LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislaţie  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Distoniile primare şi sindroamele distonie-plus

Ministerul Sănătății

 

O revizuire sistematica a diagnosticului și tratamentului distoniei primare (idiopatice) și a sindroamelor distonie-plus: Raportul Grupului de Lucru al EFNS/MDS-ES  (2006)

Cuvinte cheie: clasificare, diagnostic, distonie, genetică, tratament.

Scopul acestui ghid este de a sintetiza datele din literatură și de a elabora recomandări bazate pe dovezi pentru distonia primara si distonia-plus. Distonia primara si distonia-plus sunt afecțiuni cronice si adesea invalidante, cu un spectru clinic larg, prezente mai ales la persoane tinere. S-a efectuat o cercetare computerizata a sintezelor din bazele de date MEDLINE si EMBASE (1966-1967 februarie 2005). Au fost adunate citarile relevante din  Libraria Cochrane. Diagnosticul și clasificarea distoniei sunt de mare importanță pentru managementul adecvat, informarea prognostica și consilierea genetică ale pacienților. Se sugereaza avizul expertului. Testarea genetică pentru gena DYT-1 impreuna cu consilierea genetică sunt recomandate la pacienții cu distonie primară cu debut al bolii sub vârsta de 30 de ani și la cei care au o ruda afectata cu boala debutata precoce. Rezultatul pozitiv al testarii genetice pentru distonie (de ex. DYT-1) nu este suficient pentru stabilirea diagnosticului de distonie. Pacienții cu mioclonii trebuie testați pentru genax-sarcoglican (DYT-11). Fiecare pacient cu distonie cu debut precoce, fără un diagnostic alternativ, trebuie să primească un test cu levo-dopa. Imagistica cerebrala nu este necesara de rutina la pacientul adult care prezintă un diagnostic cert de distonie primară, in schimb este necesara la populația pediatrica. Toxina botulinică de tip A (sau de tip B dacă există rezistență la tipul A) poate fi privita ca prima linie de tratament pentru distonia craniană primara (cu excepția distoniei oromandibulare) sau pentru distonia cervicală si poate fi eficace in crampa scriitorului. Nu există date actuale care să compare direct eficacitatea clinica și siguranța toxinei botulinice tip A(BT-A) cu cea de tip B(BT-B). Stimularea cerebrală profundă (DBS) a globului palid este considerata o opțiune bună de tratament, mai ales în distonia generalizată sau cervicală, după ce medicația sau toxina botulinică nu au  adus o ameliorare adecvată. Denervarea periferică selectivă este o procedură sigură, indicată exclusiv in distonia cervicală. Administrarea de baclofen intratecal poate fi indicată pacientilor la care distonia secundară se combină cu spasticitate. Eficacitatea și tolerabilitatea absolute și relative ale medicației din distonie, inclusiv ale anticolinergicelor și antidopaminergicelor, nu sunt indeajuns studiate și nu se pot face recomandări bazate pe dovezi care să ghideze prescrierea acestor medicamente.

Obiective

Obiectivul acestui Grup de Lucru a fost de a revizui literatura cu privire la diagnosticul şi tratamentul distoniei primare şi ale distoniei-plus și de a elabora recomandări bazate pe dovezi în aceste privinţe.

Introducere

Distonia se caracterizează prin contracții musculare susținute, ce cauzează frecvent mișcări de torsiune repetitive sau posturi anormale [1,2].  Deși este considerată o afecțiune rară, este probabil subdiagnosticată sau nediagnosticată din cauza lipsei criteriilor clinice  specifice. Un studiu recent care a evaluat capacitatea neurologilor cu diferite nivele de experiență în domeniul tulburărilor de mișcare de a recunoaște o distonie focală cu debut la adult a demonstrat un important dezacord în privința diagnosticului, mai ales la examinatorii cu mai putina experiență [3].

Prevalența distoniei este greu de evaluat. Pe baza celor mai bune estimari de  prevalența disponibile, prevalenta distoniei primare este de 11,1:100000 persoane pentru cazurile cu debut precoce la persoanele de naționalitate iudaică Ashkenazi din zona New-York-ului, 60:100000 locuitori pentru cazurile cu debut tardiv din nordul Angliei si de  300:100000 persoane pentru cazurile cu debut tardiv din  populația peste 50 de ani a Italiei [4].

Distonia primară și distonia-plus sunt boli cronice, adesea invalidante, cu un spectru clinic larg, mai ales la persoanele tinere. Domeniile de interes particular sunt diagnosticul diferențial cu alte tulburari de mișcare, diagnosticul etiologic, tratamentul medicamentos, interventiile chirurgicale și consilierea genetică.

Strategia de căutare

S-a efectuat o cercetare computerizata a bazelor de date MEDLINE si EMBASE (1966 - februarie 2005), utilizand o combinatie de cuvinte din text si de termeni MeSH: ‘’distonie’’, ‘’blefarospasm’’, ‘’torticolis’’, ‘’crampa scriitorului’’, ‘’sindrom Meige’’, ‘’disfonie’’ si ‘’sensibilitate si specificitate” sau “diagnostic”, si “studiu clinic” sau “alocare randomizata” sau “utilizare terapeutică” limitate la studiile la om. Au fost evaluate  Libraria Cochrane si listele de referinţe ale tuturor articolelor primare şi de sinteză cunoscute, pentru identificarea citărilor importante. Nu s-au aplicat restricții legate de limba în care au fost scrise studiile. Studiile de diagnostic, testele diagnostice şi diferitele tratamente pentru pacienţii cu distonie au fost evaluate şi clasificate pe nivele A-C, în conformitate cu recomandările EFNS pentru grupurile de lucru ştiinţifice [5]. Acolo unde au existat doar dovezi de clasa IV dar s-a putut ajunge la un consens, s-au propus indicații de bună practică medicală.

Metoda de atingere a consensului

Rezultatele căutarii în literatură au fost trimise prin e-mail fiecărui membru al Grupului de Lucru pentru comentarii. Președintele Grupului de Lucru a elaborat o primă variantă de manuscris, bazată pe rezultatele evaluărilor şi sintezelor datelor din literatură  și pe comentariile membrilor comisiei. Acest document și recomandările au fost discutate de membrii Grupului de Lucru, până la atingerea unui consens, în cadrul întâlnirii care a avut loc la Milano în 11-12 februarie 2005.

Rezultate

Diagnostic

Căutarea diagnosticului de distonie în literatura de specialitate a evidențiat absenţa unor ghiduri sau revizuiri sistematice ale subiectului. Au fost identificate două articole de consens [1,6], două rapoarte a unor seminarii sau grupuri de lucru [7,8], 69 de studii primare asupra diagnosticului clinic și 292 studii primare destinate acurateții diagnostice a diverselor teste de laborator. Dintre studiile primare, au fost identificate 6 studii de cohortă, 23 de studii caz-control, 3 studii transversale și 37 serii de cazuri clinice.

Clasificare

Clasificarea distoniei se bazează pe 3 criterii: (a) etiologie; (b) vârsta la debutul simptomelor; (c) distribuția regiunilor corpului afectate (tabelul 1). Clasificarea etiologica delimiteaza distonia primară (idiopatică), în care distonia este singurul semn clinic, fără alte cauze exogene sau boli ereditare sau degenerative identificabile de formele non-primare, în care distonia este de obicei doar unul dintre semnele clinice. Distonia-plus este definită ca distonie combinată cu alte tulburări de mișcare, de exemplu mioclonii sau

Tabelul 1. Clasificarea distoniilor bazată pe 3 axe

Dupa cauza ( etiologic )

Primare ( idiopatice ): distonia este singurul semn clinic si nu exista o cauza exogena identificabila, sau alta boala mostenita sau degenerativa . Ex.: distonia DYT-1

Distonia plus: distonia este un semn clinic dominant, dar se asociaza cu ale anomalii motorii. Nu sunt dovezi de neurodegenerare.  Ex.: distonia mioclonica DYT -11

Heredo-degenative: distonia este un semn proeminent alaturi de alte caracteristici neurologice ale tulburarilor neurodegenerative. Ex.: boala Wilson

Secundare:  distonia este un simptom intr-o conditie neurologica bine identificata, precum leziunile cerebrale focale, expunerea la medicamente sau chimicale. Ex.: distonia datorata unei tumori cebrale, distonia perioadei off din boala Parkinson

Paroxistice: distonia apare in episoade scurte, intre care totul este normal. Aceste tulburari sunt clasificate ca idiopatice ( adesea apar cazuri familiale, dar uneori si cazuri sporadice ) sau simptomatice –determinate de o mare varietate de cauze. Se cunosc trei forme principale functie de factorul trigger. In diskinezia paroxistica kinesigena ( PKD, DYT-9 ) atacurile sunt induse de o miscare brusca; in distonia paroxistica indusa de efort ( PED )  de eforturi comune ca mersul, inotul, iar in forma non-kinesigena ( PNKD, DYT-8 ) de alcool, cafea, ceai, etc. S-a mai descris o forma familiala complexa cu PNKD si spasticitate ( DYT-10 ).

Dupa varsta de debut

      Debut precoce:  ( definit variabil intre </= 20 – 30 ani ): de obicei incepe la picior sau brat, apoi frecvent progreseaza si implica si alte membre si trunchiul.

      Debut tardiv:  de obicei debuteaza la gat ( incluzand laringele ), la muschii cranieni sau la un brat. Tinde sa ramana localizatacu restrictie a progresiei catre muschii adiacenti.

Dupa distributia anatomica:

      Focala:  o singura regiune a corpului ( ex.: crampa scriitorului, blrfarospasm )

Segmentala: regiuni anatomice aflate in contiguitate( ex.: cranial si cervical, cervical si membrul superior )

Multifocala:  regiuni anatomice aflate in non-contiguitate ( membru superior si membru inferior, cranial si membru superior )

Generalizata: ambele membre inferioare si cel putin inca o alta zona a corpului ( de obicei unul sau ambele brate )

Hemidistonia:  jumatate a corpului ( de obicei secundara unei leziuni structurale in ggl. bazali de partea contralaterala )

parkinsonism. Distonia paroxistică este caracterizată de episoade scurte de distonie cu intervale de normalitate intre ele. Distonia primară si distonia-plus, fie ele sporadice sau familiale, sunt considerate boli de origine genetică in majoritatea cazurilor. Manifestările clinice ale distoniei reprezintă o combinație de mișcări și posturi distonice care creează o postura de torsiune sustinuta (distonia de torsiune). Posturile distonice pot precede apariția mișcărilor distonice și în cazuri rare pot persista fără ca aceste mișcări să apară (distonie fixă) [9]. Distonia are anumite manifestări specifice care pot fi recunoscute la examenul clinic. Viteza contracțiilor din mişcările distonice poate fi lentă sau rapidă, însă în momentul maxim al mișcării, ea este susținută. Contracțiile au aproape întotdeauna un caracter direcțional sau de asumare a unei posturi stabil. Distonia se agravează în cursul mișcărilor voluntare și poate apărea numai în cazul unor actiuni voluntare specifice (distonie specifica unei actiuni)[10] sau poate fi ameliorată temporar de actiuni voluntare sau gesturi specifice (gesturi antagoniste, denumite si trucuri senzoriale) [11,12]. Frecvent apare fenomenul de “over-flow” ce constă în extinderea mișcărilor distonice la alte părți ale corpului în momentul activării segmentului afectat. Distonia manifestată ca și tremor poate precede apariția posturilor cert anormale. Două articole au fost dedicate posibilităţii de diferențiere clinică între formele  primare şi non-primare de distonie [13,14]. Comitetul a considerat că dovezile provenite din aceste studii (ambele de nivel IV) nu permit utilizarea criteriilor lor  ca și indicatori pentru o clasificare etiologică.

Recomandări și indicatii de bună practică medicală

(1)     Diagnosticul și clasificarea distoniei sunt foarte importante pentru managementul adecvat, informaţia prognostică, consilierea genetică și tratament (indicaţie de bună practică medicală).

(2)     Lipsa testelor diagnostice specifice face necesară opinia unui expert în domeniu. Îndrumarea catre un specialist în tulburări de mișcare crește acuratețea diagnosticului [3] (indicatie de bună practică medicală).

(3)     Distonia si distonia-plus pot fi diagnosticate doar pe baza examenului neurologic, dar variatele forme etiologice de boli neurodegenerative si distonii secundare nu pot fi diferentiate doar pe baza examinării neurologice (indicaţie de bună practică medicală).

Utilizarea testelor genetice în diagnostic şi consiliere

Doar gena DYT-1 a fost identificată pentru formele primare de distonie [15]. Distonia DYT-1 apare tipic în copilărie si incepe la nivelul unui membru, progresand treptat catre o formă generalizată. Totusi sunt descrise multe exceptii de la aceasta prezentare tipica. Alte fenotipuri de distonie primară au fost descrise: DYT-2, DYT-4, DYT-6, DYT-7 și DYT-13 [16].

Corelațiile genotip-fenotip au fost examinate in distonia DYT-1 si a fost publicat un  studiu de clasa II [17]. Testarea DYT-1 are o specificitate de până la 100% la pacientii cu distonie cu istoric familial pozitiv și care prezintă constant mișcări și posturi torsionale sau direcționale. Aceasta a dus la recomandarea ca investigarea genetică să se realizeze numai la pacienții cu astfel de manifestări [17,18]; aceste dovezi au fost totusi obținute de la populația iudaică Ashkenazi americană și nu se aplică în mod necesar și în cazul populației de origine vest-europeană [19]. Pentru pacientii cu distonie de torsiune primară, vârsta la debut sub 30 de ani, debutul la un membru și istoricul familial pozitiv sunt cei 3 predictori cruciali ai acurateței diagnostice a testării genetice pentru DYT-1 [19-21] (dovada de clasa a III-a). Au fost descriși purtători asimptomatici ai mutației genetice DYT-1; penetranța distoniei DYT-1 este considerată în jur de 30%.

Au fost descrise patru mari sindroame distonie-plus. Cea mai frecventă formă este distonia responsivă la levo-dopa, care este legată de gena DYT-5 (GCH1; GTP-ciclohidrolaza I). Această este o boala tratabilă și adesea nediagnosticata, pentru care trebuie făcut efortul de asigurare a unui diagnostic corect. Fenotipul clasic constă într-o distonie cu debut in copilărie, uneori cu sindrom parkinsonian asociat și cu răspuns susținut la doze mici de levo-dopa, cu fluctuații diurne, pacientii fiind mai putin afectati dimineata și mai mult în cursul serii [22]. Totuși, au fost descrise mai multe  forme atipice și mai multe mutații distincte [23] (a se vedea baza de date a lui N. Blau și B. Thony: http://www.bh4.org/biomdbl.html). Dacă testarea genetică pentru gena GCH-1 este negativă, trebuie luate în considerare mutațiile parkinei, deoarece cele două boli sunt uneori dificil de diferențiat [24]. Nu există nici o dovadă care să sustina ghiduri de testare genetică. S-a propus efectuarea unui test terapeutic si diagnostic cu levo-dopa [25] (clasa IV) sau efectuarea testelor auxiliare de diagnostic. Testul de încăcare cu fenilalanină și dozarea în LCR a metaboliților dopaminei și a pterinei pot fi complementare pentru diagnostic [26-28], dar nu există dovezi clare cu privire la valoarea lor predictivă. Astfel, se pastreaza recomandarea ca toți pacienții cu distonie cu debut precoce fără un diagnostic alternativ să efectueze un test la Levo-dopa.

Distonia mioclonică este caracterizată prin debut în copilărie; simptomele  inițiale constau de obicei în clonii rapide și distonie ce afectează în principal gâtul și membrele superioare, cu o afectare predominanta musculaturii proximale si progresie lenta [29]. Miocloniile și distonia sunt ameliorate impresionant prin ingestia de alcool pentru multi dar nu toti pacienții [30]. Când aspectul fenotipic este caracteristic și transmiterea este de tip dominant, peste 50 % din pacienți au mutația genei DYT-11 (gena pentru x sarcoglican) [31-34].

Gena pentru DYT-12 (ATP1A3) este afectată în distonia cu parkinsonism cu debut rapid, care este o boala rară cu debut în copilărie și la adultul tânăr, când pacienții dezvoltă distonie, bradikinezie, instabilitate posturală, dizartrie și disfagie dealungul unei perioade de câteva ore la câtea săptămâni [35].

A fost identificată o genă pentru PNKD-‘’paroxismal non kinesigenic dystonia’’ numită DYT-8. Această boală este caracterizată prin episoade de coreo-distonie ce durează mai multe ore și sunt induse de cafea, ceai, alcool și oboseală [36]. Au fost descrise cazuri sporadice dar și cazuri familiale cu frecvență mai mare și transmitere autozomal dominantă [37]. În toate cazurile de PNKD cu fenotip tipic au fost descrise mutații în gena regulatorului 1 al miofibrilogenezei (MR-1) [38-40].

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)     testarea genetică pentru DYT-1 și consiliereagenetică sunt recomandate la pacienții cu distonie primară și debut sub vârsta de 30 ani [20] (nivel B).

(2)     la pacienții cu distonie primară cu debut peste vârsta de 30 ani testarea genetică pentru DYT-1 poate fi făcută dacă în istoricul familial există o persoană cu distonie cu debut precoce [20,21] (nivel B).

(3)     testarea pentru DYT-1 în scop diagnostic nu este recomandată la pacienții cu debut al distoniei peste vârsta de 30 ani și care au fie distonie cranio-cervicală focală, fie cei care nu au în istoric o rudă cu distonie cu debut precoce [20,21] (nivel B).

(4)     testarea pentru gena DYT-1 nu este recomandată la pacienții asimptomatici incluzând aici persoanele cu vârsta peste 18 ani care sunt rude cu un pacient cu distonie familială. Testarea genetică pozitivă pentru distonie DYT-1 nu este suficientă pentru diagnosticul de distonie decât dacă este simptomatic [20,41] (nivel B).

(5)     un test diagnostic cu Levo-dopa trebuie încercat la toți pacienții cu distonie cu debut precoce și care nu au un diagnostic alternativ [25] (indicație de bună practică medicală).

(6)     Pacienții cu mioclonii ce afectează brațele sau gâtul trebuie testați pentru gena DYT-11 mai ales dacă au un istoric familial pozitiv de transmitere autozomal dominantă [31] (indicație de bună practică medicală).

(7)     Testarea genetică pentru gena PNKD (DYT-8) nu este disponibilă în mod curent dar poate deveni o posibilitate în viitorul apropiat (indicație de bună practică medicală).

Utilizarea studiilor electrofiziologice în diagnosticul și clasificarea distoniei

Diverse tehnici electrofiziologice pot fi folosite în documentarea anomaliilor funcționale și pot fi de folos în diagnosticul diferențial, evaluarea fiziopatologiei și direcționarea injectărilor cu toxină botulinică (BoNT). Studiul electromiografic de suprafață arată co-contracția între mușchii cu funcții antagoniste fenomenul de ‘’overflow’’ în mușchii care nu participă în mișcarea distonică și configurația anormală a pattern-ului trifazic al mișcărilor balistice [42-46]. Studiile reflexelor spinale și ale trunchiului arată o excitabilitate crescută a interneuronilr spinali și din trunchiul cerebral, care este fie limitată la zona afectată fie este extinsă în arii adiacente în distonia focală [47-51]. Studiile efectuate prin stimulare magnetică transcraniană-TMS au arătat scăderea inhibiției intracorticale, scăderea duratei de liniște și recrutare crescută, anormală a potențialelor evocate motorii prin creșterea intensității stimulării și al gradului de contracție musculară [52-54]. Anomaliile testelor neurofiziologice efectuate pentru excitabilitate corticală au fost raportate la purtătorii de genă DYT-1 simptomatici cât și asipmtomatici; spre deosebire de excitabilitatea corticală, anomaliile de excitabilitate spinală au fost găsite doar la pacienții simptomatici. Toate studiile neurofiziologice în distonie sunt studii de clasa IV fiind studii efectuate în condiții de caz control fără randomizare.

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)     testarea electrofiziologică nu este recomandată de rutină pentru diagnosticul sau clasificarea distoniei; totuși pot fi folosite la pacienții la care manifestările clinice sunt insuficiente pentru a pune diagnosticul de distonie [43,46] (indicație de bună practică medicală).

Utilizarea imagisticii cerebrale pentru diagnosticul pozitiv de distonie

Majoritatea autorilor sunt de acord că studiile de imagistică prin rezonanță magnetică cerebrală convenționale sau structurale au aspect normal. Întradevăr un IRM normal poate fi un argument în plus că distonia este primară. Un studiu IRM convențional de clasa IV a arătat anomalii bilaterale de semnal T2 în nucleii lenticulari în distonia cervicală primară; aceste anomalii au fost evidențiate doar prin calcularea valorilor T2 și nu au fost observate anomalii de semnal la inspecția vizuală a imaginilor pe secvența T2. Prin ecosonografie transcraniană au fost demonstrate hipersonorități în nucleii lenticulari, predominant în globus pallidus contralateral la pacienții cu debut tardiv al unei distonii focale [56] (clasa IV).

Prin studii cu functional IRM au fost descoperite aspecte importante pentru înțelegerea mecanismelor distoniilor primare sau secundare. Studii de clasa IV efectuate pe serii de pacienți cu blefarospasm [57], crampa scriitorului [58,59] și alte distonii focale ale brațului [60] au demonstrat că diverse structuri profunde și arii corticale pot fi activate în distonia primară. Examinări prin morfometrie bazată pe voxeli au arătat o creștere în densitatea sau volumul unor arii diferite cum ar fi cerebelul, ganglionii bazali și cortexul somato-senzitiv primar [61,62]; aceste modificări au fost interpretate ca fiind modificări de neuroplasticitate secundare utilizării frecvente.

Tomografia cu emisie de pozitroni cu diverși trasori au evidențiat informații privind ariile cu un metabolism anormal în diferite tipuri de distonie în condiții fiziologice diferite (în timpul mișcărilor involuntare sau în timpul somnului); informații care aduc în prim plan rolul cerebelului și al structurilor subcorticale vs. ariile corticale în fiziopatologia distoniei [63,64] (clasa IV). În prezent pentru a diferenția între o distonie- plus de către pacienții cu parkinsonism și distonie secundară se poate efectua imagistică prin SPECT folosind liganzi pentru transportatorul dopaminei; aceată metodă este mult mai ieftină decât PET-ul și are o disponibilitate mare. Pacienții cu distonie dopa-resonsivă prezintă un aspect normal la SPECT, pe când pacienții cu boală Parkinson cu debut precoce prezintă o reducere a captării ligandului în corpul striat [65] (clasa IV).

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)        imagistica SNC nu este necesară în mod curent la un pacient cu o suspiciune mare de distonie primară, deoarece la acești pacienți imagistica cerebrală nu prezintă modificări [66] (indicație de bună practică medicală).

(2)        Imagistica cerebrală structurală este necesară pentru screening-ul diferitelor forme de distonie secundară, în special în populația pediatrică datorită unui spectru clinic larg al distoniei la acești pacienți [67] (indicație de bună practică medicală).

(3)        IRM este de preferat examenului prin tomografie computerizată cu excepția, cazurilor când se suspicionează calcificări ale creierului (indicație de bună practică medicală).

(4)        Nu este nici o dovadă că metodele imagistice sofisticate (morfometrie bazată pe voxeli, DWI, FMRI) au vreun rol în diagnosticul sau clasificarea distoniei (indicație de bună practică medicală).

Tratament

Toxina botulinică

Tratamentul cu toxină botulinică-BoNT a fost recomandat pentru blefarospasm, disfonia spasmodică prin adducția corzilor vocale, distonia oro-mandibulară și distonia cervicală printr-o declarație de consens a Institutului Național de Sănătate (National Institutes of Health) [68]. Tratmentul cu BoNT pentru distonia cervicală a fost analizat în patru review-uri Cochrane. Primul review a evaluat tratamentul cu BoNT-A și a inclus rezultate din 13 studii randomizate Placebo controlate care au inclus 680 de pacienți urmăriți pe o perioadă medie de 6-16 săptămâni. Toate aceste studii au raportat un beneficiu prin administrarea unei singure injectări de BoNT-A dar nu a produs dovezi privind eficacitatea pe termen lung. Urmărind pacienții tratați anterior cu BoNT-A s-a observat că eficiența injectărilor s-a menținut pe termen lung la majoritatea pacienților. Cele mai frecvente reacții adverse secundare BoNT au fost disfagia, uscăciunea gâtului, durere la locul de injectare și odinofagie sau uscăciunea gurii. Majoritatea acestor reacții adverse au fost minime sau moderate; nu au fost observate efecte adverse majore sau anomalii de laborator în urma injectării BoNT-A [69].

Al doilea review a evaluat serotipul B al BoNT și a inclus 308 pacienți urmăriți pe o perioadă de 16 săptămâni (3 studii multicentrice efectuate în SUA). Toți pacienții înainte de a fi incluși în acest studiu au primit anterior acestor studii injectări cu BoNT-A. O singură injectare cu BoNT-B la acești pacienți a dus la îmbunătățirea simptomatologiei distoniei cervicale [70]; o concluzie similară a fost exprimată într-un alt review care a evaluat aceste 3 studii [71].

Al treilea review a comparat injectarea cu BoNT-A vs. BoNT-B dar nu există nici un rezultat preliminar al acestui studiu [72], astfel nu există dovezi privind eficacitatea clinică și siguranța comparării celor două serotipuri.

Ultimul review a analizat un studiu randomizat care a comparat BoNT-A și trihexifenidilul la 66 de pacienți cu distonie cervicală și a evidențiat superioritatea BoNT-A [73].

Pentru evidențierea eficacității BoNT-A pentru tratamentul blefarospasmului un review Cochrane a fost început, însă autorii nu au găsit studii randomizate controlate de calitate care să demonstreze eficiența utilizării BoNT-A la acești pacienți [74]. Un review efectuat asupra 55 de studii deschise efectuate pe 4340 de pacienți din 28 de țări a raportat o rată de succes al toxinei botulinice serotip A în tratamentul blefarospasmului de aproximativ 90% [75].

În cazul distoniei laringiene un review Cochrane efectuat asupra unui studiu randomizat nu a putut extrage o concluzie privind eficiența tratamentului cu BoNT la acești pacienți pentru toate subtipurile de disfonie spasmodică [76].

O meta-analiză recentă [77] a analizat eficacitatea BoNT-A la pacienții cu crampa scriitorului și a inclus trei studii de clasa III care au demonstrat eficiența injectării de toxină botulinică.

Un studiu randomizat de clasa II-a a comparat costurile și eficiența administrării de toxină botulinică la domiciliul pacienților, de către asistente instruite special în acest scop față de administrarea de rutină practicată de către personalul medical dintr-o cliniă de specialitate. Pacienții incluși în studiu aveau diferite forme de distonie: torticolis spasmodic, blefarospasm, distonii segmentare, hemidistonie sau distonie generalizată. Studiul a demonstrat că administrarea la domiciliul pacienților a toxinei botulinice de către asistent special instruite a fost la fel de eficientă și sigură ca și administrarea prin servicul standard spitalicesc; în plus pacienții au preferat acest regim de injectare. Deși costurile National Health System au fost mai mari pentru grupul care a efectuat injectări la domiciliu, costurile globale au fost mai mici decât prin regimul clasic intraspitalicesc. [78].

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)     Toxina botulinică serotip A ( sau serotip B dacă pacientul are rezistență la seotilul A) reprezintă prima linie de tratament pentru distonia cranială (cu excepția distoniei oro-mandibulare) și pentru distonia cervicală [74,75] (Nivel A).

(2)     Din cauza numărului crescut de pacienți care necesită administrări frecvente de toxină botulinică sarcina efectuării injectarilor se poate transfera asistentelor special instruite pentru acest tratament cu excepția cazurilor complexe în care este necesar ghidaj electromiografic pentru efectuarea injectărilor [78] (Nivel B).

(3)     BoNT-a poate fi un tratament la pacienții cu crampa scriitorului [77] (Nivel C).

Alte tratamente: un singur review este disponibil pentru evaluarea altor tipuri de tratamente simptomatice [78].

Medicația anticolinergică

Două mici studii de clasa III au evaluat rolul trihexifenidilului comparativ cu placebo la pacienții cu distonie cu debut în copilărie sau distonii secundare [79,80]. Acestea au arătat un beneficiu de-a lungul unei perioade scurte de nouă luni de urmărire [80] și după 2,4 ani de urmărire [79]. Spre deosebire de aceste studii , un studiu transversal efectuat la pacienții cu distonie cu debut cranial la adult [81] nu a demonstrat nici o diferență între anticolinergicele centrale, periferice și placebo la pacienții cu distonie cervicală. Un studiu retrospectiv de clasa IV efectuat la la pacienții cu distonie cu debut tardiv [82] nu a demonstrat nici un beneficiu în urma administrării de anticolinergice la acești pacienți și a concluzionat că numai o minoritate din pacienți a răspuns la tratament.

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)      Eficacitatea absolută și comparativă și tolerabilitatea anticolinergicelor în tratatmentul distoniei nu este bine documentată la adulți și nu există nici o dovadă de eficiență a acestor medicamente la adulți; astfel nu se poate face nici o recomandare cu privire la acest tratament (indicație de bună practică medicală).

Tratament antiepileptic

Două studii randomizate transversale, dublu orb placebo-controlate ce au testat eficacitatea gamma-vinyl GABA (șase pacienți) și acidului valproic (cinci pacienți) au fost efectuate. Aceste studii au fost considerate nereprezentative din cauza numărului mic de pacienți (clasa IV) [83,84]. Toate celelalte studi sunt reprezentate de serii de cazuri ce au evaluat efectele benzodiazepineor sau carbamazepinei în distonie.

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)       Nu există dovezi care să susțină administrarea acestui tip de tratament (indicație de bună practică medicală)

Medicamente anti-dopaminergice

Nu există studii controlate care să evidențieze efectul acestui tip de tratament. Studii de clasa IV au raportat un beneficiu simptomatic după adminstrarea de neuroleptice clasice cum ar fi Haloperidolul sau Pimozida [77,85].

Tetrabenazina și-a dovedit eficiența într-un studiu randomizat dublu-orb care a fost considerat de clasa IV din cauza numărului mic de pacienți incluși [86]. Eficacitatea acestui medicament a fost demonstrată din nou în serii de cazuri mari (clasa IV) de pacienți cu diverse tulburări de mișcare incluzând distonia urmăriți retrospectiv timp de 6,6 ano [87]. Toate studiile disponibile sunt tot de clasa IV ceea ce face insuficientă evaluarea efectului tetrabenazinei. Risperidona a fost evaluată în două studii de clasa IV la pacienți cu duverse forme de distonie și nu a dovedit nici un efect benefic. În mod asemănător un studiu de clasa IV care a folosit tiapridalul și trei studii care au folosit clozapina nu au demonstrat nici un beneficiu.

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)         Nu există nici o dovadă că medicația anti-dopaminergică are vreun beneficiu în tratamentul distoniilor (indicație de bună practică medicală).

Tratamentul Dopaminergic

Levo-Dopa reprezintă tratamentul de elecție pentru distonia responsivă la dopamină. Nu există dovezi care să susțină folosirea Levo-Dopei la pacienții cu alte tipuri de distonie. Pacientul cu distonie responsivă la dopamină prezintă de obicei un beneficiu pe termen lung în urma acestui tratament cu cele mai mici doze de levo-dopa posibile. Dozele la care răspund acești pacienți variază considerabil: pe când unii pacienți au nevoie de doze mici , alții au nevoie de suplimentarea dozelor. Un studiu efectuat la pacienții cu distonie responsivă la levo-dopa a arătat ca nu există nici o diferență între beneficiul pe termen lung și cel pe termen scurt [88]. Multe studii necontrolate au arătat un beneficiu simptomatic pentru reducerea sindromului parkinsonian și a distoniei cu doze ce au variat de la 100 mg/zi [89] până la 750 mg/zi [90]. O serie de cazuri ce a investigat efectul levo-dopa la 20 pacienți cu distonie responsivă la levo-dopa a arătat un beneficiu simptomatic la o doză medie de 343,3 mg/zi la pacienții cu diskinezii și la cei fără diskinezii la o doză medie de 189,1 mg/zi; a fost observată în plus o relație invers proporțională între doza de levo-dopa și durata tratamentului [91].

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)      La un pacient cu distonie responsivă la levo-dopa este necesară inițierea tratamentului cronic cu acest medicament și ajustarea dozelor până la obținerea unui beneficiu simptomatic [91] (indicație de bună practică medicală).

Alte medicamente

Un studiu de clasa I a evaluat efectul acut al nabilonului (agonist de receptor canabinoid) dar nu a arătat nici un beneficiu la pacienții cu distonie [92]. Alte studii de clasa IV au evaluat efectulalcoolului, lidocainei, difenhidramină, L-Triptofan, tizanidină sau estrogeni fără vreun beneficiu semnificativ.

Tratamentul chirurgical poate fi împătțit în următoarele categorii: DBS-deep brain stimulation, miotomie/denervare periferică selectivă, administrarea de baclofen intratecal, proceduri neurochirurgicale prin cateter de radiofrecvență și alte tehnici experimentale.

Stimularea cerebrală profundă

Stimularea cerebrală profundă a talamusului sau globului palid a fost folosită la diverși pacienți cu forme diferite de boală, in special la cei la care tratamentul edicamentos nu și-a mai atins eficacitatea. În prezent există un consens in care se afirmă că pacienții cu distonie generalizată (formă famialiala/sporadică) și cei cu distonie cervicală complexă sunt principaliii candidați pentru o eventuală intervenție chirurgicală pentru stimularea cerebrală profundă [93]. DBS a fost aprobat de către FDA pentru tratamentul distoniei numai în cazuri grave în care este necesară reducerea simptomelor distoniei cu scop “umanitar” si are indicatie aprobata in Uniunea Europeana. Toate studiile publicate până în prezent pentru această tehnică în distonie sunt de clasa IV cu excepția unui studiu recent de clasa III efectuat la pacienți cu distonie generalizată [94]. După DBS a fost observată o secvență specifică în evoluția distoniei: în primele ore sau zile este ameliorat tremorul distoni,miocloniile și contracțiile fazice, pe când postura distonică (care are un caracter tonic) se ameliorează după o perioadă lungă de tratament de săptămâni [94-97].

Distonia primară vs. distonia secundară

După stimularea cerebrală profundă la pacienții cu distonie primară a fost observată o rată de ameliorare de 40-90% folosind scalele curente de severitate a distonie; în cazul distoniei secundare rata de ameliorare este mult mai mică [93,98].

Țintele tratamentului cu DBS

Globus pallidus-partea internă (GPi) este considerat ținta principală pentru DBS; pe lângă această locație au fost luate in considerare alte ținte cum ar fi talamusul ventro-lateral pentru distonia secundară. O altă țintă invocată a fost nucleul subtalamic, insă din cauza numărului mic de date despre acest subiect nu se pot face recomandări de stimulare cerebrală profundă în afară de Gpi.

Distonia generalizată

Cele mai semnificative rezultate au fost obținute folosind DBS pentru populația pediatrică cu distonie generalizată DYT-1, cu o ameliorare simtomatică obținută la 40% până la 90 % din cazuri [99]. Deasmenea la pacienții adulți cu distonie generalizată fără genotip DYT-1 a fost observată o rată asemănătoare de ameliorare simptomatică [95-97]. Pentru a investiga beneficiul DBS asupra GPi bilateral la pacienții cu distonie generalizată a fost efectuat un studiu de clasa III în Franța, multicentric cu evaluare de tip orb a rezultatelor clinice [94]. Procentul mediu de ameliorarea a scorului obținut prin scara Burke-Fahn-Marsden după stimularea cerebrală profundă în GPi bilateral a fost de 54% și reducerea scorului de dizabilitatea a fost de 44%.

Distonia cervicală

DBS pentru GPi a fost luată în considerare la pacienții cu distonie cervicală care nu erau candidați ideali pentru procedur de denervare periferică: pacienții cu tremor distonic al capului și mioclonii, antecolis, laterocolis, retrocolis și combinații de mișcări și posturi distonice complexe. Evaluarea post-operatorie a fost făcută folosind scara “ Toronto Western Spasmodic Torticolis Rating Scale”-TWSTRS. La 1-2 doi ani ameliorarea scorului de severitate a fost în medie de 50 până la 70%, scorul de dizabilitate s-a micșorat cu 60-70% și scorul de durere a scăzut cu 50-60% [98,100,101]. Pentru stimularea cronică se folosesc valori mai mari ale amplitudinii și voltajului undei de stimulare dacât în boala Parkinson ceea ce înseamnă un consum mai mare de energie și o viață mai scurtă a bateriilor care trebuiesc inlocuite la doi ani sau chiar mai repede. Pierderea puterii bateriei este urmată de reapariția unor simtome severe de distonie ce necesită adesea evaluare de urgență. Au apărut trei probleme legate de siguranța acestor dispozitive: complicații legate de intervenția chirurgicală, efecte adverse induse de stimularea creierului și disfuncționalități ale aparaturii de stimulare.

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)         Stimularea cerebrală profundă a globului palid reprezintă o opțiune terapeutică la pacienții cu distonie cervicală sau generalizată după ce tratamentul medicamentos sau injectarea de toxină botulinică nu mai reușesc să controleze simptomele bolii. DBS este considerată o opțiune de tratament de linia a doua pentru distonie generalizată dar nu și pentru distonie caervicală pentru că aceasta beneficiază de tehnici chirurgicale alternative. Această procedură necesită personal specializat și nu este lipsită de efecte adverse [94,98] (indicație de bună practică medicală).

Miotomia și procedurile selective de denervare periferică

Institutul National de Excelență Clinică din Marea Britanie a elaborat în 2004 un ghid privind tratamentul cu denervare periferică selectivă în distonia cervicală [102]. Denervarea periferică selectivă nu este echivalentă cu rizotomia intradurală care are o rată crescută de complicații. Denervarea selectivă periferică se practică la pacienții cu distonie cervicală la care medicația sau injectarea de toxină botulinică nu mai ameliorează simtomatologia sau la pacienții care sunt non-respondenți la BoNT. Dacă este necesar se pot efectua miotomii concomitent cu procedura de denervare periferică. Un pacient care are mișcări distonice importante fazice sau tonice sau care are tremor distonic al capului nu este un candidat pentru proceduri de denervare. La unii pacienți denervarea periferică selectivă poate reprezenta o alternativă la injectarea de toxină botulinică. La o privire de ansamblu o treime până la două treimi din pacienții tratați au avut un beneficiu simptomatic pe termen lung, procent care a ajuns în unele studii până la 90% [103] însă nu este clar cum a fost facută urmărirea pacienților in acest ultim studiu.Denervarea la nivelul C2 produce invariabil senzație de amorțealăde-a lungul traiectului nervului occipital mare imediat în perioada post-operatorie.Pacientul trebuie informat despre această senzație de amorțeală; în cazuri rare poate apărea durere neuropată la acest nivel. Unele studii au raportat cazuri în care  pacienții au prezentat tulburări de deglutiție secundar denervării. La 1-2% din pacienți a apărut paralizia musculaturii neafectate de distonie în special la nivelul mușchiului trapez.  Trebuie avut în vedere faptul că poate apărea un fenomen de re-inervare care necesită din nou tratament chirurgical.

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)   Denervarea periferică selectivă reprezintă o procedură sigură cu efecte adverse minime și rare indicată exclusiv în distonia cervicală. Această procedură necesită prezența de personal specializat [102] (nivel C).

Administrarea intratecală de baclofen

Baclofenul administrat intratecal a fost folosit la pacienții cu simtomatologie severă de distonie generalizată, de acest tratament au beneficiat în special pacienții care asociază spasticitate importantă. Numărul de proceduri folosite a scăzut mult de cănd au fost raportate primele cazuri de stimulare cerebrală profundă. Toate studiile în acest domeniu au fost de clasa IV și nu s-a folosit nici o scară standardizată de caracterizare a distoniei, din cauza acestor motive datele sunt greu de analizat. Studii controlate au fost realizate doar pentru a selecționa pacienții pentru această procedură. Nu există studii care să compare această procedură cu alte metode de tratament și in general rezultatele au fost variabile între diferitele centre. Riscul chirurgical este mic însă reacțiile adverse sunt date de medicația folosită, infecții și probleme ale aparaturii folosite. Administrarea de baclofen intratecal pentru distonie necesită reumpleri frecvente ale pompei și vizite de urmărire frecvente.

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)      Nu există date care să indice acest tratament în distonia primară. Această procedură este indicată la pacienții cu distonie secundară care asociază spasticitate importantă [104] (indicație de bună practică medicală).

Leziuni cerebrale prin radiofrecvență

Până de curând tratamentul chirurgical preferat la pacienții cu distonie generalizată refractară și severă consta în ablația unilaterală sau bilaterală sterotaxică prin cateter de radiofrecvență a talamusului sau globului palid. Literatura dedicată acestui subiect are erori metodologice importante și  sunt puține date disponibile care să compare beneficiul talamotomiei versus palidotomie [105,106]. Un studiu retrospectiv efectuat asupra a 32 de pacienți cu distonie primară sau secundară a demonstrat că pacienții cu distonie primară care au efectuat palidotomie au avut un prognostic mai bun faâă de pacienții cu distonie primară care au beneficiat de talamotomie [107]. Pacienții cu distonie secundară au prezentat o ameliorare moderată a simptomatologiei indiferent de procedura efectuată.

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)     Ablația prin cateter de radiofrecventă este în mod curent contraindicată la pacienții cu distonie din cauza riscului chirurgical crescut și a incidenței mari a efectelor secundare negative (indicație de bună practică medicală). Interesul in prezent este indreptat spre procedurile de DBS bilateral datorită riscului mai mic .

Proceduri rare, abandonate  și experimentale de tratament

Rizotomia anterioară intradurală a reprezentat ceam mai utilizată tehnică chirurgicală în tratamentul distoniei cervicale până la apariția denervării periferice [108,109]. Au fost folosite diverse variante tehnice ale procedurii de bază. Procedura de bază era neselectivă și avea o rată crescută de complicații iar aceste variante tehnice se foloseau pentru a izola și denerva doar musculatura afectată de distonie. Atât rata de succes cât și numarul de complicații variază mult în literatura de specialitate [110].Efectele negative constau în disfagie, slăbiciunea gâtului, fistule cefalorahidiene și infecții. Slăbiciune sau apariția unui gât instabil au apărut la aproximativ 40% din pacienți după rizotomie bilaterală iar disfagia tranzitorie la aproximativ 30% din pacienți. A fost incercată decompresiunea microvasculară a nervului accesor pentru tratamentul distoniei cervical după același principiu ca și decompresiunea nervului facial pentru tratamentul hemispasmului facial [111].Datele fiziopatologice nu demonstrază implicarea compresiunii microvasculare în patologia distoniei cervicale.

Recomandări și indicații de bună practică medicală

(1)      Rizotomia intradurală a fost înlocuită prin ramisectomie selectivă sau proceduri de nenervare selectivă și miotomie. Rizotomia intradurală nu este o tehnică recomandată în tratamentul distoniei cervicale

(2)      Decompresiunea microvasculară a nervului accesor nu este recomandată pentru tratamentul distoniei cervicale.

Autorii doresc să mulțumească Dr Antonio E. Elia care a făcut munca de căutare în literatură.

Bibliografie

1. Fahn S, Marsden CD, Calne DB. Classification and investigationof dystonia. In: Marsden CD, Fahn S, eds. MovementDisorders 2. London: Butterworths, 1987: 332–358.

2. Fahn S, Bressman S, Marsden CD. Classification ofdystonia. Advances in Neurology 1998; 78: 1–10.

3. Logroscino G, Livrea P, Anaclerio D, Aniello MS,Benedetto G, Cazzato G, et al. Agreement among neurologistson the clinical diagnosis of dystonia at differentbody sites. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry2003; 74: 348–350.

4. Defazio G, Abbruzzese G, Livrea P, Berardelli A. Epidemiologyof primary dystonia. Lancet Neurology 2004;3: 673–678.

5. Brainin M, Barnes M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R,Selmaj K, et al. Guidance for the preparation of neurologicalmanagement guidelines by EFNS scientific taskforces–revised recommendations 2004. European Journalof Neurology 2004; 11: 577–581.

6. Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of theMovement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc ScientificCommittee. Movement Disorders 1998; 13: 2–23.

7. Hallett M, Daroff RB. Blepharospasm: report of aworkshop. Neurology 1996; 46: 1213–1218.

8. Sanger TD, Delgado MR, Gaebler-Spira D, Hallett M,Mink JW. Classification and definition of disorderscausing hypertonia in childhood. Pediatrics 2003; 111:e89–e97.

9. Albanese A. The clinical expression of primary dystonia.Journal of Neurology 2003; 250: 1145–1151.

10. Bressman SB. Dystonia update. Clinical Neuropharmacology2000; 23: 239–251.

11. Greene PE, Bressman S. Exteroceptive and interoceptivestimuli in dystonia. Movement Disorders 1998; 13: 549–551.

12. Gomez-Wong E, Marti MJ, Cossu G, Fabregat N, TolosaES, Valls-Sole J. The _geste antagonistique_ inducestransient modulation of the blink reflex in human patientswith blepharospasm. Neuroscience Letters 1998;251: 125–128.

13. Svetel M, Ivanovic N, Marinkovic J, Jovic J, DragasevicN, Kostic VS. Characteristics of dystonic movements inprimary and symptomatic dystonias.Journal of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry 2004; 75: 329–330.

14. Tan EK, Jankovic J. Tardive and idiopathic oromandibulardystonia: a clinical comparison. Journal of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry 2000; 68: 186–190.Diagnosis and treatment of primary dystonia and dystonia plus syndromes 441_ 2006 EFNS European Journal of Neurology 13, 433–444

15. Ozelius L, Kramer PL, Moskowitz CB, Kwiatkowski DJ,Brin MF, Bressman SB, et al. Human gene for torsiondystonia located on chromosome 9q32-q34. Neuron 1989;2: 1427–1434.

16. de Carvalho PM, Ozelius LJ. Classification and geneticsof dystonia. Lancet Neurology 2002; 1: 316–325.

17. Bressman SB, Raymond D, Wendt K, Saunders-PullmanR, de Leon D, Fahn S, et al. Diagnostic criteria for dystoniain DYT1 families. Neurology 2002; 59: 1780–1782.

18. Bentivoglio AR, Loi M, Valente EM, Ialongo T, TonaliP, Albanese A. Phenotypic variability of DYT1-PTD:does the clinical spectrum include psychogenic dystonia?Movement Disorders 2002; 17: 1058–1063.

19. Valente EM, Warner TT, Jarman PR, Mathen D, FletcherNA, Marsden CD, et al. The role of DYT1 in primarytorsion dystonia in Europe. Brain 1998; 121: 2335–2339.

20. Klein C, Friedman J, Bressman S, Vieregge P, Brin MF,Pramstaller PP, et al. Genetic testing for early-onsettorsion dystonia (DYT1): introduction of a simplescreening method, experiences from testing of a largepatient cohort, and ethical aspects. Genet Test 1999; 3:323–328.

21. Bressman SB, Sabatti C, Raymond D, de Leon D,Klein C, Kramer PL, et al. The DYT1 phenotype andguidelines for diagnostic testing. Neurology 2000; 54:1746–1752.

22. Segawa M, Hosaka A, Miyagawa F, Nomura Y, Imai H.Hereditary progressive dystonia with marked diurnalfluctuation. Advances in Neurology 1976; 14: 215–233.

23. Bandmann O, Wood NW. Dopa-responsive dystonia.The story so far. Neuropediatrics 2002; 33: 1–5.

24. Tassin J, Durr A, Bonnet AM, Gil R, Vidailhet M,Lucking CB, et al. Levodopa-responsive dystonia. GTPcyclohydrolase I or parkin mutations? Brain 2000; 123:1112–1121.

25. Robinson R, McCarthy GT, Bandmann O, Dobbie M,Surtees R, Wood NW. GTP cyclohydrolase deficiency;intrafamilial variation in clinical phenotype, includinglevodopa responsiveness. Journal of Neurology, Neurosurgeryand Psychiatry 1999; 66: 86–89.

26. Bandmann O, Goertz M, Zschocke J, Deuschl G, Jost W,Hefter H, et al. The phenylalanine loading test in thedifferential diagnosis of dystonia. Neurology 2003; 60:700–702.

27. Hyland K, Fryburg JS, Wilson WG, Bebin EM, ArnoldLA, Gunasekera RS, et al. Oral phenylalanine loading indopa-responsive dystonia: a possible diagnostic test.Neurology 1997; 48: 1290–1297.

28. Hyland K, Nygaard TG, Trugman JM, Swoboda KJ,Arnold LA, Sparagana SP. Oral phenylalanine loadingprofiles in symptomatic and asymptomatic gene carrierswith dopa-responsive dystonia due to dominantly inheritedGTP cyclohydrolase deficiency. Journal of InheritedMetabolic Disease 1999; 22: 213–215.

29. Asmus F, Gasser T. Inherited myoclonus-dystonia.Advances in Neurology 2004; 94: 113–119.

30. Vidailhet M, Tassin J, Durif F, Nivelon-Chevallier A,Agid Y, Brice A, et al. A major locus for several phenotypesof myoclonus–dystonia on chromosome 7q.Neurology 2001; 56: 1213–1216.

31. Valente EM, Edwards MJ, Mir P, Digiorgio A, Salvi S,Davis M, et al. The epsilon-sarcoglycan gene in myoclonicsyndromes. Neurology 2005; 64: 737–739.

32. Klein C, Schilling K, Saunders-Pullman RJ, Garrels J,Breakefield XO, Brin MF, et al. A major locus for myoclonus-dystonia maps to chromosome 7q in eight families.American Journal of Human Genetics 2000; 67:1314–1319.

33. Leung JC, Klein C, Friedman J, Vieregge P, Jacobs H,Doheny D, et al. Novel mutation in the TOR1A (DYT1)gene in atypical early onset dystonia and polymorphismsin dystonia and early onset Parkinsonism. Neurogenetics

2001; 3: 133–143.

34. Asmus F, Zimprich A, Tezenas du MS, Kabus C, DeuschlG, Kupsch A, et al. Myoclonus-dystonia syndrome:epsilon–sarcoglycan mutations and phenotype. Annals ofNeurology 2002; 52: 489–492.

35. Dobyns WB, Ozelius LJ, Kramer PL, Brashear A, FarlowMR, Perry TR, et al. Rapid-onset dystonia-Parkinsonism.Neurology 1993; 43: 2596–2602.

36. Demirkiran M, Jankovic J. Paroxysmal dyskinesias:clinical features and classification. Annals of Neurology1995; 38: 571–579.

37. Bhatia KP. Familial (idiopathic) paroxysmal dyskinesias:an update. Seminars in Neurology 2001; 21: 69–74.

38. Rainier S, Thomas D, Tokarz D, Ming L, Bui M, PleinE, et al. Myofibrillogenesis regulator 1 gene mutationscause paroxysmal dystonic choreoathetosis. Archives ofNeurology 2004; 61: 1025–1029.

39. Lee HY, Xu Y, Huang Y, Ahn AH, Auburger GW,Pandolfo M, et al. The gene for paroxysmal non-kinesigenicdyskinesia encodes an enzyme in a stress responsepathway. Human Molecular Genetics 2004; 13: 3161–3170.

40. Chen DH, Matsushita M, Rainier S, Meaney B, Tisch L,Feleke A, et al. Presence of alanine-to-valine substitutionsin myofibrillogenesis regulator 1 in paroxysmalnonkinesigenic dyskinesia: confirmation in 2 kindreds.Archives of Neurology 2005; 62: 597–600.

41. Points to consider: ethical, legal, and psychosocialimplications of genetic testing in children and adolescents.American Society of Human Genetics Board ofDirectors, American College of Medical Genetics Boardof Directors. American Journal of Human Genetics 1995;57: 1233–1241.

42. Rothwell JC, Obeso JA, Marsden CD. Pathophysiologyof dystonias. In: Desmedt JE, ed. Motor Control Mechanismsin Health and Disease. New York: Raven, 1983:851–863.

43. Hughes M, McLellan DL. Increased co-activation of theupper limb muscles in writer’s cramp. Journal of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry 1985; 48: 782–787.

44. Cohen LG, Hallett M. Hand cramps: clinical featuresand electromyographic patterns in a focal dystonia.Neurology 1988; 38: 1005–1012.

45. van der Kamp KW, Berardelli A, Rothwell JC,Thompson PD, Day BL, Marsden CD. Rapid elbowmovements in patients with torsion dystonia. Journal ofNeurology, Neurosurgery and Psychiatry 1989; 52: 1043–1049.

46. Deuschl G, Heinen F, Kleedorfer B, Wagner M, LuckingCH, Poewe W. Clinical and polymyographic investigationof spasmodic torticollis. Journal of Neurology 1992;239: 9–15.

47. Berardelli A, Rothwell JC, Day BL, Marsden CD.Pathophysiology of blepharospasm and oromandibulardystonia. Brain 1985; 108: 593–608.442 A. Albanese et al._ 2006 EFNS European Journal of Neurology 13, 433–444

48. Rothwell JC, Day BL, Obeso JA, Berardelli A, MarsdenCD. Reciprocal inhibition between muscles of the humanforearm in normal subjects and in patients with idiopathictorsion dystonia. Advances in Neurology 1988; 50:133–140.

49. Tolosa E, Montserrat L, Bayes A. Blink reflex studies infocal dystonias: enhanced excitability of brainsteminterneurons in cranial dystonia and spasmodic torticollis.Movement Disorders 1988; 3: 61–69.

50. Nakashima K, Rothwell JC, Day BL, Thompson PD,Shannon K, Marsden CD. Reciprocal inhibition betweenforearm muscles in patients with writer’s cramp and otheroccupational cramps, symptomatic hemidystonia andhemiparesis due to stroke. Brain 1989; 112: 681–697.

51. Panizza ME, Hallett M, Nilsson J. Reciprocal inhibitionin patients with hand cramps. Neurology 1989; 39: 85–89.

52. Ridding MC, Sheean G, Rothwell JC, Inzelberg R, Kujirai

T. Changes in the balance between motor corticalexcitation and inhibition in focal, task specific dystonia.Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1995;59: 493–498.

53. Ikoma K, Samii A, Mercuri B, Wassermann EM, HallettM. Abnormal cortical motor excitability in dystonia.Neurology 1996; 46: 1371–1376.

54. Chen R, Wassermann EM, Canos M, Hallett M. Impairedinhibition in writer’s cramp during voluntarymuscle activation. Neurology 1997; 49: 1054–1059.

55. Schneider S, Feifel E, Ott D, Schumacher M, LuckingCH, Deuschl G. Prolonged MRI T2 times of the lentiformnucleus in idiopathic spasmodic torticollis. Neurology1994; 44: 846–850.

56. Becker G, Berg D. Neuroimaging in basal ganglia disorders:perspectives for transcranial ultrasound. MovementDisorders 2001; 16: 23–32.

57. Schmidt KE, Linden DE, Goebel R, Zanella FE, LanfermannH, Zubcov AA. Striatal activation duringblepharospasm revealed by fMRI. Neurology 2003; 60:1738–1743.

58. Preibisch C, Berg D, Hofmann E, Solymosi L, NaumannM. Cerebral activation patterns in patients with writer’scramp: a functional magnetic resonance imaging study.Journal of Neurology 2001; 248: 10–17.

59. Oga T, Honda M, Toma K, Murase N, Okada T, HanakawaT, et al. Abnormal cortical mechanisms of voluntarymuscle relaxation in patients with writer’s cramp:an fMRI study. Brain 2002; 125: 895–903.

60. Butterworth S, Francis S, Kelly E, McGlone F, BowtellR, Sawle GV. Abnormal cortical sensory activation indystonia: an fMRI study. Movement Disorders 2003; 18:673–682.

61. Draganski B, Thun-Hohenstein C, Bogdahn U, WinklerJ, May A. __Motor circuit‘‘ gray matter changes in idiopathiccervical dystonia. Neurology 2003; 61: 1228–1231.

62. Garraux G, Bauer A, Hanakawa T, Wu T, Kansaku K,Hallett M. Changes in brain anatomy in focal handdystonia. Annals of Neurology 2004; 55: 736–739.

63. Hutchinson M, Nakamura T, Moeller JR, Antonini A,Belakhlef A, Dhawan V, et al. The metabolic topographyof essential blepharospasm: a focal dystonia with generalimplications. Neurology 2000; 55: 673–677.

64. Asanuma K, Ma Y, Huang C, Carbon-Correll M, EdwardsC, Raymond D, et al. The metabolic pathology ofdopa-responsive dystonia. Annals of Neurology 2005; 57:596–600.

65. Marshall V, Grosset D. Role of dopamine transporterimaging in routine clinical practice. Movement Disorders2003; 18: 1415–1423.

66. Rutledge JN, Hilal SK, Silver AJ, Defendini R, Fahn S.Magnetic resonance imaging of dystonic states. Advancesin Neurology 1988; 50: 265–275.

67. Meunier S, Lehericy S, Garnero L, Vidailhet M. Dystonia:lessons from brain mapping. Neuroscientist 2003; 9:76–81.

68. The National Institute of Health Consensus Development.Clinical use of botulinum toxin. NIH Consensus

Statement 1990; 8: 1–20.

69. Costa J, Espirito-Santo C, Borges A, Ferreira J, CoelhoM, Moore P, et al. Botulinum toxin type A therapy forcervical dystonia. Cochrane Database System Review2005; 1: CD003633.

70. Costa J, Espirito-Santo C, Borges A, Ferreira J, CoelhoM, Moore P, et al. Botulinum toxin type B for cervicaldystonia. Cochrane Database System Review 2005; 1:CD004315.

71. Figgitt DP, Noble S. Botulinum toxin B: a review of itstherapeutic potential in the management of cervicaldystonia. Drugs 2002; 62: 705–722.

72. Costa J, Borges A, Espirito-Santo C, Ferreira J, CoelhoM, Moore P, et al. Botulinum toxin type A versus botulinumtoxin type B for cervical dystonia. CochraneDatabase Systems Review 2005; 1: CD004314.

73. Costa J, Espirito-Santo C, Borges A, Ferreira J, CoelhoM, Sampaio C. Botulinum toxin type A versus anticholinergicsfor cervical dystonia. Cochrane Database SystemsReview 2005; 1: CD004312.

74. Costa J, Espirito-Santo C, Borges A, Ferreira J, CoelhoM, Moore P, et al. Botulinum toxin type A therapy forblepharospasm. Cochrane Database Systems Review2005; 1: CD004900.

75. American Academy of Ophthalmology. Botulinum toxintherapy of eye muscle disorders. Safety and effectiveness.Ophthalmology 1989; 96: 37–41.

76. Watts CC, Whurr R, Nye C. Botulinum toxin injectionsfor the treatment of spasmodic dysphonia. CochraneDatabase Systems Review 2004; 3: CD004327.

77. Balash Y, Giladi N. Efficacy of pharmacological treatmentof dystonia: evidence-based review including metaanalysisof the effect of botulinum toxin and other cureoptions. European Journal of Neurology 2004; 11: 361–370.

78. Whitaker J, Butler A, Semlyen JK, Barnes MP. Botulinumtoxin for people with dystonia treated by an outreachnurse practitioner: a comparative study between ahome and a clinic treatment service. Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation 2001; 82: 480–484.

79. Burke RE, Fahn S. Double-blind evaluation of trihexyphenidylin dystonia. Advances in Neurology 1983; 37:189–192.

80. Burke RE, Fahn S, Marsden CD. Torsion dystonia: adouble blind, prospective trial of high-dosage trihexyphenidil.Neurology 1986; 36: 160–164.

81. Nutt JG, Hammerstad JP, deGarmo P, Carter J. Cranialdystonia: double-blind crossover study of anticholinergics.Neurology 1984; 34: 215–217.

82. Lang AE, Sheehy MP, Marsden CD. Anticholinergics inadult-onset focal dystonia. Canadian Journal of NeurologicalSciences 1982; 9: 313–319.

Diagnosis and treatment of primary dystonia and dystonia plus syndromes 443_ 2006 EFNS European Journal of Neurology 13, 433–444

83. Carella F, Girotti F, Scigliano G, Caraceni T, Joder-Ohlenbusch AM, Schechter PJ. Double-blind study oforal gamma-vinyl GABA in the treatment of dystonia.Neurology 1986; 36: 98–100.

84. Snoek JW, van Weerden TW, Teelken AW, van denKamp BW, Lakke JP. Meige syndrome: double-blindcrossover study of sodium valproate. Journal of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry 1987; 50: 1522–1525.

85. Lang AE. Dopamine agonists and antagonists in thetreatment of idiopathic dystonia. Advances in Neurology1988; 50: 561–570.

86. Jankovic J. Treatment of hyperkinetic movement disorderswith tetrabenazine: a double-blind crossover study.Annals of Neurology 1982; 11: 41–47.

87. Jankovic J, Beach J. Long-term effects of tetrabenazinein hyperkinetic movement disorders. Neurology 1997; 48:358–362.

88. Nutt JG, Nygaard TG. Response to levodopa treatmentin dopa-responsive dystonia. Archives of Neurology 2001;58: 905–910.

89. Gherpelli JL, Nagae LM, Diament A. DOPA-sensitiveprogressive dystonia of childhood with diurnal fluctuationsof symptoms: a case report. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 1995; 53: 298–301.

90. Rajput AH, Gibb WR, Zhong XH, Shannak KS, Kish S,Chang LG, et al. Dopa-responsive dystonia: pathologicaland biochemical observations in a case. Annals of Neurology1994; 35: 396–402.

91. Hwang WJ, Calne DB, Tsui JK, Fuente-Fernandez R.The long-term response to levodopa in dopa-responsivedystonia. Parkinsonism Relative Disorders 2001; 8: 1–5.

92. Fox SH, Kellett M, Moore AP, Crossman AR, BrotchieJM. Randomised, double-blind, placebo-controlled trialto assess the potential of cannabinoid receptor stimulationin the treatment of dystonia. Movement Disorders2002; 17: 145–149.

93. Krauss JK, Yianni J, Loher TJ, Aziz TZ. Deep brainstimulation for dystonia. Journal of Clinical Neurophysiology2004; 21: 18–30.

94. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P,Benabid AL, Cornu P, et al. Bilateral deep-brain stimulationof the globus pallidus in primary generalized dystonia.New England Journal of Medicine 2005; 352: 459–467.

95. Coubes P, Cif L, El Fertit H, Hemm S, Vayssiere N,Serrat S, et al. Electrical stimulation of the globus pallidusinternus in patients with primary generalized dystonia:long-term results. Journal of Neurosurgery 2004; 101:189–194.

96. Yianni J, Bain P, Giladi N, Auca M, Gregory R, Joint C,et al. Globus pallidus internus deep brain stimulation fordystonic conditions: a prospective audit. Movement Disorders2003; 18: 436–442.

97. Krause M, Fogel W, Kloss M, Rasche D, Volkmann J,Tronnier V. Pallidal stimulation for dystonia. Neurosurgery2004; 55: 1361–1370.

98. Eltahawy HA, Saint-Cyr J, Poon YY, Moro E, Lang AE,Lozano AM. Pallidal deep brain stimulation in cervicaldystonia: clinical outcome in four cases. Canadian Journalof Neurological Sciences 2004; 31: 328–332.

99. Coubes P, Roubertie A, Vayssiere N, Hemm S, Echenne

B. Treatment of DYT1-generalised dystonia by stimulationof the internal globus pallidus. Lancet 2000; 355:2220–2221.

100. Krauss JK, Pohle T, Weber S, Ozdoba C, Burgunder JM.Bilateral stimulation of globus pallidus internus for treatmentof cervical dystonia. Lancet 1999; 354: 837–838.

101. Parkin S, Aziz T, Gregory R, Bain P. Bilateral internalglobus pallidus stimulation for the treatment of spasmodictorticollis. Movement Disorders 2001; 16: 489–493.

102. The National Institute for Clinical Excellence. SelectivePeripheral Denervation of Cervical Dystonia. August2004, www.nice.org.uk.

103. Bertrand CM. Selective peripheral denervation for spasmodictorticollis: surgical technique, results, and observationsin 260 cases. Surgical Neurology 1993; 40: 96–103.

104. Albright AL, Barry MJ, Shafton DH, Ferson SS. Intrathecalbaclofen for generalized dystonia. DevelopmentalMedicine and Child Neurology 2001; 43: 652–657.

105. Ondo WG, Desaloms M, Krauss JK, Jankovic J,Grossman RG. Pallidotomy and thalamotomy for dystonia.In: Krauss JK, Jankovic J, Grossman RG, eds.Surgery for Parkinson’s Disease and Movement Disorders.Philadelphia, PA: Lippincott, 2001: 299–306.

106. Loher TJ, Pohle T, Krauss JK. Functional stereotacticsurgery for treatment of cervical dystonia: review of theexperience from the lesional era. Stereotactic and FunctionalNeurosurgery 2004; 82: 1–13.

107. Yoshor D, Hamilton WJ, Ondo W, Jankovic J, Grossman

RG. Comparison of thalamotomy and pallidotomyfor the treatment of dystonia. Neurosurgery 2001; 48:818–824.

108. Hamby WB. Schiffer S: Spasmodic torticollis; resultsafter cervical rhizotomy in 80 cases. Clinical Neurosurgery1970; 17: 28–37.

109. Friedman AH, Nashold BS, Sharp R, Caputi F, ArrudaJ. Treatment of spasmodic torticollis with intraduralselective rhizotomies. Journal of Neurosurgery 1993; 78:46–53.

110. Colbassani HJ Jr, Wood JH. Management of spasmodictorticollis. Surgical Neurology 1986; 25: 153–158.

111. Jho HD, Jannetta PJ. Microvascular decompression forspasmodic torticollis. Acta Neurochirurgica 1995; 134:21–26.444 A. Albanese et al._ 2006 EFNS European Journal of Neurology 13, 433–444

Informaţiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, şi nu să înlocuiască relaţia existentă între pacient / vizitator al website-ului şi medicul său.

 

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2014