LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Dezlipirea prematură de placentă normal inserată

Ministerul Sănătății

 

    Cuprins 

    1 Introducere

    2 Scop

    3 Metodologie de elaborare

      3.1 Etapele procesului de elaborare

      3.2 Principii

      3.3 Data reviziei

    4 Structură

    5 Evaluare și diagnostic

      5.1 Suspiciunea de DPPNI

      5.2 Diagnosticul pozitiv al DPPNI

      5.3 Evaluarea consecințelor DPPNI

      5.4 Diagnosticul diferențial al DPPNI

    6 Conduită

      6.1 Conduita în cazul formelor ușoare de DPPNI

          6.1.1 Conduita expectativă

      6.2 Conduita în cazul formelor moderate și severe de DPPNI

          6.2.1 Conduita medicală de urgență

          6.2.2 Conduita obstetricală - nașterea

      6.3 Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI

    7 Urmărire și monitorizare

    8 Aspecte administrative

    9 Bibliografie

    Anexe

      7.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 

    Precizări 

    Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

    Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

    Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

    Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

    Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

        Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

    Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

        Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

    Casa Națională de Asigurări de Sănătate

        Dr. Roxana Radu, reprezentant 

    Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

    Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

    Coordonator

        Profesor Dr. Florin Stamatian 

    Scriitor

        Dr. Gabriela Caracostea 

    Membri

        Șef de lucrări Dr. Daniel Mureșan

        Șef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

        Preparator Dr. Kovacs Tunde 

    Integrator

        Dr. Alexandru Epure 

    Evaluatori externi 

        Profesor Dr. Decebal Hudiță

        Profesor Dr. Bela Szabo

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Abrevieri 

    CID   Coagulare intravasculară diseminată

    CTG   Cardiotocografie

    dl    Decilitru

    DPPNI Dezlipirea prematură de placentă normal inserată

    mg    Miligrame

    ml    Mililitri

    mmc   Milimetri cubi

    mm Hg Milimetri coloană de mercur

    OG    Obstetrică-ginecologie

    TA    Tensiune arterială 

    1 INTRODUCERE 

    Dezlipirea prematură de placentă normal inserată (DPPNI) reprezintă separarea prematură a unei placente normal implantate, după 26 de săptămâni de amenoree, dar înainte de nașterea fătului. DPPNI complică aproximativ 1% din nașteri, incidența sa fiind în creștere. (1)

    O treime din cazurile de hemoragie antepartum se datorează acestei patologii. (2, 3)

    Precocitatea diagnosticului influențează semnificativ prognosticul matern și fetal. Mortalitatea perinatală, întârzierea de creștere intrauterină și prematuritatea sunt principalele complicații fetale. Morbiditatea și mortalitatea maternă se datorează importanței hemoragiei sau/și asocierii coagulării intravasculare diseminate (CID).

    DPPNI poate fi parțială sau totală. Conform clasificării lui Sexton, în funcție de suprafața placentară afectată, DPPNI prezintă următoarele forme clinice:

    - Gradul 0 - diagnostic retrospectiv de DPPNI

    - Gradul 1 - forma ușoară, decolarea interesează sub 1/6 din suprafața placentară

    - Gradul 2 - forma moderată, decolarea interesează 1/6 - 1/2 din suprafața placentară

    - Gradul 3 - forma severă, decolarea interesează peste 1/2 din suprafața placentară

    Clasificarea de mai sus, dificil uneori de aplicat în practica curentă, este importantă în aprecierea riscului de morbiditate/mortalitate materno-fetală și în stabilirea conduitei obstetricale. (2) 

    2 SCOP 

    Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul DPPNI pentru a îmbunătăți prognosticul matern și fetal.

    Prezentul Ghid clinic pentru conduita în DPPNI, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de urgență, terapie intensivă, neonatologie) ce se confruntă cu problematica abordată.

    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

    - creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

    - reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

    - aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    - creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

    - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

    - ghidul permite structurarea documentației medicale

    - ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

    - armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

    A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

    Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

    Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline și Ovid între anii 1970 - 2006. Nu au fost identificate trialuri clinice randomizate sau metaanalize privind DPPNI. Majoritatea publicațiilor sunt studii retrospective, studii de caz și revizuiri sistematice.

    Cuvintele cheie utilizate au fost: abruptio placentae, hemoragie antepartum.

    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

    Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 

    3.2 Principii

    Ghidul clinic pentru conduita în DPPNI a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din anexa 2

    3.3 Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. 

    4 STRUCTURĂ 

    Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

    - Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

    - Conduită (prevenție și tratament)

    - Urmărire și monitorizare

    - Aspecte administrative

  

    5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC 

Standard        | Medicul trebuie să suspecteze diagnosticul de DPPNI în  A

                | principal pe criterii clinice.

Argumentare       Examenul ecografic obstetrical și testele de laborator| Ia

                  (vezi mai jos) pot fi utilizate în susținerea         |

                  diagnosticului. (1)                                   

Standard        | Medicul trebuie să evalueze statusul matern și fetal.   E

Argumentare       Evaluarea statusului matern se efectuează prin:       |

                  - examen clinic                                       |

                  - examen ecografic obstetrical                        |

                  - teste de laborator                                  |

                  Evaluarea statusului fetal se efectuează prin:        |

                  - examen clinic - ascultarea BCF                      |

                  - examen ecografic obstetrical                        |

                  - examen cardiotocografic (vezi cap. Monitorizare și  |

                    urmărire)                                           | 

                  5.1 Suspiciunea de DPPNI 

Standard        | Medicul trebuie să ridice suspiciunea diagnosticului    E

                | de DPPNI, în prezența unora din următoarelor semne și

                | simptome:

                | - sângerare vaginală

                | - durere abdominală

                | - dureri lombare în localizările posterioare ale

                |   placentei

                | - contracții uterine dureroase

                |   (hipertonie/hiperkinezie)

                | - tonus uterin crescut (tetanie uterină, "uter de

                |   lemn")

                | - modificări ale stării generale materne (semne

                |   clinice ale șocului hemoragic)

                | - traseu cardiotocografic (CTG) de alarmă 

Standard        | În absența sângerării vaginale medicul trebuie să nu    A

                | excludă DPPNI.

Argumentare       Trebuie luat în considerare hematomul retroplacentar  | Ia

                  neexteriorizat pe cale vaginală. (1)                  | 

                  5.2 Diagnosticul pozitiv al DPPNI 

Standard        | În diagnosticul formelor ușoare de DPPNI medicul        E

                | trebuie să țină seama de prezența următorului tablou

                | clinic:

                | - sângerare vaginală absentă sau redusă, uneori

                |   recurentă

                | - tonus uterin moderat crescut

                | - TA și pulsul matern cu valori normale

                | - coagulopatie absentă

                | - făt viu

                | - traseu cardiotocografic normal sau de alarmă 

Standard        | În diagnosticul formelor moderate sau severe de DPPNI   E

                | medicul trebuie să țină seama de prezența următorului

                | tablou clinic:

                | - sângerare vaginală prezentă (uneori sângerare

                |   importantă) sau absentă

                | - hipertonie uterină ("uter de lemn")

                | - hipotensiune, tahicardie sau șoc hipovolemic

                | - hipofibrinogenemie (50 - 250 mg/dl) sau CID

                | - status fetal:

                | - făt viu cu traseu CTG de alarmă

                |   sau

                | - deces in utero 

> Recomandare   | În susținerea diagnosticului DPPNI se recomandă         A

                | medicului să utilizeze următoarele investigații

                | paraclinice:

                | - examenul ecografic obstetrical

                | - teste de laborator pentru susținerea diagnosticului

                |   de coagulopatie:

                |   - hemoglobină

                |   - hematocrit

                |   - număr de trombocite

                |   - fibrinogenemie

                |   - timp de protrombină

                |   - timp de tromboplastină parțial activată

                |   - produși de degradare ai fibrinei

Argumentare       Diagnosticul DPPNI este în principal un diagnostic    | Ia 

                  clinic determinat de existența tabloului clinic       |

                  descris mai sus și confirmat de evidențierea          |

                  post-partum a hematomului retroplacentar. (1)         

>> Recomandare  | În cazul unei examinări ecografice ce găsește aspecte   E

                | normale, se recomandă medicului să nu excludă

                | diagnosticul DPPNI. (2) 

                  5.3 Evaluarea consecințelor DPPNI 

Standard        | Indiferent de prezența sau absența sângerării           A

                | vaginale, medicul trebuie să evalueze clinic și

                | biologic pacienta în scopul aprecierii:

                | - statusului hemodinamic matern prin:

                |   - determinarea TA și a frecvenței cardiace materne

                | - importanței hemoragiei

                | - apariției complicațiilor materne (șoc hemoragic,

                |   CID, insuficiență renală, insuficiență hepatică)

Argumentare       Riscul matern major imediat este instalarea șocului   | Ia

                  hemoragic. Afectarea renală survine ulterior prin     |

                  apariția necrozei tubulare sau corticale acute. (1)   

> Recomandare   | Se recomandă medicului a avea în vedere valorile TA     A

                | și hematocritul pot fi normale la paciente

                | hipertensive cu sângerare acută.

> Argumentare     Valorile normale ale TA și a hematocritului pot indica| Ia

                  un fals status matern normal în cazul unei hemoragii  |

                  importante la o pacientă hipertensivă. (3)            

Recomandare     | În evaluarea inițială a statusului matern se recomandă  E

                | ca medicul să indice determinarea următoarelor teste

                | de laborator:

                | - hemoglobinei

                | - hematocritului

                | - număr de trombocite

                | - fibrinogenemiei

                | - timpului de protrombină

                | - timpului de tromboplastină parțial activată

                | - grupului sangvin și Rh-ului

                | - produși de degradare fibrină 

> Recomandare   | Se recomandă medicului a avea în vedere că              E

                | fibrinogenul < 200 mg/dl și trombocitopenia

                | (< 100 000/mmc) sunt înalt sugestive pentru o formă

                | severă de DPPNI. 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice monitorizarea          E

                | cardiotocografică.

Argumentare       Lipsa reactivității, tahicardia fetală, decelerațiile |

                  tardive sau traseul sinusoidal reprezintă semne de    |

                  alarmă datorate anemiei sau hipoxiei fetale.          | 

                  5.4 Diagnosticul diferențial al DPPNI 

Standard        | Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferențial   E

                | al DPPNI cu următoarele entități:

                | - placenta praevia

                | - travaliul declanșat

                | - ruptura uterină

                | - vasa praevia

                | - neoplasm cervico-vaginal

                | - hidramnios acut

                | - apendicita acută

                | - chist ovarian torsionat 

Standard        | Înainte de transferul la o unitate de nivel superior,   E

                | în cazul maternităților în care nu poate fi asigurată

                | evaluarea paraclinică materno-fetală, medicul

                | trebuie:

                | - să evalueze prin criterii clinice și dacă este

                |   posibil și prin investigații de laborator statusul

                |   hemodinamic matern și importanța hemoragiei

                | - să evalueze prin criterii clinice statusul fetal 

    6 CONDUITĂ 

Standard        | Tratamentul trebuie să vizeze următoarele obiective:    E

                | - tratamentul șocului hemoragic și a altor complicații

                |   materne

                | - nașterea 

> Standard      | În cazul maternităților în care nu pot fi asigurate     E

                | obiectivele de mai sus medicul trebuie să asigure

                | reechilibrarea volemică maternă (vezi cap. 6.1.1). 

>> Standard     | În aceste cazuri, medicul trebuie să asigure            E

                | transferul pacientei în condiții de urgență la

                | cea mai apropiată unitate de nivel superior în

                | următoarele condiții:

                | - pacienta stabilă hemodinamic

                | - acces venos dublu

                | - asistență medicală pe timpul transferului 

                  6.1 Conduita în cazul formelor ușoare de DPPNI 

                  6.1.1 Conduita expectativă 

Standard        | Medicul trebuie să stabilească diagnosticul formei      E

                | clinice a DPPNI conform criteriilor clinice (vezi

                | cap. Evaluare și diagnostic). 

Standard        | Medicul trebuie să evalueze statusul matern și fetal

                | prin investigații paraclinice (vezi cap. Evaluare și

                | diagnostic). 

Standard        | Medicul trebuie să spitalizeze gravida pentru o         B

                | conduită expectativă după evaluarea statusului

                | hemodinamic și al coagulogramei materne, ca și a

                | statusului fetal.

Argumentare       Nu există un consens în ceea ce privește durata       | III

                  spitalizării în aceste situații. Pacienta poate rămâne|

                  internată până la dispariția sângerării dacă testele  |

                  hematologice materne și cele de monitorizare fetală   |

                  sunt normale. (4)                                     | 

                  6.2 Conduita în cazul formelor moderate și severe de DPPNI 

                  6.2.1 Conduita medicală de urgență 

Standard        | Medicul trebuie să indice imediat asigurarea unui       E

                | acces venos dublu. (1)

Argumentare       Medicul trebuie să debuteze tratamentul concomitent   |

                  cu evaluarea statusului hemodinamic matern și a       |

                  statusului fetal (vezi cap. 5).                       

Standard        | Medicul trebuie să indice asigurarea urgentă a unei     E

                | bune oxigenări fetale in utero prin:

                | - poziționarea parturientei în decubit lateral stâng

                | - oxigenoterapie

                | - reechilibrare volemică maternă 

Standard        | În cazul hipovolemiei severe, în prezența sau absența   E

                | șocului hemoragic, medicul trebuie să indice

                | administrarea de:

                | - oxigen

                | - soluții cristaloide pentru corecția hipovolemiei

                |   și menținerea debitului urinar > 30 ml/oră

                | - masă eritrocitară în caz de hemoragie persistentă

                |   sau anemie severă (hematocrit < 30%)

                | - masă trombocitară la o trombocitopenie < 50 000/mmc

                | - plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat

                |   la fibrinogenemie </= 100 mg/dl sau la timp de

                |   protrombină și timp de tromboplastină parțial

                |   activată prelungite peste 1,5 x valoarea normală

                |   (2, 3, 4, 5) 

Standard        | Medicul trebuie să nu indice administrarea de           B

                | Heparinum în CID datorat DPPNI.

Argumentare       Nu există trialuri clinice controlate care să indice  | III

                  beneficiile utilizării de Heparinum în tratamentul CID|

                  asociat DPPNI. De asemenea, există o evidență         |

                  restrânsă în ceea ce privește îmbunătățirea           |

                  disfuncției de organ prin utilizarea de Heparinum.    |

                  În plus, trebuie avut în vedere potențiala agravare   |

                  a sângerării și efectul terapeutic redus al           |

                  Heparinum-ului datorat nivelelor scăzute de           |

                  antitrombină III. (6, 7)                              | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să practice ruptura artificială  E

                | de membrane pentru scăderea presiunii intrauterine și

                | a pasajului tromboplastinei tisulare în circulația

                | maternă. 

                  6.2.2 Conduita obstetricală - nașterea 

Standard        | În DPPNI moderată sau severă medicul trebuie să         A

                | asigure finalizarea rapidă a sarcinii

Argumentare       În cazul tonusului uterin de peste 25 mm Hg, având în | Ia

                  vedere scăderea oxigenării fetale, finalizarea rapidă |

                  a sarcinii este considerată tratamentul optim. (8)    

> Standard      | Medicul trebuie să indice calea de naștere și momentul  A

                | nașterii în funcție de următorii parametri:

                | - viabilitatea fetală

                | - vârsta gestațională

                | - statusul matern (hipotensiune, CID, hemoragie)

                | - dilatarea orificiului uterin

                | - paritate

Argumentare       În cazul unui făt viabil alegerea căii de naștere are | Ia

                  scopul de a minimaliza morbiditatea/mortalitatea      |

                  materno-fetală. (8)                                   

Standard        | În cazul unui făt viabil medicul trebuie să practice    E

                | operația cezariană în următoarele situații:

                | - traseu cardiotocografic de alarmă

                | - hemoragie maternă importantă (cu alterarea

                |   statusului hemodinamic matern)

                | - CID

                | - alte indicații obstetricale (2, 3) 

> Opțiune       | Medicul poate opta pentru operația cezariană și în      E

                | cazul feților prematuri. 

Standard        | În cazul morții fetale in utero, medicul va practica    E

                | operația cezariană în prezența următoarelor indicații

                | materne:

                | - hemoragie severă necontrolabilă prin tratament

                |   adecvat (transfuzie)

                | - CID moderată sau severă

                | - uter cicatricial cu iminență de ruptură uterină

                | - refuzul matern de a accepta administrarea

                |   preparatelor de sânge

                | - risc crescut hemoragic prin travaliu prelungit și

                |   expulzie a fătului pe cale vaginală, comparativ cu

                |   operația cezariană 

Standard        | Concomitent cu practicarea operației cezariene medicul  E

                | trebuie să indice corectarea tulburărilor de

                | coagulare. (8)

Argumentare       Corectarea tulburărilor de coagulare vizează: (8)     |

                  - menținerea fibrinogenului la o valoare de           |

                    150 - 200 mg/dl                                     |

                  - menținerea hematocritului >/= 30%                   |

                  - menținerea numărului de trombocite >/= 50000/mmc    

Standard        | În cazul operației cezariene, medicul trebuie să o      E

                | practice sub anestezie generală.

Argumentare       Anestezia generală permite un abord chirurgical rapid |

                  concomitent cu corectarea parametrilor hematologici.  

Opțiune         | În cazul formelor severe de DPPNI, imposibilitatea      E

                | asigurării hemostazei intraoperatorii poate impune

                | medicului manevre chirurgicale adiționale (vezi

                | ghidul "Hemoragiile severe în Periodul III și IV"):

                | - ligatura arterelor uterine

                | - ligatura arterelor iliace interne

                |   sau

                | - histerectomia de necesitate 

Standard        | În prezența apoplexiei utero-placentare, medicul        E

                | trebuie să individualizeze decizia de histerectomie

                | totală. 

Recomandare     | Se recomandă medicului să ia în considerare             E

                | finalizarea nașterii pe cale vaginală în condiții

                | obstetricale favorabile, în absența suferinței fetale

                | sau în cazul morții fetale in utero. 

Standard        | La paciente Rh negativ fără izoimunizare în sistem Rh,  E

                | medicul trebuie să indice administrarea de

                | imunoglobulina anti-D. (7) 

                  6.3 Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI 

Recomandare     | La pacientele cu DPPNI în antecedente se recomandă      E

                | medicului a avea în vedere:

                | - riscul de recurență la sarcina actuală

                | - identificarea altor factori de risc pentru DPPNI

                |   - hipertensiune arterială

                |   - traumatism matern

                |   - fumat, multiparitate

                |   - fibrom uterin retroplacentar

                |   - trombofilie ereditară sau dobândită

                |   - consum de droguri (9) 

Recomandare     | În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în     E

                | condițiile prezentării pentru naștere a unei paciente

                | cu factori de risc pentru DPPNI, se recomandă

                | medicului să indice transferul acesteia la cea mai

                | apropiată unitate de nivel superior. 

Recomandare     | În cazul pacientelor cu antecedente de DPPNI se         A

                | recomandă medicului ca la sarcina actuală să aleagă

                | calea de naștere în funcție de particularitățile

                | obstetricale ale fiecărui caz.

Argumentare       La pacientele cu DPPNI în antecedente există un risc  | Ia

                  crescut de întârziere de creștere intrauterină,       | Ib

                  naștere prematură și de preeclampsie la o sarcină     |

                  ulterioară. (8, 9)                                    | 

    7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE 

Standard        | Medicul OG și de medicul ATI trebuie să indice ca la    E

                | pacienta aflată în postpartum-ul imediat să fie

                | urmărite următoarele aspecte:

                | - globul de siguranță uterin

                | - sângerarea vaginală

                | - statusul hemodinamic matern

                | - coagulograma în dinamică

                | - parametri biologici utili în aprecierea disfuncției

                |   de organ 

Standard        | În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în     E

                | condițiile unei suspiciuni de DPPNI apărute pe

                | parcursul monitorizării unui travaliu normal, medicul

                | trebuie să indice transferul de urgență al pacientei

                | în cea mai apropiată unitate de nivel superior. 

    8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală care           E

                | efectuează managementul unei dezlipiri de placentă

                | normal inserată să redacteze protocoale proprii bazate

                | pe prezentele standarde. 

Standard        | Medicul trebuie să considere DPPNI o urgență            E

                | obstetricală. 

Standard        | În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în     E

                | condițiile prezentării pentru naștere a unei paciente

                | cu factori de risc pentru DPPNI, medicul care asigură

                | transferul acesteia la cea mai apropiată unitate de

                | nivel superior trebuie să consemneze în scris motivul

                | transferului. 

Standard        | Medicul trebuie să anunțe șeful de secție sau al        E

                | gărzii, alți medici OG disponibili, medicul

                | neonatolog, medicul ATI, și echipa formată va decide

                | planul terapeutic, metodele de reanimare, momentul și

                | calea de naștere. 

Standard        | În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în     E

                | condițiile unei suspiciuni de DPPNI apărute pe

                | parcursul monitorizării unui travaliu normal, medicul

                | care asigură transferul de urgență al pacientei în

                | cea mai apropiată unitate de nivel superior, trebuie

                | să consemneze în scris motivul transferului în foaia

                | de observație a pacientei.

  

    9 BIBLIOGRAFIE 

    Introducere

    1. Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:191.

    2. Sher G. A rational basis for the management of abruption placentae. J Reprod Med 1978; 21:123.

    3. Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal Medicine, 4th ed, Creasy, RK, Resnik, R, (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania 1999. p. 624. 

    Evaluare și diagnostic

    1. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3

    2. Nyberg, DA, Cyr, DR, Mack, LA, et al. Sonographic spectrum of placental abruption. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:161.

    3. Ananth, CV, Savitz, DA, Williams, MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309. 

    Conduită    1. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ 1999; 318:1342-5.

    2. Sher, G. A rational basis for the management of abruptio placentae. J reprod Med 1978; 21:123.

    3. Hurd, WW, Miodovnik, M, Hertzberg, V, Lavin, JP. Selective management of abruptio placentae: a prospective study. Obstet Gynecol 1983; 61:467.

    4. Sholl, JS. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:40.

    5. Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982; 60:284.

    6. Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost 1988; 14:351.

    7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis. Guideline No. 22. London: RCOG; 2002.

    8. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3.

    9. Rasmussen, S, Irgens, LM, Albrechtsen, S, Dalaker, K. Women with a history of placental abruption: when in a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708. 

    Monitorizare și urmărire

    1. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3. 

    ANEXE 

    7.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 

    7.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 

    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Standard    | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie  |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și |

|             | greu de justificat.                                            |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au  |

|             | forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest    |

|             | lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.        |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opțiune     | Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei      |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții   |

|             | sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite.  |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită      |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

    Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Grad A      | Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B      | Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de  |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C      | Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor      |

|             | comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți  |

|             | recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).    |

|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E      | Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a    |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

 ______________________________________________________________________________

| Nivel Ia    | Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și    |

|             | controlate.                                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib    | Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și          |

|             | controlat, bine conceput.                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de      |

|             | cercetare.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV    | Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență       |

|             | clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.   |

Informațiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, și nu să înlocuiască relația existentă între pacient / vizitator al website-ului și medicul său.

 

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2014