LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Hemoragiile severe în perioada III și IV al nașterii pe cale vaginală

Ministerul Sănătății

 

    Cuprins 

    1 Introducere

    2 Scop

    3 Metodologie de elaborare

      3.1 Etapele procesului de elaborare

      3.2 Principii

      3.3 Data reviziei

    4 Structură

    5 Evaluare și diagnostic

    6 Conduită

      6.1 Conduită profilactică

          6.1.1 Dirijarea activă a Periodului III al nașterii

                6.1.1.1 Conduită medicală profilactică - Administrarea de

                        medicamente uterotonice

                6.1.1.2 Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de

                        risc pentru hemoragie în Periodul III și IV

          6.1.2 Conduită profilactică în Periodul IV

                6.1.2.1 Conduită obstetricală

                        6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranară

                        6.1.2.1.2 Masajul uterului

      6.2 Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4

      6.3 Conduită curativă

          6.3.1 Conduita precoce în HGP3-4

                6.3.1.2 Controlul uterin

          6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III

                sau IV

                6.3.2.1 Conduita în retenția de placentă încarcerată

                6.3.2.2 Conduita în hipotonia uterină

                6.3.2.3 Conduita în retenția de fragmente placentare sau

                        membrane

                6.3.2.4 Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părților moi

                        materne

                6.3.2.5 Conduita în tulburările de coagulare secundare

                        hemoragiei, congenitale sau câștigate

                6.3.2.6 Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul

                        specific

          6.3.3 Conduita chirurgicală a HGP3-4

          6.3.4 Conduita în hemoragia posthisterectomie (2, 6, 13)

    7 Urmărire și monitorizare

      7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie în Periodul III sau IV

    8 Aspecte administrative

    9 Bibliografie

    Anexe

      9.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

      9.2 Medicația menționată în ghid

      9.3 Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul

          HGP3-4 

    Precizări 

    Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

    Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

    Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

    Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

    Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

        Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

    Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

        Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

    Casa Națională de Asigurări de Sănătate

        Dr. Roxana Radu, reprezentant 

    Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

    Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

    Coordonator

        Profesor Dr. Florin Stamatian 

    Scriitor

        Șef de lucrări Dr. Daniel Mureșan 

    Membri

        Șef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

        Dr. Gabriela Caracostea

        Dr. Tunde Kovacs 

    Integrator

        Dr. Alexandru Epure 

    Evaluatori externi

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

        Profesor Dr. Bela Szabo 

    Abrevieri 

    HGP3-4 Hemoragiile genitale în periodul III și IV

    i.m.   Intra-muscular

    i.v.   Intra-venos

    ml     Mililitru

    mUI    Miliunități internaționale

    p.e.v. Perfuzie endovenoasă

    U.I.   Unități internaționale

    KIU    Kilounități internaționale 

    1 INTRODUCERE 

    Hemoragiile legate de sarcină reprezintă cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore după naștere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive. (1)

    Epidemiologie:

    Hemoragiile în periodul III și IV (HGP3-4) afectează între 5 - 15% dintre parturiente. (2, 3)

    HGP3-4 pot produce decesul mamei prin șoc hipovolemic și prin tulburări de coagulare.

    Definiție

    - sângerare în periodul III și IV care depășește 500 ml la o naștere pe cale naturală (3)

    Comentarii

    - Evaluarea pierderii de sânge este de obicei imprecisă.

    - HGP3-4 se mai poate defini ca o sângerare ce determină o scădere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajută clinicianul în fața unei hemoragii abundente. (3)

    - HGP3-4 se poate defini (Coombs) ca orice sângerare care necesită corecție prin transfuzie. Există variații în funcție de atitudinea medicului și a pacientei față de transfuzii.

    - definiția rămâne astfel clinică, subiectivă, fiind reprezentată de orice sângerare masivă în periodul III și IV care amenință stabilitatea hemodinamică a femeii. (4)

    Etiologie (15, 4)

    - Periodul III

      - Retenție de placentă

        - Decolată

        - Parțial decolată

        - Aderentă

      - Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale

    - Periodul IV

      - Resturi placentare

      - Hipotonie uterină

      - Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale

      - Coagulopatii congenitale sau dobândite

    Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sângerare masivă în periodul III și IV poate determina la un moment dat și tulburări de coagulare).

    Factori de risc

    Există anumiți factori care plasează gravidele în categoria cu risc crescut de hemoragie severă în periodul III și IV.

    Gravidele anemice prezintă un risc crescut deoarece ele tolerează greu chiar pierderi minore de sânge. (5, 4)

    În funcție de mecanismul HGP3-4 factorii de risc cei mai frecvenți sunt: (3)

    - Hipotonia uterină:

      - Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie

      - Scăderea rezervelor funcționale a miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate

      - Corioamniotită: febră, ruptură prematură de membrane

      - Anomalii funcționale și anatomice ale uterului: fibroame, malformații uterine

      - Anestezii de conducere

      - Hipotonia uterină la sarcinile anterioare

      - Mare multiparitate

      - Placenta praevia

      - După travaliu declanșat sau dirijat cu doze mari de oxytocinum

    - Retenție de fragmente placentare:

      - placenta cu aderență anormală: accreta, increta, percreta

      - reținere de lobi placentari aberanți

      - chirurgie anterioară pe uter

    - Leziuni traumatice ale tractului genital:

      - leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: naștere precipitată sau manevre obstetricale

      - ruptura uterină: a uterului cicatriceal sau indemn

      - inversiune uterină: placentă fundică aderentă, multiparitate

    - Tulburări ale coagulării:

    Există însă numeroase cazuri în care HGP3-4 apare în lipsa oricărui factor de risc. 

    2 SCOP 

    Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic în HGP3-4, de a cuantifica riscul și a stabili o conduită clinică adecvată.

    Prezentul Ghid clinic pentru conduita în HGP3-4, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, medicină de urgență, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată.

    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

    - creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

    - reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

    - aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    - creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

    - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

    - ghidul permite structurarea documentației medicale

    - ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

    - armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local și regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

    A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

    Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

    Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline și Ovid între anii 1970 - 2006, precum și ghidul în vigoare al Societății Britanice de Obstetrică și Ginecologie privind HGP3-4.

    Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterină.

    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

    Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 

    3.2 Principii

    Ghidul clinic pentru "Hemoragiile severe în periodul III și IV al nașterii pe cale vaginală" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din anexa 2

    3.3 Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. 

    4 STRUCTURĂ 

    Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

    - Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

    - Conduită (prevenție și tratament)

    - Urmărire și monitorizare

    - Aspecte administrative

  

    5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC 

Standard        | Medicul trebuie să:                                     B

                | - cunoască faptul ca o gravida prezintă un volum de

                |   sânge total de 75 ml./kg față de 60 de ml./kg la o

                |   femeie în afara sarcinii

                | - precizeze diagnosticul de hemoragie în Periodul III

                |   sau IV

                |   și să

                | - evalueze importanța acesteia. (1)

Argumentare       Hemoragia din Periodul III sau IV se manifestă clinic | IIb

                  prin sângerare genitală abundentă, rapidă și prin     |

                  semnele șocului hipovolemic, manifestările acestuia   |

                  fiind în corelație cu cantitatea de sânge pierdut,    |

                  astfel: (1, 3)                                        |

                  - pierdere de 500 - 1000 ml de sânge (10 - 15% din    |

                    masa circulantă): șocul e compensat:                |

                    - nu apar modificări ale tensiunii arteriale        |

                    - posibil palpitații, tahicardie                    |

                  - pierdere de 1000 - 1500 ml de sânge (15 - 25% din   |

                    masa circulantă): șoc ușor                          |

                    - apare o scădere ușoară a TA, cu maxima de         |

                      80 - 100 mm Hg                                    |

                    - pacientă cu:                                      |

                      - astenie                                         |

                      - transpirații                                    |

                      - tahicardie                                      |

                  - pierdere de 1500 - 2000 ml sânge (25 - 35% din masa |

                    circulantă): șoc moderat:                           |

                    - scădere accentuată a TA, cu maxima de             |

                      70 - 80 mm Hg                                     |

                    - pacienta este:                                    |

                      - agitată                                         |

                      - confuză                                         |

                      - palidă                                          |

                      - polipneică                                      |

                      - oligurică                                       |

                  - pierdere de 2000 - 3000 ml (35 - 45% din masa       |

                    circulantă): șoc sever:                             |

                    - scădere severă a TA, cu maxima de 50 - 70 mm Hg   |

                    - pacienta este:                                    |

                      - în colaps                                       |

                      - dispneică                                       |

                      - anurică                                         

Standard        | Medicul trebuie să evalueze fiecare gravidă sau         B

                | parturientă pentru existența factorilor de risc

                | pentru HGP3-4. (2)

Argumentare       Dacă medicul identifică factori de risc pentru        | IIb

                  HGP3-4, el trebuie să decidă măsuri suplimentare de   |

                  evaluare:                                             |

                  - identificarea oricărei anomalii a nașterii și a     |

                    oricărei patologii asociate care ar putea influența |

                    evoluția travaliului și a delivrenței               |

                  - efectuarea unui bilanț biologic hematologic         

Standard        | Dacă în perioada delivrenței apare o sângerare          B

                | abundentă medicul trebuie ca simultan cu tratamentul

                | să încerce descoperirea etiologiei hemoragiei

                | prin: (3)

                | - determinarea imediată a cauzei sângerării prin:

                |   - verificarea semnelor de decolare a placentei

                |   - verificarea integrității părților moi

                | - efectuarea unui bilanț biologic hematologic

Argumentare       Orice sângerare masivă în Periodul III și IV poate    | IIb

                  determina rapid tulburări de coagulare, mai ales dacă |

                  există factori de risc. (3)                           

> Recomandare   | În cazurile de rupturi extensive sau profunde de

                | părți moi materne, se recomandă medicului obstetrician

                | să solicite medicului ATI să aleagă un tip de

                | analgezie/anestezie cu acțiune rapidă.

> Argumentare     Pentru a facilita medicului OG inspecția amănunțită a |

                  părților moi materne și rezolvarea de către acesta a  |

                  eventualelor soluții de continuitate.                 

> Opțiune       | Dacă nu beneficiază de prezența medicului ATI,          E

                | medicul poate opta pentru administrarea de pethidinum

                | i.v. lent (vezi anexa 3), în completarea analgeziei

                | locale. 

> Standard      | Medicul trebuie să efectueze controlul uterin manual    E

                | dacă există suspiciunea unei rupturi comisurale

                | propagate. (3, 7) 

Standard        | Dacă în Periodul IV al nașterii apare o sângerare       B

                | abundentă, medicul trebuie ca simultan cu tratamentul

                | de reechilibrare să încerce descoperirea etiologiei

                | hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa

                | ginecologică: (3, 4)

                | - determinarea imediată a cauzei sângerării prin:

                |   - verificarea prezenței globului de siguranță uterin

                |   - verificarea integrității părților moi

                |   - verificarea vacuității uterine:

                | - suplimentarea investigațiilor necesare, prin

                |   recoltarea unei probe de sânge (vezi mai sus)

                | - refacerea minuțioasă a anamnezei în scopul căutării

                |   unei deficiențe de coagulare a pacientei

Argumentare       Diagnosticul etiologic al HGP3-4 permite un tratament | IIb

                  adaptat și eficient al acesteia. (1, 2, 3)            

> Standard      | Medicul trebuie să diagnosticheze placenta parțial      E

                | decolată și încarcerată în periodul III pe baza

                | criteriilor: (3, 5)

                | - neefectuarea delivrenței după 30 minute după

                |   expulzie

                | - apariția unei hemoragii importante în primele 30

                |   de minute după expulzie

                | - uter ascensionat, relaxat

                | - prezența semnelor de decolare placentară (retenție

                |   de placentă) 

> Standard      | Medicul trebuie să diagnosticheze existența unei        E

                | placente accretă când la tentativa de a efectua

                | extracția manuală de placentă nu se poate identifica

                | planul de clivaj între aceasta și peretele uterin. 

> Standard      | Medicul trebuie să diagnosticheze hipotonia uterină     E

                | în Periodul IV pe baza existenței: (3)

                | - unui uter moale, neretractat

                |   și

                | - sângerării continue sau în valuri cu sânge roșu,

                |   fluid, coagulabil 

> Standard      | Medicul trebuie să diagnosticheze retenția de           E

                | fragmente placentare în Periodul IV pe baza

                | criteriilor: (3)

                | - placenta prezintă lipsuri

                |   și

                | - sângerare activă (cu sânge roșu fluid)

                |   și

                | - uterul prezintă faze alternative de contracție și

                |   de relaxare 

> Standard      | Medicul trebuie să efectueze inspecția canalului de     B

                | naștere pe masa ginecologică, sub o iluminare bună,

                | utilizând valve, pentru evidențierea optimă a

                | fundurilor de sac vaginale și a colului uterin pe

                | întreaga sa circumferință. (5, 2, 3)

> Argumentare     Lipsa unei examinări în condițiile prezentate poate   | IIb

                  duce la nedescoperirea unor leziuni de părți moi.     |

                  (3, 5)                                                

> Standard      | Medicul trebuie să suspecteze o tulburare de            E

                | coagulare în absența cauzelor de sângerare menționate

                | anterior, dacă sângerarea continuă. (3, 5) 

>> Standard     | Medicul trebuie să diagnosticheze HGP3-4, prin          E

                | tulburări de coagulare pe baza: (5, 2)

                | - anamnezei

                | - a antecedentelor pacientei

                |   și a

                | - explorării echilibrului fluidocoagulant 

    6 CONDUITĂ 

                  6.1 Conduită profilactică 

                  6.1.1 Dirijarea activă a Periodului III al nașterii 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice la toate nașterile    A

                | dirijarea activă a Periodului III. (4, 5)

Argumentare       Pe baza studiilor efectuate, FIGO arată că dirijarea  | Ia

                  activă a perioadei a III-a a nașterii duce la         |

                  scăderea frecvenței HGP3-4, la scăderea cantității de |

                  sânge pierdut în această perioadă și la scăderea      |

                  necesității de transfuzii. (6, 7, 8, 5)               

                  6.1.1.1 Conduită medicală profilactică - Administrarea

                          de medicamente uterotonice 

> Standard      | În situația când se dirijează activ Periodul III,       A

                | medicul trebuie să recomande unul din protocoalele de

                | administrare a medicamentelor uterotonice, cu

                | eficiență clinică în prevenirea HGP3-4.

> Argumentare     Atitudinea activă în Periodul III este superioară     | Ia

                  atitudinii pasive în ceea ce privește cantitatea de   |

                  sânge pierdut și celelalte complicații ale            |

                  delivrenței. (5)                                      

> Opțiune       | Medicul poate indica administrarea, în momentul         A

                | degajării umărului anterior la primipare sau la

                | degajarea capului la multipare, de:

                | - oxytocinum i.v. (vezi anexa 3)

                |   sau

                | - methylergometrinum i.v. (vezi anexa 3)

> Argumentare     Administrarea uterotonicelor determină contracția     | Ia

                  bruscă a uterului cu accelerarea decolării placentei. |

                  (2, 8)                                                | 

Standard        | Medicul nu trebuie să indice niciodată administrarea    A

                | de methylergometrinum la parturiente și lăuze cu una

                | dintre:

                | - hipertensiune indusă de sarcină

                | - eclampsie

                | - hipertensiune preexistentă sarcinii

                | - angina pectorală

                | - boli vasculare obliterante periferice

Argumentare       Există riscul accidentelor vasculare hipertensive     | Ia

                  induse de methylergometrinum la pacientele cu         |

                  hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli   |

                  cardiace sau hipertensiune preexistentă sarcinii.     |

                  (2, 8)                                                | 

                  6.1.1.2 Monitorizarea profilactică a pacientei cu

                          factori de risc pentru hemoragie în

                          Periodul III și IV 

Standard        | Medicul trebuie să indice urmărirea cantității de       E

                | sânge pierdut, a TA și a pulsului, precum și a

                | semnelor de decolare a placentei la intervale de

                | 15 minute.

Argumentare       Sângele se colectează în recipiente (tăviță renală)   |

                  pentru a putea fii măsurat. Depistarea unei afectări  |

                  hemodinamice a parturientei sau lăuzei permite        |

                  instituirea precoce a măsurilor terapeutice (1)       |

                  deoarece:                                             |

                  - modificările valorilor TA pot fi uneori tardive     |

                  - apariția unei tahicardii > 100 bătăi/minut          |

                    constituie un semn de alarmă sângerarea persistentă |

                    moderată în Periodul IV poate fi la fel de          |

                    periculoasă ca și o sângerare abundentă bruscă      

                  6.1.2 Conduită profilactică în Periodul IV 

                  6.1.2.1 Conduită obstetricală 

Standard        | Medicul trebuie să efectueze următoarele manopere       E

                | obstetricale după delivrență. (9) 

                  6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranară 

> Standard      | Medicul trebuie să efectueze verificarea integrității   E

                | placentei și a membranelor.

> Argumentare     Manevra orientează medicul în conduita pe care o va   |

                  adopta.                                              

                  6.1.2.1.2 Masajul uterului 

> Recomandare   | Se recomandă ca medicul să indice masajul uterului,     A

                | (1, 2) până acesta se contractă și se formează globul

                | de siguranță, apoi în timpul primelor 2 ore

                | post-partum.

> Argumentare     Masajul continuu al uterului determină menținerea     | Ia

                  contractată a acestuia și scade riscul de HGP3-4. (2) | 

                  6.2 Conduita profilactică la pacientele cu factori de

                      risc pentru HGP3-4 

Standard        | Medicul trebuie să indice la pacientele cu factori de   A

                | risc prezenți pentru o HGP3-4, următoarele măsuri

                | profilactice: (7)

                | - abordarea unei linii venoase sistematic la toate

                |   gravidele de la o dilatație a orificiului uterin

                |   > 5 cm, prin branulă cu debit mare (16 - 18 G)

                | - efectuarea unui bilanț biologic (vezi cap. Evaluare)

                | - pregătirea unei metode de anestezie/analgezie, în

                |   caz de anticipare a manoperelor chirurgicale

                | - dirijarea farmacodinamică și/sau obstetricală a

                |   delivrenței

Argumentare       Existența acestor măsuri profilactice permite o       | Ia

                  intervenție mai rapidă și mai eficientă în caz de     |

                  HGP3-4. (8)                                           

                  6.3 Conduită curativă 

                  6.3.1 Conduita precoce în HGP3-4 

Standard        | Dacă în Periodul III sau în Periodul IV apare o         E

                | sângerare abundentă, medicul trebuie să indice

                | inițierea imediată a procedurilor de tratament: (11)

                | - abordul de linii intravenoase cu debit mare (dacă

                |   acest lucru nu a fost deja efectuat)

                | - recoltarea unei probe de sânge (vezi cap. Evaluare)

                | - administrarea de soluții cristaloide pe liniile

                |   venoase: ser fiziologic, soluție Ringer, Dextran,

                |   în ritm rapid, pentru a menține stabilă tensiunea

                |   arterială a pacientei

                | - administrare de oxigen pe mască

                | - monitorizarea semnelor vitale

                |   (vezi cap. Monitorizare) 

Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea de soluții      E

                | perfuzabile care să înlocuiască cantitatea de sânge

                | pierdut, astfel:

                | - până la o pierdere de 1500 ml sânge, se vor

                |   administra cristaloizi

                | - de la o pierdere mai mare de 1500 ml de sânge se

                |   vor administra cristaloizi și sânge în raport de 3:1 

                  6.3.1.2 Controlul uterin 

> Standard      | Medicul trebuie să indice și sau să efectueze control   E

                | uterin (manual sau instrumental) în caz de suspiciune

                | a unor lipsuri placentare sau de membrane. 

>> Recomandare  | Se recomandă medicului să indice efectuarea             B

                | controlului uterin în condiții de analgezie/anestezie

                | de scurtă durată. (1, 3)

>> Argumentare    Existența unei analgezie/anestezii permite: (3)       | IIb

                  - prevenirea șocului dureros                          |

                  - relaxarea orificiului uterin                        |

                  - efectuarea manevrei în condiții mai bune tehnice,   |

                    cu pacienta relaxată și oferă timpul necesar        |

                    manevrei                                            

                  6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei

                        din Periodul III sau IV 

                  6.3.2.1 Conduita în retenția de placentă încarcerată 

Standard        | Medicul trebuie să indice în cazul placentei            E

                | încarcerate cu hemoragie în Periodul III al nașterii:

                | (2, 3)

                | - expresia placentară prin apăsarea fundului uterin

                |   dacă există semnele clinice ale decolării placentei

                | - extracția manuală de placentă

                | - control uterin 

                  6.3.2.2 Conduita în hipotonia uterină 

Standard        | Medicul trebuie să indice tratamentul hipotoniei        B

                | prin:

                | - Conduită obstetricală: masajul uterin

                |   (vezi 6.1.2.1.2.)

                |   asociat cu

                | - Conduită medicală: administrarea de substanțe

                |   uterotonice (11, 4)

Argumentare       Realizarea contracției uterine realizează hemostaza   | IIb

                  și oprirea HGP3-4 prin hipotonie. (1, 4)              

> Standard      | Medicul trebuie să indice administrarea în caz de       A

                | hipotonie de oxytocinum în p.e.v. continuă.

                | (vezi anexa 3) (3, 4, 6)

> Argumentare     Administrarea în perfuzie permite menținerea unui     | Ia

                  nivel seric permanent ridicat și eficient,            |

                  concomitent cu un aport volemic. (8)                  

> Standard      | În colaps circulator, medicul trebuie să indice         B

                | administrarea de oxytocinum i.m. și

                | methylergometrinum i.m. (vezi anexa 3).

> Argumentare     În colaps circulator nu poate fi abordat sistemul     | III

                  venos periferic. (3, 4, 6)                            

Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea de              B

                | methylergometrinum dacă utilizarea oxytocinului

                | singur nu este eficientă. (vezi anexa 3) (3, 4, 8, 5)

Argumentare       Administrarea asociată de methylergometrinum și       | IIb

                  oxytocinum este mai eficientă în combaterea HGP3-4    |

                  (2, 9, 7) decât administrarea lor separată.           

Opțiune         | Medicul poate să indice în caz de colaps vascular       A

                | administrarea de methylergometrinum intracervical.

                | (2, 6)

Argumentare       Evită efectele secundare sistemice și poate fi        | Ia

                  utilizată și în caz de colaps vascular. (3, 4, 6)     

Opțiune         | Medicul poate să indice administrarea de                A

                | misoprostolum sublingual sau intrarectal.

Argumentare       Se poate utiliza în caz de HGP3-4 severe prin         | Ia

                  hipotonie uterină, pentru că în doze mari determină   |

                  contracția tetanică a uterului și permite obținerea   |

                  unui efect rapid. (11, 9, 12) (vezi anexa 3)          

                  6.3.2.3 Conduita în retenția de fragmente placentare sau membrane 

Standard        | Medicul trebuie să indice tratamentul retenției de      E

                | fragmente placentare sau membrane prin: (3)

                | - Conduită obstetricală: evacuarea uterului prin:

                |   - controlul cavității uterine

                |     - manual

                |       sau

                |     - instrumental cu o chiuretă boantă (Bumm)

                |       +

                |   - masaj uterin

                |     și

                | - Conduită medicală: administrarea de uterotonice 

                  6.3.2.4 Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părților moi materne 

Standard        | Medicul trebuie să efectueze sutura tuturor             E

                | leziunilor identificate. (2, 1, 3)

> Argumentare     Nedepistarea și nerezolvarea unor soluții de          |

                  continuitate poate determina sângerări persistente în |

                  post-partum.                                          

> Recomandare   | Dacă leziunile părților moi sunt extinse sau sunt       B

                | propagate la fundurile de sac vaginale se recomandă

                | medicului să indice efectuarea intervenției în blocul

                | operator, cu pacienta anesteziată.

Argumentare       Leziunile complexe necesită condiții de expunere și   | IIb

                  anestezie corecte pentru a putea fi rezolvate.        |

                  (3, 11, 6)                                            

Standard        | Medicul trebuie să încerce să efectueze sutura          E

                | leziunilor vaginale începând de la unghiul superior

                | al leziunilor și continuând distal. (2, 3) 

> Recomandare   | Dacă nu poate aborda unghiul superior al leziunilor,    E

                | se recomandă medicului să înceapă sutura din cel mai

                | sus accesibil punct, urmând ca primele fire puse să

                | servească ca fire tractoare, care să faciliteze apoi

                | abordarea unghiului superior. 

Standard        | Medicul trebuie să trateze hematoamele vaginale prin    B

                | evacuare și realizarea hemostazei chirurgicale.

                | (2, 3, 6) 

Opțiune         | După efectuarea manevrelor de hemostază, medicul

                | poate opta pentru meșaj intravaginal strâns. 

Standard        | Dacă se suspectează existența unei rupturi uterine,     E

                | medicul trebuie să indice demersurile medicale și

                | administrative pentru efectuarea unei laparotomii de

                | urgență. (vezi Ghidul "Ruptura uterină")

Argumentare       Lipsa intervenției adaptate situației obstetricale

                  determină pierderea de timp prețios și pune în pericol

                  viața pacientei. 

                  6.3.2.5 Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câștigate 

Standard        | Medicul trebuie să indice efectuarea în succesiune      E

                | rapidă a măsurilor de tratament ale: (1, 3)

                | - hipotoniei

                | - retenției de fragmente placentare

                | - leziunilor de părți moi

                |   urmate de:

                | - tratamentul specific al coagulopatiei 

Recomandare     | Se recomandă medicului OG și ATI să inițieze cât mai

                | curând posibil consultul medicului hematolog, în

                | scopul diagnosticării și tratamentului coagulopatiei. 

Standard        | Concomitent cu măsurile de hemostaza și reechilibrare   E

                | volemică, medicul trebuie să indice tratamentul

                | specific al coagulopatiei în colaborare cu medicul ATI

                | prin administrare de:

                | - factori de coagulare în funcție de deficitul

                |   specific (dacă este posibil)

                | - și/sau

                | - plasmă

                | - și/sau

                | - masă eritrocitară

                | - și/sau

                | - masă trombocitară 

Opțiune         | Medicul poate să indice folosirea de factor VII

                | activat (vezi anexa 3), sau anticoagulante. 

                  6.3.2.6 Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific 

Standard        | Medicul trebuie să nu indice/efectueze mesajul          E

                | intrauterin în scop hemostatic. 

>> Opțiune      | Medicul poate să indice în situația hemoragiilor        B

                | rezistente la tratamentul specific, efectuarea

                | embolizării angiografice a arterelor uterine, dacă

                | pacienta poate fi stabilizată până la efectuarea

                | metodei și dacă există posibilitatea tehnică a

                | efectuării acesteia.

>> Argumentare    Embolizarea angiografică a arterelor uterine permite  | III

                  realizarea hemostazei și conservarea uterului, dar    |

                  necesită condiții de dotare tehnică și de personal    |

                  complexe. (13)                                        

                  6.3.3 Conduita chirurgicală a HGP3-4 

Standard        | Dacă hemoragia nu se oprește în ciuda efectuării        A

                | corecte a tuturor intervențiilor expuse anterior, iar

                | pacienta prezintă afectare hemodinamică, medicul

                | trebuie să inițieze alte metode chirurgicale de

                | hemostază. (13)

Argumentare       Hemoragia din Periodul III sau IV care nu răspunde la | Ib

                  tratament medical rămâne una din cauzele majore ale   |

                  mortalității materne. (3)                             | 

Standard        | În prezența unei hemoragii severe din Periodul III      E

                | sau IV, medicul trebuie să indice o atitudine și o

                | tehnică chirurgicală care depinde de:

                | - de posibilitățile tehnice ale unității medicale

                | - de experiența chirurgicală a obstetricianului

                | - situația clinică particulară 

Standard        | Medicul trebuie să efectueze intervențiile              A

                | chirurgicale de corectare a sângerării de cauză

                | uterină, prin laparotomie mediană.

Argumentare       Laparotomia mediană asigură un câmp operator mai mare | Ia

                  și permite cea mai rapidă cale de soluționare         |

                  chirurgicală a hemoragiei care nu răspunde la         |

                  tratament medical (una din cauzele majore ale         |

                  mortalității materne). (9)                            

Recomandare     | În aceste situații se recomandă medicului să            E

                | efectueze, în funcție de condițiile clinice și în

                | funcție de experiență, una sau mai multe din

                | următoarele manopere chirurgicale de hemostază:

                | - Ligatura vaselor uterine și utero-ovariene

                | - Ligatura arterei iliace interne

                | - Histerectomia de hemostază 

                  6.3.4 Conduita în hemoragia posthisterectomie

                        (2, 6, 13) 

Recomandare     | Se recomandă medicului ca decizia de reintervenție în   E

                | scop hemostatic să fie individualizată.

Argumentare       Deoarece hemoragia poate continua sau reapare, după   |

                  intervențiile chirurgicale efectuate în scop          |

                  hemostatic, decizia de reintervenție în scop          |

                  hemostatic reprezintă un act de maturitate            |

                  profesională și va fi adoptată în urma unui consult   |

                  interdisciplinar într-o unitate medicală cu           |

                  posibilități adecvate de terapie intensivă.           

Standard        | Medicul trebuie să indice în hemoragia                  B

                | posthisterectomie efectuarea hemostazei de tip

                | Miculitz a pelvisului.

Argumentare       Poate exista o sângerare abundentă posthisterectomie  | IIb

                  prin anomalii de coagulare asociate cu sângerări din  |

                  vase mici care se retractă în spațiul retroperitoneal |

                  și cărora nu li se poate efectua izolare și hemostază |

                  chirurgicală (ligatură sau coagulare). (10)           

Opțiune         | Medicul poate utiliza pelicule hemostatice locale

                | înainte de efectuarea hemostazei de tip Miculitz a

                | pelvisului. 

Opțiune         | Medicul poate indica asociat metodelor chirurgicale     E

                | administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v.

Argumentare       Administrarea de factor VIIa recombinant activat i.v.,|

                  are o bună eficiență în stoparea HGP3-4               |

                  posthisterectomie.                                    

    7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE 

                  7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie în

                      Periodul III sau IV 

Standard        | Medicul trebuie să indice:                              E

                | - monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respirații,

                |   semne de conștiență, diureză (2) 

Opțiune         | Medicul poate să indice urmărirea stării pacientei      E

                | și prin:

                | - montarea unui pulsoximetru pentru a analiza în

                |   permanență saturația în oxigen a lăuzei

                | - utilizarea unui monitor multifuncțional de terapie

                |   intensivă: EKG, TA invazivă, presiune venoasă

                |   centrală 

Argumentare       Evaluarea complexă, permanentă a pacientei cu HGP3-4  |

                  permite ameliorarea atitudinii terapeutice.           

Standard        | Pentru a urmări dinamica evoluției unei anomalii de     E

                | coagulare, medicul trebuie să indice efectuarea

                | rapidă a testelor de coagulare. (vezi cap. Evaluare

                | și diagnostic) 

Standard        | După delivrență medicul trebuie să indice (1, 2)        E

                | supravegherea lăuzei în sala de naștere în primele

                | 2 ore post-partum.

Argumentare       Riscul apariției HGP3-4 este prezent în această       |

                  perioadă și necesită o urmărire atentă a lăuzei       | 

    8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală care           E

                | efectuează tratamentul unei HGP3-4 să redacteze

                | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. 

Standard        | Medicii din unitățile de nivel I care identifică        E

                | gravide cu factori de risc pentru HGP3-4, trebuie să

                | le trimită înaintea travaliului în unități de nivel

                | II sau III. 

Standard        | Medicul dintr-o unitate medicală care are o pacientă    E

                | cu HGP3-4, care nu răspunde la tratamentul specific,

                | trebuie să indice transferul pacientei cu ambulanța

                | într-o unitate de nivel III, cu anunțarea prealabilă

                | telefonică a acesteia. 

Standard        | În cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul         E

                | specific medicul trebuie să indice, efectuarea rapidă

                | a următoarelor proceduri administrative:

                | - formarea unei echipe medicale interdisciplinare

                | - anunțarea medicului șef de secție 

Standard        | Medicul trebuie să scadă mortalitatea și morbiditatea   B

                | corelată cu HGP3-4, prin: (1)

                | - profilaxie

                | - diagnostic precoce

                | - intervenție terapeutică rapidă, adecvată,

                |   sincronizată, etapizată

Argumentare       Deoarece HGP3-4 e responsabilă de 25 - 30% din        | IIb

                  mortalitatea maternă. (2) 

    9 BIBLIOGRAFIE 

    Introducere

    1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11 - 17, 17 - 35, 55 - 58.

    2. JOGC, November 2003, nr. 136. "Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage", pag. 1 - 3.

    3. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 - 11.

    4. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809 - 855.

    5. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13. 

    Evaluare și diagnostic

    1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 - 11

    2. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11 - 17, 17 - 35, 62 - 98

    3. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809 - 855

    4. JOGC December 2004, nr. 152, "FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage", pag. 1100 - 1102

    5. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13 

    Conduită

    1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98 - 156, 194 - 326

    2. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13

    3. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809 - 855

    4. JOGC December 2004, nr. 152, "FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage", pag. 1100 - 1102

    5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. "Active versus expectant management in the third stage of labour" Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3):CD000007

    6. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 - 11

    7. ACOG Practice Bulletin "Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists - Postpartum Hemorrhage" vol. 108, no. 4, oct. 2006, pag 1039 - 1047

    8. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S "Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour" Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4):CD001808

    9. Mousa HA, Alfirevic Z "Teatment for primary postpartum haemorrhage" Cochrane Library 2006, vol. 4

    10. John E. Turrentine, Martin Aviles, Joseph S. Novak "Clinical Protocols in obstetrics and Gynecologt: the TAN book", The Partenon Publishing Group, 2000

    11. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J. "Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage" Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):CD000494

    12. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J "Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review" BJOG, 2005 May; 112(5):547-53

    13. Sergent F., Resch B., "Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation?" EMC - Gynecologie Obstetrique 2 (2005), pag. 125 - 136 

    Urmărire și Monitorizare

    1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 - 11

    2. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13 

    Aspecte administrative

    1. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809 - 855

    2. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98 - 156, 194 - 326 

    ANEXE 

    10.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

    10.2. Medicația menționată în ghid

    10.3. Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HGP3-4 

    9.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 

    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Standard    | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie  |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și |

|             | greu de justificat.                                            |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au  |

|             | forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest    |

|             | lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.        |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opțiune     | Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei      |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții   |

|             | sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite.  |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită      |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________|

     Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Grad A      | Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări. (nivele de dovezi Ia sau Ib)                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B      | Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de |

|             | dovezi IIa, IIb sau III)                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C      | Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor      |

|             | comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți  |

|             | recunoscuți ca autoritate în domeniu. (nivele de dovezi IV)    |

|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E      | Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a    |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________|

     Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

 ______________________________________________________________________________

| Nivel Ia    | Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și    |

|             | controlate.                                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib    | Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și          |

|             | controlat, bine conceput.                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de      |

|             | cercetare.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV    | Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență       |

|             | clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.   |

|_____________|________________________________________________________________|

     

9.2 Medicația menționată în ghid 

 ______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Oxytocinum                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicații             | Produce contracții ritmice ale uterului gravid, cu   |

|                       | efect progresiv pe măsura creșterii vârstei          |

|                       | gestaționale și a apariției de receptori ocitocici la|

|                       | nivelul uterului. În doze mici determină creșterea   |

|                       | frecvenței și intensității contracțiilor uterine; în |

|                       | doze mari determină contractura tetanică a uterului; |

|                       | vasopresor și antidiuretic.                          |

|                       | f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doze                  | Inițial p.e.v. 1 - 2 mUI/min, se crește cu           |

|                       | 1 - 2 mUI/min la fiecare 30 min până la              |

|                       | contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min|

|                       | (10 UI la 1000 ml soluție cristaloidă); administrare |

|                       | în travaliu doar în p.e.v.!                          |

|                       | 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea       |

|                       | Periodului III                                       |

|                       | 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei  |

|                       | cu antecedente de hemoragie în delivrență sau cu     |

|                       | factori de risc pentru hemoragie în Periodul III sau |

|                       | IV sau HGP3-4, dacă se efectuează control uterin     |

|                       | 2 UI i.v. = doza administrată în Periodul IV         |

|                       | 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v.    |

|                       | 1000 ml glucoza 5% în ritm de 10 - 15 pic/min timp de|

|                       | 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în      |

|                       | postpartum                                           |

|                       | 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de     |

|                       | 10 - 20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie     |

|                       | uterină                                              |

|                       | 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie     |

|                       | uterină și colaps circulator                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicații       | Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă,        |

|                       | hiperdinamică uterină, prezentații distocice,        |

|                       | travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie   |

|                       | evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon,     |

|                       | placenta praevia totală, vase praevia).              |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacțiuni          | Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.    |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină și alăptare   | Categoria X - contraindicat în sarcină; precauție în |

|                       | alăptare                                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenție!              | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la       |

|                       | injectare bolus; intoxicație cu apă la aport oral    |

|                       | hidric; monitorizare fetală.                         |

|_______________________|______________________________________________________|

  ______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Methylergometrinum                                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicații             | Alcaloid care produce contracția tetanică a uterului;|

|                       | fiole de 1 ml/0.2 mg.                                |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulți    | 0.2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea     |

|                       | Periodului III                                       |

|                       | 0.2 ml i.m. = doza administrată în primul minut în   |

|                       | postpartum                                           |

|                       | În hipotonia uterină: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare|

|                       | în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0.2 ml     |

|                       | diluat în 500 ml ser fiziologic și administrat în    |

|                       | debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m.|

|                       | (efectul apare în 7 min)                             |

|                       | 0.2 ml intracervical în caz de atonie uterină și     |

|                       | colaps circulator                                    |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicații       | Vezi 6.1.1.1.                                        |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacțiuni          | Nu se asociază cu vasoconstrictoarele.               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină și alăptare   | Categoria X - contraindicat în sarcină și travaliu   |

|                       | până la degajarea umărului                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenție!              | Efecte secundare: dozele mari pot provoca greață,    |

|                       | vomă, dureri pelviene, hipertensiune arterială       |

|                       | trecătoare; injectarea intravenoasă rapidă (în mai   |

|                       | puțin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune    |

|                       | arterială bruscă (chiar de accidente                 |

|                       | cerebro-vasculare), parestezii, amețeli, cefalee,    |

|                       | tinitus, palpitații, dureri precordiale, dispnee,    |

|                       | sudorație; rareori erupții cutanate.                 |

|_______________________|______________________________________________________|

  ______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Misoprostolum                                        |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicații             | HGP3-4 severe; determina contracția tetanică a       |

|                       | uterului la doze mari; tablete de 200 mcg.           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulți    | În HGP3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. și 400 mcg   |

|                       | sublingual, sau 800 - 1000 mcg intrarectal, pentru a |

|                       | obține efect rapid.                                  |

|                       | 400 - 600 micrograme p.o. în primul minut în         |

|                       | postpartum                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicații       | Sarcina, paciente cu intoleranță la prostaglandine.  |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacțiuni          | Poate crește efectul oxytocinum-ului (trebuie        |

|                       | așteptat 6 - 12 ore după administrarea               |

|                       | misoprostolulum-ului pentru a se administra          |

|                       | oxytocinum), fără interacțiuni cu antiinflamatoriile |

|                       | nesteroidiene.                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină și alăptare   | Categoria X - contraindicat în sarcină               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenție!              | Determină contracția tetanică a uterului la doze     |

|                       | mari; efecte secundare: grețuri, vărsături, cefalee, |

|                       | bronhospasm, diaree, hipertermie și hipertensiune,   |

|                       | bradicardie.                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

  ______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Factor de coagulare VIIa recombinant                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicații             | Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea        |

|                       | sângerărilor excesive legate de intervențiile        |

|                       | chirurgicale. Acționează prin activarea sistemului de|

|                       | coagulare la locul sângerări determinate de          |

|                       | dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de    |

|                       | coagulare VIII sau IX.                               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulți    | După reconstituire medicamentul trebuie injectat     |

|                       | intravenos pe o durată de 2 - 5 minute (injecție     |

|                       | bolus).                                              |

|                       | Doze: 3 - 6 KIU (60 - 120 mcg) per kg corp pe o      |

|                       | singură doză. Doza inițială este în mod obișnuit de  |

|                       | 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp.                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicații       | Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu  |

|                       | soluții perfuzabile.                                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacțiuni          | Categoria C - siguranță incertă a utilizării în      |

|                       | sarcină                                              |

|                       | Trebuie evitată asocierea cu produse protrombinice;  |

|                       | experiență limitată referitor la asocierea cu        |

|                       | antifibrinolitice.                                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină și alăptare   | Prudență în perioada de alăptare (nu se cunoaște dacă|

|                       | trece în laptele matern).                            |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenție!              | Rareori se observă efecte secundare serioase. În rare|

|                       | ocazii pot apărea reacții ca urticarie, prurit,      |

|                       | febră, greață, cefalee, disconfort general sau       |

|                       | modificări ale tensiunii arteriale. Au fost raportate|

|                       | efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul |

|                       | cu Factor de coagulare VIIa recombinant în șapte     |

|                       | cazuri (insuficiența renală, ataxie, tulburări       |

|                       | cerebro-vasculare, angină pectorală, aritmie atrială |

|                       | și șoc circulator).                                  |

|_______________________|______________________________________________________|

  ______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Pethidinum                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicații             | Dureri puternice în colici (asociat cu antispastice),|

|                       | infarct miocardic acut, cancer, dureri               |

|                       | postoperatorii, pregătirea anesteziei generale și a  |

|                       | intervențiilor chirurgicale, analgezia obstetricală  |

|                       | (în special în prezența contracțiilor uterine); poate|

|                       | fi util în edemul pulmonar acut. Fiole 0,100 g.      |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulți    | Analgezic: adulți: s.c. sau i.m. 25 - 100 mg sau     |

|                       | 25 - 50 mg în injecție i.v. lentă. Analgezie în      |

|                       | obstetrică: 50 - 100 mg i.m. sau s.c. (odată cu      |

|                       | apariția contracțiilor uterine la intervale          |

|                       | regulate). Această doză se poate repeta după 1 - 3   |

|                       | ore, dacă este necesar. Medicație preoperatorie:     |

|                       | 50 - 100 mg i.m. sau s.c. cu aproximativ 1 oră       |

|                       | înainte de operație; Ca adjuvant în anestezia        |

|                       | generală IOT: 10 - 25 mg în injecție i.v. lentă.     |

|                       | Dozele recomandate sunt 100 mg pentru o dată și      |

|                       | 300 mg pentru 1 zi.                                  |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicații       | Hipersensibilitate la produs sau la oricare dintre   |

|                       | excipienții săi.                                     |

|                       | Insuficiență hepatocelulară gravă.                   |

|                       | Traumatisme craniene și hipertensiune intracraniană. |

|                       | Stări convulsive.                                    |

|                       | Intoxicație alcoolică acută și delirum tremens.      |

|                       | Tratament concomitent cu inhibitori de               |

|                       | monoaminooxidază (IMAO), agoniști - antagoniști      |

|                       | morfinici.                                           |

|                       | Alăptare.                                            |

|                       | Insuficiență respiratorie.                           |

|                       | Sindrom abdominal acut de etiologie necunoscută.     |

|                       | Conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor.     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacțiuni          | Nu se asociază cu IMAO și neuroleptice fenotiazinice |

|                       | (risc mare de reacții toxice).                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină și alăptare   | Categoria C - siguranță incertă a utilizării în      |

|                       | sarcină                                              |

|                       | Nu există suficiente date pentru a evalua eventualele|

|                       | malformații fetale determinate de administrarea de   |

|                       | pethidinum în timpul sarcinii.                       |

|                       | Deoarece străbate bariera feto-placentară,           |

|                       | administrarea sa în timpul travaliului determină la  |

|                       | făt scăderea semnificativă a frecvenței cardiace, iar|

|                       | la nou-născut poate determina deprimare respiratorie |

|                       | și dificultate la supt. În plus, metabolitul activ al|

|                       | pethidinum-ului (norpetidina), se acumulează la făt  |

|                       | datorită timpului crescut de înjumătățire plasmatică.|