără agenții de mai sus nu sunt diagnostice, și dacă hipertensiunea poate fi controlată cu medicamente relativ neinfluențabile (vezi Tabelul 2), se retrag alte medicamente care pot afecta ARR pentru cel puțin 2 saptamani:

a. Blocanți beta-adrenergici, agoniști alpha-2 centrali(ex. clonidina, alpha-metildopa), antiinflamatoare nesteroidiene

b. Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, blocanți ai receptorilor de angiotensină, inhibitori de renină, blocanți ai canalelor de Ca dihidropiridinici.

5.                  Pentru menținerea controlului hipertensiunii, se administrează alte medicații antihipertensive care au mai puține efecte asupra ARR (ex. verapamil cu eliberare lentă, hidralazină, prazosin, doxazosin, terazosin; vezi Tabel 2).

6.                  Stabilirea statusului terapiei contraceptive orale (OC) și de substituție hormonală, deoarece terapia estrogenică poate diminua concentrația reninei directe (DRC) și cauza ARR fals-pozitiv când se măsoară DRC (mai degrabă decât activitatea reninei plasmatice). Nu se întrerupe contracepția orală decât dacă există o alternativă eficentă de contracepție.

B.                 Condiții de recoltare a sângelui

1.                  Se recoltează la mijlocul dimineții, după ce pacientul a fost în poziție ortostatică pentru cel puțin 2 ore și așezat pentru 5-15 minute.

2.                  Se recoltează cu grijă, evitând staza și hemoliza (vezi A.1 de sus).

3.                  Se menține proba la temperatura camerei (și nu pe gheață, care va determina conversia reninei inactive în cea activă) în timpul transportului la laborator și înaintea centrifugarii și înghețării rapide a componentelor plasmatice.

C.                 Factori de care să se țină seama la interpretarea rezultatelor (vezi Tabel 4)

1.                  Vârsta: la pacienții peste 65 de ani, renina poate fi scăzută mai mult decât aldosteronul de către vârsta singură, ducând la ARR crescut.

2.                  Perioada zilei, dieta recentă, postura, și durata menținerii posturii respective.

3.                  Medicamente

4.                  Metoda de recoltare a probei, inclusiv orice dificultate de recoltare

5.                  Nivelul potasiului

6.                  Nivelul creatininei (insuficiența renală poate duce la ARR fals-pozitiv)

Siguranța încercărilor:

Se preferă utilzarea metodelor imunometrice validate pentru determinarea activității reninei plasmatice (PRA) sau concentrația reninei directe (DRC); PRA ține cont de factori care afectează nivelele substratului endogen.

Deoarece ARR, matematic este înalt dependent de renină, dozarea acesteia ar trebui să fie suficient de sensibilă pentru a măsura nivele joase ca 0,2-0,3 mg/ml/h (DRC 2mV/L). Pentru PRA , sensibilitatea pentru nivelele mai mici de 1ng/mL/h poate fi îmbunătățită prin prelungirea duratei incubației .

TABEL 4. Factori care pot să afecteze raportul aldosteron-renină și astfel să conducă la rezultate fals positive sau fals negative

Factor

Efectul pe nivelul de aldosteron

Efectul pe nivelul reninei

Efectul pe ARR

Medicament

Beta-blocante

↓↓

↑(FP)

Agoniști alpha-2 centrali (ex.clonidina, alpha-metildopa)

↓↓

↑(FP)

AINS

↓↓

↑(FP)

Diuretice eliminatoare de K+

→↑

↑↑

↓(FN)

Diuretice economisitoare de K+

↑↑

↓(FN)

IECA

↑↑

↓(FN)

Blocanți ai rec. de angiotensină

↑↑

↓(FN)

Blocanți de calciu (dihidropiridinici)

→↓

↓(FN)

Inhibitori de renină

*

↑(FP)/(FN) *

Statusul potasiului

Hipopotasemie

→↑

↓ (FN)

Incărcare cu potasiu

→↓

↑ (FP)

Na din dieta

Restricția de Na

↑↑

↓ (FN)

Incărcarea cu Na

↓↓

↑ (FP)

Vârsta avansată

↓↓

↑ (FP)

Alte afecțiuni

Insuficiența renală

↑ (FP)

PHA-2

↑ (FP)

Sarcina

↑↑

↓ (FN)

HT renovasculară

↑↑

↓ (FN)

HT malignă

↑↑

↓ (FN)

*Inhibitorii de renină scad activitatea reninei plasmatice (PRA), dar cresc concentrațiile reninei directe active(DRC). Aceasta poate determina rezultate fals positive ale nivelelor ARR pentru renina măsurată ca PRA și fals negative pentru renina măsurata ca DRC.

Interpretare:

Există diferențe importante și confuze între laboratoare la metodele și unitățile folosite în raportarea valorilor de renină și aldosteron.

Pentru aldosteron, 1ng/dL se convertește în 27,7 pmol/L în unități S.I.

Pentru metodele imunometrice de măsurare directă a concentrației reninei, un nivel PRA de 1ng/mL/h (12 pmol/L/min în unități S.I.) se transformă la un DRC în aproximativ 8,2 mU/L (5,2 ng/L în unități tradiționale) când e masurată fie de Nichols Institute Diagnostics prin imunochemiluminiscente automat (larg folosite înainte, azi mai restrâns), fie de Bio Rad Remin II prin încercări radioimune.

Întrucat încercările DRC sunt încă în evoluție , acești factori de conversie se pot modifica. De exemplu, 1ng/mL/h PRA se transformă în DRC în aproximativ 12mU/L (7,6 ng/L) (prin Diasorin automat chemoluminiscență).

Aici, noi exprimăm aldosteronul și nivelele PRA în unități convenționale (aldosteron în ng/ml/ora) cu unități S.I. pentru aldosteron și DRC (folosind 8,2 factor conversie) .

Tabelul 5 listeaza valorile rotunjite ARR folosind unele unități de încercare exprimate obișnuit pentru concentrația plasmă-aldosteron, activitatea plasmatică a reninei și măsurători directe pentru concentrația reninei.

Conform unelor dintre studii se consideră screening pozitiv o valoare a ARR mai mare de 30.

TABEL 5. Valorile cut-off ale ARR, dependente de metoda și bazate pe CAP, ARP și CRD, sunt măsurate în unități convenționale sau din SI

ARP (măsurat în ng/ml/h)

ARP (măsurat în pmol/L/min)

CRD (a) (mU/l)

CRD (a) (ng/l)

CAP (ng/dl)

20

30 (b)

40

1.6

2.5

3.1

2.4

3.7

4.9

3.8

5.7

7.7

CAP (pmol/l)

750 (b)

1000

60

80

91

122

144

192

ARR- raport aldosteron-renină; CAP – concentrația aldosteronului plasmatic; ARP – activitatea reninei plasmatice; CRD –concentrația reninei directe.

(a)- Valorile sunt bazate pe un factor de conversie a ARP (ng/mL/h) la CRD (mU/l) de 8.2. Determinarea CRD este înca în studiu, dar într-o determinare automată a CRD recent introdusa și folosită, factorul de conversie este 12.

(b)- Cele mai folosite valori cut-off sunt boldate: 30 pentru CAP și ARP în unități convenționale (echivalent cu 830 când CAP e în unități SI) și 750 când CAP e exprimat în unități SI (echivalent cu 27 în unități convenționale).          

2.0       CONFIRMAREA CAZULUI

Literatura curentă nu identifică un test standard de identificare pentru PA,

deoarece performanțele la teste au fost evaluate numai retrospectiv, în serii relativ mici de pacienți, selectați cu probabilitate înaltă de PA iar sensibilitatea și specificitatea testelor au fost moderate , reflectând valori ce se suprapun între pacienții cu sau fără boală; folosirea raportului aldosteron-cortisol nu îmbunătățește acuratețea testului .

La pacienții cu ARR pozitiv se efectuează în continuare unul din cele patru teste de confirmare (încărcare orală cu sodiu, infuzia salină, supresie la fludrocortizon și provocare la captopril) . Nu există azi dovezi directe suficiente care să recomande mai mult vreunul din ele.

Testele de confirmare necesitând încărcare orala sau intravenoasa cu sodiu trebuie administrate cu atenție la pacienții cu hipertensiune necontrolată sau cu ruptură cardiacă congestivă.

TABEL 6. Teste de confirmare ale aldosteronismului primar

Testul de confirmare

Metoda

Interpretare

Comentarii

Testul de încărcare orală cu sare

Pacienții trebuie să-și crească aportul de sodiu la >200 mmol (~6g) pe zi pentru 3 zile, urmărit prin concentrația de Na în urină/24h.

Trebuie să primească suplimente de KCl cu eliberare lentă pentru a menține K plasmatic în limite normale. Aldosteronul urinar se masoară în urina/24h colectată din dimineața zilei 3 până în dimineața zilei 4.

AP este puțin probabil dacă aldosteronul urinar este mai mic de 10mcg/24h (27.7 nmol/zi) în absența unei afecțiuni renale în care AP poate coexista cu nivele ale aldosteronului urinar mai mici. Excreția urinară crescută de aldosteron (>12 mcg/24h

[>33.3 nmol/d] în Clinica Mayo, >14 mcg/24h (38.8 nmol/d) în Clinica Cleveland) face AP înalt probabil.

Nu trebuie facut la pacienții cu HTA severă necontrolată, insuficiența renală, insuficiența cardiacă, aritmie cardiacă, sau hipok severă. Colecția de urină/24h poate fi neconvenabilă. Performanța slabă laborator-specifică a testelor radio-imunologice pentru aldosteronul urinar (aldosteron 18-oxo-glucuronat sau metabolitul acid-sensibil) pot afecta acuratețea diagnosticului – o problemă obiectivată de metoda spectrometrică HPLC disponibilă în prezent (52). Aldosteron 18-oxo-glucuronatul este un metabolit renal și excreția lui poate să nu crească la pacienții cu boală renală.

Testul de infuzie salină

Pacienții stau în poziție culcată pentru cel puțin o oră înaintea și în timpul infuziei a 2 litri de soluție salină 0.9% i.v. timp de 4 ore, începând la ora 8-9.30 a.m. Se recoltează probe sanguine pentru renină, aldosteron, cortizol și potasiu plasmatic în baza și dupa 4 ore,cu monitorizarea tensiunii arteriale și a pulsului pe parcursul testului.

Nivele aldosteronului plasmatic după infuzie <5ng/dL fac improbabil diagnosticul de AP, și nivele >10ng/dL sunt un semn foarte probabil de AP. Valorile între 5 și 10 ng/dL sunt

nedeterminante (pot sugera hiperplazie adrenală bilaterală) (57-60).

Acest test nu trebuie făcut la pacienții cu hipertensiune severă necontrolată, insuficiență renală, insuficiență cardiacă, aritmie cardiacă, sau hipopotasemie severă.

Testul de supresie cu fludrocortizon

Pacienții primesc 0.1 mgfludrocortizon oral lafiecare 6 ore pentru 4 zile,împreună cu suplimente deKCl cu eliberare lentă (la fiecare 6 ore în doze suficiente pentru a menține K+ plasmatic măsurat de 4 ori/zi, aproape de 4.0 mmol/L), suplimente de NaCl cu eliberare lentă (30 mmol de trei ori/zi) și suficientă sare în dieta pentru a menține rata excreției urinare de sodiu la cel puțin 3mmol/kg corp. În ziua 4, se măsoară aldosteronul plasmatic și ARP la ora 10 a.m. cu pacientul în poziție șezută, și cortizolul plasmatic la ora 7 a.m. și 10 a.m.

Creșterea aldosteronului plasmatic >6 ng/dL în ziua 4 la ora 10 a.m.

confirmă AP, ARP este <1 ng/mL/h și concentrația cortizolului plasmatic este mai mică decât valoarea obținută la ora 7a.m. (pentru a exclude confuzia cu efectul ACTH) (42, 43, 56, 61-

63).

În timp ce unele centre (10, 16) efectuează aceste teste în ambulator (fiind necesară prezentarea frecventă a pacienților pentru monitorizarea potasiului), în alte centre se fac câteva zile de spitalizare.

Majoritatea datelor disponibile provin din grupul Brisbane (42, 43, 56, 61-63) care a stabilit, pe baza unor serii foarte largi de pacienți, o valore țintă a concentrației aldosteronului plasmatic de 6 ng/dL la ora 10 a.m. la un pacient în ambulator în ziua 4.

Cei ce au propus FST argumentează că (1) este cel mai sensibil pentru confirmarea AP, (2) este o metodă mai puțin invazivă de încărcare cu sodium decât SIT, și ca urmare mai puțin probabil să provoace alterări non-renindependente ale nivelelor aldosteronului, (3) permite controlul efectelor potențial confuzabile ale potasiului, și monitorizarea și detectarea ACTH (prin cortizol), și (4) este sigur când este efectuat de mâini experimentate.

Testul de provocare cu Captopril

Pacienții primesc 25–50 mg de

captopril oral după ce au stat în poziție verticală pentru cel puțin o oră. Se recoltează probe de sânge pentru dozarea ARP, aldosteronului plasmatic, și cortizolului în baza și la 1 sau 2 ore după provocare, cu pacientul rămânând așezat în acest timp.

Aldosteronulplasmatic este în mod normal supresat de captopril (>30%). La pacienții cu AP, rămâne crescut și ARP rămâne supresat. Se pot observa diferențe între pacienții cu APA și cei cu HAI, cu scăderea nivelelor de aldosteron observată ocazional în HAI (23, 64–66).

Există raportări de numeroase rezultate fals negative sau echivoce (67, 68).

  

3.0       CLASIFICAREA SUBTIPICĂ:

Se recomandă ca la pacienții cu ARR și un test de confirmare pozitive să fie supuși unei scanări tomografice adrenale computerizate (CT) ca un studiu inițial în testarea subtipică precum și pentru excluderea maselor mari care pot reprezenta carcinoame adrenocorticale .

Descoperirea pe CT adrenală a unor modificări sau aspect normal dar cu modifcări ale testelor sus menționate trebuie folosită în conjuncție cu AVS și dacă e necesar se vor face teste auxiliare.

APA se poate vizualiza în nodule hipodense mici (în mod normal cu diametre < 2cm) prin CT.

IHA glandele adrenal pot fi normale pe CT sau să arate modificări nodulare.

Carcinoamele adrenale producătoare de aldosteron plasmatic au aproape întotdeauna > 4cm în diametru și numai ocazional sunt mai mici. În majoritatea cazurilor au fenotip suspect de imagine pe CT.

CT adrenală prezintă câteva limitări. APA mici pot fi interpretate incorect de radiolog ca fiind “IHA” pe baza observațiilor CT a nodularității bilaterale/ aspect normal. Uneori microadenoamele adrenale aparente pot în realitate să reprezinte suprafețe ale hiperplaziei, deci o adrenalectomie unilaterală nu este corectă. Macroadenoamele adrenale unilaterale nefuncționale nu sunt neobișnuite, mai ales la pacienții mai în vârstă (>40 ani) și nu se pot deosebi de APA pe CT. UAH unilateral poate fi vizibil pe CT sau UAH adrenal poate apare normal pe CT.

Într-un studiu recent, AVS s-a facut pentru 41 pacienți cu PA și concordanța dintre CT și AVS a fost numai de 54% . Deci, AVS este esențial în a stabili terapia corectă la pacienții cu PA care aleg o cură potențial chirurgicală. CT este folositor în mod particular, totuși, pentru detectarea leziunilor mari (de ex: >2,5cm) care poate garanta îndepărtarea bazată pe potențialul malign, și deasemeni pentru localizarea venei adrenal drepte care intră în vena cava inferioară, astfel ajutând la canularea venei în timpul AVS .

MRI nu are nici-un avantaj asupra CT în evaluarea subtipică a aldosteronismului primar.

Lateralizarea sursei secreției de aldosteron excesive este critică în ghidarea managementului PA. În centrele cu experiență, realizarea AVP are o rată de succes de 90-96%. Unele centre practică AVS la toți pacienții care au diagnosticul de PA; alții susțin utilizarea ei selectivă (ex: AVS poate să nu fie necesar la pacienții mai tineri de 40 de ani la care pe CT s-a identificat adenom aparent unilateral solitar).

Există 3 protocoale pentru AVS:

a)         secvențional nestimulat sau AVS bilateral simultan;

b)         secvențional nestimulat sau AVS bilateral simultan urmat de consyntropin stimulat secvențional sau AVS bilateral simultan, și

c)         infuzie consyntropin continuă cu AVS secvențional bilateral.

AVS bilateral simultan este dificil de realizat și de aceea nu este folosit în majoritatea centrelor. Multe grupuri susțin folosirea infuziei cosyntropin continue în timpul AVS.

Indicații pentru realizarea AVS:

-dacă pe CT se identifică nodul hipodens > 1 cm și cu vârsta >40 de ani (datorită frecvenței mai mari a adenoamelor nefuncționale)

-dacă pe CT aspectul descris este de mase micronodulare bilaterale dar cu posibilitatea APA crescută (un nodul dominant)

Dozarea venoasă adrenală nereusită:

Când ambele vene adrenale nu sunt corect cateterizate, medicul poate (1) să repete AVS ; (2) să trateze pacientul cu un antagonist MR ; (3) să ia in considerare chirurgia bazată pe rezultatele altor investigații (de ex: CT adrenal). Investigațiile adiționale care îl pot ghida pe medic în această fază includ testul de stimulare posturală și scintigrafia cu iodocolesterol.

Testul de stimulare posturală: La pacienții cu AVS fără succes și cu un CT care arată o masă adrenală unilaterală, unii experți folosesc testul de stimulare posturală. Acest test se bazează pe datele ca PAC concentrația aldosteronului plasmatic) la pacienții cu APA au arătat variații diurne și au fost relativ neinfulențate de schimbările nivelelor angiotensinei II, în timp ce HAI a fost caracterizat de o sensibilitate crescută la o mică modificare a angiotensinei II ce a apărut stând în picioare. Dintr-o analiză a 16 rapoarte publicate, acuratețea testului de stimulare posturală a fost de 85% la 246 de pacienți cu APA mare confirmat chirurgical. Lipsa acurateții este explicată prin faptul că unle APA sunt sensibile la angiotensina II și unii pacienți cu HAI au variații diurne ale secreției de aldosteron . Astfel testul de stimulare posturală - în special dacă arată lipsa răspunsului (constând în APA angiotensin II – neresponsiv sau hiperaldosteronism familial tip I (FH-I), cu ultimul deja confirmat sau exclus prin teste genetice) – poate avea un rol auxiliar, de exemplu, la acei pacienți la care AVS nu a dat rezultate și CT-ul arată o masă adrenală unilaterală.

Scintigrafia cu iodocolesterol. Scintigrafia [ 131 I ] – 19 – iodocolesterol a fost pentru prima dată folosită la începutul anilor 1970, și un agent îmbunătățit, [6beta – I] – iodometil – 19 – norcolesterol (NP – 59) a fost introdus în 1977 . Scanarea cu NP – 59, realizată cu supresie cu dexametazonă, a avut avantajul dovedit de corelare a anormalităților funcționale cu cele anatomice. Totuși, sensibilitatea acestui test depinde mult de mărimea adenomului . Deoarece captarea trasorului a fost slabă în adenoamele mai mici de 1,5cm diametru, această metodă adesea nu este utilă în interpretarea aspectelor micronodulare obținute cu CT-ul de rezoluție înaltă și rareori are un rol în evaluarea de subtip. Astăzi nu se mai folosește în majoritatea centrelor.

18-hidroxicorticosteronului. 18-hidroxicorticosteronului (18 – OHB) este format prin 18-hidroxilarea corticosteronului. Pacienții cu APA mare au în general în clinostatism nivelele plasmatice ale 18-OHB mai mari decât 100 ng/dL la ora 8 AM, în timp ce pacienții cu HAI au nivele care sunt de obicei mai mici de 100 ng/dL . Totuși, acest test nu are acuratețea necesară pentru a ghida clinicianul în evaluarea de subtip a AP.

La pacienții cu AP confirmat înainte de vârsta de 20 de ani și la cei care au istoric familial de AP sau accidente vasculare la vârste tinere, se sugerează testarea genetică pentru GRA.

Testare pentru forme familiale de AP: FH – I [GRA].

Sindromul FH-I este moștenit într-o formă autozomal dominantă și este responsabil pentru mai puțin de 1% din cazurile de AP. Manifestarea GRA este foarte variabilă, cu unii pacienți prezentând tensiune arterială normală și alții având exces de aldosteron, PRA supresat, și hipertensiune cu debut timpuriu, severă și refractară la terapiile antihipertensive convenționale.

Unele studii sugerează o probabilitate pretest înaltă pentru GRA la copii sau adulții tineri cu hipertensiune severă sau rezistentă și istoric familial pozitiv de instalare timpurie și/sau accident vascular hemoragic prematur. În studiul lui Dluhy și colaboratorii , 50% din copiii sub 18 ani cu GRA au avut, la diagnostic, hipertensiune moderată sau severă (tensiunea arterială >percentila 99 pentru vârstă și sex). În plus, Litchfield și colaboratorii au raportat la 376 de pacienți din 27 de pedigree-uri cu GRA genetic demonstrat ca 48% din toate pedigree-urile GRA și 18% din toți pacienții GRA au avut complicații cerebrovasculare, cu vârsta medie la momentul evenimentului inițial fiind de 32+/- 11.3 ani. 70% din evenimente au fost atacuri hemoragice cu o rată totală a mortalității de 61%. Metoda folosită în aceste rapoarte nu permite estimarea cazurilor noi de pacienți cu GRA pe care diagnosticarea ar putea-o face în aceste populații.

Testarea genetică fie prin tehnica Southern Blot , fie prin tehnica reacției de polimerizare în lanț este sensibilă și specifică pentru GRA și elimină nevoia de a măsura nivelele urinare de 18-oxocortizol și 18-hidroxicortizol sau de a realiza testul de supresie cu dexametazona, ambele putând duce la erori . Testarea genetică pentru GRA ar trebui luată în considerare la pacienții cu AP cu istoric familial de AP sau de atacuri vasculare la vârstă tânără sau HTA cu instalare la vârstă tânără (ex:<de 20 de ani).

Testare pentru forme familiale de AP: FH-II

FH-II este o boală autozomal dominantă și posibil cu variabilitate genetică . Spre deosebire de FH-I, hiperaldosteronismul din FH-II nu se supresează cu dexamatazona, și testarea mutației GRA este negativă. Familiile FH-II pot avea APA, HAI, sau ambele și nu se pot distinge clinic de pacienții cu AP aparent nonfamilial . Cu toate că FH-II este mai frecvent decât FH-I, fiind răspunzător pentru cel puțin 7% din pacienții cu AP dintr-un grup, prevalența este necunoscută . Baza moleculară pentru FH-II nu este clară, cu toate că mai multe analize de linkaj au arătat o asociere cu regiunea cromozomială 7p22 .

În final, adenomul secretant de aldosteron poate fi rar sau ocazional întâlnit în neoplazia endocrină multiplă tip I.

4.0. TRATAMENT

4.1       Se recomandă efectuarea adrenalectomiei laparoscopice unilaterală la pacienții cu AP unilateral documentat (ex: APA sau HAU). Dacă un pacient nu este apt sau nu dorește intervenție chirurgicală se va efectua tratament medical cu un antagonist de receptor mineralocorticoid .

Adrenalectomia laparoscopică unilaterală se folosește la pacienții cu AP unilateral deoarece tensiunea arterială și concentrațiile potasiului plasmatic se îmbunătățesc în aproape 100% din pacienți postoperator, are loc normalizarea nivelelor endogene ale aldosteronului plasmatic . Hipertensiunea este vindecată (definită ca TA<140/90 mmHg fără medicație antihipertensivă) la aproape 50% (variația 35%-60%) din pacienții cu APA după adrenalectomie unilaterală, cu o rată de vindecare până la 56%-77% când tratamentul a pornit de la o tensiune arteriala <160/95mmHg . Nu există dovezi bine definite care să asocieze adrenalectomia cu îmbunătățirea calității vieții, morbiditatea sau mortalitatea, nefiind încă publicate astfel de studii.

Factori asociați cu ameliorarea hipertensiunii în perioada postoperatorie includ absența sau prezența unei rude de gradul I cu hipertensiune și folosierea preoperatorie a două sau mai puține medicamente antihipertensive .

Au fost raportați alți factori care să prezică vindecarea, dar au fost evaluați doar prin analiza univariată sau când valoarea țintă de scădere a tensiunii arteriale a fost<160/95 mmHg : durata hipertensiunii < 5ani , raport CAP : ARP preoperator crescut , secreție crescută de aldosteron urinar sau raspuns preoperator pozitiv la spironolactonă.

Cele mai frecvente motive pentru persistența tensiunii arteriale crescute după adrenalectomie sunt hipertensiunea coexistentă de cauză necunoscută și vârstă mai avansată și/sau durată mai mare a hipertensiunii.

Deoarece adrenalectomia laparoscopică unilaterală poate să elimine nevoia de medicație (și implicit riscul de apariție a reacțiilor adverse ale acesteia), ea devine procedura preferată pentru tratamentul bolii unilaterale la pacienții cu AP. Beneficiul este pe departe mai mare decât riscurile chirurgiei și managementului post operator.

Managementul preoperator : controlul TA ai al hipopotasemiei; obținerea acestui control poate necesita întârzierea operația și adăugarea unui antagonist MR.

Managementul postoperator

Nivelele aldosteronului plasmatic și ale activității reninei trebuie măsurate la scurt timp după operație ca un indiciu timpuriu al răspunsului biochimic.

În ziua următoare operației trebuie oprită suplimentarea cu potasiu, spironolactona și redusă terapia antihipertensivă, dacă este cazul .

Fluidele intravenoase postoperatorii trebuie să fie normal saline fără clorură de potasiu doar dacă nivelele potasiului seric rămân foarte scăzute (ex: <3.0mmol/L) și în timpul primelor săptămâni după operație trebuie recomandată o dietă bogată în sodiu pentru a evita hiperpotasemia care poate apărea prin hipoaldosteronism datorită supresiei cronice a glandei adrenale contralaterale . În cazuri rare, poate fi necesară terapie temporară cu fludrocotizon.

Tensiunea arterială tipic se normalizează sau are o ameliorare maximă în 1-6 săptămâni după adrenalectomia unilaterală pentru APA unilateral, dar poate continua să scadă chiar până la un an la unii pacienti. Unii cercetători au folosit postoperator testul de supresie cu fludrocortizon (efectuat la cel puțin 3 luni după operație pentru a permite recuperarea glandei contralaterale) pentru a stabili dacă AP a fost vindecat din perspectiva biochimică (123).

4.2.      La pacienții cu AP prin boala adrenală bilaterală, se recomandă tratament medical cu un antagonist MR; sugerăm spironolactona ca agent primar cu eplerenona ca o alternativă .

Boala adrenală bilaterală include hiperplazia adrenală idiopatică, APA bilateral, și GRA. În cazul a 99 de pacienți cu IHA tratați chirurgical raportați în literatură, rata de vindecare a hipertensiunii a fost de doar 19% după adrenalectomie unilaterală sau bilaterală. Nici-un studiu randomizat placebo-controlat nu a evaluat eficacitatea relativă a medicamentelor în tratamentul AP. Totuși, fiziopatologia AP prin hiperplazie adrenală bilaterală și experiența clinică de lungă durată sugerează câteva ținte farmacologice.

A.        Antagoniștii MR : par să fie eficienți în controlul tensiunii arteriale și în obținerea protecției de organ independent de tenisunea arterială.

Spironolactona :

Doza de start recomandată pentru spironolactonă este de 12.5 până la 25 mg/zi într-o singură doză care se crește gradat, dacă este necesar, până la doza maximă de 100 mg/zi.

La pacienții cu insuficiență renală cronică gr.III ( ex: RFG<60mL/min/1.73m2), spironolactona și eplereonona pot fi folosite cu precauție din cauza riscului de hiperpotasemie dar antagoniștii MR trebuie evitați la aceia cu stadiul IV de boală.

Pentru mai mult de 4 decade, antagonistul MR spironolactona a fost agentul de elecție în tratamentul medical al AP. Mai multe studii observaționale la pacienții cu HAI (N=122) au raportat o scădere medie a tensiunii arteriale sistolice cu 25% și a tensiunii arteriale diastolice cu 22% ca răspuns la spironolactona 50-400 mg/zi pentru 1 până la 96 de luni ( 124,130). Într-un studiu pe 28 subiecți hipertensivi cu un ARR >750 pmol/L (27ng/dL)/ng/mL/h la care CAP nu s-a supresat după încărcarea cu sare și fără dovezi de adenom la examenul CT adrenal, tratamentul cu spironolactona (25-50mg/zi) a scăzut necesarul de medicamente antihipertensive cu 0.5 medicamente (de la o medie de 2.3 la 1.8 medicamente), și a redus tensiunea arterială sistolică cu 15 mmHg (de la o medie de 161 la 146 mmHg) și cea diastolică cu 8 mmHg (de la o medie de 91 la 83 mmHg); 48% din subiecți au atins o tensiune arterială < 140/190mmHg, și aproape jumătate au fost menținuți cu monoterapia cu spironolactonă. Doza de spironolactonă folosită în acest studiu a fost cu mult mai mică decât cea considerată în prealabil necesară pentru tratamentul AP.

Reacții adverse: Incidența ginecomastiei în tratamentul cu spironolactonă este dependentă de doză, un studiu raportând o incidență la 6 luni de 6.9% la o doza<50mg/zi și 52% la o doza >150mg/zi. Nu se cunoaște incidența exactă a tulburărilor de ciclu la femeile în premenopauză aflate în tratament cu spironolactonă. Unde este disponibil, se poate folosi canrenona (un metabolit activ al spironolactonei) sau canrenoat de potasiu, varianta hidrosolubilă canal-E deschis, deoarece pot avea mai puține efecte adverse legate de steroizii sexuali. În plus, se poate adăuga o mică doză de diuretic tiazidic, triamterin sau amilorid, în încercarea de a evita dozele mari de spironolactonă care pot cauza efecte adverse.

Eplerenona :

Doza de start pentru eplerenona este de 25 mg odată sau de 2 ori pe zi.

Eplerenona este un antagonist MR mai nou fără efecte antiandrogenice și progesteronice, astfel reducându-se rata efectelor adverse endocrine. A fost aprobat pentru tratamentul hipertensiunii primare (esențiale) în SUA și Japonia și pentru insuficiența cardiacă după infarct miocardic în SUA și alte țări. Eplerenona are 60% din potențialul antagonist MR al spironolactonei; tolerabilitatea mai bună trebuie pusă în balanță cu costul mai mare și cu lipsa dovezilor din studii clinice curente pentru folosirea sa în AP. Având un timp de înjumătățire mai scurt eplerenona trebuie dată de 2 ori pe zi pentru efectul optim.

B.        Alți agenți

Reglarea activității canalului epitelial de sodiu al tubului distal este un mecanism major prin care aldosteronul își exercită acțiunea asupra sodiului și potasiului. Dintre antagoniștii canalelor de sodiu (amilorid și triamteren), amiloridul a fost cel mai studiat ca mijloc de tratament al AP. Cu toate că e mai puțin eficient decât spironolactona, amiloridul poate fi folositor. Fiind un diuretic economisitor de potasiu, amiloridul poate ameliora atât hipertesiunea cât și hipopotasemia la pacienții cu AP și este în general bine tolerat, neavând efectele adverse legate de steroizii sexuali ai spironolactonei, dar fără efectele benefice pe funcția endotelială.

Blocanții canalelor de calciu, inhibitorii ECA și blocanții receptorului angiotensinei au fost studiați pe puțini pacienți cu AP, și în general sunt antihipertensive fără efect important pe excesul de aldosteron. Studiile de susținere sunt puține și slabe metodologic, și fără semnificație importantă pentru pacienți. Inhibitorii sintetazei de aldosteron pot juca un rol în viitor.

La pacienții cu GRA, recomandăm folosirea dozei minime de glucocorticoid care poate normaliza tensiunea arterială și nivelele de potasiu mai degrabă decât tratamentul de primă linie cu un antagonist MR . Tratamentul GRA pune accent mai mult pe prevenirea consecințelor potențiale ale hiperaldosteronismului și mai puțin pe posibilele efecte adverse ale administrării cronice de glucocorticoizi.

Astfel, doza de start a dexametazonei la adulți este de 0.125-0.25 mg/zi. Doza de start pentru prednison este de 2.5-5 mg/zi. Pentru fiecare tratamentul se administrează în mod obișnuit la culcare.

GRA trebuie tratat medical cu un glucocorticoid pentru a supresa parțial secreția hipofizară de ACTH. Recomandăm folosirea unui glucocorticoid sintetic cu acțiune mai lungă decât a hidrocortizonului precum dexametazona sau prednison pentru a supresa secreția de ACTH. Ideal, glucocorticoidul trebuie luat la culcare pentru a supresa secreția matinală de ACTH. Activitatea reninei plasmatice și concentrația aldosteronului pot fi utile în determinarea eficacității tratamentului și în prevenirea excesului de tratament.

Supratratarea cu steroizi exogeni trebuie evitată; sindromul Cushing iatrogen și întârzierea creșterii lineare la copii pot apărea din această supradozare (100). În general trebuie folosită cea mai mică doză posibilă de glucocorticoid care normalizează tensiunea arterială și/sau concentrația potasiului seric (74). Tratamentul cu un glucocorticoid poate să nu normalizeze întotdeauna tensiunea arterială și în aceste cazuri trebuie avut în vedere un antagonist MR.

Folosirea eplerenonei poate fi preferată în cazul copiilor afectați la care pot apărea probleme de întârziere a creșterii și efecte antiandrogenice ale glucocorticoizilor și respectiv spironolactonei.

ADAPTAT PENTRU ROMÂNIA DUPĂ GHIDUL SOCIETĂȚII EUROPENE DE ENDOCRINOLOGIE 2008

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2013