LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Cancerul rectal

21.11.2013/ Ministerul Sănătății

 

Recomandări ESMO pentru diagnostic,tratament și monitorizare

B. Glimelius& J. Oliveira2

Din partea  Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice*

1.Department of Oncology, Radiology and Clinical Immunology, University Hospital, Uppsala and Department of Oncology and Pathology, Karolinska institute, Stockholm,Sweden;

2.Service of Medical Oncology, Portuguese Institute of Oncology, Lisbon, Portugal

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv54–iv56, 2009

doi:10.1093/annonc/mdp128

Incidența

Incidența cancerului rectal în UE reprezintă aproximativ 35% din cea a cancerul colorectal, și anume 15-25/100.000 locuitori/an. Mortalitatea este de 4-10/100000locuitori/an, o rată mai mică a mortalității înregistrându-se la femei.

Diagnostic

Diagnosticul se bazează pe examenul clinic rectal, inclusiv proctoscopia rigidă cu biopsie pentru examenul histopatologic. Tumorile cu extensie distală la mai puțin de 15cm de orificiul anal sunt clasificate ca tumori rectale.          

Stadializarea si evaluarea riscului

Pentru stadializarea și evaluarea riscului sunt necesare efectuarea unei anamneze complete, examen fizic, hemograma, testele funcționale hepatice și renale, determinarea antigenul carcinoembrionar (CEA), efectuarea unei radiografii pulmonare sau a unei TC torace  și efectuarea unei tomografii computerizate sau RMN sau ecografie hepatice.

Eco-endoscopia pentru tumorile cT1-T2 sau examenul RMN pentru toate celelalte tumori sunt  recomandate pentru a selecta pacienții pentru tratamentul preoperatoriu optim. Colonoscopia completă este necesară pre sau postoperatoriu.

Examenul histopatologic trebuie sa vizeze specimenul chirurgical cu marginile proximală, distală și circumferențială, precum și ganglionii regionali (trebuie examinați minim 12 ganglioni), să determine gradul de diferențiere și prezența sau absența invaziei venoase extramurale. Se recomandă utilizarea sistemul de clasificare TNM publicat în 2002 (Tabelul 1).

  

Tratament

Boala localizată

Strategia globală. Unul din  scopurile principale este acela de a trata pacientul astfel încât riscul de boală reziduală pelvină, cauza frecventă a  recurentei locale invalidante, sa fie cât mai mic (de preferat mai mic de 5% în cazul populației la care se intenționează tratament curativ), cu o morbiditate imediată si tardivă  cât mai mică. Aceasta ar trebui sa fie posibil în cazul tuturor tumorilor, dar 10%  dintre pacienți  se prezintă cu tumori fixate care fac ca organul să nu poată fi rezecat. Alt scop important este prezervarea funcției sfincteriene la cât mai mulți pacienți.

Necesitatea asigurării calității și controlului tratamentului. Tratamentul în cazul cancerului renal este solicitantă și necesită experiența vastă a tuturor membrilor comisiei multidisciplinare. Pentru controlul calității este necesar un raport patologic bun precum și monitorizarea pe termen lung a pacientului, în special în ceea ce privește  aspecte funcționale ale vieții pacientului.

Tratamentul adaptat în funcție de risc

Pentru tumorile incipiente (T1-T2 , unele T3, N0( T3a pe RMN pelvis ) situate deasupra mușchilor levatori, unicul tratament poate fi intervenția chirurgicală sau o procedură local㠖 de exemplu microdisecția endoscopica transanala (TEM) în cazuri selectate (T1, N0)[III, A]  sau disecția radicala utilizând  tehnica exciziei totale a mezorectului (TME) [II, A].

Pentru tumorile mai avansate local: majoritatea T3 (T3b pe examenul RMN pelvis), unele T4 (de ex. invazie vaginala sau peritoneala) sau ganglioni invadați (N+),  se recomandă radioterapia preoperatorie, urmată de excizie totală a mezorectului deoarece aceasta strategie terapeutică duce la scăderea ratelor de recurență  locală [I, A]. Administrarea timp de o săptămână a 25Gy, cu 5Gy/fracție, urmată imediat de intervenție chirurgicală, reprezintă o modalitate de tratament simpla, convenabilă și cu toxicitate scăzuta [I, A]. Alternative mai complexe,  dar nu și mai eficiente, sunt reprezentate de administrarea a 46-50Gy cu 1,8-2Gy pe fracție cu sau fără administrarea concomitentă de 5 fluorouracil  (bolus, perfuzie continua sau oral) [III, A]. Oricând este posibil, tratamentul preoperatoriu este de preferat, fiind mai eficient și mai puțin toxic decât tratamentul postoperator.

În cazul  tumorilor  local avansate, frecvent cazuri non-rezecabile (T3 cu margine circumferențială pozitivă sau T4 cu invazie în organele din jur, nerezecabile) este recomandata  radiochimioterapia preoperatorie (RT in DT de 50Gy cu 1,8Gy pe fracție  concomitent cu CHT pe baza de  5-Fluorouracil) [II, A] urmată la 6-8 săptămâni de intervenția chirurgicala radicala. La pacienții foarte vârstnici  (peste 80-85 ani) sau la pacienții care au statusul de performanță  modificat se recomandă efectuarea radiochimioterapiei 5*5 Gy urmată de o pauză înaintea intervenției chirurgicale[IV, A].

Tratamentul postoperatoriu

Chimioradioterapia postoperatorie, de ex. RT în DT de 50Gy, cu 1,8-2Gy/ fracție concomitent cu chimioterapia pe bază de 5-Fluorouracil nu mai este recomandata, dar poate fi utilizata în cazul pacienților cu margini circumferentiale pozitive, perforație în aria tumorii sau în alte cazuri cu risc crescut de recurență  locală, dacă radioterapia  preoperatorie nu a fost efectuată.

Similar neoplasmului de colon in stadiu III sau II cu factori de risc prezenți, chimioterapia adjuvanta este recomandata, deși suportul științific eficacitatea CHT adjuvante este mai puțin convingător [II, A]. Se pare că eficiența tratamentuli adjuvant este mai mică dacă tumora nu a răspuns la (chimio)radioterapie [IV, A].

Recurentele locale

Pacienții care se prezintă cu boală recurentă trebuie să primească radioterapie preoperatorie asociată cu chimioterapie dacă radioterapia nu a fost indicată pentru tumora primară)[II, A]. 

În cazul pacienților preradiotratati se va încerca suplimentarea dozei de radioterapie, utilizând fie RT externa, fie brahiterapia, fie RT intraoperatorie în funcție de dozele tolerate de țesuturile normale.  Intervenția chirurgicală se va tenta la 6-8 săptămâni după radioterapie.

În cazul pacienților preradiotratati la care chirurgia de salvare nu este posibila, CHT sistemica trebuie considerata o opțiune [I, A].

Boala diseminata

Modalitatea optimă de tratament pentru  pacienții cu boala diseminată de la început (metastaze sincrone) - inițial tratament loco-regional și apoi tratament sistemic  sau invers - nu este încă deplin stabilită [IV, D]. Vârsta, co-morbiditățile, preferința pacientului, extensia tumorii primare și a bolii metastatice sunt factori care trebuie avuți în vedere la alegerea modalității inițiale terapeutice.

Pentru cazuri selectate tratamentul presupune rezecția metastazelor hepatice sau pulmonare [III, A]. Alte proceduri chirurgicale, stentare sau radioterapie trebuie considerate ca proceduri paliative [II, A].

Chimioterapia linia I trebuie inițiată precoce și consta in 5FU/ leucovorin sau variate regimuri  cu oxaliplatin si irinotecan, cu sau fără bevacizumab [I, A] sau cetuximab la pacienții fără mutații K-ras [I, A], dar are rol paliativ.

Linia a II a, respectiv a III a  de CHT trebuie indicate pacienților care-și mențin un status de performanță bun [II, A].

Urmărire

Urmărirea vizează identificarea pacienților care necesita chirurgie de salvare, îngrijiri paliative sau prevenirea celui de al II-lea cancer colorectal. Nu exista dovezi puternice  pentru a demonstra ca monitorizarea riguroasă  după tratamentul  primar curativ ameliorează prognosticul  pacienților cu cancer rectal.

Recomandările provizorii sunt reprezentate de :

-          Anamneza și rectosigmoidoscopia (dacă este posibilă) la fiecare 6 luni în primii 2 ani [V,D]; colonoscopia completa daca nu a fost efectuata  la momentul diagnosticului inițial ar trebui de asemeni efectuata în primul an.

-          Anamneza și colonoscopia cu rezecția polipilor colonici la fiecare 5 ani [I, B].

-          Examenul clinic, de laborator și examinările radiologice sunt cu eficacitate nedovedita, motiv pentru care ar trebui restrânse doar la pacienții cu simptome sugestive.

Tabelul 1.  Clasificarea TNM

TNM

Stadiu

Extensia

Tis N0 M0

0

Carcinom in situ

T1 N0 M0

I

Submucoasă

T2 N0 M0

I

Muscularis propria

T3 N0 M0

II A

Subseroasă/ tesut perirectal

T3a

 

Mai puțin de 1 mm

T3b

 

1-5 mm

T3c

 

5-15 mm

T3d

 

15+ mm

T4 N0 M0

IIB

Perforație în țesutul perirectal sau invazia altor organe

T1-2 N1 M0

IIIA

1-3 limfoganglioni invadați

T3-4 N1 M0

IIIB

1-3 limfoganglioni invadați

T1-4 N2 M0

IIIC

4 sau mai mulți limfoganglioni invadați

T1-4N1-2 M1

IV

Metastaze la distanță

  Bibliografie

1. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993; 341: 457–460.

2. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy in ombination with total mesorectal excision improves local control in resectable rectal cancer. Report from a multicenter randomized trial. For the Dutch Colo Rectal Cancer Group and other cooperative investigators. New Engl J Med 2001; 345: 638–646.

3. Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001; 358: 1291–1304.

4. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for nonmetastatic colorectal cancer. Cochrane Database Systematic Review 2002; 1: CD002200.

5. Smith N, Brown G. Preoperative staging in rectal cancer. Acta Oncol 2008; 47: 20–31.

6. Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al. German Rectal Cancer Study Group Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1731–1740.

7. Folkesson J, Birgisson H, Pa° hlman L et al. Swedish Rectal Cancer Trial: Long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005; 23: 5644–5650.

8. Bipat S, Glas AS, Slors FJ et al. Rectal cancer: local staging and assessment of

lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging–a metaanalysis. Radiology 2004; 232: 773–783.

9. Sebag-Montefiore-D for the NCRI colorectal cancer study group and CR0, Steele R, Quirke P et al. Routine short course pre-op radiotherapy or selective post-op chemotherapy for resectable rectal cancer? Preliminary results of the MRC CR07 randomised trial. ASCO Ann Meeting Proc Part 1 2006; vol. 24: No 18S, abstr 3511.

10. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A et al. Long-term results of a randomised trial comparing preoperative short-course radiotherapy vs preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 2006; 93: 1215–1223.

11. Collette L, Bosset JF, den Dulk M et al. Patients with curative resection of cT3-4 rectal cancer after preoperative radiotherapy or radiochemotherapy: does anybody benefit from adjuvant fluorouracil-based chemotherapy? J Clin Oncol 2007; 25: 4379–4386.

12. Radu C, Berglund A° Pa° hlman L, Glimelius B. Short course preoperative radiotherapy with delayed surgery in rectal cancer – a retrospective study. Radiother Oncol 2008; 87: 343–349.

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2013