LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Cancerul ovarian epitelial si non-epitelial

21.11.2013/ Ministerul Sănătății

 

Cancerul ovarian epitelial

Recomandările ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire

Incidență

Incidența cancerului ovarian în Uniunea Europeană este de 18/100.000, iar mortalitatea este de 12/100.000 femei/an. Vârsta medie la momentul diagnosticului este de 63 de ani. Incidența crește cu vârsta, fiind maximă în decada a opta.

Diagnostic

Diagnosticul definitiv al carcinomului ovarian se stabilește pe baza examenului histopatologic al piesei chirurgicale. Diagnosticul anatomo-patologic trebuie să fie în concordanță cu clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății. Subtipurile stabilite sunt: carcinom seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare, cu celule tranziționale, mixt și nediferențiat.

Stadializare și evaluarea riscului

Stadializarea chirurgicală impune o laparotomie exploratorie, efectuată pe linia mediană a abdomenului, cu examinarea minuțioasă a întregii cavități abdominale, realizată în conformitate cu ghidul de clasificare al Federației Internaționale de Obstetrică și Ginecologie (FIGO). Dacă boala apare limitată la nivelul ovarului, în afară de lavajul peritoneal sunt necesare biopsierea peritoneului diafragmatic, a receselor paracolice, a peritoneului pelvin, omentectomia infracolică, și efectuarea de biopsii sau disecția ganglionilor paraaortici și pelvini.

Intervenția chirurgicală trebuie efectuată de un ginecolog oncolog cu instruire adecvată și experiență în tratamentul cancerului ovarian [III, B].

Stadializarea corectă utilizează clasificarea FIGO și AJCC așa cum se arată în Tabelul 1.

Tabelul 1.       Stadializarea cencerului ovarian folosind Clasificarea  Federație Internaționale de Ginecologie și Obstetrică (FIGO) și American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Stadiu I

Boală limitată la nivelul ovarului

Ia

Boală limitată la un ovar

Ib

Boală limitată la ambele ovare

Ic

Capsulă ruptă,invadată de tumoră sau lavaj peritoneal pozitiva

Stadiu II

Extensie pelvină

IIa

Invadează uterul sau trompele

IIb

Invadează alte țesuturi pelvine,

IIc

Lavaj peritoneal pozitiv, ascită

Stadiu III

Extensie abdominală și/sau  limfoganglioni locoregionali

IIIa

Metastaze peritoneale microscopice

IIIb

Metastaze peritoneale macroscopice ≤2cm

IIIc

Metastaze peritoneale macroscopice

Stadiul IV

Metastaze la distanță, în afara cavității peritoneale

            a Pentru estimarea prognosticului, incluzând inclusiv ruptura iatrogenă a capsulei 

În afară de stadiu obțint în urma intervenției chirurgicale, alți factori de prognostic favorabil stabiliți sunt: volumul tumoral mic (înainte și după operație), vârsta tânără, statusul de performanță bun, tip celular altul decât cel mucinos sau cu celule clare, tumoră bine diferențiată și absența ascitei. Pentru pacientele în stadiu I de boală, gradul de diferențiere scăzut, absența aderențelor, ascita în cantitate minimă, subgrupele a/b versus c și tipul celular altul decât cu celule clare sunt considerate factori de prognostic bun.

Înainte de intervenția chirurgicală și/sau chimioterapie, pacientelor li se recomandă efectuarea unei tomografii computerizată (CT) abdomino-pelvină, radiografie toracică, CA125 seric, o hemoleucogramă completă și teste biochimice pentru evaluarea funcției hepatice și renală. Nu se recomandă utilizarea de rutină a FDG-PET-CT pentru stadializarea inițială a bolii. 

Plan de tratament

Alegerea tipului de intervenție chirurgicală și stabilirea necesității chimioterapiei postoperatorii depind de stadiu și de alți factori de prognostic clinico-patologici.

Stadiul incipient de boală; FIGO I și IIa

Intervenția chirurgicală constă în practicarea histerectomiei totale abdominale, salpingo-ooforectomiei bilaterale, omentectomie, biopsii peritoneale incluzând recesurile paracolice și cel puțin biosierea ganglionilor pelvini/paraaortici. La pacientele tinere, care doresc păstrarea fertilității, în cazul localizării unilaterale a tumorii (stadiu I) cu histologie favorabilă, salpingo-ooforectomia unilaterală poate să nu se asocieze cu un risc mare de recurență. Dacă ovarul controlateral nu apare normal la inspecție trebuie efectuată biopsia în pană a acestuia. Tumorile în stadiul I FIGO, cu aderențe dense la alte structuri pelvine, trebuie “suprastadializate” și tratate ca tumori în stadiul II FIGO întrucât rata recurențelor este similară.

Pentru stadiul FIGO Ia/b, tumori bine diferențiate, cu altă histologie decât cu celule clare, este acceptată intervenția chirugicală ca unică modalitate terapeutică [I, A]. Pentru stadiul FIGO I a/b, slab diferențiat, cu aderențe dense, histologia cu celule clare și pentru stadiile FIGO, Ic și IIa toate gradele se indică intervenția chirurgicală și după stadializarea chirurgicală optimă se recomandă chimioterapie adjuvantă [I, A].

Dacă se optează pentru polichimioterapie, se recomandă trei cicluri de carboplatin [aria de sub curbă (AUC) 5-7 mg/ml/min] + paclitaxel 175 mg/m2/3 h pentru cancerul ovarian incipient [II, B]. În toate celelalte situații se recomandă utilizarea a șase cicluri de carboplatin±paclitaxel.

Boala avansată; stadiile IIb-IIIc FIGO

Intervenția chirurgicală trebui să includă histerectomia abdominală totală și salpingo-ooforectomia bilaterală cu omentectomie, cu biopsii de stadializare după tehnica descrisă. Efortul chirurgical inițial maximal va fi îndreptat pentru realizarea unei citoreducții optimale cu scopul de a nu lăsa pe loc boală reziduală.

Chimioterapia standard recomandată pentru cancerul ovarian avansat, stadiile IIb-IIIc, este reprezentată de admisitrarea a  6 cicluri cu carboplatin AUC 5-7 mg/ml/min ± paclitaxel 175 mg/m2 la interval de 3 săptămâni. Pacienții trebuie să primească dozele optime de chimioterapie, în funcție de rata filtrării glomerulare (RFG) și greutatea corporală; este descurajată reducerea dozelor la persoanele cu obezitate [III].

Dacă citoreducția maximală inițială nu a fost făcută, va fi luată în considerare chirurgia de citoreducție de interval (interval debulking surgery) la pacientele care răspund la chimioterapie sau prezintă boală staționară [II, B]. Această intervenție va fi în mod ideal realizată după trei cicluri de chimioterapie și va fi urmată de alte trei cicluri de chimioterapie.

Nu există dovada unui beneficiu de supraviețuire pentru chirurgia “second look” la încheierea chimioterapiei la pacienții la care s-a obținut remisiunea completă. Această procedură trebuie luată în considerare doar ca parte a unui studiu clinic. Valoarea citoreducției secundare în cazul unei laparotomii “second look” nu este dovedită.

Chimioterapia intraperitoneală trebuie considerată o opțiune pentru paciente selectate, în centrele care au experiență în acest domeniu.

Chimioterapia neoadjuvantă este o alternativă terapeutică viabilă pentru paciente considerate inițial ca având boală nerezecabilă optimal din cauza unor factori legați fie de tumoră fie de pacientă; totuși, datele existente sugerează că beneficiul de supraviețuire pare a fi inferior celui obținut după o intervenție chirurgicală  inițială optimală urmată de chimioterapie adjuvantă.

Boala avansată; stadiul IV FIGO

Pacientele cu neoplasm ovarian stadiu IV pot obține un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea, în urma citoreducției chirurgicale maximale realizată în timpul laparotomiei inițiale [III, B], deși nu există studii randomizate care să clarifice acest lucru.

Pacientele tinere cu status de performanță bun, având ca unică localizare a bolii extra-abdominale prezența revărsatului pleural, metastaze de volum mic și nici o disfuncție majoră de organ, ar trebui luate în discuție pentru intervenția chirurgicală la fel ca pacientele cu stadiu IIb-III FIGO.

Dacă nu este planificată realizarea unei intervenții chirurgicale, diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie, iar chimioterapia trebuie administrată conform recomandărilor de mai sus pentru stadiile FIGO IIb-IIIc.

Evaluarea răspunsului

Nivelurile CA125 în timpul chimioterapiei  se corelează cu răspunsul tumoral și supraviețuirea [III, A]. Nivelul CA125 va fi determinat la intervale regulate în timpul chimioterapiei (de ex. înaintea fiecărui ciclu de chimioterapie).

Pacientelor care prezentau anomalii pe TC, li se va repeta examinarea după al șaselea ciclu, în afara cazurilor în care există dovezi că boala este refractară; în acest caz examenul CT va fi indicat mai devreme.

Pacientele cu CT normal inițial, nu au nevoie de examinări CT suplimentare dacă nu există semne clinice sau biochimice de progresie a bolii. O examinare CT intermediară după trei cicluri de chimioterapie trebuie considerată la pacientele cu serologia CA125 negativă sau pentru cele la care se are în vedere chirurgia citoreductivă de interval.

Datele curente nu susțin recomandarea de rutină a Tratamentului de întreținere după 6 cicluri; totuși, datele pentru 12 luni de întreținere cu paclitaxel trebuie discutate cu pacientele, având în vedere ameliorarea semnificativă a supraviețuirii fără progresia bolii [II, C], în special la pacientele cu concentrații scăzute ale CA125 [III, B]. La pacientele cu răspuns parțial (sau CA125 crescut) după șase cicluri, dar la care scăderea CA125 mai continuă, va fi considerată administrarea suplimentară a trei cicluri din aceeași chimioterapie [V, D].

Monitorizare

Urmărirea pacienților cu cancer ovarian presupune realizarea de către medic a unei anamneze detaliată, examen clinic obiectiv incluzând examinarea pelvisului la fiecare 3 luni, în primii 2 ani,  la fiecare 4 luni în al treilea an și la 6 luni în al patrulea și al cincilea an sau până când este documentată progresia bolii.

CA125 poate prezice cu acuratețe recurența tumorii [I, A] și trebuie efectuat la fiecare din examinările ulterioare. Nu este clar dacă, diagnosticul precoce al recidivelor pe baza creșterilor valorilor CA125 aduce vreun beneficiu. CT trebuie efectuată în cazul în care există dovezi clinice sau biochimice (CA125) privind progresia bolii.

Boala recurentă

Pacientele care au un interval lung (>1 an) de la tratamentul chirurgical inițial vor fi evaluate pentru rezecția chirurgicală a recidivei [III, A]. Pacientelor cu un interval lung (>6 luni) de la chimioterapia inițială li se va propune o chimioterapie pe bază de platină (carboplatin+paclitaxel, carboplatin+gemcitabină) [I, A]. Pentru pacientele cu un interval liber scurt de la ultima administrare de chimioterapie și cu a doua recădere sau recăderi ulterioare, va fi considerată chimioterapia paliativă cu doxorubicină lipozomală peghilată, gemcitabină sau topotecan [II,B].

Notă

În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.   

Cancerul ovarian non-epitelial

Recomandările clinice ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire  

Incidență

Tumorile non-epiteliale reprezintă aproximativ 10% din toate cancerele ovariene. Tumorile cu celule germinale (TCG) sunt diagnosticate în principal la subiecte tinere în timp ce tumorile stromale de cordoane sexuale (TSCS) sunt mai frecvente la femeile adulte. TCG reprezintă 5% din totalitatea neoplaziilor ovariene și 80% din tumorile maligne ovariene în preadolescență. Tumorile stromale sunt neoplazii rare care reprezintă aproximativ 3-5% din tumorile maligne ovariene și majoritatea sunt tumori funcționale cu manifestări clinice. Incidența anuală ajustată este 3.7/1000000 și 2.1/1000000 femei pentru TCG și, respectiv, TSCS. 

Diagnostic

Simptomele și semnele inițiale ale cancerelor ovariene non-epiteliale sunt de obicei caracterizate de durere pelvină subacută, senzația de presiune pelvină datorată prezenței unei mase pelvine sau neregularități ale ciclului menstrual. Procedurile de diagnostic vor include ultrasonografia pelvină, tomografia computerizată abdomino-pelvină (CT scan), RX toracic și PET-scan pentru cazuri selectate. La pacientele tinere vor fi determinate gonadotropina corionică umană serică (hCG), titrul alfa-fetoproteinei (AFP) și lactat dehidrogenaza (LDH), o hemoleucogramă completă, funcțiile hepatice și renale. Inhibina este secretată de tumorile cu celule de granuloasă și este un marker util pentru această afecțiune. În cazul suspiciunii de gonadoblastom, se va obține un cariotip preoperator la toate fetele înainte de menarhă datorită predilecției acestor tumori de a apare în gonade cu disgenezii.

Diagnosticul definitiv de cancer ovarian non-epitelial necesită un specimen chirurgical. Diagnosticul anatomo-patologic va fi făcut de un anatomopatolog cu pregătire în cancerul ovarian, în acord cu clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (WHO).

Subtipurile histologice sunt listate în tabelele 1 și 2. 

Tabel 1. Clasificarea tumorilor ovariene cu celule germinale

Disgerminom

Teratom

Imatur

Matur

Monodermal și înalt specializat

Tumoră de sinus endodermal

Carcinom embrionar

Poliembriom

Coriocarcinom

Forme mixte 

Tabel 2. Clasificarea tumorilor stromale ovariene de cordoane sexuale

Tumora cu celule stromale-de granuloasă

Tumori cu celule de granuloasă

Tip adult

Tip juvenil

Tumori din grupul tecom-fibrom

Tecom

Fibrom-fibrosarcom

Tumora stromală sclerozantă

Tumori cu celule Sertoli-Leydig (androblastoame)

Tumori cu celule Sertoli

Tumori cu celule Leydig

Tumori cu celule Sertoli-Leydig

Ginandroblastom

Tumoră de cordoane sexuale cu tubuli inelari

Neclasificate 

Stadializare și evaluarea riscului

Sistemul de stadializare pentru tumorile non-epiteliale ovariene este în general adoptat după cel utilizat pentru cancerele ovariene epiteliale așa cum a fost inițial definit de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie (FIGO). Chirurgia poate fi făcută prin laparatomie sau, în cazuri selectate, prin laparoscopie. Este necesară o examinare atentă a cavității abdominale. Procedura de stadializare include omentectomia infracolică, biopsia peritoneului diafragmatic, a gutierelor paracolice, a peritoneului pelvin, și lavaje peritoneale. Limfadenectomia sistematică nu este cerută; nu există un consens asupra acesteia. Disecția ganglionilor limfatici este cerută doar în cazul că se constată ganglioni patologici. O stadializare chirurgicală minuțioasă pentru tumorile de sinus endodermal nu este indicată întrucât toți pacienții necesită chimioterapie. Pentru tumorile stromale evaluarea retroperitoneală nu este obligatorie datorită incidenței foarte reduse a metastazelor retroperitoneale în stadii precoce [III, A]. La pacientele cu celule de granuloasă trebuie practicat un curetaj endometrial pentru a exclude un cancer uterin concomitent. Tumorile cu celule Sertoli-Leydig sunt cel mai adesea cu grad redus de malignitate, deși ocazional o variantă puțin diferențiată poate să se comporte mai agresiv. În mod tipic tumorile produc androgeni, și virilizarea clinică este notată la 70-85% dintre paciente.

Salpingo-ooforectomia unilaterală cu păstrarea ovarului contralateral și a uterului este acum considerată drept tratamentul chirurgical adecvat la pacientele cu TCG, chiar în cazurile cu boala avansată, datorită sensibilității acestor tumori la chimioterapie, și nu este necesară biopsia sistematică ovariană unde ovarul contralateral este macroscopic normal. Chirurgia conservatoare pare de asemenea adecvată la pacientele tinere cu tumori stromale în stadiul I. La pacientele în postmenopauză și la pacientele cu boala în stadiu avansat sau interesare ovariană bilaterală, vor fi efectuate histerectomia abdominală și salpingo-ooforectomia bilaterală cu o stadializare chirurgicală atentă.

Stadiul este cel mai important factor de prognostic stabilit până în prezent pentru TSCS și diferite articole au raportat că pacientele cu boala avansată au o rată de supraviețuire semnificativ mai redusă.

Pentru TCG stadiul este de asemenea un factor de prognostic important, deși datorită chimiosensibilității chiar stadiile avansate pot avea un prognostic bun. 

Plan de tratament

Stadiul precoce de boală; FIGO I-IIa

Tumori cu celule germinale. Majoritatea TCG (60-70%) sunt diagnosticate într-un stadiu precoce. Pacientele în stadiul I au un prognostic excelent (supraviețuire pe termen lung fără semne de boală la aproximativ 90%) și, după stadializare chirurgicală adecvată, foarte adesea un tratament adjuvant ulterior nu este necesar. De aceea, pacientele cu teratom imatur stadiul Ia sau disgerminom pur stadiul I pot fi tratate prin chirurgie singură. Toate pacientele cu tumoră de sinus endodermal stadiul I sunt tratate cu chimioterapie adjuvantă. Datele din literatura de limbă engleză arată că cea mai utilizată combinație de chimioterapie este bleomicină, etoposid și cisplatin (BEP) [III, A].

Tumori stromale de cordoane sexuale. Majoritatea TSCS (60-95%) sunt în stadiul I în momentul diagnosticului. Pacientele în stadiul I au un prognostic excelent (supraviețuire pe termen lung fără semne de boală la aproximativ 90%). Selecția pacientelor cu TSCS în stadiu precoce pentru orice tratament postoperator este controversată. În prezent beneficiul relativ al chimioterapiei adjuvante trebuie încă demonstrat. Unii autori sugerează terapia adjuvantă pentru pacientele cu TSCS stadiul Ic cu index mitotic înalt. În această situație, chimioterapia bazată pe platină este tratamentul de elecție [II-III]. 

Boala avansată; stadiile IIb-IV FIGO

Tumori cu celule germinale. Pacientele cu boală avansată vor fi supuse unei chirurgii de citoreducție (debulking) care să îndepărteze cît mai mult posibil din tumora macroscopică, dar fără proceduri extensive având în vedere gradul înalt de chimiosensibilitate al acestor tumori. Regimurile bazate pe platină au fost tratamentul de elecție în ultima decadă pentru TCG, și regimul BEP a devenit cel mai larg utilizat. Durata optimă a terapiei este încă dezbătută, însă în general mulți investigatori recomandă trei cicluri de BEP pentru boala complet rezecată și patru cicluri la pacientele cu boală reziduală macroscopică [III, A]. Deși disgerminoamele sunt foarte sensibile la radioterapie, nu există dovezi care să susțină utilizarea radioterapiei adjuvante la TCG în stadii avansate.

Tumori stromale de cordoane sexuale. Chirurgia de citoreducție (debulking), ori de câte ori poate fi făcută, rămâne cel mai eficient tratament pentru tumorile cu celule de granuloasă metastatice sau recurente. Chimioterapia pe bază de platină este în mod curent utilizată pentru pacienții cu TSCS avansate sau recidivate, cu o rată globală de răspuns de 63-80%. Există date limitate privind utilitatea chimioterapiei la paciente cu tumori Sertoli-Leydig persistente, dar au fost raportate răspunsuri la paciente cu boala măsurabilă. Regimul BEP 3-6 cicluri este recomandat pentru chimioterapia adjuvantă postoperatorie și la pacienții cu TSCS recurente. Taxanii au demonstrat o activitate interesantă în TSCS cu un profil de toxicitate favorabil [III, A]. Combinațiile între taxani și platină constituie un candidat rațional pentru trialurile viitoare. Există puține dovezi pentru utilizarea hormonoterapiei și a radioterapiei și aceste modalități vor fi restrânse la cazuri selectate. 

Evaluarea răspunsului

Markerii tumorali serici (hCG, AFP, LDH, CA 125 și inhibina) pot fi corelați cu acuratețe cu răspunsul tumoral în cursul chimioterapiei. Cele mai comune și utile modalități de evaluare a răspunsului la chimioterapie la pacientele cu boală măsurabilă sunt tomografia computerizată pentru abdomen, pelvis și torace (în cazuri de suspiciune de metastaze pulmonare) și ultrasonografia pelvină. 

Urmărire

Aproximativ 75% din recurențele TCG apar în primul an după tratamentul inițial; cel mai comun sediu este cavitatea peritoneală și mai rar ganglionii limfatici retroperitoneali.

În contrast, natura indolentă a TSCS cu o tendință de recurență tardivă (timp median până la reșută se aproximativ 4-6 ani), nercesită urmărire îndelungată. Unele raportări au descris recăderi la >20 ani (până la 37 ani) după diagnostic. Sedii comune de recurență sunt abdomenul superior (55-70%) și pelvisul (30-45%).

Vizitele de urmărire trebuie să includă anamneza, examenul fizic cu examinarea pelvisului și markeri tumorali la fiecare 3 luni pentru primii 2 ani, și la fiecare 6 luni în anii 3-5 sau până când este documentată progresia. Ultrasonografia pelvină va fi făcută la fiecare 6 luni la pacientele care au avut o chirurgie conservatoare de păstrare a fertilității, în timp ce examenul CT al abdomenului și pelvisului este de obicei făcut anual.

Notă

Nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A, D] utilizate de Societatea Americană de Oncologie Clinică sunt date în paranteze pătrate. Enunțurile fără notă sunt considerate ca practica clinică standard de experții ESMO

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2013