LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Epilepsia adultului

21.11.2013/ Ministerul Sănătății

 

Motivatie, metodologi

Prezentul ghid a fost elaborat de Grupul de Lucru pentru Epilepsie al Societatii de Neurologie din Romania, sub conducerea Conf. Dr. Cristina Panea, si a fost adoptat de Societatea de Neurologie din Romania in cadrul Adunarii Generale din luna mai a anului 2009.

Pentru elaborarea recomandarilor au fost studiate, analizate si consultate informatiile din literatura de specialitate, bazele de date MEDLINE, Cochrane Trials Register, documentele de specialitate ale International League Against Epilepsy, National Institute for Clinical Excellence, Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy  Society, European Federation of Neurological Societes.

Prezentul ghid se doreste a fi o recomandare in abordarea diagnostica  si terapeutica a cazurilor de epilepsie a adultului, dar nu limiteaza si nu absolva specialistul de responsabilitatea individualizarii cazului.

Nivele de recomandare

-

Nivele de evidență

-

Definiții, terminologie, abrevieri

Epilepsia  - suferință cronică cerebrală manifestată prin crize epileptice recurente, spontane.

Criza epileptică  - episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitivă, senzorială, comportamentală și / sau modificare a stării de conștiență ce se datorează activării bruște, neprovocate, a unei populații neuronale.

Crize epileptice repetate =  apar la intervale scurte de timp (minute, ore) separate de intervale de timp in care pacientul revine la starea normala anterioara (interval liber)

Stare de rău epileptic (status epileptic) = crize repetate neântrerupte de revenire la starea normala anterioara (fără interval liber).

Crize epileptice morfeice (hipnice) = crizele care apar în timpul somnului.

Sindromul epileptic = manifestare epileptică definită de elemente clinice (tipul semiologic de criză epileptică)si electroencefalografice, la care statusul neurologicsi etiologia contribuie in estimarea unui prognostic și unui răspuns terapeutic.

Abrevieri

CBZ – carbamazepin

CT – examen tomografic computerizat

EEG – electroencefalograma

ESM – etosuximida

GBP – gabapentin

HLG – hemoleucograma

IRM – imagistica prin rezonanta magnetica

LCR – lichid cefalorahidian

LEV – levetiracetam

LSM – lacosamida

LTG – lamotrigina

MAE – medicament anti-epileptic

OXC – oxcarbazepina

PB – fenobarbital

PHT – fenitoin

PIV – perfuzie intra-venoasa

TPM – topiramat

VPA – acid valproic

 Diagnosticul primei crize epileptice neprovocate

Se realizeaza prin analiza aspectului clinic al manifestării paroxistice obținut prin:

-          observație directă - dacă se petrece în prezența examinatorului

-          relatarea pacientului

-          relatarea unor martori oculari

 Esential pentru diagnostic este, deci, aspectul clinic, desi nu se poate inca preciza ponderea unui element sau altul: istoric, examen clinic, neurologic  (OE).

Elementele de diagnostic oferite de observația directă sau anamneză sunt:

-          Circumstanțele de apariție (unde, când, starea de activitate?)

-          Modul de debut și posibile manifestări premergătoare

-          Semnele clinice și/sau simptomele ce caracterizează atacul

-          Durata totală a manifestării

-          Modul de încetare a manifestării

-          Starea clinică reziduală

Manifestarea crizei

Simptome preictale (descrise de pacient sau martori)

o   Aura : senzatii subiective

o   Tulburare de dispozitie sau comportamentala inainte de criza

Semne ictale :

o   Vocale : tipat sau inspir zgomotos, vorbire neinteligibila

o   Motorii : versia ochilor sau capului, posturi anormale, rigiditate, miscari ritmice, automatisme ; miscari focale sau generalizate

o   Respiratorii : modificari ale ritmului respirator, apnee, cianoza

o   Autonome : dilatatie pupilara, hipersalivatie, tulburari de ritm respirator sau cardiac, incontinenta sfincteriana, paloare, varsaturi

o   Pierderea constientei, incapacitatea de comunicare verbala

Semne si simptome postictale

o   Amnezia evenimentelor

o   Confuzie

o   Letargie

o   Somnolenta

o   Cefalee

o   Dureri musculare

o   Greata, varsaturi

o   Semne de traumatism al limbii prin muscare

o   Deficit motor focal (paralizie Todd)

In sprijinul diagnosticului primei crize epileptice sunt necesare informatii aditionale furnizate de anamneza si examenul clinic general si neurologic al pacientului:

o   Varsta

o   Istoricul medical: episoade similare sau alt tip de crize epileptice, accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, boli sistemice, boli psihiatrice, consum de alcool sau droguri

o   Istoric familial sugestiv

o   Dezvoltarea psiho-motorie

o   Comportament

o   Status clinic in momentul debutului clinic: febra, alte afectiuni neurologice sau sistemice, traumatisme, stare generala modificata, privare de somn

o   Factori precipitanti, altii decat cei medicali : consum de alcool, medicamente, droguri 

Pe de o parte, aceste informatii aditionale sustin diagnosticul diferențial al crizei epileptice cu alte manifestări paroxistice ce denotă o suferință cerebrală primară (ex. vasculara) sau afectiuni sistemice ce se pot manifesta prin accese paroxistice de afectare a starii de constienta (sincopa, hipoglicemia) sau tulburari vegetative, motorii, etc (anexa 1). 

 Pe de alta parte, odata stabilit caracterul epileptic din punct de vedere semiologic, informatiile aditionale furnizate de istoricul medical, examenul clinic si testele paraclinice pot contribui la diferentierea dintre criza epileptica – prima manifestare a unei epilepsii si :

o    Criza unică - eveniment unic, încă sau niciodată repetat

o    5-7% dintre indivizi prezintă o criză epileptică în viață manifestarea epileptică unică are caracter benign

-          recurența apare la 50% în următorii 4 ani și este facilitată de următorii factori de risc:

-          status neurologic patologic (leziune cerebrală)

-          aspect eeg patologic (mai ales de tip epileptic)

-          caracterul focal al crizei

-          se recomandă:

-          în absența factorilor de risc – nici o măsură

-          în prezența factorilor de risc – monitorizare clinică și eeg timp de 3-5 ani (controale anuale) și tratament numai în caz de recurență

o    Crize acute – sunt crizele epileptice care însoțesc o suferință organică cerebrală sau sistemică în limita a 2 săptămâni de la debutul acesteia :

o   Boli sistemice: intoxicații exogene, insuficiențe grave de organ (respiratorii, hepatice, renale, cardiace), eclampsia

o   Boli cerebrale acute: vasculare (malformație vasculară ruptă, tromboflebita cerebrală, accidentul ischemic/hemoragic acut), infectioase (encefalita, meningoencefalita), traumatice (în primele săptămâni de la producerea traumatismului cranio-cerebral)  

Investigatii paraclinice recomandate in evaluarea primei crize epileptice

·         EEG este recomandat in evaluarea primei crize epileptice neprovocate avand in vedere procentul de anomalii detectate (27%) ce poate fi asociat cu riscul de recurenta, precum si aportul investigatiei clasificarea crizelor epileptice (B)

·         Investigatia imagistica – CT sau IRM cerebral – este recomandata in evaluarea primei crize epileptice dat fiind faptul ca identificarea anomaliilor structurale (in 10% dintre cazuri) se asociaza cu riscul de recurenta (B)

·         Testele biochimice (glicemie, HLG, ionograma sanguina), examenul LCR si testele toxicologice nu sunt recomandate a fi efectuate de rutina ci numai in situatii clinice speciale (D) 

Riscul de recurenta semnificativ si necesitatea initierii unor masuri terapeutice adecvate impun un diagnostic de acuratete bazat pe:

aspectul clinic (B)

EEG (B)

CT sau IRM cerebral (B)

motiv pentru care este recomandata evaluarea primei crize epileptice neprovocate intr-un serviciu de neurologie intr-un interval de maximum 2 saptamani de la producerea acesteia (OE)  

Diagnosticul epilepsiei 

Se realizeaza in etape standardizate, pe baza elementelor clinice, electroencefalografice,  a investigațiilor de laborator și neuroimagistice (anexa 2)

Confirmarea diagnosticului de epilepsie se realizeaza de catre medicul specialist neurolog  (C) pe baza confirmarii existentei a:

n  Minimum 2 crize cert epileptice neprovocate separate de un interval de minimum 2 saptamani (inafara unei afectiuni acute)

n  1 criza + istoric alt tip manifestare epileptica

Diagnosticul epilepsiei continuă cu determinarea formei semiologice de criză - pe criterii clinice și electroencefalografice.

Tipul de criză epileptică este definit, potrivit noilor propuneri ale Ligii Internaționale de Luptă Împotriva Epilepsiei (ILAE) ca având un mecanism fiziopatologic și un substrat anatomic bine precizate și unice, constituind punctul de plecare pentru un diagnostic etiologic, definirea unui sindrom și stabilirea conduitei terapeutice.

In majoritatea cazurilor, medicul specialist neurolog este in masura sa identifice tipul de criza (pe baza descriptiei personalului medical, martorilor sau pacientului) si sa-l incadreze, conform clasificarii de specialitate (anexa 3) in:

Crize cu debut focal / partiale  (termen dezavuat datorita implicarii sensului de incomplet sau minor):

-          simptome sau semne clinice sugestive pentru localizarea focarului (motor, senzitiv, senzorial, discognitiv, autonom), dar fără pierderea stării de conștiență sau cu afectarea ei parțială

-          anomalie focală EEG la debut

-          evolutie posibila catre extensie ipsi/contro-laterala sau generalizare

-          evolutie posibila catre stare de rău epileptic focal

Crize cu debut generalizat :

-          pierdere de conștiență cu/fără manifestări motorii bilaterale (tonice, clonice, mioclonice, astatice, absente), avand drept consecinta amnezia crizei

-          anomalii electroencefalografice generalizate, cu posibil debut unilateral si extensie bilaterală sincron㠖 in criza; intercritic se pot descrie aspecte specifice

-          evolutie posibila catre stare de rau epileptic generalizat motor/ non-motor

Demersul de diagnostic continua, sub supravegherea directa a specialistului neurolog, prin identificarea etiologiei epilepsiei.

Trebuie mentionat ca, desi la varsta adulta majoritatea epilepsiilor au cauze dobandite, exista multe situatii in care pacientii deruleaza boala cu debut in copilarie (anexa 5)

Metodele de stabilirea etiologiei, asociate istoricului si examenului clinic, sunt :

n  tehnici de monitorizare video si EEG, EEG cu teste de provocare (C) (inregistrare de somn, inregistrare dupa privare de somn, chimica, etc) – efectuate in laboratoare specializate

o   in situatiile in care natura sau aspectul semiologic al crizelor, frecventa acestora sunt dubitabile / neclare

n  imagistica cerebrala prin IRM (C)

o   in epilepsiile focale sau debutate la varsta adulta

o   examenul CT cerebral va fi utilizat numai cand IRM nu este disponibil sau este contraindicat

o   in situatii speciale se poate utiliza, cand este disponibila, examinarea imagistica functionala in completarea ex IRM

Analiza etiologică permite incadrarea epilepsiilor in :

-          Idiopatice: subintelege o anomalie genetica (din această grupă fac parte majoritatea epilepsiilor primar generalizate și epilepsiilor focale benigne ale copilului)

-          Criptogenice / probabil simptomatice: datorate unei suferințe cerebrale dobândite (inclusiv o anomalie de dezvoltare din perioada prenatală) care nu a fost încă identificată sau este de cauză necunoscută.

-          Simptomatice: datorate unei leziuni cerebrale cunoscute sau identificabile

Diagnosticul epilepsiei este realizat de catre medicul specialist neurolog (C) pe baza confirmarii a cel putin 2 crize epileptice si sustinute de evaluare standard sau specializata EEG (C), imagistica IRM cerebrala (C). Aceste evaluari permit formularea diagnosticului complet :

n  certificarea bolii : epilepsie

n  etiologia : simptomatica / criptogenica/ idiopatica

n  forma semiologica a crizelor : focala / generalizata

n  descriptia crizelor (ex. Crize tonice)

n  eventual gradul de dizabilitate si identificarea sindromului epileptic electro-clinic

Monitorizarea evolutiei epilepsiei se realizeaza printr-o stransa comunicare intre pacient si eventual familia acestuia, medicul specialist neurolog si medicul de familie. Pacientul trebuie sa primeasca informatii corecte si complete privitoare la toate aspectele evolutive ale bolii, modul de viata, tratamentul efectuat (anexa 7) (A)

Cu exceptia unor cazuri individualizate (sarcina, comorbiditati), pacientii cu evolutie favorabila nu necesita evaluare clinica si EEG la intervalle mai mici de 1 an.(OE)

In cazurile cu evolutie nesatisfacatoare frecventa si complexitatea evaluarilor este individualizata.

Tratamentul epilepsiei

Tratamentul epilepsiei se refera la:

-   tratamentul crizei epileptice și al stării de rău epileptic

-   tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei

-   tratamentul chirurgical al epilepsiei

-   alte tehnici terapeutice

In prezentul ghid se fac recomandari numai cu privire la MAE aprobate in Romania in momentul elaborarii acestuia. 

Tratamentul crizei epileptice și al stării de rău epileptic

Criza epileptică are durată foarte scurtă și de obicei se încheie înainte de a institui un tratament, caz în care se instituie obligatoriu măsurile de profilaxia repetării crizei.

În cazul crizelor generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice) ce sunt asistate de un cadru sanitar este obligatorie instituirea următoarelor măsuri:

·       Asigurarea libertății căilor respiratorii

·       Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei

Aceste măsuri pot fi asigurate și de membrii familiei pacientului, după o instruire prealabilă

·       Profilaxia repetării crizei se realizează prin:

-          administrarea unui antiepileptic cu acțiune rapidă:

diazepam 

- pe cale iv. diluat în 10 ml ser fiziologic sau glucoza: 0,15-0,25mg/kgc  

- pe cale rectală: 0,2mg/kgc.

Administrarea pe cale venoasă se poate repeta după  min. 20 minute, iar cea pe cale rectală după min. 4 ore.

-          Combaterea factorilor precipitanți: febră, hipoglicemie, etc

Starea de rău epileptic reprezintă o complicație severă în evoluția unei epilepsii cunoscute sau poate să reprezinte chiar modalitatea de debut a unei epilepsii sau a unor crize epileptice acute.

După aspectul clinic - convulsivant (tonico-clonic, clonic, tonic, mioclonic sau parțial motor) sau nonconvulsivant (absență, focală) - și vârsta pacientului se poate aprecia orientativ cauza cea mai probabilă, în absența unui diagnostic rapid de certitudine:tratament insuficient sau întrerupt brusc, comorbiditati infectioase, vasculare, hipoxiee, metabolice, toxice (alcool)

Starea de rău epileptic convulsivant generalizat reprezintă o urgență neurologică datorită morbidității și mortalității pe care o antrenează.          

Principalele obiective ale tratamentului vizează:

-          Oprirea crizelor

-          Susținerea funcțiilor vitale

-          Tratamentul cauzei sau al factorilor declanșatori

-          Prevenirea, tratarea complicațiilor statusului:

-          Cerebrale: - leziuni hipoxice/metabolice

-          leziuni secundare crizelor

-          edem cerebral, hipertensiune intracraniană

-          tromboză venoasă cerebrală

-          hemoragii și infarcte cerebrale

-          Cardiovasculare, respiratorii, vegetative

-          Hipo- și hipertensiune

-          Insuficiență cardiacă

-          Tahi- și bradiaritmii, stop cardiac

-          Insuficiență respiratorie

-          Edem, hipertensiune, embolie pulmonară

-          Pneumonie de aspirație

-          Hipertermie

-          Hipersecreție traheobronșică și obstrucție

-          Metabolice

-          Deshidratare

-          Tulburări electrolitice: hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie

-          Insuficiență renală și hepatică acută

-          Pancreatită acută

-          Altele:

-          Coagulare intravasculară diseminată

-          Rabdomioliză

-          Fracturi

-          Infecții (pulmonare, cutanate, urinare)

-          Tromboze venoase profunde

 Tratamenul presupune internare de urgență, de preferință direct într-o unitate de terapie intensivă, și instituirea imediată a unor măsuri de terapie standardizate, etapizate, de catre medicul specialist neurolog in colaborare cu medicul specialist de terapie intensive (anexa 7) si monitorizare eeg, dacă este posibil, pentru urmărirea dispariției activității electrice iritative continue (OE)

Tratament medicamentos antiepileptic:

-

Starea de rău epileptic focal motor sau non-convulsivant

-

Tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei

Tratamentul trebuie să aibă în vedere:

-          Tratamentul cauzelor (atunci când este posibil) și evitarea factorilor declanșatori

-          Tratamentul medicamentos

Evitarea factorilor declanșatori presupune aplicarea unor măsuri generale în ce privește dieta și regimul de activitate, care să prevină apariția crizelor și a complicațiilor lor (anexa 8).

Aceste măsuri se pot institui de la început și se pot aplica și crizelor acute. Uneori, pe perioade limitate de timp, aceste masuri  pot constitui singurul tratament al crizelor unice cu teren ereditar epileptic, în ideea profilaxiei până la o următoare posibilă criză .

Tratamentul medicamentos

Potrivit nivelului actual al cunostintelor si mijloacelor terapeutice, scopul tratamentului medicamentos al epilepsiei este disparitia sau macar reducerea semnificativa a crizelor și o calitate corespunzătoare a vieții, în condițiile unor efecte secundare minime ale medicamentelor antiepileptice.

Principiile tratamentului medicamentos sunt:

Tratamentul medicamentos se initiaza:

n  Dupa a 2-a criza

n  Dupa prima criza daca:

-          diagnostic epilepsie este sugerat de antecedente, IRM, EEG

-          pacientul considera ca riscul recurentei este inacceptabil

Initierea tratamentului poate fi :

n  Rapida - in epilepsia cu risc mare de recurenta

n  Epilepsii simptomatice cu crize generalizate, focale

n  Epilepsii idiopatice generalizate

n  Amanata - atunci cand:

n  Diagnosticul este incert

n  Crizele sunt provocate

n  Dezacordul pacientului in pofida informarii corecte

 - initierea tratamentului se face cu doza minima terapeutica si se creste progresiv pana la atingerea eficacitatii terapeutice sau a dozei maxime tolerate / recomandate. Aceasta creste se realizeaza in platouri, evaluand pe rand eficacitatea terapeutica a fiecarei concentratii serice stabile (orientativ se apreciază că se atinge concentrația serică stabilă după ce drogul se administrează constant o perioadă de timp egală cu de 5 ori timpul de înjumătățire al drogului).

- Terapie monodrog :  vizeaza controlul crizelor prin utilizarea unui singur medicament antiepileptic (MAE) Avantajele sunt:

-          Mai puține efecte secundare

-          Lipsa interacțiunilor medicamentoase

-          Reducerea costului medicației

-          Reducerea efectelor teratogene

-          Complianță și calitate a vieții mai bune

-          alegerea MAE se face potrivit sindromului epileptic sau formei semiologice de criza

-          in alegerea MAE se tine cont si de particularitatile pacientului si calitatile produsului :

-          varsta pacientului

-          terenul pacientului

-          comorbiditati

-          complianta pacientului

-          efectele secundare si idiosincrazice ale MAE

-          interactiuni medicamentoase

-          costul produsului si accesibilitatea nu sunt criterii in alegerea MAE in raport cu eficacitatea terapeutica si tolerabilitate

-          terapia polidrog este recomandata cazurilor selectate de esecul la doua terapii monodrog consecutive : epilepsie cu crize polimorfe (multiple), epilepsie rezistenta la tratament

-          alegerea MAE de asociere se face tinand cont de :

-          eficacitatea terapeutica recomandata si cea anterior testata

-          mecanismul de actiune al AE : se recomanda alegerea unor MAE cu mecanisme diferite de actiune

-          interactiunile medicamentoase farmacocinetice si farmacodinamice

-          riscul cumulat de reactii adverse in conditiile individualizate ale cazului

-          schimbarea unui MAE cu un altul se realizeaza prin suprapunere : cresterea progresiva a dozei MAE nou adaugat si apoi retragerea progresiva a MAE inlocuit

-          intreruperea tratamentului antiepileptic se poate încerca numai după ce timp de 2-5 ani pacientul nu a mai prezentat nici o criză clinică

-          analiza individualizata ce tine cont de de particularitățile de evoluție și prognostic a sindromului epileptic, caracteristicile pacientului (vârstă, teren patologic, complianță), tipul tratamentului urmat

-          se realizează treptat, intr-un interval de saptamani – luni, functie de farmacocinetica MAE si tolerabilitatea pacientului

-          necesita monitorizare clinica și eeg

-          reapariția crizelor impune reluarea tratamentului

-          Întreruperea tratamentului polidrog se realizeaza pe aceleasi principii dar etapizat : suprimare initiala treptată a medicamentelor cu efect sedativ, a celor de asociere și apoi a celor cu doze sau niveluri plasmatice mici

In conformitate cu clasificarea evidentelor terapeutice si forma de epilepsie, recomandarile de tratament cu MAE sunt urmatoarele :

Tipul epilepsiei

Terapie monodrog

Terapie de asociere

Focala

CBZ, PHT, LEV (A)

VPA (B)

GBP, LTG, OXC, TPM (C )

CBZ, PHT, LEV, VPA,

GBP, LTG, OXC, TPM,

 PGB, LSM

Tonico-clonică

VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB, TPM (C )

 

VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB, TPM

GBP, PGB

Absență

ESM, VPA, LTG (C )

VPA, LTG

Mioclonică

VPA, CZP, LEV, LTG (C )

VPA, CZP, LEV, LTG

Tratamentul chirurgical al epilepsiei

Obiective

-          control mai bun al crizelor

-          reducerea efectelor adverse ale terapiei medicamentoase

-          reducerea handicapului psihosocial

-          reducerea morbidității medicale

-          deficit neurologic rezidual minim

Indicatii

Epilepsia refractară la tratament medicamentos:

-          > 1 criza/luna

-          > 18 luni

-          > 2 monoterapii esuate

Tratamentul chirurgical se efectueaza in centre specializate, cu pregatire adecvata si experienta in domeniu.

Succesul tratamentului chirurgical al epilepsiei este corelat cu existenta si colaborarea unei echipe specializate formate din medicul neurolog specializat in diagnosticul si tratamentul epilepsiei, electrofiziolog, neurochirurg cu experienta in chirurgia epilepsiei, psiholog, specialist in recuperare neurologica.

Evaluare preoperatorie corecta este esentiala pentru reusita terapiei prin identificarea focarului epileptogen, a beneficiilor si consecintelor actului operator. Ea  este efectuata de catre medicul neurolog specializat in diagnosticul si tratamentul epilepsiei, electrofiziolog si psiholog si presupune:

-          evaluarea formei de epilepsie si a statusului neurologic

-          Tehnici EEG – video monitorizare, electrocorticografie, EEG cu electrozi de profunzime, magnetoEEG

-          Tehnici imagistice: IRM, IRM functional, spectroscopie,

-          Evaluare neuropsihologica: limbaj, motilitate, cognitiv, comportament

Tehnica operatorie optima se stabileste pe baza evaluarii preoperatorii, in urma unei analize complexe efectuate de catre neurochirurg si echipa de evaluare preoperatorie

Categoriile de tehnici utilizate sunt de tip

n  Rezectii

n  Disconectii

n  Radio-chirurgie laser

Iar abordarea chirurgicala necesita individualizare.

Alte tehnici terapeutice

Stimularea vagală

Indicații:

n  Epilepsia refractară la tratament cronic medicamentos

n  Tratament chirurgical inaplicabil

Mecanismul de actiune ce fundamentează această tehnică este incomplet elucidat, dar eficacitatea terapeutica in reducerea frecventei crizelor (D) recomanda această alternativă terapeutică în cazuri bine selecționate

Aplicarea procedurii  se efectueaza in centre specializate si implica colaborarea intre specialistul neurolog cu experienta in diagnosticul si tratamentul epilepsiei (pentru stabilirea indicatiei) si neurochirurg (pentru aplicarea dispozitivului de stimulare), electrofiziolog (pentru ajustarea si controlul parametrilor de stimulare) 

Situații clinico-terapeutice particulare

Epilepsia și sarcina 

Crizele epileptice cu debut tardiv ce apar în timpul sarcinii sunt:

-          debut de epilepsie – epilepsia gestațională (idiopatică, cu debut în sarcină)

-          epilepsie simptomatică (malformații vasculare sau meningioame cu receptori pentru estrogeni, acutizate de sarcină)

-          crize epileptice acute:

-          boli vasculare cerebrale (tromboflebite cerebrale, embolii amniotice sau paradoxale)

-          eclampsie

-          hiponatremie datorită oxitocinei ce favorizează retenția de apă

-          sincopă (mec.vasodepresor)

-          reacție la lidocaina utilizată pentru anestezie

-          pseudocrize, psihogene (mai ales peripartum)

Epilepsia crește riscul materno-fetal datorita bolii si tratamentului antiepileptic:

-          matern: inconsistent sângerare (B) ; preeclampsie, HTA, avort spontan (C)

-          făt: prematuritate (B) greutate mică la naștere, asfixie neonatală, malformații, făt mort, deficit cognitiv

Influența sarcinii asupra epilepsiei:

-       posibilă creștere a frecvenței crizelor (D), mai ales în ultimul trimestru, datorită:

-          scăderii nivelelor terapeutice anticonvulsivante (crește clearance-ul, crește volumul de apă, etc)

-          nivel crescut de estrogeni

-          retenția hidrică

-          privare de somn, stress, anxietate

Tratamentul antiepileptic în sarcină

-          continuarea tratamentului în timpul sarcinii pentru a evita riscul asociat crizelor epileptice

-          cunoasterea riscului teratogen este limitata (mai ales pentru MAE de generatie noua) datorita lipsei studiilor din motive etice (cunoscut din registrele de sarcina si raportari de caz)

-          in conditiile unei eficacitati terapeutice similare se opteaza pentru un MAE cu teratogenitate redusa (CBZ, ) daca inlocuirea se poate realize inainte de sarcina

-          se vor evita, mai ales in primul trimestru, MAE care au risc mai mare de malformatii si deficit cognitive: VPA, LTG, PHT, PB (B) sau, daca nu se pot inlocui, se va opta pentru un regim scazut de doze (B)

-          se va evita politerapia pentru a limita riscul malformatiilor si deficitului cognitive (B)

-          administrare de acid folic 0,4 mg/zi inaintea conceptiei si pe durata sarcinii diminua riscul de malformatii (C)

-          nu este clar efectul profilactic al hemoragiei prin administrare de vitamina K prepartum (D)

-          se recomanda alăptare normală independent de penetranta AE, masurile necesare fiind luate individual  

Epilepsia varstnicului

Particularitati

Incidenta mare : 1,5% din totalul persoanelor peste 65 ani

Epilepsie majoritar simptomatica focala, legata de patologia varstei (vasculara, tumorala, degenerativa)

Comorbiditati si interactiuni medicamentoase multiple

Farmacocinetica MAE modificata, complianta redusa

Risc crescut de reactii adverse, mai ales psiho-cognitive

Tratament medicamentos recomandat :

GBP, LTG (A)

CBZ (C )

Bibliografie

-

Anexe

Anexa 11.1: Diagnosticul diferential al crizei epileptic

-

Anexa 11.2: algoritmul de diagnostic al epilepsiei

-

Anexa 11.3 :Clasificarea semiologică a crizelor epileptice (ILAE, 2006) 

I.                   Crize cu debut partial sau focal

A Local

1. Neocortical

a. fara extensie locala

                                   1. crize focale clonice

                                   2. crize focale mioclonice

                                   3. crize motorii inhibitorii

                                   4. crize focale senzoriale cu simptome elementare

                                   5. crize afazice

b. cu extensie locala

                                   1. crize cu extensie jacksoniana

                                   2. crize focale  senzoriale cu simptome « experiential »

            2. Hipocampic sau parahipocampic

B. Cu propagare ipsilaterala spre :

            1. arii neocorticale (inclusiv crize hemicorticale)

            2. arii limbice (inclusiv crize gelastice)

C. Cu propagare controlaterala spre:

            1. arii neocorticale (crize hiperkinetice)

2. arii limbice (crize discognitive cu sau fara automatisme – psihomotorii)

D. Secundar generalizate

            1. crize tonico-clonice

            2. ? absente

            3. ? spasme epileptice 

II.                Crize cu debut generalizat

A.    Crize cu manifestari tonice si/sau clonice

1.      tonico-clonice

2.      clonice

3.      tonice

B.     Absente

1.      tipice

2.      absente mioclonice

3.      absente atipice

C.     Mioclonice

1.      crize mioclonice

2.      crize mioclonic-astatice

3.      mioclonia palpebrala

D.    Spasme epileptice

E.     Crize atone 

III.             Crize epileptice neclasificabile

Crizele neonatale 

Anexa 11.4 diagnosticul diferențial al crizelor cu debut focal

 

Debut

Durata

Manif. Clinică

Semne asociate

Etiologie

Aspect eeg

Ticuri

Brusc, la orice vârstă, accentuat emoțional

Lungă (săptămâni –ani)

Mișcări sau vocalizări stereotipe repetate

Absente sau comportamentale (boala ticurilor)

Psihogenă sau genetică (boala ticurilor)

Normal

Distonii, diskinezii

Brusc (acute) sau insidios

Minute – ani,

continue

Blefaro-spasm, hemi-spasm fa-cial, torticolis, alte posturi distonice

Absente sau ale bolii generatoare

Idiopatice sau se-cundare: toxic medica-mentoase (psihotrope, metoclopra-mid) sau cerebrale(vasculare, tumorale, traumatice)

Normal sau specific suferinței cerebrale cauzatoare

Mioclonii

Brusc (la trezirea din somn) sau insidios (secundare

Minute – ore, ani

Mioclonii localizate sau generalizate la nivelul membrelor, feței

Absente sau ale cauzei generatoare

Benigne (ereditare), secundare (ex. tulburări electrolitice, anoxie cerebrală,boli degenera-tive)

Normal sau modificări difuze (secundare)

Migrenă

Lent (minute)

Minute

Parestezii deficit motor, tulburări vizuale

Cefalee sub formă de hemicranie, vărsături

Ereditară

Normal, rareori patologic

Accident vascular ischemic tranzitor

Brusc

Minute – ore

Parestezii deficit motor, vertij, deficite senzoriale

Tulburări circulatorii, cardiace

Boala vasculară cerebrală (atero-trombotică), boala cardiacă emboligenă

Normal sau modificare diferită de cea epilepti-că

 

 

 

Tulburări somn

Brusc

Minute

Bruxism, verbalizare, distonii, mioclonii

Insomnie, somnolență diurnă, tulb afective

Idiopatică, secundară

Confirmare polisomnografică

 Anexa 11.5: Diagnosticul diferențial al crizelor generalizate

-  Sincopa (vezi diagnosticul de criză)

- Boli cerebrovasculare:

-          pierdere de conștiență prin suferință cel mai adesea în teritoriul vertebro-bazilar;

-          manifestări clinice care asociază și alte deficite specifice teritoriului vascular;

-          durată mai lungă (zeci de minute – ore)

-   Migrena bazilară

-          afectare a stării de conștiență precedată de cefalee

-          asociază greață, vărsături, vertij, tulburări de vedere

-          antecedente pesonale și/sau heredocolaterale de migrenă

-          traseu eeg normal

- Alte tipuri de crize asociate bolilor cerebrale

-          Crize de rigiditate prin decorticare sau decerebrare din leziuni vasculare, traumatice, tumorale – apar pe fondul stării de comă antrenată de astfel de suferințe extinse, supra sau subtentoriale

-          Crizele tonice de fosă posterioară - criză tonică dar cu păstrarea stării de conștiență

- Cataplexia – apare izolată sau mai ales în cadrul narcolepsiei, alături de somnolență excesivă, halucinații hipnagogice și paralizii de somn

-          Atacul este adesea declanșat de emoții pozitive, râs

-          Debut brusc, cu pierderea parțială sau totală a tonusului muscular și cădere, dar păstrarea stării de conștiență

 - Dezechilibrele metabolice (glicemice, electrolitice) se însoțesc de semne asociate specifice; uneori pot asocia manifestări epileptice în evoluție

 - Crizele psihogene neepileptice

-          Apar la orice vârstă, dar mai ales la adolescenți de sex feminin

-          Precipitate de emoții, mai ales cu conținut negativ

-          Debut în stare de veghe, cu parestezii ale extremităților și gurii, respirație neregulată și rapidă, senzație de lipsă de aer, amețeli, cefalee, tulburări de vedere

-          Pierdere aparentă a stării de conștiență

-          Manifestări motorii nesistematizate sub formă de: cădere fără risc de lovire, rigiditate a trunchiului, mișcări neregulate, aritmice ale extremităților, pendulări ale capului  și ale bazinului în plan orizontal, strângere forțată a ochilor, vovalizări sub formă de strigăt

-          Traseu eeg de aspect normal sau patologic (în crizele psihogene intricate cu cele epileptice ce apar în epilepsia cu evoluție îndelungată)

            Un aspect asemănător au și crizele voluntare ce vizează obținerea unor avantaje (simulările); în funcție de gradul de pregătire, experiența anterioară personală sau colaterală, ele imită mai mult sau mai puțin criza reală.

Anexa 11.6 : Principalele cauze ale epilepsiilor

I.Ereditare:

·       Anomalii cromozomiale (trisomii, deleții parțiale cromozomiale, cromozom inelar, sindrom de cromozom X fragil)

·       Anomalii ale ADN mitocondrial (MERF. MELAS)

·       Anomalii metabolice (leucodistrofii, mucopolizaharidoze, galactozemia, lipidoze, aminoacidopatii, porfiria acută intermitentă, deficit de piridoxină, boala Wilson, pseudohipoparatiroidismul)

·       Boli neurocutanate (scleroza tuberoasă, neurofibromatoza, sindromul Sturge-Weber)

II.Dobândite

1.Prenatale

-          displaziile corticale sau tulburările de migrare neuronală (schizencefalia, lisencefalia, pahigiria, polimicrogiria, displazii corticale focale, heterotopii neuronale), malformații cerebrale complexe

-          leziuni ischemice cerebrale intrauterine

-          infecții intrauterine ale sistemului nervos central (rubeola, toxoplasmoza, infecții cu citomegalovirus)

-          intoxicații medicamentoase materno-fetale

2.Neonatale

-          encefalopatii hipoxice sau ischemice după nașteri distocice

-          hemoragii cerebrale spontane (prematuri) sau în contextul unor contuzii traumatice obstetricale

-          infecții meningoencefalitice bacteriene (hemofilus, listeria) sau virale (herpes)

-          dereglări metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, etc)

-          encefalopatii toxice datorate consumului de medicamente de către mamă

3.Postnatale

a. Infecții cerebrale:

- parenchimatoase: - encefalite virale (herpetice)

- abcese cerebrale (bacteriene, tuberculoase) – risc ca 70% să dezvolte epilepsie

  - parazitare (cisticercoza)

  - boli prionice (Jakob-Kreutzfeldt)

            - meningeale: bacteriene (risc ca 10% să dezvolte epilepsie)

            - asociate SIDA prin: infecții oportuniste, limfom cerebral, infarct cerebral, encefalopatie, droguri, sevraj la alcool, tulburări electrolitice; risc crescut de recurență

b.Traumatisme

-   risc de apariție a crizelor epileptice posttraumatice tardive (după minim 1 săptămână de la traumatism): 9-40% în populația civilă și 40-50% în cea militară, cu debut în primii 5 ani de la traumatism

-          factori de risc crescut pentru: 

-          traumatismul sever: contuzie cerebrală, hematom subdural

-          în mai mică măsură: pierderea de conștiență, amnezia după 24 de ore, vârsta peste 65 de ani, prezența crizelor epileptice precoce

-          apariția crizelor posttraumatice tardive nu este influențată de tratamentul anticonvulsivant cronic instituit cu ocazia crizelor precoce

c. Tumorile cerebrale

-          la originea a 40% dintre crizele epileptice cu debut focal, tardiv

-          crizele epileptice variază ca risc de apariție, frecvență și aspect clinic funcție de:

-   tipul histologic al tumorii – mai frecvente în tumori cu evoluție lentă: disembrioplazice, meningioame, oligodendroglioame

-          localizarea tumorii – mai frecvent în tumori supratentoriale din vecinătatea cortexului, mai ales frontal și temporal

-          manifestare clinică ce asociază timp îndelungat crize epileptice focalele sau secundar generalizate cu un examen neurologic posibil normal

-          diagnostic imagistic urmat de tratament chirurgical, cu excizia tumorii

d. Intoxicații:

-          alcool

-          la 5-15% dintre alcoolici

-          circumstanțe:

-          intoxicația alcoolică acută, gravă

-           sevraj la marii băutori (crize repetate în primele 48 de ore de la încetarea aportului, chiar stare de rău epileptic)

-          crize recurente legate de intoxicația alcoolică cronică

-          poate fi asociată cu traumatisme craniene și poate agrava evoluția altor forme de epilepsie

-          medicamente:

-          aport crescut (sau eliminare redusă) de neuroleptice, antidepresive, fenotiazine, aminofilină, antidiabetice orale sau insulină, penicilină, antihistaminice (ocazional ciclosporină, anestezice locale, substanțe de contrast radiologic, etc)

-          sevraj la anticonvulsivante (benzodiazepine, barbiturice), amfetamine, opiacee, baclofen

-          droguri: consum de cocaină, amfetamină, canabis, acid dietilamidlisergic

-          alte toxice: insecticide (organo-fosforice sau clorurate), oxid de carbon, sovenți organici, antigel (etilglicol), metale, venin de insecte

e. Boli vasculare cerebrale

-          crizele epileptice recurente tardive (spre deosebire de cele acute), adevărata epilepsie de cauză vasculară apar mai frecvent la copii dar constituie principala cauză de epilepsie simptomatică la vârstnic

-          apar, în majoritatea cazurilor, în primii doi ani ce urmează suferinței cerebrale vasculare

-           secundare infarctelor cerebrale (în 5-10% din cazuri, mai ales în cele din teritoriul arterei cerebrale medii) sau hemoragiilor cerebrale (în 2-25% dintre ele)

-          posibili factori de risc crescut: existența crizelor acute, gradul deficitului neurologic sechelar, repetarea accidentelor vasculare

-          clinic: crize parțiale cu posibilă generalizare

f. Boli ale sistemului imunitar: lupus eritematos diseminat, miastenia gravis, deficit primar de Ig A, scleroza multiplă (prin mecanisme diferite); alte vasculite cerebrale (eclampsie)

g. Boli degenerative

-          până la 14% dintre crizele cu debut tardiv apar asociate bolii Alzheimer (corespunzător 15% dintre pacienții cu această boală)

-          pot debuta cu mioclonii

-          apar tardiv în evoluția bolii și sunt un factor de prognostic rezervat

-          corea cu acantocitoză, et

Anexa 11.7 : tratamentul starii de rau epileptic generalizat convulsivant

-

Anexa 11.8 : regimul igieno-dietetic al pacientului cu epilepsie

-          Evitarea hipoglicemiei prin respectarea unui regim regulat al meselor și evitarea abuzului de dulciuri concentrate (pentru a evita hiperinsulinemia reactivă)

-          Evitarea consumului sau abuzului de produse alimentare cu efect excitant  sau toxic nervos: cafea, ciocolată, alcool

-          Evitarea fumatului, consumului de droguri, abuzului de medicamente (automedicația)

-          Evitarea privării de somn prin respectarea obligatorie a orelor de somn în timpul nopții; în acest sens sunt de evitat profesiunile sau locurile de muncă ce presupun ture de noapte (legislația muncii trebuie să conțină o prevedere în acest sens)

-          Evitarea activităților profesionale sau recreative care presupun condiții ce ar genera accidente în cazul producerii unei crize: lucrul la înalțime, cu surse de foc sau electricitate, cu arme de foc, în condiții cu temperaturi sau zgomote excesive, conducera mijloacelor de transport, sporturi ca alpinism sau ski, etc.

-          Evitarea factorilor declanșatori din epilepsia reflexă, în special iluminarea intermitentă. Chiar și în afara acestei forme se recomandă evitarea expunerii pe timp îndelungat la astfel de surse: televizor, monitor de calculator, discotecă, etc

-          Evitarea activităților ce se însoțesc de hiperventilație, mai ales la copiii de vârstă școlară la care activitățile sportive trebuie să evite astfel de forme

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2013