LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Boala tromboembolică în sarcină și lăuzie

Ministerul Sănătății

 

ANEXA 4 

    Cuprins 

    1 Introducere

    2 Scop

    3 Metodologie de elaborare

      3.1 Etapele procesului de elaborare

      3.2 Principii

      3.3 Data reviziei

    4 Structură

    5 Evaluare și diagnostic

      5.1 Evaluare și grupe de risc

      5.2 Diagnosticul bolii tromboembolice

    6 Conduită

      6.1 Tromboprofilaxia

          6.1.1 Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică, fără

                trombofilie cunoscută

          6.1.2 Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică cu

                trombofilie cunoscută

          6.1.3 Paciente cu trombofilie fără episod tromboembolic în antecedente

                6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale

                6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic și avorturi

                        recurente

                6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic fără avorturi

                        recurente

          6.1.4 Paciente cu proteze valvulare

          6.1.5 În postpartum

      6.2 Conduita în cazul tromboembolismului venos

      6.3 Conduita în travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant

    7 Urmărire și monitorizare

      7.1 Monitorizarea maternă

          7.1.1 Paciente cu risc de boală tromboembolică

          7.1.2 Paciente cu boală tromboembolică în sarcină și lăuzie

      7.2 Monitorizarea fetală

    8 Aspecte administrative

    9 Bibliografie

    Anexe

      4.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

      4.2. Posologia folosită în terapia anticoagulantă

     Precizări 

    Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică, bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

    Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

    Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

    Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

    Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

        Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

    Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

        Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

    Casa Națională de Asigurări de Sănătate

        Dr. Roxana Radu, reprezentant 

    Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

    Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

    Coordonator

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Scriitor

        Dr. Alina Veduța 

    Membri

        Profesor Dr. Leonida Gherasim

        Conferențiar Dr. Ana Maria Vlădăreanu

        Dr. Doina Mihăilescu 

    Integrator

        Dr. Alexandru Epure 

    Evaluatori externi 

        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

        Profesor Dr. Szabo Bela 

    Abrevieri 

    ALT    Alanin-aminotransferaza

    aPTT   Timp de tromboplastină parțial activată

    AST    Aspartat-aminotransferaza

    COC    Contraceptive orale combinate

    CTPA   Angiografia pulmonară computerizată

    HLG    Hemoleucogramă

    INR    International normalised ratio

    iv     Intravenos

    mg     Miligrame

    mg/kg  Miligrame/kilogram

    PCR    Polymerase chain reaction (reacția în lanț a polimerazei)

    sc     Subcutan

    UI     Unități internaționale

    UI/ml  Unități internaționale/mililitru

    UI/kg  Unități internaționale/kilogram

    V/Q    Ventilație/perfuzie 

    1 INTRODUCERE 

    În cărțile de specialitate termenul de boală tromboembolică a fost înlocuit în ultima vreme cu tromboembolism venos. Tromboza venoasă profundă și tromboembolismul pulmonar, considerate manifestări ale aceleiași boli - boala tromboembolică, sunt probleme majore de sănătate, generând serioase repercusiuni. Tromboembolismul pulmonar acut poate duce la deces, iar pe termen lung, episoadele recurente pot determina hipertensiune pulmonară.

    O complicație frecventă a trombozei venoase profunde este insuficiența venoasă cronică caracterizată prin reflux sangvin în venele sistemului venos profund și obstrucție venoasă ce duce la modificări tegumentare și chiar ulcerații cu un impact deosebit asupra calității vieții individului.

    Tromboembolismul pulmonar este o cauză majoră de mortalitate (aprox. 200.000 decese/an în Statele Unite). În ciuda progreselor importante în domeniu (de la farmacologie la organizare intraspitalicească), trombembolismul rămâne cea mai importantă cauză de deces intraspitalicesc, care se poate preveni.

    Trombembolismul pulmonar este, global, a două cauză de mortalitate maternă, după hemoragia obstetricală; în Marea Britanie trombembolismul pulmonar este prima cauză de mortalitate maternă.

    Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, intervențiile chirurgicale, infecțiile sistemice, sarcina și lăuzia.

    Riscul pacientelor spitalizate de a dezvolta un episod tromboembolic este mult mai mare decât cel al celor nespitalizate, prin urmare tromboprofilaxia este o problemă importantă mai ales la pacientele internate, care cumulează frecvent mai mulți factori de risc pentru boala tromboembolică.

    De asemenea, trebuie avut în vedere că sarcina crește riscul pentru tromboembolism venos de 10 ori prin prezența celor trei elemente ale triadei Virchow (leziunea endotelială, staza sangvină și hipercoagulabilitatea).

    Traumatisme vasculare apar mai ales în travaliu, în special după naștere vaginală instrumentală sau operație cezariană, de aceea, postpartumul reprezintă perioada de risc maxim.

    Ghidul clinic pentru "Boala tromboembolică în sarcină și lăuzie" este conceput la nivel național.

    Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare.

    Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 

    2 SCOP 

    Prezentul Ghid clinic pentru "Boala tromboembolică în sarcină și lăuzie" se adresează personalului de specialitate de obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (terapie intensivă, neonatologie, cardiologi, medici din rețeaua de asistență primară) ce se confruntă cu problematica abordată.

    Sunt urmărite:

    - Standardizarea abordării într-o problemă importantă: cine/în ce cadru are competența să se ocupe de tromboprofilaxia și tratamentul bolii tromboembolice în cazurile de obstetrică și ginecologie. Întrebarea are implicații medico-legale, chiar dacă nu este vorba despre o problemă medico-legală în sine.

    - Tromboprofilaxia și tratamentul bolii tromboembolice în sarcină, travaliu și postpartum.

    - Tromboprofilaxia: Utilizarea tromboprofilaxiei la gravide și lăuze cu risc trombotic crescut este fundamentată, deși există puține studii randomizate pe baza cărora să se poată face recomandări. În cazurile obstetricale, se pune problema profilaxiei primare sau secundare a bolii tromboembolice, nu numai din punctul de vedere al consecințelor materne directe ale acesteia, ci și din punctul de vedere al efectelor pe care boala tromboembolică, chiar frustă, le are asupra cursului sarcinii.

    - Analiza Cochrane (Cochrane Review) despre profilaxia bolii tromboembolice în sarcină a inclus doar 8 studii/649 paciente. Se concluzionează că nu există date suficiente pe baza cărora să se poată fundamenta recomandări (studii puține, grupuri de studiu mici). Recomandarea de actualitate este desfășurarea de studii randomizate mari, care să analizeze diferitele metode de profilaxie a bolii tromboembolice, folosite în prezent în sarcină și în postpartum.

    - Tratamentul bolii tromboembolice: Fără tratament, boala tromboembolică la gravide și lăuze poate fi fatală (trombembolism pulmonar masiv) sau poate avea consecințe grave pe termen lung (hipertensiune pulmonară posttrombotică, sindrom posttrombotic). Una din situațiile în care se întâlnesc relativ frecvent manifestări foarte grave ale bolii tromboembolice este lăuzia.

    - Anticoagularea în travaliu: Anticoagularea este recomandată peri/postoperator în cazul cezarienelor în urgență; recomandarea devine fermă la paciente care cumulează factori de risc pentru boală tromboembolică. Anticoagularea nu este recomandată concomitent cu analgezia neuraxială pe cateter peridural.

    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

    - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

    - ghidul permite structurarea documentației medicale

    - ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

    - armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

    - creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

    - reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

    - aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    - creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

    A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

    Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

    Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia în perioada 2 - 4 februarie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 

    3.2 Principii

    Ghidul clinic pentru "Boala tromboembolică în sarcină și lăuzie" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din anexa 2

    3.3 Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. 

    4 STRUCTURĂ 

    Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

    - Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

    - Conduită (prevenție și tratament)

    - Urmărire și monitorizare

    - Aspecte administrative

  

    5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC 

                  5.1 Evaluare și grupe de risc 

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze o evaluare a        C

                | riscului tromboembolic individual, tuturor

                | pacientelor aflate la prima consultație prenatală.

                | (1, 2, 3, 9, 10, 11)

Argumentare       Părerea unanimă este că riscul apariției              | IV

                  tromboembolismului venos este crescut în sarcină.     |

                  Apariția acestuia nu pare a fi preponderentă într-un  |

                  anumit trimestru; există însă o anumită predispoziție |

                  pentru apariția trombozei venoase profunde la nivelul |

                  membrului inferior stâng (aproximativ 90%). Riscul    |

                  crescut de apariție a tromboembolismului venos        |

                  persistă postpartum (în special după operațiile       |

                  cezariene). (11)                                      

Standard        | Medicul trebuie să efectueze evaluarea clinică a        C

                | riscului tromboembolic la toate gravidele și lăuzele

                | internate în spital. (10)

Argumentare       Riscul de a face un episod tromboembolic al unei      | IV

                  paciente spitalizate este mult mai mare decât al unei |

                  paciente nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia     |

                  este o preocupare majoră în mediul spitalicesc. (9)   

Standard        | Medicul trebuie să evalueze factorii determinanți ai    B

                | riscului tromboembolic la gravide și lăuze:

                | - factori majori:

                |   - istoricul personal de boală tromboembolică

                |   - trombofiliile

                |   - protezele valvulare cardiace

                | - factori adiționali:

                |   - vârsta peste 35 de ani

                |   - obezitate

                |   - multiparitate

                |   - varice voluminoase

                |   - imobilizare

                |   - paraplegie

                |   - patologie oncologică sau patologie hematologică

                |     care determină hipervâscozitate

                |   - infecții severe (miometrită, sistemice)

                |   - hiperemesis

                |   - sindrom nefrotic

                |   - preeclampsie

                |   - insuficiență cardiacă congestivă

                |   - pierdere importantă de sânge

                |   - naștere instrumentală (mai ales cezariană de

                |     urgență după travaliu prelungit). (5, 7, 9, 10)

Argumentare       Recurența trombembolismului venos în sarcină la       | III

                  paciente cu istoric personal de boală tromboembolică  |

                  este de aproximativ 2 - 3%, față de o incidență a     |

                  tromboembolismului la gravidele și lăuzele de 0.1%    |

                  (incidența în postpartum după operație cezariană este |

                  aproximativ 0.9%). (10)                               

> Standard      | Medicul trebuie să considere următoarele situații ca    C

                | fiind cu risc tromboembolic mare în sarcină și

                | lăuzie:

                | - istoric personal de boală tromboembolică

                | - proteze valvulare cardiace

                | - trombofilii (9, 10) 

> Standard      | Următoarele situații trebuie considerate de medic ca    C

                | fiind cu risc tromboembolic moderat în sarcină și

                | lăuzie:

                | - factori de risc, alții decât cei majori:

                |   - vârsta peste 35 de ani

                |   - obezitate

                |   - operație cezariană

                |   - imobilizare

                |   - multiparitate

                |   - varice voluminoase

                |   - paraplegie

                |   - patologie oncologică sau patologie hematologică

                |     care determină hipervâscozitate

                |   - infecții severe (endomiometrite, sistemice)

                |   - hiperemesis

                |   - sindrom nefrotic

                |   - preeclampsie

                |   - insuficiență cardiacă congestivă

                |   - pierdere importantă de sânge (10) 

> Standard      | Medicul trebuie să considere că o gravidă sau lăuză     C

                | cu vârsta sub 35 de ani și fără factori de risc

                | asociați, prezintă un risc tromboembolic mic. (9) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul obstetrician să îndrume         C

                | gravidele și lăuzele către medicul hematolog pentru a

                | fi evaluate existența trombofiliilor sau a

                | sindromului antifosfolipidic în următoarele situații:

                | - gravide cu istoric personal (sau familial

                |   important) de boală tomboembolică

                | - feți morți cu retard de creștere și infarcte

                |   placentare

                | - avorturi spontane recurente în absența altor

                |   factori de risc (4, 9)

Argumentare       În general, este acceptată de practicieni ideea că    | IV

                  screeningul pentru trombofilii în populația           |

                  generală/în populația obstetricală generală nu este   |

                  cost-eficiență; există trombofilii congenitale pentru |

                  care screeningul/diagnosticul nu se poate face decât  |

                  în afara sarcinii. (9)                                

> Standard      | Medicul trebuie să încadreze gravida sau lăuza cu       C

                | trombofilie congenitală, în una din următoarele

                | categorii, în funcție de frecvență și de gradul de

                | risc tromboembolic:

                | - rezistența la proteina C activată/factor V Leiden:

                |   - frecvență mare

                |   - risc moderat (risc mare pentru homozigote)

                | - mutația 20210A a genei protrombinei:

                |   - frecvență relativ mare

                |   - risc moderat (risc mare pentru homozigote)

                | - deficit de antitrombină:

                |   - frecvență mică

                |   - risc mare

                | - deficit de proteină C:

                |   - frecvență relativ mică (cazuri fals pozitive în

                |     sarcină)

                |   - risc moderat

                | - deficit de proteină S:

                |   - frecvență relativ mică (cazuri fals pozitive în

                |     sarcină)

                |   - risc moderat (6, 7, 8)

Argumentare       Trombofiliile reprezintă unul din factorii importanți | IV

                  care pot crește riscul tromboembolic. Creșterea       |

                  riscului este dependentă de tipul trombofiliei.       |

                  (6, 7, 8)                                             

Standard        | Medicul trebuie să efectueze preconcepțional            C

                | consilierea la pacientele cu istoric personal de

                | boală tromboembolică și fără trombofilie cunoscută.

                | (9) 

Standard        | Medicul trebuie să indice evaluarea trombofiliilor,     B

                | preconcepțional, la toate pacientele cu istoric

                | personal de boală tromboembolică și fără trombofilie

                | cunoscută. (9, 10) 

Recomandare     | Se recomandă medicului să evalueze riscul               C

                | tromboembolic, la pacientele cu istoric personal de

                | boală tromboembolică, fără trombofilie cunoscută care

                | sunt internate pentru:

                | - hiperemesis

                | - preeclampsie

                | patologie care necesită repaus prelungit la pat. (9) 

                  5.2 Diagnosticul bolii tromboembolice 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice investigarea de        B

                | urgență, a gravidei și lăuzei, ce prezintă semne și

                | simptome sugestive de boală tromboembolică. (1) 

Opțiune         | În caz de suspiciune clinică de tromboză venoasă        C

                | profundă, medicul poate indica examenul ecografic

                | Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1) 

Opțiune         | În caz de suspiciune clinică de tromboembolism          C

                | pulmonar medicul poate indica examenul ecografic

                | Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1)

Argumentare       Diagnosticul de tromboză venoasă profundă poate       | IV

                  confirma indirect diagnosticul de tromboembolism      |

                  pulmonar. (1)                                         

> Opțiune       | Dacă examenul ecografic Duplex Doppler nu confirmă      C

                | diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar există

                | simptomatologie și semne clinice medicul poate indica

                | efectuarea următoarelor investigații:

                | - scintigrafia pulmonară de ventilație/perfuzie V/Q

                |   (componenta de ventilație poate fi omisă în

                |   sarcină)

                | angiografia pulmonară CT (CTPA) (1)

Argumentare       Utilizarea acestor investigații depinde de dotările   | IV

                  clinicii. British Thoracic Society recomandă CTPA ca  |

                  primă investigație în cazul tromboembolismului        |

                  pulmonar nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi:  |

                  specificitate și sensibilitate mai mare și iradiere   |

                  mai redusă a fătului. Mulți autori recomandă în       |

                  continuare scintigrafia pulmonară de                  |

                  ventilație/perfuzie ca investigație de prima linie în |

                  sarcină datorită riscului scăzut de iradiere a        |

                  sânului. (1)                                          

>> Recomandare  | Se recomandă ca medicul să informeze (verbal și         B

                | scris) pacientele cu suspiciune de tromboembolism

                | pulmonar că scintigrafia pulmonară V/Q are un risc

                | crescut de cancer neonatal comparativ cu CTPA, în

                | schimb prezintă un risc scăzut de cancer matern de

                | sân. (1) 

> Standard      | Medicul trebuie să nu utilizeze Testul D-dimeri         C

                | pentru diagnosticul tromboembolismului pulmonar în

                | sarcină. (1)

Argumentare       În sarcină, nivelul D-dimerilor este crescut datorită | IV

                  modificărilor fiziologice ale sistemului de           |

                  coagulare, crescând la termen și în lăuzie chiar la   |

                  gravidele sănătoase.                                  |

                  Mai mult nivelul D-dimerilor crește dacă există o     |

                  preeclampsie concomitentă. Un nivel scăzut de         |

                  D-dimeri sugerează faptul că nu există tromboembolism |

                  venos. (1)                                            | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice următoarele            C

                | investigații paraclinice înainte de a începe terapia

                | anticoagulantă:

                | - HLG

                | - Teste de coagulare: INR, aPTT

                | - Uree

                | - Electroliți

                | - ALT, AST (1) 

Standard        | În cazul trombofiliilor congenitale prin:               E

                | - rezistența la proteina C activată (factor V Leiden)

                | - mutația 20210A a genei protrombinei

                | - deficit de antitrombină

                | - deficit de proteină C

                | - deficit de proteină S

                | medicul trebuie să indice diagnosticarea, numai în

                | laboratoarele înalt specializate. 

> Opțiune       | Pentru mutațiile genei protombinei și prezența          E

                | factorului V Leiden, medicul poate să recomande

                | efectuarea examenului genetic molecular. 

> Recomandare   | Pentru deficitul de proteină S și rezistența la         C

                | proteina C activată, se recomandă medicului să indice

                | o evaluare în afara sarcinii. (2, 3, 4, 5, 6)

Argumentare       Rezistența la proteina C activată este fals detectată | IV

                  drept crescută în sarcină de către testele de         |

                  screening. Nivelurile de proteină S, liberă și        |

                  totală, sunt reduse cu 40% - 60%, în majoritatea      |

                  sarcinilor normale. (5, 6)                            | 

    6 CONDUITĂ 

                  6.1 Tromboprofilaxia 

Standard        | Medicul trebuie să indice mobilizarea activă și         C

                | precoce în timpul sarcinii, travaliului și evitarea

                | deshidratării. (7, 16) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să reevalueze pacienta din      C

                | punct de vedere al riscului tromboembolic, în cazul

                | spitalizării pentru patologii procoagulante:

                | - varice voluminoase

                | - hiperemesis

                | - patologie oncologică

                |   sau

                | - patologie hematologică care determină

                |   hipervâscozitate

                | - infecții severe

                | - sindrom nefrotic

                | - preeclampsie

                | - insuficiența cardiacă congestivă

                | - pierdere importantă de sânge. (2, 10, 14, 15, 17) 

                  6.1.1 Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică, fără trombofilie cunoscută 

Opțiune         | La pacientele cu episod tromboembolic anterior în       C

                | asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai

                | persistă, fără factori de risc adiționali medicul

                | poate opta pentru indicarea ciorapului elastic care

                | face compresie gradată pe parcursul sarcinii și în

                | lăuzie. (1, 2, 3, 4, 5) 

Opțiune         | La pacientele cu episod tromboembolic anterior în       C

                | asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai

                | persistă, fără factori de risc adiționali medicul

                | poate opta pentru indicarea administrării de heparine

                | cu greutate moleculară mică, în doza profilactică

                | (vezi anexa 3), 6 săptămâni postpartum.

                | (1, 2, 3, 4, 5, 6) 

> Opțiune       | Dacă episodul tromboembolic anterior este în legătură   C

                | cu sarcina, sau cu utilizarea COC, sau cu factori de

                | risc adiționali (obezitate) medicul poate opta pentru

                | indicarea administrării de heparine cu greutate

                | moleculară mică, în doza profilactică, începând cât

                | mai devreme în sarcină. (2, 3, 4, 5) 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice la lăuzele cu episod   C

                | tromboembolic anterior în legătură cu sarcina și cu

                | utilizarea COC, sau cu factori de risc adiționali

                | (obezitate):

                | - anticoagulante orale

                |   sau

                | - heparine cu greutate moleculară mică

                |   în doza profilactică (vezi anexa 3), 6 săptămâni

                |   postpartum. (2, 3, 4, 5, 6) 

                  6.1.2 Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică cu trombofilie cunoscută 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice la pacientele cu       B

                | istoric personal de boală tromboembolică, cu

                | trombofilie cunoscută, heparine cu greutate

                | moleculară mică, cel puțin în doze profilactice

                | (vezi anexa 3), pe toată durata sarcinii și cel puțin

                | 6 săptămâni postpartum. (2, 7, 13, 17) 

> Recomandare   | La pacientele cu istoric personal de boală              B

                | tromboembolică, cu trombofilie cunoscută, tratate pe

                | termen lung cu anticoagulante orale (paciente cu risc

                | foarte mare, cu episoade repetate de tromboembolism),

                | se recomandă medicului să indice trecerea la

                | tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică,

                | în dozele terapeutice (vezi anexa 3), imediat ce este

                | confirmată sarcina. (2, 7, 13, 17) 

> Opțiune       | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic   C

                | în afara sarcinii, medicul poate opta pentru

                | indicarea administrării tratamentului cu heparine cu

                | greutate moleculară mică, în dozele terapeutice

                | (vezi anexa 3), imediat ce este confirmată sarcina.

                | (6, 9, 12)

Argumentare       Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei  | IV

                  în tratament pe termen lung cu anticoagulante orale.  |

                  (6, 9, 12)                                            

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice tratament cu           C

                | heparine cu greutate moleculară mică, în dozele

                | terapeutice (vezi anexa 3), imediat ce este

                | confirmată sarcina la pacientele cu trombofilii

                | congenitale prin:

                | - deficit de antitrombină (paciente cu risc foarte

                |   mare)

                | - trombofilii combinate, homozigote sau dublu

                |   heterozigote pentru factorul V Leiden asociate cu

                |   mutația 20210A a genei protrombinei (2, 11) 

> Opțiune       | Medicul poate opta pentru indicarea administrării       C

                | tratamentului cu heparine cu greutate moleculară mică

                | (vezi anexa 3), în dozele profilactice de la

                | începutul sarcinii, la pacientele cu:

                | - deficit de proteină C

                | - factorul V Leiden

                | - mutația 20210A a genei protrombinei

                | - deficit de proteină S (risc moderat). (2, 11) 

                  6.1.3 Paciente cu trombofilie fără episod tromboembolic în antecedente 

                  6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale 

Opțiune         | La pacientele cu trombofilii congenitale fără episod    C

                | tromboembolic în antecedente, medicul poate opta

                | pentru:

                | - supraveghere

                | - tromboprofilaxia antenatală prin:

                |   - ciorap elastic care face compresie gradată

                |   - heparine cu greutate moleculară mică

                |     (vezi anexa 3) (2, 7, 10) 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice la pacientele cu       C

                | trombofilii congenitale fără episod tromboembolic în

                | antecedente heparine cu greutate moleculară mică, în

                | doza profilactică (vezi anexa 3), 6 săptămâni

                | postpartum. (2, 7, 10) 

                  6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic și avorturi recurente 

Standard        | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic și avorturi   A

                | recurente din momentul în care este diagnosticată

                | sarcina medicul trebuie să indice administrarea de:

                | - heparinum nefracționată - minidoze sau heparine cu

                |   greutate moleculară mică, în doza profilactică

                |   (vezi anexa 3)

                |   și

                | - acidum acetilsalicilicum - minidoze. (2, 12) 

Recomandare     | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic și avorturi   C

                | recurente se recomandă medicului să indice heparine

                | cu greutate moleculară mică, în doza profilactică

                | (vezi anexa 3), 2 - 5 zile postpartum. (2, 12) 

> Recomandare   | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic și episod     C

                | tromboembolic în antecedente se recomandă medicului

                | să continue tromboprofilaxia 6 săptămâni postpartum.

                | (2, 12) 

                  6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic fără avorturi recurente 

Opțiune         | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic fără          C

                | avorturi recurente medicul poate opta pentru:

                | - supraveghere

                | - indicarea administrării tratamentului cu heparinum

                |   nefracționată în doze foarte mici (minidoze)

                |   (vezi anexa 3)

                | - indicarea administrării tratamentului cu heparine

                |   cu greutate moleculară mică în doze profilactice

                |   (vezi anexa 3)

                | - indicarea administrării tratamentului cu acid

                |   acetilsalicilicum, în doze mici. (6, 12) 

                  6.1.4 Paciente cu proteze valvulare 

Opțiune         | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta   C

                | pentru indicarea administrării tratamentului cu

                | heparine cu greutate moleculară mică în doză

                | terapeutică, de 2 ori pe zi. (6) (vezi anexa 3)

Argumentare       HGMM pot fi recomandate deoarece mențin un nivel      | IV

                  stabil anticoagulant, dar siguranța și eficacitatea   |

                  nu au fost demonstrate. (6)                           | 

Opțiune         | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta   C

                | pentru indicarea administrării tratamentului cu

                | heparinum nefracționată în doză terapeutică. (6)

                | (vezi anexa 3)

Argumentare       Dacă se folosește heparinum nefracționată i.v.,       | IV

                  continuu, riscul fetal este mai mic, deoarece nu      |

                  trece bariera placentară. Există riscuri relativ      |

                  mari, chiar la folosirea dozelor ajustate s.c., de    |

                  trombozare a protezelor valvulare mecanice, infecție, |

                  de trombocitopenie heparin-indusă și de osteoporoză.  |

                  (6)                                                   | 

Opțiune         | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta   C

                | pentru indicarea administrării tratamentului cu:

                | - heparinum nefracționată/heparine cu greutate

                |   moleculară mică (vezi anexa 3) între săptămânile

                |   6 - 12

                |   apoi din săptămâna 13

                | - tratament cu anticoagulante orale (vezi anexa 3)

                |   până în săptămâna 36 de amenoree, (sau cu 2 - 3

                |   săptămâni înaintea nașterii planificate)

                |   și continuând cu

                | - heparinum nefracționată/heparine cu greutate

                |   moleculară mică (6) 

> Opțiune       | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta   C

                | în trimestrul II și III pentru asociere cu acidum

                | acetilsalicilicum - minidoze. (6) 

                  6.1.5 În postpartum 

Recomandare     | În postpartum, la pacientele cu factori de risc         B

                | majori pentru trombembolism (episod tromboembolic în

                | antecedente sau trombofilii), se recomandă medicului

                | să indice heparine cu greutate moleculară mică, o

                | doză terapeutică (vezi anexa 3), la 3 - 4 ore

                | postpartum, apoi se continuă cu doze profilactice

                | 6 săptămâni postpartum (vezi anexa 3). (1, 2) 

Opțiune         | În postpartum, la lăuzele cu factori de risc, alții     B

                | decât cei majori menționați, sau care nu se

                | mobilizează, medicul poate indica administrarea de

                | heparine cu greutate moleculară mică, în doza

                | profilactică (vezi anexa 3), cu începere la 3 - 4 ore

                | postpartum, continuată 2 - 5 zile. (1, 2) 

> Opțiune       | La lăuzele după operații cezariene, medicul poate       C

                | indica administrarea de heparine cu greutate

                | moleculară mică, în doza profilactică (vezi anexa 3),

                | cu începere la 3 ore după operație. (1, 2, 8) 

> Opțiune       | La lăuzele care primesc analgezie pe cateter            C

                | peridural medicul poate indica administrarea de

                | heparine cu greutate moleculară mică, în doza

                | profilactică (vezi anexa 3), cu începere la 4 ore

                | după îndepărtarea cateterului peridural. (1, 2, 8) 

Standard        | Alăptarea trebuie încurajată de medicul neonatolog,     C

                | sub tratament anticoagulant. (2) 

                  6.2 Conduita în cazul tromboembolismului venos 

Standard        | Medicul trebuie să inițieze tratamentul                 C

                | anticoagulant, al tromboembolismului venos, în timpul

                | sarcinii din momentul diagnosticării, și să îl

                | continue cel puțin 6 săptămâni postpartum. (6, 8) 

Recomandare     | Se recomandă medicului ca tratamentul bolii             E

                | tromboembolice la gravide și lăuze, să fie efectuat,

                | în secțiile de obstetrică-ginecologie, cu excepția

                | cazurilor în care consultul intedisciplinar

                | (cardiolog, ATI) decide transferul. 

Standard        | Dacă examenul ecografic Duplex Doppler confirmă         C

                | diagnosticul de tromboză venoasă profundă, medicul

                | trebuie să inițieze tratamentul anticoagulant. (8) 

> Opțiune       | Dacă nu se confirmă diagnosticul ecografic dar          C

                | persistă suspiciunea clinică, medicul poate iniția

                | anticoagularea și poate indica repetarea examenul

                | ecografic la interval de o săptămână. (8) 

>> Opțiune      | Dacă nici la acest interval nu se confirmă              C

                | diagnosticul medicul poate întrerupe tratamentul

                | anticoagulant. (8) 

Opțiune         | La gravide și lăuze, medicii pot opta pentru indicarea  C

                | administrării de:

                | - heparine cu greutate moleculară mică, în doză

                |   terapeutică ajustată (vezi anexa 3), pe toată durata

                |   restantă a sarcinii și cel puțin 6 săptămâni

                |   postpartum

                |   sau

                | - heparinum nefracționată iv cel puțin 5 zile (bolus

                |   inițial urmat de perfuzie dozată astfel încât aPTT

                |   să ajungă cât mai repede și să se mențină între

                |   50 - 70 sec.), apoi heparinum nefracționată sc pe

                |   toată durata sarcinii și cel puțin 6 săptămâni

                |   postpartum

                |   sau

                | - heparinum nefracționată iv cel puțin 5 zile (bolus

                |   inițial urmat de perfuzie dozată astfel încât aPTT

                |   să ajungă cât mai repede și să se mențină între

                |   50 - 70 sec.), apoi heparine cu greutate moleculară

                |   mică, în doză terapeutică ajustată, pe toată durata

                |   sarcinii și cel puțin 6 săptămâni postpartum. (6) 

                    6.3 Conduita în travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant 

Standard        | Medicul curant trebuie să întrerupă anticoagularea la   C

                | debutul travaliului. (8) 

> Standard      | În cazul travaliilor induse, medicul curant trebuie     C

                | să întrerupă anticoagularea în doze terapeutice cu

                | 24 de ore înainte de travaliu. (8) 

Recomandare     | Atunci când situația obstetricală o permite, se         C

                | recomandă medicului să indice nașterea pe cale

                | vaginală. (6)

Argumentare       Operația cezariană este un factor de risc pentru        IV

                  boala tromboembolică. (6) 

Recomandare     | În cazul în care sunt indicate manevre pentru blocada   C

                | neuraxială (epidurală sau spinală) se recomandă

                | medicului să indice efectuarea acestora:

                | - la peste 12 ore de la întreruperea dozelor

                |   profilactice de anticoagulante

                | - la peste 24 de ore de la întreruperea dozelor

                |   terapeutice de anticoagulante. (2, 8) 

> Recomandare   | Se recomandă ca medicul să indice administrarea de      C

                | anticoagulante, la peste 4 ore de la îndepărtarea

                | cateterului peridural. (2, 8) 

    7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE 

Standard        | Tratamentul anticoagulant trebuie condus de medicul     E

                | hematolog, știind că:

                | - la gravidele și lăuzele care primesc warfarinum, INR

                |   trebuie să fie de 2.0 - 3.0

                | - la gravidele și lăuzele care primesc heparinum

                |   nefracționată aPTT trebuie să fie între 1.5 - 2.5

                |   față de valoarea de referință a laboratorului

                |   (pentru un aPTT de bază de 27 - 35 sec. se

                |   consideră că tratamentul este eficace dacă aPTT

                |   este cuprins între 50 - 70 sec.

                | - la gravidele și lăuzele care primesc heparine cu

                |   greutate moleculară mică dozele trebuie ajustate

                |   pentru a o obține la 6 ore postadministrare un

                |   nivel al antifactorului-Xa cuprins între

                |   0.3 - 0.7 UI/ml. 

                  7.1 Monitorizarea maternă 

                  7.1.1 Paciente cu risc de boală tromboembolică 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice HLG săptămânal în      C

                | primele trei săptămâni de administrare a heparinei și

                | apoi lunar având în vedere potențialul heparinum-ului

                | de a induce trombocitopenie. (1, 2) 

Recomandare     | Se recomandă medicului să consilieze pacientele pentru  C

                | a recunoaște semnele și simptomele bolii

                | tromboembolice. (1, 2) 

                   7.1.2 Paciente cu boală tromboembolică în sarcină și lăuzie 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice evaluarea              C

                | hematologică a pacientei pentru a determina

                | preexistența unei trombofilii. (1, 2) 

Recomandare     | Se recomandă medicului să consilieze pacientele în      C

                | vederea utilizării tratamentului profilactic

                | anticoagulant în sarcinile viitoare. (1, 2) 

                  7.2 Monitorizarea fetală 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice monitorizarea seriată  C

                | ecografică (la 4 - 6 săptămâni interval începând cu

                | săptămâna 18 - 20 de amenoree) pentru a evalua

                | creșterea fetală. (1) 

> Opțiune       | Medicul poate opta pentru indicarea ecografiei          C

                | standard și Doppler fetale și uterine ca adjuvant al

                | monitorizării fetale în caz de retard de creștere

                | intrauterină. (1) 

Argumentare       Trombofiliile care reprezintă un factor de risc major | IV

                  pentru tromboembolismul venos sunt asociate cu un risc|

                  crescut de apariție a retardului de creștere          |

                  intrauterină. (1)                                     |

     8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală care           E

                | efectuează tratamentul bolii tromboembolice în sarcină

                | să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

                | standarde. 

Recomandare     | Se recomandă ca medicii din rețeaua de asistență        E

                | primară să efectueze demersurile diagnostice pentru

                | identificarea riscurilor de boala tromboembolică.

Argumentare       Pentru dirijarea tempestivă către serviciile de OG.   

Standard        | Diagnosticul de boală tromboembolică trebuie să fie     E

                | confirmat de cardiolog sau de medicii de terapie

                | intensivă. 

Recomandare     | Se recomandă ca medicii cardiologii sau medicii de ATI  E

                | să participe la stabilirea și urmărirea tratamentului

                | anticoagulant. 

Recomandare     | Se recomandă ca tratamentul gravidelor sau lăuzelor cu  E

                | tromboembolism pulmonar să fie efectuat în secția de

                | terapie intensivă sau în unitatea de terapie intensivă

                | cardio-vasculară.     

  

9 BIBLIOGRAFIE 

    Introducere

    Screening. Grupe de risc

    1. James AH et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1311

    2. Heit JA et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143:697

    3. Stein PD et al. Venous thromboembolism in pregnancy: 21-year trends. Am J Med 2004; 117:121

    4. Drife J, Lewis G (eds.). Why mothers die 1997 - 1999. Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. UK RCOG Press, London, 2001

    5. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430

    6. Friederich, PW, Sanson, B-J, Simioni, P, et al. Frequency of pregnancy related venous thromboembolism: in anticoagulant factor deficient women: Implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996; 125:955

    7. McColl, MD, Ramsay, JE, Tait, RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78:1183

    8. Grandone, E, Margaglione, M, Colaizzo, D, et al. Genetic susceptibility to pregnancy-related venous thromboembolism: roles of factor V Leiden, prothrombin G20120A, and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1324

    9. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61

    10. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004

    11. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S 

    Diagnosticul bolii tromboembolice

    1. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006

    2. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26

    3. Dizon-Townson D, Sibai B et al. The relationship of factor V Leiden mutation and pregnancy outcome for mother and fetus. Obstet Gynecol 2005; 106:517

    4. Gibson CS et al. Associations between fetal inherited thrombophilia and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:947

    5. Robertson L et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2006; 132:171

    6. Lockwood, CJ. Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:754 

    Conduită

    1. Gates S et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689

    2. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61

    3. Hirsh J, Guyatt G et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Evidence-Based Guidelines. Chest 2004; 126:172S-173

    4. Schunemann H, Munger H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Methodology for guideline development for the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:174S-178

    5. Guyatt G, Schunemann H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Applying the grades of recommendation for antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:179S-187

    6. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S

    7. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004

    8. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006

    9. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. SIGN Publication No. 62, October 2002

    10. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolism in pregnancy. ACOG practice bulletin 19, 2000

    11. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Anticoagulation with low-molecular weight heparin during pregnancy. ACOG Committee Opinion 211, 1998

    12. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Antiphospholipid syndrome. ACOG educational bulletin 244, 1998

    13. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005; 106:401

    14. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:19

    15. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism. Semin Vasc Med 2001; 1:7-26

    16. Goldhaber SZ, Grodstein F et al. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277:642-5

    17. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430 

    Urmărire și monitorizare

    1. Bates, SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002; 100:3470

    2. Thromboembolism in pregnancy, ACOG practice bulletin # 19. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC, 2000 

    ANEXE 

    4.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

    4.2. Medicamente folosite în boala tromboembolică 

    4.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 

    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Standard    | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie  |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și |

|             | greu de justificat.                                            |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au  |

|             | forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest    |

|             | lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.        |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opțiune     | Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei      |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții   |

|             | sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite.  |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită      |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________|

    Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare 

 ______________________________________________________________________________

| Grad A      | Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B      | Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de  |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C      | Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor      |

|             | comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți  |

|             | recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).    |

|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E      | Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a    |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________|

     Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

 ______________________________________________________________________________

| Nivel Ia    | Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și    |

|             | controlate.                                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib    | Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și          |

|             | controlat, bine conceput.                                      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                    |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de      |

|             | cercetare.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.      |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV    | Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență       |

|             | clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.   |

|_____________|________________________________________________________________|

     4.2. Posologia folosită în terapia anticoagulantă 

    Dozele de heparinum nefracționată 

 ______________________________________________________________________________

| Doze foarte mici      | - 5000 UI sc la 12 ore sau la 8 ore                  |

| (minidoze)            |                                                      |

| Doze terapeutice      | - perfuzie intravenoasă continuă 12 500 UI astfel    |

|                       |   încât aPTT să fie între 50 - 70 sec. sau nivelul   |

|                       |   antifactorului - Xa să fie 0.1 - 0.3 UI/ml         |

|                       | - sc la 12 ore, doze ajustate astfel încât aPTT să   |

|                       |   fie între 50 - 70 sec. sau nivelul antifactorului -|

|                       |   Xa să fie 0.1 - 0.3 UI/ml                          |

| Doze ajustate         | - sc la 12 ore, doze ajustate astfel încât media     |

|                       |   intervalului aPTT să fie în limitele terapeutice   |

|_______________________|______________________________________________________|

     Dozele de heparine cu greutate moleculară mică 

 ______________________________________________________________________________

| Doze profilactice     | - Dalteparinum 5000 UI sc la 24 ore                  |

|                       |   sau                                                |

|                       | - Enoxaparinum 40 mg sc la 24 ore                    |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doze terapeutice      | - Dalteparinum 5000 UI sc la 12 ore                  |

|                       |   sau                                                |

|                       | - Enoxaparinum 40 mg sc la 12 ore                    |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doze ajustate         | - Dalteparinum 200 U/kg la 24 ore                    |

|                       |   sau                                                |

|                       | - Tinzaparinum 75 U/kg la 24 ore                     |

|                       |   sau                                                |

|                       | - Dalteparinum 100 U/kg la 12 ore                    |

|                       |   sau                                                |

|                       | - Enoxaparinum 1 mg/kg la 12 ore                     |

|                       |                                                      |

|                       | * în sarcină timpul de înjumătățire al heparinelor cu|

|                       | greutate moleculară mică este mai scurt astfel încât |

|                       | sunt preferate dozele administrate de 2 ori pe zi,   |

|                       | cel puțin în faza inițială a tratamentului           |

|_______________________|______________________________________________________|

     Dozele de anticoagulante orale 

 ______________________________________________________________________________

| Warfarinum se administrează timp de 4 - 6 săptămâni până la un nivel al      |

| INR-ului între 2.0 - 3.0, cu suprapunerea inițială de heparinum nefracționată|

| sau heparine cu greutate moleculară mică până nivelul INR-ului >/= 2.0.      |

| Acidum acetilsalicilicum - minidoze: 75 - 162 mg.                            |

|______________________________________________________________________________|

Informațiile oferite de LaMedic.ro sunt concepute să vină în sprijinul, și nu să înlocuiască relația existentă între pacient / vizitator al website-ului și medicul său.

 

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2014