LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Cancerul mamar  

Ministerul Sănătății

 

    Cuprins 

    1 Introducere

    2 Scop

    3 Metodologie de elaborare

      3.1 Etapele procesului de elaborare

      3.2 Principii

      3.3 Data reviziei

    4 Structură

    5 Evaluare și diagnostic

      5.1 Bilanț pre-terapeutic și stadializare

      5.2 Categorii terapeutice de cancer mamar

          5.2.1 Cancerul mamar operabil

          5.2.2 Cancerul mamar inoperabil

          5.2.3 Cancerul mamar metastazat sau recidivat

    6 Conduită

      6.1 Strategii și mijloace terapeutice

          6.1.1 Categoria cancerelor mamare operabile

                6.1.1.1 Tratamente loco-regionale

                        6.1.1.1.1 Tratamentul chirurgical conservator

                        6.1.1.1.2 Indicațiile radioterapiei post-tratament

                                  conservator

                        6.1.1.1.3 Mastectomia radicală modificată

                        6.1.1.1.4 Indicațiile radioterapiei post-mastectomie

                                  radicală modificată

                        6.1.1.1.5 Carcinomul ductal in situ (CDIS)

                        6.1.1.1.6 Carcinomul lobular in situ (CLIS)

                6.1.1.2 Tratamente sistemice

                        6.1.1.2.1 Tratamentul citostatic/Polichimioterapia

                        6.1.1.2.2 Hormonoterapia

          6.1.2 Categoria cancerelor mamare inoperabile

          6.1.3 Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate

                6.1.3.1 Principii de tratament

                6.1.3.2 Tratamentul sistemic al bolii metastatice

                        6.1.3.2.1 Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinări

                                  secundare numai osoase/țesuturi moi sau

                                  determinări secundare viscerale asimptomatice

                        6.1.3.2.2 Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinări

                                  secundare viscerale simptomatice sau

                                  hormono-refractare

      6.2 Cancerul mamar în timpul sarcinii și în postpartum

          6.2.1 Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului I

          6.2.2 Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului II și III de

                sarcină

      6.3 Sarcina după cancer mamar

      6.4 Cancerul mamar ocult cu debut axilar

      6.5 Boala Paget a sânului

    7 Urmărire și monitorizare

    8 Aspecte administrative

    9 Bibliografie

    Anexe

      15.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

      15.2 Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân

      15.3 Tabele

           Tabel I:    Factori de risc histopatologici și clinici pentru

                       recidiva locală sau evoluție la distanță

           Tabel II:   Grupe de risc pentru recidivă la distanță în cancerul

                       mamar N+

           Tabel III:  Grupe de risc pentru recidivă la distanță în cancerul

                       mamar N0

           Tabel IV:   Indicațiile chimioterapiei pentru cazurile N0

           Tabel V:    Scheme de chimioterapie adjuvantă

           Tabel VI:   Tratamentul hormonal

           Tabel VII:  Indicații terapeutice în premenopauză, receptori

                       hormonali negativi

           Tabel VIII: Indicații terapeutice în premenopauză, receptori

                       hormonali pozitivi

           Tabel IX:   Indicații terapeutice în postmenopauză, receptori

                       hormonali negativi

           Tabel X:    Indicații terapeutice în postmenopauză, receptori

                       hormonali pozitivi

           Tabel XI:   Scheme de tratament cu bifosfonați

           Tabel XII:  Statusul de performanță conform ECOG [Eastern cooperative

                       oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale]

           Tabel XIII: Gradingul tumoral

      15.4 Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar și menționate în ghid 

    Precizări 

    Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

    Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

    Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului.

    Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

    Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

    Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

        Profesor Dr. Gh. Peltecu, președinte

        Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

        Profesor Dr. V. Tica, președinte

    Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

        Profesor Dr. F. Stamatian, președinte

    Casa Națională de Asigurări de Sănătate

        Dr. Roxana Radu, reprezentant 

    Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

    Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

    Coordonator

        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu 

    Scriitor

        Dr. Laura Giurcăneanu 

    Membri

        Profesor Dr. Dimitrie Nanu

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

        Dr. Victor Preda 

    Integrator

        Dr. Alexandru Epure 

    Evaluatori externi 

        Profesor Dr. Viorica Nagy

        Profesor Dr. Nicolae Ghilezan

        Profesor Dr. Bogdan Marinescu 

    Abrevieri 

    A        Doxorubicinum

    AC       Cură cu Doxorubicinum și Ciclofosfamidum

    ACE      Antigen carcinoembrionar

    AGREE    Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia

             Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

    C        Ciclofosfamidum

    CA 15-3  Antigen carcinoembrionar 15-3

    cca      circa

    CDIS     Carcinomul ductal in situ

    CLIS     Carcinomul lobular in situ

    cm       Centimetri

    CMF      Cură cu Ciclofosfamidum, Methotrexatum, 5- Fluorouracilum

    CMT      Chimioterapie

    cTNM     Stadializare clinică TNM

    DT       Doza totală

    E        Epirubicinum

    E(A)     Epirubicinum sau (Doxorubicinum)

    EC       Cură cu Epirubicinum și Ciclofosfamidum

    ECOG     Eastern cooperative oncology group (Grupul Estic de cooperare

             oncologică)

    FAC      Cură cu 5- Fluorouracilum și Doxorubicinum

    FDA      Food and Drug Agency (Agenția Americană pentru controlul

             alimentelor și medicamentelor)

    FEC      Cură cu 5- Fluorouracilum, Epirubicinum, Doxorubicinum

    ggl      Ganglion(i)

    GnRH     Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon eliberator de gonadotropine)

    Gy       Gray

    HE       Hematoxilineozină

    HER2/neu Oncogena cunoscută și sub denumirea de NEU, ERBB-2, HER-2, HER2, și

             c-erb-B2

    IHC      Imunohistochimie

    i.v.     Intravenos

    Kg       Kilogram

    LHRH     Luteinizing Hormone Releasing Hormone (Hormon eliberator de hormon

             luteinizant)

    mg       Miligrame

    mic      Microinvazie

    min      Minute

    mm       Milimetri

    mol      Moleculare

    MRM      Mastectomie radicală modificată

    MS       Mastectomie simplă

    MSRE     Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici

    Nr.      număr

    OMS      Organizația Mondială a Sănătății

    ONU      Organizația Națiunilor Unite

    PCT      Polichimioterapie

    p.o.     Per os

    pTNM     Stadializare histopatologică (postterapeutică) TNM

    RE       Receptori estrogenici

    RP       Receptori progesteronici

    RT       Radioterapie

    RT-PCR   Reverse Transcriptase Polimerase Chain Reaction (Reacția de

             Polimerizare în lanț a Revers Transcriptazei)

    s.c.     Subcutanat

    TNM      Stadializare Tumoră, Nodul, Metastază

    UNFPA    United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație) 

    1 INTRODUCERE 

    Cancerul mamar este cea mai frecventă tumoră malignă la femei în țara noastră, cu aproximativ 6.660 cazuri noi și 3.000 decese în anul 2001. Aceste cifre reprezintă o incidență 58/100.000 și o mortalitate 26/100.000 în populația feminină. Tendința incidenței este de continuă creștere, fără modificarea mortalității, care se menține constantă în ultimii 20 ani la cca. 60 - 70%. (1)

    Ca specific pentru România, menționăm predominanța stadiilor avansate III - IV, procentajul scăzut al formelor noninvazive și al stadiilor I - II, numărul mic de laboratoare de anatomie patologică, personalul insuficient al acestora și accesibilitatea redusă la radioterapie.

    Cancerul mamar este vindecabil în proporții importante în stadiile inițiale și poate fi ameliorat frecvent și pe lungă durată în stadiile avansate.

    Conduita terapeutică este condiționată de stadiul bolii, vârsta bolnavei, statusul menopauzal și prezența receptorilor hormonali. (2)

    Ghidul clinic pentru cancerul mamar este conceput la nivel național.

    Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului mamar precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectată de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor, și a gradelor de recomandare.

    Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 

    2 SCOP 

    Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului mamar pentru a crește numărul cazurilor de cancer depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive.

    Prezentul ghid clinic pentru cancerul mamar se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului de sân.

    Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

    - creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

    - reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

    - aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    - creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

    - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

    - ghidul permite structurarea documentației medicale

    - ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

    - armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

    A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

    Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați.

    Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

    Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007. 

    3.2 Principii

    Ghidul clinic pe tema "Cancerul mamar" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din anexa 2

    3.3 Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. 

    4 STRUCTURĂ 

    Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

    - Evaluare și diagnostic

    - Conduită

    - Urmărire și monitorizare

    - Aspecte administrative

  

    5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC 

                  5.1 Bilanț pre-terapeutic și stadializare 

Standard        | Medicul trebuie să indice ca primă etapă în abordarea   B

                | cancerului mamar confirmarea diagnosticului de

                | malignitate al unei tumori mamare.

Argumentare       După confirmarea diagnosticului de malignitate,       | III

                  devine posibilă realizarea următoarelor etape de      |

                  tratament, iar tratamentele alternative pot fi        |

                  discutate cu pacienta. (1, 2)                         

> Standard      | Medicul trebuie să indice ca suspiciunea clinică/       B

                | mamografică de cancer de sân să fie confirmată prin

                | una din următoarele metode:

                | - citologic prin: puncție cu ac fin

                | - histopatologic prin:

                |   - biopsie deschisă (incizională) sau

                |   - ac tru-cut

Argumentare       Evaluarea diagnostică ideală se va baza pe metode     | IIb

                  minim invazive. Puncția aspirativă cu ac fin și       |

                  puncția biopsie cu ac gros se pot efectua rapid,      |

                  fiind frecvent disponibile pentru a fi folosite chiar |

                  de la prima examinare a pacientei. (2 - 11)           

>> Opțiune      | În suspiciunea clinică/mamografică de cancer de sân     B

                | medicul poate practica puncția/biopsia din tumoră sau

                | din ganglioni.

Argumentare       Puncția/biopsia pot fi folosite și în cazul           | IIb

                  pacientelor ce prezintă ganglioni axilari palpabili.  |

                  (1 - 3, 8 - 11)                                       

> Opțiune       | În cazul în care formațiunea tumorală îndeplinește      B

                | caracterele clinice și paraclinice de malignitate,

                | medicul poate începe tratamentul chirurgical fără

                | confirmarea preoperatorie (citologică sau

                | histopatologică) a diagnosticului de cancer de sân.

Argumentare       În cazul în care chirurgia este prima secvență        | III

                  terapeutică, informația adusă de examenul             |

                  histopatologic al piesei de exereză completează       |

                  stadializarea clinică (cTNM) și apoi pe cea           |

                  histopatologică (pTNM). (1, 2)                        

>> Standard     | În cazul în care tratamentul cancerului de sân începe   B

                | cu etapa chirurgicală, medicul trebuie să efectueze o

                | biopsie excizională extemporanee intra-operatorie.

Argumentare       Biopsia excizională extemporanee intraoperatorie va   | III

                  constitui etapa diagnostică în aceste cazuri.         |

                  (12, 13) 

>>> Standard    | În cazul în care există incertitudini în legătură cu    B

                | malignitatea piesei de biopsie extemporanee, medicul

                | trebuie să limiteze intervenția la excizia locală a

                | tumorii.

Argumentare       Este preferabil ca în lipsa unui diagnostic cert de   | III

                  malignitate să se limiteze amploarea intervenției     |

                  chirurgicale pentru scăderea morbidității             |

                  postoperatorii. (1)                                   

>>> Standard    | Medicul trebuie să își modifice atitudinea              B

                | terapeutică ulterioară postoperatorie, în funcție de

                | diagnosticul definitiv obținut după prelucrarea la

                | parafină a piesei extirpate.

Argumentare       Completarea intervenției chirurgicale                 | III

                  (limfadenectomie axilară) în cazul confirmării        |

                  diagnosticului de malignitate poate fi efectuată cu   |

                  succes într-un timp ulterior. (14)                    

>>>> Recomandare| Se recomandă medicului să indice ca biopsiile           E

                | efectuate în afara serviciilor cu personal acreditat

                | în oncologie, să fie reevaluate în centre oncologice

                | de referință.

Argumentare       Doar în cazul unui diagnostic cert de malignitate se  |

                  poate aplica un procedeu chirurgical extensiv sau     |

                  chimioterapeutic. Rapoartele ratei rezultatelor fals  |

                  pozitive în cazul anatomopatologilor cu experiență    |

                  variază între 0 - 0,4%. (14, 15)                      

>>> Standard    | Medicul trebuie să solicite post-operator, medicului    A

                | anatomopatolog precizarea expresiei receptorilor

                | hormonali estrogenici și progesteronici.

Argumentare       Determinarea nivelelor receptorilor hormonali         | Ib

                  permite o mai bună selectare a pacientelor cu tumori  |

                  hormonosensibile. (16 - 18)                           

Standard        | Medicul trebuie să indice ca bilanțul pre-terapeutic    B

                | să cuprindă ca investigații minime obligatorii:

                | - examen clinic al sânilor

                | - examinare mamografică bilaterală, față și profil

                |   sau examinare ecografică bilaterală mamară

                | - examen citologic/biopsic al tumorii mamare suspecte

                | - radioscopia pulmonară

                | - ecografie hepatică

                | - analize de laborator

                |   - hemoleucograma

                |   - fosfataza alcalină

Argumentare       Aceste investigații pot încadra pacienta în diferite  | III

                  stadii de boală. (19 - 28)                            

Opțiune         | Medicul poate să indice și alte investigații precum:    B

                | - radiografii osoase

                | - scintigrafie osoasă

                | - tomografie computerizată (torace, abdomen, cutie

                |   craniană etc.)

                | - orice altă investigație justificată de

                |   simptomatologia bolnavei

                | în următoarele situații:

                |   - în prezența unui sindrom biochimic sau/și clinic

                |     sugestiv pentru metastaze la distanță, în

                |     stadiile I și II

                |   - în stadiile avansate loco-regional

Argumentare       Prezența metastazelor la distanță modifică planul     | III

                  terapeutic chiar și în cazuri aparent încadrabile în  |

                  stadii incipiente local. (19 - 28)                    |

                   5.2 Categorii terapeutice de cancer mamar 

                  5.2.1 Cancerul mamar operabil 

Standard        | Medicul trebuie să includă în categoria cancerului      B

                | mamar operabil leziunile din stadiile 0, I, IIA, IIB,

                | IIIA (T3N1) și IIIC (T1-3N3a-b).

Argumentare       Conduita terapeutică este condiționată de stadiul     | IIb

                  bolii. (19 - 21, 26)                                  | 

> Standard      | Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept         B

                | obiectiv terapeutic în cazul cancerului mamar

                | operabil.

Argumentare       Tratamentul cancerului mamar operabil are două        | III

                  obiective: controlul local și controlul la distanță   |

                  al bolii. (26)                                        

>> Standard     | Medicul trebuie să indice ca secvența terapeutică       B

                | inițială să fie cea chirurgicală, cu precizarea

                | conduitei ulterioare în funcție de informațiile

                | histopatologice postoperatorii.

Argumentare       Tratamentul locoregional este o primă condiție pentru | IIa

                  obținerea vindecării. (29 - 31)                       |

                   5.2.2 Cancerul mamar inoperabil 

Standard        | Medicul trebuie să includă în categoria cancerului      B

                | mamar inoperabil leziunile stadializate IIIA

                | (T0-3N2), IIIB (T4N0-2) și IIIC (T0-3N3c).

Argumentare       Aceste categorii reprezintă forme avansate ale        | IIb

                  cancerului mamar. (26, 32)                            

> Standard      | Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept         B

                | obiectiv terapeutic în cazul cancerului mamar

                | inoperabil.

Argumentare       Chiar și în cazurile avansate, obiectivul terapeutic  | III

                  poate fi vindecarea prin răspuns favorabil la terapia |

                  sistemică, urmat de remisie clinică și                |

                  histopatologică. (33 - 40)                            

>> Standard     | Medicul trebuie să îndrume pacientele cuprinse în       B

                | categoria cancerului mamar inoperabil către serviciul

                | oncologic, pentru tratament sistemic inițial.

Argumentare       Tratamentul sistemic are ca obiectiv scăderea         | III

                  dimensiunii tumorale și controlul metastazelor        |

                  (regionale și/sau la distanță). (41 - 43)             

>>> Standard    | În cazul unui răspuns favorabil la tratamentul          B

                | sistemic, medicul trebuie să indice tratamentul

                | chirurgical ulterior.

Argumentare       Tratamentul chirurgical are rolul de a îndepărta      | IIb

                  posibilele puncte de plecare pentru metastaze dintr-o |

                  leziune reziduală. (46, 53, 58)                       

>>>> Opțiune    | Medicul poate practica un tratament conservator sau o   B

                | mastectomie radicală modificată.

Argumentare       Prognosticul este asemănător în cazul ambelor         | IIa

                  proceduri chirurgicale. (49, 50)                      | 

>>>> Standard   | Post-operator, medicul trebuie să îndrume pacienta      B

                | către serviciul oncologic pentru radioterapie.

Argumentare       Radioterapia postoperatorie este indicată deoarece    | IIb

                  ameliorează controlul local și supraviețuirea         |

                  pacientelor. (46 - 48, 56)                            

>>> Standard    | În cazul unui răspuns nefavorabil la tratamentul        B

                | sistemic (citostatic sau hormonal), medicul trebuie

                | să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru

                | radioterapie (DT = 50 Gy) în continuarea

                | tratamentului sistemic.

Argumentare       Aplicarea tratamentului chirurgical în cazurile       | III

                  avansate ce nu răspund la tratament sistemic, nu se   |

                  poate efectua, radioterapia fiind tratamentul ales.   |

                  (44, 45)                                              

>>>> Standard   | În cazul unui răspuns favorabil la radioterapie,        B

                | medicul trebuie să indice mastectomia radicală

                | modificată (MRM).

Argumentare       MRM se va practica pentru obținerea unui control bun  | IIb

                  locoregional. (53, 54)                                

>> Standard     | În cazul în care răspunsul la radioterapie nu este      B

                | suficient de favorabil pentru a practica intervenția

                | chirurgicală, medicul trebuie să îndrume pacienta

                | către serviciul oncologic pentru continuarea

                | radioterapiei până la DT = 70 Gy.

Argumentare       Există tumori mamare care răspund doar la doze mai    | III

                  mari de radiații. (50)                                | 

                  5.2.3 Cancerul mamar metastazat sau recidivat 

Standard        | Medicul trebuie să includă în categoria cancerului      B

                | mamar metastazat sau recidivat:

                | - stadiile IV (M+)

                | - cazurile recidivate loco-regional după tratamente

                |   anterioare

                | - cazurile recidivate la distanță după tratamente

                |   anterioare

Argumentare       Cazurile de cancer mamar metastazat sau cu recidivă   | III

                  locoregională sau la distanță constituie o categorie  |

                  aparte prin prognosticul nefavorabil. (32)            

> Standard      | Medicul trebuie să stabilească paliația drept           B

                | obiectiv terapeutic în cazul cancerul mamar

                | metastazat sau recidivat.

Argumentare       În cazurile de cancer metastazat sau recidivat        | III

                  obținerea unui control al bolii este practic          |

                  imposibilă dar trebuie asigurată o calitate           |

                  acceptabilă a vieții. (60, 61)                        

> Opțiune       | Medicul poate să stabilească vindecarea drept           B

                | obiectiv terapeutic în cazul pacientelor cu recidivă

                | locoregională (sân, perete toracic, ganglioni

                | axilari).

Argumentare       Există o minoritate de paciente, mai ales între cele  | III

                  cu recidivă locoregională, la care obiectivul         |

                  terapeutic este vindecarea. În aceste cazuri secvența |

                  terapeutică inițială poate fi sistemică               |

                  (polichimioterapia) sau iradiantă, aceasta din urmă   |

                  precedată sau nu de o excizie chirurgicală a          |

                  recidivelor locoregionale. (62, 63)                   |

     6 CONDUITĂ 

                  6.1 Strategii și mijloace terapeutice 

                  6.1.1 Categoria cancerelor mamare operabile 

                  6.1.1.1 Tratamente loco-regionale 

Standard        | Medicul trebuie să indice tratamentul chirurgical ca    B

                | primă secvență a terapiei.

Argumentare       Calitatea tratamentului locoregional este o primă     | IIa

                  condiție pentru obținerea vindecării. (1 - 3)         

> Opțiune       | Medicul poate practica tratamentul conservator sau      B

                | mastectomia radicală modificată, funcție de opțiunea

                | pacientei.

Argumentare       Chirurgia conservatoare și mastectomia radicală       | IIb

                  modificată au valoare egală în ceea ce privește       |

                  supraviețuirea, controlul local fiind inferior cu     |

                  circa 8 - 10% în cazul tratamentului conservator. (4) | 

                  6.1.1.1.1 Tratamentul chirurgical conservator 

Recomandare     | În cazul pacientelor care doresc un tratament           B

                | conservator, însă acesta nu poate fi efectuat cu

                | rezultat cosmetic bun, din cauza unui raport

                | nefavorabil tumoră/sân (tumoră mare, sân mic), se

                | recomandă medicului să indice tratamentul sistemic

                | inițial (citostatic) neo-adjuvant.

Argumentare       Alegerea tipului de tratament local depinde de        | IIb

                  localizarea și dimensiunile tumorii primare, mărimea  |

                  sânului și de dorința pacientei de a i se păstra sau  |

                  nu sânul. (4 - 7)                                     | 

> Standard      | Medicul trebuie să nu indice mai mult de 4 serii de     B

                | chimioterapie.

Argumentare       Remisia completă clinică și mamografică a tumorii     | III

                  face foarte dificilă practicarea unei intervenții     |

                  conservatoare. (8)                                    

Standard        | În cadrul chirurgiei conservatoare medicul trebuie să   B

                | practice:

                | - excizia locală largă a tumorii

                | - verificarea marginilor de rezecție a tumorii

                | - evidarea ganglionară a nivelelor axilare I și II

Argumentare       Marginile de rezecție libere de tumoră reprezintă o   | IIa

                  cerință esențială pentru obținerea controlului local  |

                  iar pentru stadializarea morfopatologică a axilei     |

                  medicul anatomopatolog trebuie să examineze cel puțin |

                  ganglionii nivelului I. Statusul ganglionilor axilari |

                  este considerat cel mai puternic factor prognostic    |

                  disponibil în cancerul mamar. Prognosticul bolii este |

                  corelat semnificativ cu invazia ganglionară și este   |

                  este cu atât mai rezervat cu cât numărul ganglionilor |

                  invadați este mai mare. (9 - 11)                      

Standard        | Medicul trebuie să respecte contraindicațiile           B

                | absolute ale chirurgiei conservatoare.

Argumentare       Contraindicațiile absolute sunt:                      | IIb

                  - existența a două sau mai multe tumori situate în    |

                    cadrane diferite                                    |

                  - prezența de micro-calcificări difuze cu aspect      |

                    malign                                              |

                  - iradierea regiunii pectorale în antecedentele       |

                    personale, la o doză care cumulată cu doza          |

                    post-operatorie necesară de 50 Gy ar duce la o doză |

                    totală inacceptabilă (> 70 Gy)                      |

                  - sarcina                                             |

                  - existența unor margini pozitive, ale piesei de      |

                    excizie locală largă, în situația în care o nouă    |

                    excizie ar compromite rezultatul cosmetic al        |

                    intervenției                                        |

                  și apar din imposibilitatea obținerii unui control    |

                  local adecvat sau datorită contraindicațiilor         |

                  radioterapiei. (12 - 15, 19 - 24)                     

Standard        | Medicul trebuie să respecte contraindicațiile           B

                | relative ale chirurgiei conservatoare.

Argumentare       Contraindicațiile relative ale chirurgiei             | IIb

                  conservatoare sunt:                                   |

                  - prezența mai multor tumori macroscopice în același  |

                    cadran al sânului                                   |

                  - prezența unor micro-calcificări cu semnificație     |

                    incertă                                             |

                  - existența unui sân mare, cu ptoză de gradul III la  |

                    care reproductibilitatea poziției pe masa de        |

                    iradiere și omogenitatea dozei nu pot fi asigurate  |

                  - existența unei colagenoze (de tipul sclerodermiei   |

                    sau a lupusului eritematos)                         |

                  Radioterapia nu este lipsită de efecte secundare -    |

                  alterează structura țesuturilor sânului făcând mai    |

                  dificil de interpretat o mamografie ulterioară și     |

                  examinarea sânului.                                   |

                  Utilizarea ei exclude posibilitatea iradierii         |

                  ulterioare și conservarea sânului în cazul            |

                  dezvoltării unui cancer metacron. (17, 18)            |

                   6.1.1.1.2 Indicațiile radioterapiei post-tratament conservator 

Standard        | În toate cazurile în care se practică tratament         A

                | conservator, medicul trebuie să îndrume pacienta

                | către serviciul oncologic pentru radioterapia sânului

                | (DT = 50 Gy/5 săptămâni, cu supraimpresie de

                | 16 - 18 Gy la nivelul patului tumoral).

Argumentare       Radioterapia postoperatorie la nivelul sânului operat | Ia

                  este o componentă obligatorie a tratamentului         |

                  conservator. (25 - 28)                                |

Standard        | În cazul în care postoperator se constată mai mult de   B

                | 4 ganglioni axilari pozitivi, medicul trebuie să

                | indice și radioterapie externă a ganglionilor

                | supraclaviculari.

Argumentare       Prezența metastazelor ganglionare reprezintă un       | IIb

                  factor prognostic negativ. (29, 30)                   

Opțiune         | În cazul în care postoperator se constată mai mult de   B

                | 4 ganglioni axilari pozitivi, medicul poate să indice

                | și radioterapie externă a ganglionilor mamari

                | interni.

Argumentare       Radioterapia postoperatorie reduce semnificativ       | III

                  mortalitatea prin cancer mamar dar s-a constatat o    |

                  creștere a mortalității cardiovasculare, ceea ce a    |

                  făcut ca în final supraviețuirea bolnavelor iradiate  |

                  să fie cu numai 1,2% mai mare decât la cele           |

                  neiradiate. (29, 30, 34)                              

Opțiune         | În cazul în care postoperator se constată între 1 - 3   B

                | ganglioni axilari pozitivi, medicul poate să indice

                | și radioterapie externă a ganglionilor

                | supraclaviculari și mamari interni.

Argumentare       Iradierea ganglionilor supraclaviculari se recomandă  | III

                  atunci când este afectată și stația a doua            |

                  ganglionară sau în caz de interesare ganglionară      |

                  masivă.                                               |

                  Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de  |

                  recidivă și nu trebuie iradiați decât în cazul        |

                  existenței unor factori de risc. (32 - 34)            

Standard        | În cazul în care postoperator se constată ganglioni     B

                | axilari negativi, medicul trebuie să indice și

                | radioterapie externă a ganglionilor mamari interni

                | doar dacă:

                | - tumora are diametrul mai mare de 2 cm

                | - tumora este situată în cadrane interne sau central

                | - sunt prezente semne clinice sau imagistice de

                |   invazie a ganglionilor mamari interni

Argumentare       Radioterapia excesivă la nivelul ganglionilor mamari  | IIb

                  interni poate determina afectarea cordului.           |

                  Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de  |

                  recidivă și nu trebuie iradiați decât în cazul        |

                  existenței unor factori de risc. (30, 32 - 34).       |

                   6.1.1.1.3 Mastectomia radicală modificată 

Standard        | În mastectomia radicală modificată medicul trebuie să   B

                | includă pe lângă excizia glandei mamare în totalitate

                | și evidarea axilară de nivel I și II.

Argumentare       Statusul ganglionilor axilari este considerat cel mai | IIb

                  puternic factor prognostic disponibil în cancerul     |

                  mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ   |

                  cu invazia ganglionară și este cu atât mai rezervat   |

                  cu cât numărul ganglionilor invadați este mai mare.   |

                  O axilă complet evidată, cu peste 10 ganglioni        |

                  extirpați și sub 4 ganglioni invadați, fără           |

                  interesarea stației a doua și fără extensie           |

                  extracapsulară, nu va trebui iradiată. (35, 36)       

Standard        | Medicul trebuie să extirpe nivelul III ganglionar       B

                | doar în cazul în care intra-operator se evidențiază

                | adenomegalii sugestive pentru metastaze.

Argumentare       Limfadenectomia la nivelul stației a treia            | III

                  ganglionare este dificilă și implică riscuri mai mari |

                  (edemul brațului, anchiloză scapulo-humerală).        |

                  (38 - 40)                                             |

                   6.1.1.1.4 Indicațiile radioterapiei post-mastectomie radicală modificată 

Standard        | Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul     A

                | oncologic pentru radioterapie (perete toracic)

                | post-mastectomie radicală în următoarele situații:

                | - tumoră mai mare decât 5 cm

                | - mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi

                | - ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efracție

                |   capsulară

                | - margine de rezecție pozitivă

                | - margine de rezecție la distanță mai mică de 1 mm

                |   față de tumoră

Argumentare       Peretele toracic este locul cu cel mai mare risc de   | Ib

                  recidivă. Riscul de recidivă ganglionară regională    |

                  variază cu diametrul tumorii primare, nr. Ggl.        |

                  axilari pozitivi, și tipul disecției axilare          |

                  folosite.                                             |

                  Există dovezi clare că RT postmastectomie radicală    |

                  modificată nu reduce numai recidiva loco-regională,   |

                  dar crește și intervalul liber de boală și            |

                  supraviețuirea globală, chiar în condițiile CMT       |

                  adjuvante sistemice. (37 - 43)                        

Opțiune         | Medicul poate îndruma pacienta către serviciul          B

                | oncologic și pentru radioterapie supraclaviculară

                | post-mastectomie radicală în următoarele situații:

                | - minim un ganglion axilar pozitiv

                | - ganglioni negativi dar tumoră cu diametrul mai mare

                |   de 5 cm sau margini pozitive

Argumentare       În cele mai multe studii, recidiva ggl axilară sau    | IIb

                  supraclaviculară este rară după limfadenectomia       |

                  stațiilor I și II, când ggl. sunt negativi sau 1 - 3  |

                  pozitivi. (38 - 40)                                   

Opțiune         | Medicul poate îndruma pacienta către serviciul          B

                | oncologic și pentru radioterapie la nivelul

                | ganglionilor mamari interni post-mastectomie radicală

                | în cazul în care există minim un ganglion axilar

                | pozitiv.

Argumentare       Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de  | III

                  recidivă și nu trebuie iradiați decât în cazul        |

                  existenței unor factori de risc. (40 - 43)            |

                   6.1.1.1.5 Carcinomul ductal in situ (CDIS) 

Standard        | În cazul carcinomului ductal in situ (CDIS) medicul     B

                | trebuie să indice și să practice tratamentul

                | chirurgical prin excizie locală largă mamară, fără

                | limfadenectomie axilară.

Argumentare       Limfadenectomia nu este necesară deoarece riscul de   | IIb

                  metastaze ganglionare este redus (sub 4%).            |

                  (44, 48 - 53)                                         | 

> Standard      | Medicul trebuie să asigure obligatoriu la practicarea   B

                | exciziei locale largi, margini de rezecție libere de

                | tumoră.

Argumentare       Marginile de rezecție libere de tumoră reprezintă o   | III

                  cerință esențială pentru obținerea controlului local. |

                  (45 - 48)                                             

> Standard      | În cazul CDIS cu leziune nonpalpabilă, medicul          B

                | trebuie să practice chirurgia conservatoare după

                | reperarea preoperatorie a zonei suspecte imagistic cu

                | fire metalice tip harpon.

Argumentare       Reperarea preoperatorie a zonei are o acuratețe mare  | III

                  (> 90%), ajutând astfel la practicarea cu succes a    |

                  intervenției chirurgicale conservatoare. (49)         

> Standard      | Medicul trebuie să indice asocierea radioterapiei       B

                | mamare postoperatorii (în DT = 50 Gy pe o durată de

                | 5 săptămâni)

Argumentare       Asocierea radioterapiei reduce riscul recurențelor    | IIb

                  locale. (50 - 55)                                     

> Standard      | Medicul trebuie să nu indice radioterapia mamară        B

                | postoperatorie în cazurile de carcinom ductal in situ

                | (CDIS) cu tumoră unicentrică mai mică de 5 mm și

                | grad G1.

Argumentare       În aceste cazuri riscul de recidivă locală este       | III

                  scăzut. (56 - 59)                                     

Standard        | Medicul trebuie să indice mastectomia (totală) simplă   B

                | (MS) în următoarele situații:

                | - în cazurile de CDIS în care nu se poate ajunge la

                |   margini negative concomitent cu un rezultat

                |   cosmetic bun

                | - în cazul unor leziuni întinse pe două sau mai

                |   multe cadrane

Argumentare       Mastectomia este preferabilă în aceste cazuri pentru  | IIa

                  un control locoregional mai bun. (56 - 59)            |

                   6.1.1.1.6 Carcinomul lobular in situ (CLIS) 

Standard        | În cazul unui carcinom lobular in situ (CLIS) medicul   B

                | trebuie să indice:

                | - excizia locală largă fără limfadenectomie

                | și

                | - urmărirea postoperatorie

Argumentare       Limfadenectomia nu este necesară deoarece riscul de   | III

                  metastaze ganglionare este redus. Urmărirea           |

                  postoperatorie este necesară datorită riscului        |

                  crescut de a dezvolta noi leziuni la nivelul          |

                  aceluiași sân, contralateral sau la ambii sâni.       |

                  (60 - 65) 

Opțiune         | Medicul poate recomanda și tratament cu Tamoxifenum     B

                | pentru profilaxia carcinoamelor invazive.

Argumentare       CLIS reprezintă un risc crescut de a dezvolta         | IIb

                  ulterior un carcinom ductal invaziv. Riscul absolut   |

                  de cancer de sân ipsilateral după CLIS este 17% după  |

                  5 ani. Tamoxifenum-ul reduce mult riscul apariției    |

                  cancerului invaziv. (66 - 70)                         

Standard        | Post-operator în cazul CLIS, medicul trebuie să         B

                | îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru

                | radioterapie după intervenția chirurgicală

                | conservatoare.

Argumentare       Radioterapia postoperatorie la nivelul sânului operat | III

                  este o componentă obligatorie a tratamentului         |

                  conservator. (68, 71 - 73)                            | 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice începerea              E

                | radioterapiei postoperatorii imediat, atunci când

                | plaga operatorie este cicatrizată.

Argumentare       Radioterapia poate încetini procesul de vindecare.    |

                  (68)                                                  |

                   6.1.1.2 Tratamente sistemice 

                  6.1.1.2.1 Tratamentul citostatic/Polichimioterapia 

Standard        | Medicul trebuie să solicite medicului anatomopatolog    B

                | ca examenul histopatologic al piesei să specifice:

                | - existența factorilor de risc pentru recidiva locală

                |   sau evoluție la distanță (vezi Tabel 1 anexa 4)

                | - prezența sau absența receptorilor hormonali

Argumentare       Necesitatea tratamentului adjuvant, chimioterapie sau | III

                  hormonoterapie este indicată de rezultatul examenului |

                  histopatologic. (74 - 76)                             | 

Standard        | Medicul trebuie să îndrume pacienta pentru              B

                | chimioterapie în toate cazurile în care există

                | metastaze ganglionare axilare.

Argumentare       Cel mai puternic factor de prognostic este            | IIa

                  interesarea ganglionară: cu cât numărul ganglionilor  |

                  invadați este mai mare, cu atât crește riscul de      |

                  recidivă locoregională și de evoluție la distanță.    |

                  (75 - 79)                                             

> Opțiune       | Medicul poate indica diferite scheme de tratament       B

                | citostatic în funcție de grupele de risc.

Argumentare       Vezi Tabel 2 - anexa 4. (77)                          | III 

> Opțiune       | Medicul poate să îndrume pacienta pentru                E

                | chimioterapie chiar dacă nu există metastaze

                | ganglionare axilare, în funcție de grupul de risc

                | în care se încadrează pacienta.

Argumentare       Pacientele cu ganglioni neafectați (N0), deși cu      |

                  prognostic net favorabil, vor avea totuși o incidență |

                  a recidivei la distanță de aproximativ 20%. (81)      

>> Standard     | Medicul trebuie să considere obligatorie                B

                | chimioterapia în cazul pacientelor cu risc crescut.

Argumentare       Stabilirea conduitei terapeutice trebuie să se bazeze |

                  pe totalitatea factorilor prognostici și predictivi   |

                  proprii cazului respectiv, identificați postoperator  |

                  și preterapeutic. Factorii prognostici sunt           |

                  caracteristici măsurabile ale pacientei, disponibili  |

                  în momentul diagnosticului sau al intervenției        |

                  chirurgicale, care în absența unui tratament adjuvant |

                  sunt asociați cu riscul de recidivă sau de deces, iar |

                  factorii predictivi sunt asociați cu răspunsul la     |

                  diferite tratamente.                                  |

                  Singurii factori prognostici și predictivi cu valoare |

                  unanim recunoscută de Conferința de consens asupra    |

                  tratamentului adjuvant al cancerului mamar a          |

                  Institutului Național de Sănătate al SUA sunt:        |

                  vârsta, dimensiunile tumorii primare, statusul        |

                  histologic al ganglionilor axilari, tipul histologic, |

                  gradul de malignitate și statusul receptorilor        |

                  hormonali.                                            |

                  Sunt considerate paciente cu risc crescut cele la     | IIb

                  care:                                                 |

                  - dimensiunea tumorii > 2 cm                          |

                  sau                                                   |

                  - receptorii hormonali sunt negativi                  |

                  sau                                                   |

                  - gradul histologic 2 (în prezența altor factori de   |

                    risc)                                               |

                  - sau                                                 |

                    - gradul histologic 3                               |

                    sau                                                 |

                    - vârsta < 35 de ani (78 - 81)                      

>> Opțiune      | Medicul poate să nu indice chimioterapia în     B

                | cazul pacientelor cu risc intermediar.

Argumentare       Sunt considerate paciente cu risc intermediar cele    | IIb

                  la care:                                              |

                  - dimensiunea tumorii 1 - 2 cm                        |

                  - receptori hormonali pozitivi                        |

                  - grad histologic 1 - 2                               |

                  - vârsta 35 - 50 de ani (78 - 81)                     

>> Standard     | Medicul trebuie să nu indice chimioterapie în cazul     B

                | pacientelor la care sunt prezenți toți cei patru

                | factori de risc scăzut.

Argumentare       Cei patru factori de risc scăzut sunt:                | IIb

                  - dimensiunea tumorii < 1 cm                          |

                  - receptori hormonali pozitivi                        |

                  - grad histologic 1                                   |

                  - vârsta > 50 de ani (78 - 81)                        

Recomandare     | Se recomandă medicului să nu indice chimioterapie în    B

                | cazurile cu ganglioni negativi și receptori pozitivi

                | în următoarele condiții:

                | - tumoră cu dimensiune sub 0,5 cm

                | - boală microinvazivă

                | - tumoră cu dimensiunile cuprinse între 0,6 - 1 cm,

                |   G1, fără alți factori histologici negativi

                | - tumora cu dimensiuni sub 1 cm, tip tubular, coloid

Argumentare       Dimensiunile reduse ale tumorii și gradingul          | III

                  histologic G I reprezintă factori de risc scăzut      |

                  pentru agresivitatea tumorală. (78 - 81)              

> Opțiune       | Medicul poate indica chimioterapie în cazurile cu       B

                | ganglioni negativi și receptori pozitivi în

                | următoarele condiții:

                | - tumora cu dimensiunile cuprinse între 0,6 - 1 cm,

                |   G 2 - 3, factori histologici negativi (invazie

                |   angiolimfatică, HER2/neu +++)

                | - tumora cu dimensiuni sub 1 - 2,9 cm tip tubular,

                |   coloid

Argumentare       Gradingul histologic este un factor prognostic        | III

                  important. (82 - 86)                                  

> Recomandare   | Se recomandă medicului să nu indice chimioterapie în    B

                | cazurile cu ganglioni negativi și receptori negativi

                | în următoarele condiții:

                | - tumoră cu dimensiune sub 0,5 cm

                | - boală microinvazivă

                | - tumoră cu dimensiuni sub 1 cm tip tubular, coloid

Argumentare       Dimensiunile reduse ale tumorii și gradingul          | IIb

                  histologic G I reprezintă factori de risc scăzut      |

                  pentru agresivitatea tumorală. (82 - 86)              

> Opțiune       | Medicul poate indica chimioterapie în cazurile cu       B

                | ganglioni negativi și receptori pozitivi dacă tumora

                | are dimensiunile de 1 - 2,9 cm și este de tip

                | tubular, coloid.

Argumentare       Tipurile histologice tubular și coloid sunt           | III

                  considerate a fi mai puțin agresive. (82 - 86)        |

                   6.1.1.2.2 Hormonoterapia 

Standard        | Medicul trebuie să indice tratamentul hormonal în       A

                | toate cazurile de cancer mamar cu receptori pozitivi.

Argumentare       Tratamentul hormonal în cazul pacientelor             | Ia

                  diagnosticate cu tumori mamare cu receptori pozitivi  |

                  are o eficiență semnificativă, obținându-se o scădere |

                  a progresiei bolii și o scădere a mortalității.       |

                  (87 - 92)                                             

> Opțiune       | În cazul pacientelor cu cancer mamar aflate în          B

                | premenopauză medicul poate indica ablație ovariană

                | urmată de tratament cu antiestrogeni (Tamoxifenum).

Argumentare       În cazul pacientelor aflate în premenopauză, ablația  | IIa

                  ovariană elimină o sursă importantă de estrogeni      |

                  endogeni. (95 - 99)                                   

>> Opțiune      | În cazul pacientelor la care se practică ablația        B

                | ovariană, medicul poate indica practicarea acesteia

                | prin una din următoarele metode:

                | - chimică (analogi GnRH)

                | - chirurgicală (clasică/laparoscopică)

                | - radiologică

Argumentare       Agoniștii de GnRH reprezintă o alternativă în cazul   | III

                  pacientelor ce nu acceptă intervenția chirurgicală,   |

                  realizând o inhibare profundă a axului                |

                  hipofizo-ovarian.                                     |

                  Metoda radiologică de ablație a funcției ovariene se  |

                  indică în cazuri excepționale. (100 - 105)            

> Standard      | În cazul pacientelor aflate în postmenopauză medicul    A

                | trebuie să indice ca primă linie de tratament

                | Tamoxifenum.

Argumentare       Tamoxifenum-ul inhibă creșterea celulelor tumorale    | Ia

                  mamare prin mecanism competitiv la nivelul            |

                  receptorilor estrogenici. Eficiența sa a              |

                  fost dovedită de numeroase studii clinice, rămânând   |

                  prima opțiune de tratament. (93 - 97)                 

> Opțiune       | În cazul pacientelor aflate în postmenopauză medicul    A

                | poate să indice ca primă linie de tratament

                | inhibitorii de aromatază.

Argumentare       Inhibitorii de aromatază scad conversia periferică a  | Ia

                  testosteronului și androstendionului în estriol și    |

                  estronă, scăzând astfel nivelul estrogenilor          |

                  circulanți, indiferent de originea lor (gonadală sau  |

                  extragonadală). (100 - 101)                           

> Opțiune       | În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, sau       A

                | care au ajuns în postmenopauză după un tratament de

                | 5 ani cu Tamoxifenum, medicul poate să indice

                | pacientei continuarea tratamentului pentru încă 5 ani

                | cu un inhibitor de aromatază.

Argumentare       Celulele tumorale pot dezvolta fenomenul de           | Ia

                  rezistență secundară la Tamoxifenum, ceea ce poate    |

                  necesita abordarea unei alte terapii hormonale.       |

                  (93 - 96)                                             |

                   6.1.2 Categoria cancerelor mamare inoperabile

 Standard        | Medicul trebuie să indice ca secvența terapeutică       B

                | inițială să fie chimioterapia.

Argumentare       Încadrarea pacientelor în stadiul cancerului mamar    | IIb

                  inoperabil implică necesitatea unui tratament         |

                  sistemic inițial, el fiind considerat un stadiu       |

                  avansat de boală. (106 - 110)                         

Opțiune         | Medicul poate indica și hormonoterapie în funcție de    B

                | statusul menopauzal și prezența receptorilor

                | hormonali.

Argumentare       Hormonoterapia are efecte benefice în special în      | IIb

                  cazul pacientelor cu receptor hormonali pozitivi.     |

                  (111 - 114)                                           

> Standard      | Medicul trebuie să reevalueze pacienta după 4 cicluri   B

                | de chimioterapie (+/- hormonoterapie).

Argumentare       În unele cazuri răspunsul la terapia sistemică este   | III

                  favorabil și se poate practica tratament chirurgical. |

                  (113)                                                 

>> Standard     | În cazul în care la reevaluarea postchimioterapie se    B

                | constată o regresiune a tumorii primare medicul

                | trebuie să indice:

                | - excizie locală largă + evidare axilară

                | urmată de

                | - radioterapia externă a sânului (50 Gy/5 săptămâni)

                | și

                | - radioterapia externă a regiunilor ganglionare

                |   (40 Gy)

                | și apoi

                | - completarea chimioterapiei până la 6 cicluri

Argumentare       Practicarea tratamentului conservator este posibilă   | III

                  după terapia sistemică chiar și în cazul stadiilor    |

                  avansate. (115 - 120)                                 

>> Opțiune      | În cazul în care medicul constată o regresiune a        B

                | tumorii primare, el poate indica mastectomie radicală

                | modificată + radioterapia externă postoperatorie a

                | peretelui toracic și a regiunilor ganglionare.

Argumentare       Mastectomia radicală modificată reprezintă doar       | III

                  opțiune de tratament pentru că este mai frecvent      |

                  însoțită de complicații (sângerare mai importantă,    |

                  dehiscența plăgii, efect cosmetic absent).            |

                  (118 - 121)                                           

>> Standard     | În cazurile stadializate inițial ca T4 medicul          B

                | trebuie să indice o mastectomie radicală modificată

                | (MRM).

Argumentare       În cazurile cu tumori de dimensiuni mari sau cu       | III

                  extensie la peretele toracic sau piele (T4) riscul de |

                  recidivă locală este mai mare. (123)                  

>> Standard     | În cazurile cu:                                         B

                | - risc de exulcerare

                | - răspuns parțial la chimioterapie

                | - boală staționară

                | medicul trebuie să indice mastectomie simplă (MS)

Argumentare       Mastectomia radicală modificată sau mastectomia       | III

                  simplă asigură un control local superior chirurgiei   |

                  conservatoare, necesar în aceste cazuri. (121 - 123)  

>> Opțiune      | În cazul:                                               B

                | - unui răspuns parțial la chimioterapie

                | - unei boli staționare

                | sau

                | - unei boli evolutive

                | medicul poate indica:

                | - radioterapie exclusivă

                | sau

                | - chimioterapie

                | sau

                | - hormonoterapie de linia a doua

Argumentare       Chimioterapia (combinație mai agresivă) sau în unele  | III

                  cazuri completarea radioterapiei până la o doză       |

                  totală de 45 - 50 Gy poate avea un efect favorabil în |

                  aceste cazuri.                                        |

                  Hormonoterapia de linia a doua (inhibitorii selectivi |

                  de aromatază) are în unele cazuri efecte favorabile.  |

                  (115 - 117, 120 - 122)                                

                  6.1.3 Categoria cancerelor mamare metastazate

                        sau recidivate 

                  6.1.3.1 Principii de tratament 

Standard        | Pentru cazurile care se prezintă inițial cu             B

                | metastaze, fără nici un tratament anterior, medicul

                | trebuie să aleagă decizia terapeutică funcție de:

                | - starea generală a bolnavei

                | - numărul și tipul localizărilor metastatice

                | - statusul receptorilor hormonali la nivelul

                |   recidivelor tumorale

Argumentare       Starea generală a bolnavei este exprimată prin        | IIb

                  indicele de performanță (vezi anexa 4 Tabel 11.)      |

                  Numărul și tipul localizărilor metastatice:           |

                  localizările osoase au un prognostic mai favorabil    |

                  decât cele viscerale, ca și localizările unice versus |

                  multiple.                                             |

                  Tratamentul recidivelor bolii depinde de localizarea  |