LaMedic.ro      


Fondat 2006     |                     Site dedicat informarii medicale.                   |     


   Acasă  |  Semne/Simptome Boli  |  Unitati medicale  |  Medicamente  |  Articole  |  Legislație  |  Links  |  Analize medicale  |  Forum  Mall Anunturi  Contact

Accidentul vascular cerebral ( AVC ) ischemic si Atacul ischemic tranzitor ( AIT )

21.11.2013/ Ministerul Sănătății

 

ACI - artera carotidă internă

ACM - artera cerebrală medie

ADC - coeficient de difuzie aparentă (apparent diffusion coefficient)

ADL - activitătile vietii curente (activities of daily living)

AIT - atac ischemic tranzitor

AOS - apnee obstructivă de somn

AR - risc absolut (absolute risk)

ARM - C - angiografie RM cu substantă de contrast

CI - interval de încredere (confidence interval)

CT - tomografie computerizată (computed tomography)

CTA - angiografie prin tomografie computerizată (computed tomography angiography)

CV - cardiovascular

DSA - angiografie cu substractie digitală (digital subtraction angiography)

DTC - examen Doppler transcranian

DU - departamentul de urgente

DWI - imagistică de difuzie prin rezonantă magnetică (diffusion-weighted imaging)

EAC - endarterectomie carotidiană

ECG - electrocardiografie

EEG - electroencefalografie

EFNS - Federatia Europeană a Societătilor de Neurologie (European Federation of

Neurological Societies)

EP - embolie pulmonară

ESO - Organizatia Europeană de Accident Vascular Cerebral (European Stroke

Organization)

ETO - ecocardiografie transesofagiană

ETT - ecocardiografie transtoracică

EUSI - Initiativa Europeană pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative)

FA - fibrilatie atrială

FLAIR - fluid attenuated inversion recovery

FOP - foramen ovale patent

GCP - bună practică clinic (good clinical practice)

GEP - gastrostomă enterală percutanată

HGMM - heparină cu greutate moleculară mică

HIC - hemoragie intracerebrală

HNF - heparină nefractionată

HR - raport de risc (hazard ratio)

INR - raport international normalizat (international normalized ratio)

ISRS - inhibitor selectiv al recaptării serotoninei

iv - intravenos

LCR - lichid cefalorahidan

LDL - lipoproteine cu densitate mică (low density lipoprotein)

mRS - scor Rankin modificat

NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

NG - nazogastric

NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale

Ghid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008

NINDS - National Institute of Neurological Disorders and Stroke

NNH - numărul de pacienti de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers

needed to harm)

NNT - numărul de pacienti necesari a fi tratati pentru a evita un eveniment (numbers

needed to treat)

OR - odds ratio (raportul cotelor)

PIC - presiune intracraniană

PUK - pro-urokinază

QTc - interval QT corectat pentru frecventa cardiacă

RR - risc relativ

rtPA - activator tisular al plasminogenului recombinat

SAC - stentarea arterei carotide

SCR - studiu clinic randomizat

SMU - servicii medicale de urgentă

TA - tensiune arterială

TVP - tromboză venoasă profundă

PREFATĂ

Acest ghid reprezintă actualizarea Recomandărilor de management al accidentului vascular cerebral elaborate de Initiativa Europeană pentru Accidentul Vascular Cerebral (EUSI), care au fost initial publicate în această revistă în anul 2000 [1, 2] si

ulterior traduse în mai multe limbi incluzând spaniola, portugheza, italiana, germana,

greaca, turca, lituaniana, poloneza, rusa si chineza mandarină. Prima actualizare a

recomandărilor a fost publicată în 2003 [2]. În 2006 EUSI a decis ca un grup mai mare

de autori să pregătească următoarea actualizare. Între timp a luat fiintă o nouă

Societate Europeană de Accident Vascular Cerebral, Organizatia Europeană de

Accident Vascular Cerebral (ESO) care a preluat sarcina de a actualiza ghidurile. În

consecintă noile recomandări au fost pregătite de membri atât ai fostului Comitet de

Redactare al EUSI cât si ai ESO (vezi anexa). Membrii grupului de redactare s-au

reunit la Heidelberg, Germania pentru 3 zile în decembrie 2007 pentru a finaliza noile

recomandări. Membrii Comitetului de Redactare au fost împărtiti în 6 grupuri pentru

subiecte diferite. Fiecare grup a fost prezidat de doi colegi, si a inclus până la încă cinci

experti. Pentru a evita subiectivismul sau conflictele de interese niciunul dintre

presedinti nu a fost implicat major în studii clinice sau alte studii discutate în grupul

respectiv. În plus, un formular detaliat de declarare a conflictelor de interese se află în

dosarul editorului revistei si este atasat versiunii electronice a acestui articol. Totusi, datorită numărului mare de autori, declaratiile detaliate nu se regăsesc în articolul tipărit.

Aceste ghiduri acoperă atât accidentul vascular cerebral ischemic cât si atacurile

ischemice tranzitorii (AIT), care sunt acum considerate ca fiind o singură entitate. Dacă

recomandările diferă pentru cele două afectiuni, se va mentiona în mod explicit; dacă

nu, recomandările sunt valabile pentru ambele afectiuni. Există sau sunt în pregătire

ghiduri separate pentru hemoragia intracerebrală [3] si hemoragia subarahnoidiană.

Clasele de evidentă si nivelurile de recomandări folosite în aceste ghiduri sunt definite

în functie de criteriile Federatiei Europene a Societătilor Neurologice (EFNS) (Tabelul 1, Tabelul 2). Manuscrisul acoperă adresarea pacientilor si managementul în urgentă,

serviciile de unitate neurovasculară, diagnosticul, preventia primară si secundară,

tratamentul general al accidentului vascular cerebral, tratamentele specifice incluzând managementul acut, managementul complicatiilor si recuperarea.

Modificările ghidurilor antrenate de publicarea de noi date vor fi continuu incluse în versiunea on-line care se găseste pe website-ul ESO (www.eso-stroke.org).

Cititorul este sfătuit să utilizeze versiunea on-line în luarea deciziilor importante.

INTRODUCERE

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă una din cauzele principale de morbiditate si mortalitate pe plan mondial [4]. Există diferente de prevalentă, incidentă si mortalitate între tările din Estul si respectiv Vestul Europei. Aceste diferente pot fi explicate prin diferentele între factorii de risc, în special a hipertensiunii arteriale,

ducând la aparitia unor AVC mai severe în tările din Estul Europei [5]. Între tările din

vestul Europei se observă diferente regionale. AVC reprezintă cea mai importantă

cauză de morbiditate si dizabilitate pe termen lung în Europa, iar modificările

demografice au dus la o crestere atât a incidentei cât si a prevalentei acesteia.

AVC reprezintă a doua cauză de aparitie a dementei si cea mai frecventă cauză de

epilepsie la vârstnici, precum si o cauză frecventă de depresie .

Mai multe ghiduri si recomandări cu privire la managementul AVC sau de

management al unor aspecte specifice ale AVC-ului au fost publicate în ultimul deceniu

. Mai recent, declaratia revizuită de la Helsingborg s-a focalizat asupra standardelor de îngrijire si asupra nevoilor de cercetare din Europa [19]. În viitor, o

armonizare globală a ghidurilor de AVC va fi în atentia Organizatiei Mondiale de AVC,

sprijinită de ESO si de alte societăti regionale si nationale de AVC.

Informarea si educarea publicului:

Recomandări:

- Programele educationale de crestere a capacitătii de identificare si recunoastere a AVC de către populatie sunt recomandate (clasa II, nivel B)

- Programele educationale de crestere a capacitătii de identificare a AVC efectuate în rândul diferitelor categorii profesionale (paramedici si medici de urgentă) sunt recomandate (clasa II, nivel B)

Conceptul "timpul înseamnă creier" înseamnă că tratamentul AVC-ului trebuie să fie considerat o urgentă. De aceea, evitarea întârzierilor trebuie să fie principalul deziderat

în faza acută prespitalicească a managementului accidentului vascular cerebral.

Aceasta are multiple implicatii în ceea ce priveste recunoasterea semnelor si

simptomelor accidentului vascular cerebral de către pacient, rude sau de către cei

prezenti, natura primului contact medical si mijloacele de transport la spital.

Întârzierile în timpul managementului acut al AVC au fost identificate la diferite niveluri [20]:

- La nivel populational - întârzieri în recunoasterea simptomelor de AVC si în contactarea serviciilor de urgentă

- La nivelul serviciilor de urgentă si medicilor de urgentă unde pacientii cu AVC nu au prioritate

- La nivel spitalicesc datorită întârzierilor în efectuarea imagisticii cerebrale si a îngrijirii ineficiente din spital

O mare parte din timp se pierde în afara spitalului [21]: pentru pacientii cu AVC din

Portugalia ce se prezintă la spitale universitare, aceste cauze extraspitalicesti

reprezintă aproximativ 82% din cauzele de întârziere a tratamentului [22]. Studiile au

identificat factori demografici, sociali, culturali, comportamentali si clinici asociati cu o

întârziere, prin prelungirea timpului prespitalicesc, factori care vor trebui să reprezinte

tinte ale campaniilor educationale [23, 24].

Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei până la apelarea serviciilor medicale reprezintă partea predominantă a întârzierii de cauză prespitalicească [25 - 28]. Principalele motive pentru contactarea întârziată sunt reprezentate de lipsa de

recunoastere a simptomelor de AVC, a gradului lor de severitate dar si un grad de refuz

al bolii si speranta că simptomele se vor ameliora. Acest lucru sugerează că actiunea

de educare a populatiei în recunoasterea simptomelor de AVC si schimbarea

atitudinilor fată de AVC-ul acut, poate reduce timpul scurs de la debutul

simptomatologiei si până la implicarea serviciilor medicale de urgentă.

De cele mai multe ori contactul este realizat de un membru al familiei si mai rar de

pacient [28 - 30]. Astfel, initiativele de informare si educare trebuie să fie directionate atât asupra pacientilor cu risc crescut de AVC dar si asupra persoanelor din jurul acestora.

Recunoasterea AVC-ului depinde atât de factorii demografici si socio-culturali cât si

de nivelul de cunostinte al personalului medical. Cunoasterea semnelor de alarmă

pentru AVC variază foarte mult, în functie de simptomatologie si depinde si de modul

de formulare a întrebărilor (adică deschise sau cu variante multiple) [31, 32].

În timp ce marea majoritate a populatiei consideră că AVC-ul este o urgentă care

necesită îngrijire medicală imediată, în realitate doar până la 50% dintre ei cheamă

serviciile medicale de urgentă. În multe cazuri primul contact cu aceste servicii

medicale de urgentă se face printr-un membru al familiei sau prin medicul de familie. În

unele studii, între 45 si 48% dintre pacienti au fost trimisi prin intermediul unui medic de

familie [29, 33 - 36].

Mai multe studii au arătat că între 33 si 50% dintre pacienti îsi recunosc propriile

simptome de AVC. Există diferente importante între cunostintele teoretice privind AVCul

si reactia acută în caz de AVC. Unele studii au arătat că pacientii cu o bună

cunoastere a simptomelor de AVC nu ajung mai devreme la spital.

Cele mai frecvent utilizate surse de informatii sunt mass-media [37 - 39], rudele sau

prietenii cu cunostinte în domeniu, foarte rar apelându-se la surse de informare precum

tratatele medicale sau medicii generalisti [40 - 44]. Sursele de informare apelate

variază cu vârsta; astfel, vârstnicii obtin informatii din campaniile de sănătate sau de la

medicul generalist, în timp ce tinerii preferă informatiile de la TV [38 - 40].

Studiile interventionale au măsurat efectul educatiei în recunoasterea simptomelor

de AVC. 8 studii non-randomizate au măsurat impactul măsurilor educationale asupra

întârzierilor prespitalicesti si asupra efectuării trombolizei [45 - 52]. În sase studii

interventia a fost un program educational combinat adresat populatiei, cadrelor

medicale si paramedicilor, în timp ce în 2 studii aceste programe educationale s-au

adresat doar populatiei. Doar unul dintre proiecte a inclus si un grup de control (TLL

Temple Foundation Stroke Project) [50, 51]. Toate studiile au avut un design pre- si

post-AVC. Utilizarea trombolizei a crescut după desfăsurarea programului educational

în grupul interventional al studiului Temple, dar doar pentru următoarele 6 luni după

finalizarea programului [51]. Acest aspect sugerează faptul că programele educationale

populationale trebuie să fie repetate pentru a mentine o atentie crescută a populatiei asupra AVC-ului.

Programele educationale trebuie să vizeze atât paramedicii cât si personalul din departamentul de urgentă, astfel încât să îmbunătătească identificarea si să grăbească

transferul către spital [53]. Programele destinate paramedicilor cresc cunostintele

despre AVC, deprinderile clinice si capacitatea de comunicare si scad întârzierile de

cauze prespitalicesti [54].

Programele de educatie privind notiunile de bază în AV destinate studentilor la

medicină din primul an de facultate au fost asociate cu un grad crescut de retinere a

cunostintelor [55]. Valoarea educatională a programelor postuniversitare este una

general recunoscută, dar programele de educatie destinate specialistilor în AVC sunt

extrem de heterogene în tările europene. Cu scopul de a compensa această

heterogenitate si de a creste numărul de specialisti în îngrijirea AVC, unele tări precum

Marea Britanie si Franta au dezvoltat si implementat o curiculă natională. Alte tări au

optat doar pentru o educare în cadrul pregătirii generale în specialitate. În scopul armonizării programelor educationale au fost dezvoltate un Program European de Master (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/strokemedicine/index.php) precum si un program anual de scoli de vară dedicate îngrijirii AVC-ului (http://www.eso-stroke.org/).

ÎNDRUMAREA SI TRANSFERUL PACIENTILOR

Recomandări:

- Contactarea imediată si preluarea cu prioritate a apelurilor în dispeceratul serviciului medical de urgentă (clasa II, nivel B)

- Transportul prioritar cu anuntarea în prealabil a spitalului (extern sau intern) este recomandabil (clasa III, nivel B)

- Pacientii cu suspiciune de AVC trebuie să fie transportati fără întârziere la cel mai apropiat centru medical cu unitate de urgente neuro-vasculare si care să poată să îi administreze tratamentul cât mai rapid (clasa III, nivel B)

- Dispecerii si personalul de pe ambulantă, instruiti, trebuie să fie capabili să recunoască semnele incipiente de AVC, apelând la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech (clasa IV, GCP)

- Este recomandabil triajul imediat în departamentul de urgentă, evaluarea clinică, de laborator si imagistică, diagnosticul corect, decizia terapeutică si administrarea tratamentului de urgentă la spitalul primitor (clasa III, nivel B)

- În cazul zonelor rurale sau cu acces dificil trebuie să existe posibilitatea unui transfer aerian pentru îmbunătătirea accesului la tratament (clasa III, nivel C)

- Trebuie să fie disponibile programe de telemedicină pentru zonele rurale (clasa II, nivel B)

- Pacientii cu suspiciune de AIT trebuie să fie transportati fără întârziere la o clinică specializată în AIT sau la un centru medical cu unitate de urgente neurovasculare care să poată oferi o evaluare expertă si un tratament de urgentă (clasa III, nivel B)

Tratamentul de succes pentru pacientul cu AVC trebuie să înceapă prin

recunoasterea de către populatia generală cât si de specialisti a faptului că acesta

reprezintă o urgentă medicală, similar cu Infarctul de miocard sau traumatismele [56].

În practică se cunoaste că majoritatea pacientilor cu AVC ischemic nu primesc

tratament cu activator recombinat de plasminogen tisular (rtPA) deoarece nu ajung în

timp util la spital [22, 36, 57, 58]. Îngrijirea în urgentă a pacientilor cu AVC acut depinde

de functionarea unui lant alcătuit din 4 pasi:

- Recunoasterea rapidă si reactionarea rapidă în fata semnelor de AVC sau AIT

- Apelarea imediată si preluarea prioritară la nivelul serviciilor medicale de urgentă

- Transportul prioritar si anuntarea în prealabil a spitalului ce va primi pacientul

- Triajul clinic imediat la camera de gardă, evaluarea clinică, de laborator si imagistică, diagnosticul corect si tratamentul adecvat la spitalul primitor

Atunci când pacientul are niste simptome ce sugerează AVC, pacientul sau familia acestuia trebuie să anunte serviciul medical de urgentă care trebuie să aibă un algoritm

electronic validat pentru diagnosticul de AVC prin intermediul întrebărilor din interviul

telefonic [33, 59]. Dispecerii si paramedicii trebuie să fie capabili să pună diagnosticul

de AVC apelând la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech [60]. Ei trebuie

să identifice si să ofere ajutor adecvat pacientilor ce necesită îngrijiri de urgentă,

deoarece pot să apară complicatii precoce sau comorbidităti precum alterarea stării de

constientă, convulsii, vărsături sau instabilitate hemodinamică.

Pacientii cu suspiciune de AVC trebuie să fie transportati fără întârziere la cel mai

apropiat centru medical cu unitate de urgente neurovasculare, capabil să ofere

tratamentul de urgentă. Pacientii cu debut al simptomelor de mai putin de 3 ore trebuie

să aibă prioritate în evaluare si transport [20]. În fiecare comunitate trebuie să se

organizeze o retea de unităti de urgente neurovasculare sau, atunci când acestea nu

sunt disponibile, o retea de centre medicale care să ofere îngrijiri pacientilor cu AVC

acut. Aceste retele trebuie să fie cunoscute atât de populatie cât si de sistemele de

transport medical si de specialistii din domeniul sanitar [61, 62].

Dacă un medic primeste un telefon sau consultă un pacient cu suspiciune de AVC,

trebuie să asigure un transport preferabil prin sistemul medical de urgentă către cel mai

apropiat spital cu unitate de urgente neurovasculare, ce oferă îngrijiri specifice si

tratament precoce. Dispeceratul trebuie să informeze unitatea medicală si să descrie

statusul clinic al pacientului. Membrii familiei sau cunoscutii pacientului care pot să

descrie debutul simptomatologiei sau antecedentele medicale ale pacientului trebuie să însotească pacientul.

Putine studii interventionale au examinat impactul scăderii timpului scurs de la debutul simptomatologiei până la sosirea la spital si accesibilitatea la tratament rapid pentru o proportie mare de pacienti. Marea majoritate a acestor studii au avut un design

pre si post interventional, dar niciunul nu a fost în orb sau randomizat referitor la

interventie sau la evaluarea prognosticului si nici nu au avut grup de control [23, 53].

Tipurile de interventii au inclus programe educationale si programe de deprinderi

practice, transfer aerian, telemedicină si reorganizarea protocoalelor pre si

intraspitalicesti pentru pacientii cu AVC acut.

Prezentarea directă la departamentul de urgentă prin intermediul ambulantei sau al

serviciilor medicale de urgentă reprezintă cel mai rapid mod de adresare [28, 53, 63 -

65]. Transportul aerian cu elicopterul poate să reducă timpul scurs între trimitere si

sosirea la spital [66, 67] si promovează accesul la tromboliză în zonele rurale sau fără acces [68].

În ariile mixte urban-rural rutele aeriene si terestre pot fi comparate cu ajutorul unor

reguli simple [69]. Nici un studiu nu a comparat modul de transport aerian sau terestru

pentru pacientii cu AVC acut. Într-un studiu, predominant la pacienti cu traumatisme,

transportul terestru a fost mai rapid pentru distante mai mici de 16 km de spital iar

transportul aerian, cu dezavantajul unui dispecerat mai dificil, a fost mai rapid în cazul

distantelor mai lungi de 72 km [70]. Un studiu economic a arătat că transferul aerian al

pacientilor cu suspiciune de AVC ischemic în vederea efectuării unei eventuale

trombolize, este cost-eficient [71].

Telemedicina cu echipamente de video-conferintă bidirectionale ce oferă servicii de

sănătate sau care asistă personalul medical aflat la distantă este o metodă fezabilă,

validă si justificată de facilitarea efectuării trombolizei pentru pacientii aflati la distantă

sau în spitale rurale, atunci când transportul prompt terestru sau aerian nu este posibil.

Calitatea tratamentului, frecventa complicatiilor si prognosticul pe termen scurt si lung

sunt similare pentru pacientii tratati cu rtPA prin intermediul unei consultatii cu ajutorul

telemedicinei la nivelul spitalelor locale cu cei tratati în spitale universitare [72 - 81].

Activarea unui cod de AVC ca o infrastructură specială cu apelarea imediată a

neurologului specialist din unitatea de urgente neurovasculare si transferul prioritar al

pacientului către acest centru s-a dovedit a fi o metodă eficientă de crestere a ponderii

pacientilor trombolizati si deasemenea de scurtare a întârzierii de cauze prespitalicesti [82, 83].

Studiile recente comunitare si spitalicesti au demonstrat un risc crescut de AVC

imediat după un AIT [6, 84]. Studiile observationale au arătat că evaluarea urgentă în

cadrul unei clinici de AIT si initierea imediată a tratamentului reduce riscul de AVC după

AIT [85, 86]. Această observatie subliniază nevoia unui transfer rapid al pacientului cu

AIT în vederea evaluării de specialitate si initierii tratamentului.

Managementul de urgentă

Recomandări:

- Organizarea unor retele si sisteme de îngrijire a pacientilor cu AVC acut atât la nivel pre- cât si intra-spital (clasa III, nivel C)

- Sunt recomandate unele teste prezentate în tabelul 3 (clasa IV, nivel GCP)

Întârzierile intraspitalicesti pot să ocupe 16% din totalul timpului pierdut de la debutul simptomatologiei până la efectuarea examenului CT [22]. Cauze de întârziere intraspitalicească sunt:

- Nerecunoasterea AVC-ului ca o urgentă

- Transport intraspitalicesc ineficient

- Întârzieri ale evaluării medicale

- Evaluare imagistică tardivă

- Nesigurantă în ceea ce priveste administrarea tromboliticului [20, 21, 24]

Protocoalele de îngrijire pot permite o organizare mai eficientă, chiar dacă o metaanaliză [87] nu a evidentiat un efect benefic al implementării lor în practica de rutină.

Aceste protocoale pot să reducă timpul petrecut de pacient de la prezentare până la

departamentul medical si la imagistică [88, 89], cât si până la efectuarea trombolizei, si

atunci când e cazul, timpul scurs până la efectuarea angiografiei.

Îngrijirea accidentului vascular acut trebuie să integreze si serviciile medicale de

urgentă, personalul de la camera de gardă si specialistii din unitătile de urgente

neurovasculare. Comunicarea si colaborarea între personalul din serviciile medicale de

urgentă, departamentul de urgentă si radiologi, personalul din laborator si neurologi

este importantă în asigurarea efectuării unui tratament foarte prompt [90 - 92].

Integrarea organizatorică a serviciului medical de urgentă si a celui din departamentul

de urgentă a dus la cresterea utilizării trombolizei [93]. În spitalele în care pacientii nu

sunt direct internati în unitătile de urgente neurovasculare trebuie introdus un sistem

care să permită departamentului de urgentă prenotificarea echipei din unitatea de

urgente neurovasculare cât mai curând posibil. Informarea periodică a personalului din

departamentul de urgentă si a personalului din unitatea de urgente neurovasculare pe

toată durata transportului duce la o reducere a întârzierilor de cauze intraspitalicesti

[82, 94 - 96], la cresterea utilizării trombolizei [93, 94], la scăderea duratei de spitalizare

[96] si la scăderea mortalitătii intraspitalicesti [93].

Utilizarea unui instrument de recunoastere a AVC-ului cu o acuratete diagnostică

crescută este necesară pentru un triaj rapid [97]; unele afectiuni care mimează AVC-ul

acut, precum migrena si convulsiile pot reprezenta o problemă [98, 99]. Instrumente de

recunoastere a unui AVC, precum testul Face-Arm-Speech si testul Recognition of

Stroke in the Emergency Room (ROSIER) pot să fie utile personalului din

departamentul de urgentă în recunoasterea corectă a unui AVC [60, 98, 100].

Un neurolog sau un specialist în îngrijirea AVC-ului acut trebuie să fie implicati în

îngrijirea pacientilor cu AVC acut si trebuie să fie disponibili în departamentul de

urgentă [99]. 2 studii efectuate în SUA, care si-au propus compararea îngrijirilor

acordate de către neurologi si non-neurologi, au arătat că neurologii apelează la teste

mai multe si mai costisitoare dar că ratele de mortalitate intraspitalicească si la 90 de

zile sunt mai mici, la fel ca si dependenta la externare [101, 102]. Aceste rezultate nu

pot fi extrapolate si pentru tări precum Marea Britanie unde majoritatea medicilor din

unitătile de urgente neurovasculare nu sunt neurologi dar sunt instruiti în managementul AVC-ului acut si al AIT.

Reorganizarea unitătilor de îngrijire a AVC-ului va duce la evitarea aglomeratiei în

departamentele de urgentă si a transporturilor inutile în cadrul spitalului. Serviciile de

imagistică cerebrală trebuie să fie amplasate în apropierea unitătii de urgente

neurovasculare sau a departamentul de urgentă, iar pacientii cu AVC-acut trebuie să

aibă acces prioritar la aceste servicii [90].

Neuroradiologii trebuie si ei anuntati cât de curând posibil [90]. Într-un studiu

finlandez, întârzierile intraspitalicesti au fost reduse semnificativ prin mutarea aparatului

de tomografie computerizată lângă departamentul de urgentă si prin implementarea

unui sistem de prenotificare [95]. Tromboliza trebuie initiată în camera de tomografie

sau într-o locatie apropiată acesteia. În final, arteriografia trebuie să fie accesibilă

atunci când tratamentul endovascular este indicat.

Protocoale tipărite de îngrijire a pacientilor cu AVC acut trebuie să fie disponibile.

Centrele care utilizează astfel de protocoale au o rată mai mare de utilizare a

trombolizei [93]. Implementarea unor scheme de îmbunătătire continuă a calitătii

îngrijirilor poate diminua întârzierile intraspitalicesti [81, 103]. E necesară definirea si

măsurarea unor indicatori de calitate a îngrijirii pentru fiecare institutie, indicatori ce au

fost de curând elaborati pentru retele regionale sau nationale de îngrijiri. Un minimum

constă în monitorizarea timpului scurs de la sosirea pacientului la departamentul de

urgentă până la efectuarea examenului imagistic, cât si a timpului scurs între sosirea pacientului cu AVC si instituirea tratamentului.

Desi doar o mică parte din pacientii cu AVC acut se prezintă într-o stare iminent

amenintătoare de viată, multi dintre pacienti au tulburări fiziologice sau comorbidităti

semnificative. Semnele si simptomele care pot prezice eventuale complicatii ulterioare

cum sunt infarctul cerebral masiv, sângerarea sau un AVC recurent, precum si

conditiile medicale cum sunt criza hipertensivă, coexistenta infarctului miocardic,

pneumonia de aspiratie, insuficenta cardiacă sau renală trebuie recunoscute cât mai rapid.

Severitatea AVC-ului trebuie să fie evaluată de personal instruit, utilizând scala

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [104].

Examinarea initială trebuie să includă:

- Observarea respiratiei si a functiei pulmonare

- Semne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate [105]

- Evaluarea bolii cardiace concomitente

- Evaluarea tensiunii arteriale si a ritmului cardiac

- Determinarea saturatiei arteriale a oxigenului utilizând pulsoximetria în infrarosu atunci când este posibil

Simultan trebuie prelevate probe biologice pentru analizele de biochimie a sângelui, glicemie, coagulogramă si hemoleucogramă si trebuie montată o linie de abord venos.

Examinarea clinică trebuie completată cu un istoric medical care să includă factorii de risc pentru AVC, boli cardiace, medicatie asociată, afectiuni care predispun la complicatii hemoragice si semne ale unor afectiuni care mimează AVC-ul. Un istoric de consum de droguri sau de contraceptive orale, de infectii, de traumatisme sau de migrenă poate da indicii importante, mai ales la pacientii tineri.

SERVICIILE SI UNITĂTILE DE URGENTE NEUROVASCULARE

Recomandări:

- Este recomandabil ca toti pacientii cu AVC să fie tratati într-o unitate de urgente neurovasculare (clasa I, nivel A)

- Este recomandabil ca sistemele de servicii medicale să se asigure că toti pacientii cu AVC acut au acces la servicii medicale si chirurgicale de înaltă tehnologie atunci când acestea sunt necesare (clasa III, nivel B)

- Dezvoltarea unor retele clinice care să includă si telemedicina este recomandată în vederea extinderii accesului la îngrijirile specializate de înaltă tehnologie (clasa II, nivel B)

Asigurarea serviciilor de îngrijire a AVC-ului

Toti pacientii cu AVC acut necesită îngrijiri multidisciplinare de specialitate în cadrul

unei unităti de urgente neurovasculare, iar o parte selectionată dintre acesti pacienti

necesită interventii suplimentare de înaltă tehnologie. Serviciile de sănătate trebuie să

stabilească infrastructura necesară oferirii acestor interventii tuturor pacientilor care au

nevoie de ele, singurul motiv pentru a exclude pacienti din unitatea de urgente

neurovasculare fiind conditia lor medicală care nu garantează managementul activ.

Documentele recente de consens [11, 106] au stabilit rolul centrelor primare si multidisciplinare, de integrare a îngrijirii AVC (Tabelul 4).

Centrele primare de urgente neurovasculare sunt definite ca fiind centre cu dotarea

necesară de personal, infrastructură, experientă si programe astfel încât să asigure

metode de diagnostic si de tratament adecvate pentru majoritatea pacientilor cu AVC.

Unii pacienti cu afectiuni rare, AVC complicate sau cu afectiuni multisistemice ar putea

necesita îngrijiri mai specializate si resurse care nu sunt disponibile în centrele primare

de urgente neurovasculare.

Centrele multidisciplinare pentru pacientii cu AVC sunt definite ca centre care oferă

atât servicii de diagnostic si tratament adecvate pentru majoritatea pacientilor cu AVC,

cât si acces la tehnologii medicale si chirurgicale avansate (metode noi de diagnostic si

reabilitare, teste specializate, monitorizare automată a unor parametri fiziologici,

radiologie interventională, chirurgie vasculară si neurochirurgie).

Organizarea unor retele clinice utilizând telemedicina este recomandată pentru a

facilita accesul la optiuni de tratament nedisponibile în spitalul în care s-a internat

pacientul. Administrarea de rtPA utilizând consultatia cu ajutorul telemedicinei este

fezabilă si sigură [107]. Retelele clinice ce utilizează sisteme de telemedicină au dus la

cresterea utilizării rtPA-ului [80, 108] si au dus la o mai bună îngrijire a pacientilor cu

AVC acut si la rezultate clinice mai bune [80].

Unitatea de urgente neurovasculare

O sinteză sistematică recentă a literaturii stiintifice a confirmat reducerea semnificativă a deceselor (reducere absolută de 3%), a dependentei (crestere de 5% a

supravietuitorilor independenti) si a nevoii de institutionalizare (reducere de 2%) pentru

pacientii îngrijiti în unitătile de urgente neurovasculare, comparativ cu cei îngrijiti în sectii obisnuite.

Toate tipurile de pacienti, indiferent de sex, vârstă, subtip de AVC si severitate a

AVC-ului, par să beneficieze de îngrijirea în unitatea de urgente neurovasculare [61,

109]. Aceste rezultate au fost confirmate de studiile observationale ample asupra

practicilor de rutină [110 - 112]. Chiar dacă îngrijirile în unitatea de urgente

neurovasculare sunt mai costisitoare decât tratamentul într-o sectie de neurologie

generală sau de medicină internă, ele reduc costurile de îngrijire spitalicească postacut

[113, 114] si sunt cost-eficiente [115 - 118].

O unitate de urgente neurovasculare necesită un spatiu dintr-o sectie de spital, în

care să fie tratati în exclusivitate sau aproape în exclusivitate pacientii cu AVC si care

să fie dotată cu echipe medicale multidisciplinare [61]. Echipa trebuie să fie compusă

din medici, asistente medicale, fizioterapeuti, specialisti în terapie ocupatională,

logopezi si asistenti sociali [119]. Echipa multidisciplinară trebuie să functioneze într-un

mod coordonat, să aibă întâlniri periodice în care să stabilească planul de îngrijiri ce

urmează a fi aplicat. Trebuie puse la dispozitie programe periodice de educare si

training al personalului. [119].

În studiile desfăsurate au existat următoarele componente tipice ale unitătii de urgente neurovasculare [119]:

- Metode de diagnostic si evaluare, inclusiv imagistică (CT, IRM) si metode de stabilire rapidă a nevoilor de nursing si de tratament

- Îngrijiri medicale instituite rapid, constând în mobilizare precoce, prevenirea complicatiilor si tratamentul hipoxiei, hiperglicemiei, febrei si deshidratării

- Reabilitare continuă ce implică echipe multidisciplinare coordonate, si evaluarea precoce a nevoilor de îngrijiri după externare

Atât unitătile primare cât si cele multidisciplinare internează pacienti în acut si

continuă tratamentul pentru câteva zile. Unitătile de recuperare a AVC-ului internează

pacientii după 1 - 2 săptămâni de la debutul AVC-ului si continuă tratamentul si

recuperarea pentru câteva săptămâni dacă este necesar. Majoritatea dovezilor

stiintifice privind eficienta provin din studiile ce au inclus atât centre multidisciplinare de

îngrijire cât si centre de neuroreabilitare [61, 120]. Echipe mobile de îngrijire a AVCului,

care să ofere asistentă în mai multe sectii probabil că nu îmbunătătesc

semnificativ prognosticul si nu pot fi recomandate [121]. Aceste echipe au fost organizate de obicei în spitale în care nu era disponibilă o unitate de urgente neurovasculare.

Unitătile de urgente neurovasculare trebuie să aibă o suprafată suficientă astfel încât

să poată oferi îngrijiri multidisciplinare pe toată durata spitalizării. Spitalele mai mici pot

îndeplini acest deziderat cu o singură unitate multidisciplinară, în schimb spitalele mari

pot necesita o retea de îngrijiri care să încorporeze unităti de urgentă si de recuperare separate.

Diagnosticul

Diagnosticul imagistic:

Recomandări:

- La pacientii cu suspiciune de AVC sau AIT se recomandă CT cranian de urgentă (clasa I) sau alternativ IRM (clasa II) (nivel A)

- Dacă este utilizat IRM-ul se recomandă includerea în examinare si secventele de difuzie (DWI) si secventele T2-ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A)

- La pacientii cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontană rapidă, se recomandă efectuarea de urgentă a investigatiilor diagnostice, inclusiv imagistică vasculară de urgentă (ultrasonografie, angiografie CT sau angiografie IRM) (clasa I, nivel A)

Investigatia imagistică a creierului si a vaselor cerebrale este crucială în evaluarea

pacientilor cu AVC si AIT. Imagistica cerebrală diferentiază AVC-ul ischemic de

hemoragiile intracraniene, de afectiunile care mimează AVC, identifică tipul de AVC

ischemic si uneori si etiologia AVC; poate uneori să distingă zonele de tesut cerebral

afectate ireversibil de cele care s-ar putea recupera, ghidând astfel tratamentul de

urgentă si pe cel ulterior si ar putea ajuta la evaluarea prognosticului. Imagistica

vasculară poate să identifice localizarea si cauza obstructiei arteriale si identifică

pacientii cu risc crescut de recurentă a AVC.

Principii generale

Pacientii cu AVC trebuie să aibă acces prioritar la imagistică cerebrală, deoarece timpul este crucial. La pacientii cu suspiciune de AIT sau AVC, examinarea generală si neurologică, urmată de imagistica cerebrală diagnostică trebuie să fie efectuată imediat

la sosirea pacientului la spital astfel încât tratamentul să fie initiat prompt. Investigarea

AIT este la fel de urgentă, deoarece până la 10% din acesti pacienti vor suferi un AVC

în următoarele 48 de ore. Accesul imediat la imagistică este facilitat de anuntarea din

faza prespital si de buna comunicare cu serviciul de imagistică: serviciul de urgentă

neurovasculară trebuie să lucreze împreună cu departamentul de imagistică pentru

planificarea utilizării cât mai eficiente a resurselor.

Imagistica diagnostică trebuie să fie sensibilă si specifică în detectarea patologiei

AVC, în special în faza initială a AVC-ului. Trebuie să ofere imagini de încredere si care

să fie fezabile tehnic pentru pacientii cu AVC acut. Examenul neurologic bine tintit,

rapid este necesar în stabilirea tipului de metodă diagnostică ce va fi utilizată. Alegerea

acesteia trebuie să tină cont uneori si de situatia medicală a pacientului [122]. De

exemplu, până la 45% din pacientii cu AVC sever pot să nu tolereze efectuarea

examenului IRM cerebral datorită stării clinice sau contraindicatiilor [123 - 125].

Imagistica la pacientii cu AVC acut:

Pacientii internati în primele 3 ore de la debutul AVC pot fi candidati pentru efectuarea trombolizei intravenoase [126]; examenul CT cerebral este de obicei suficient pentru a ghida tromboliza de rutină. Pacientii internati mai târziu pot fi

candidati pentru studiile clinice care testează posibilitatea extinderii ferestrei terapeutice

pentru tromboliză în AVC sau testează alte strategii de reperfuzie experimentale.

Examenul CT cerebral este disponibil în general, identifică majoritatea afectiunilor

care mimează AVC, distinge AVC ischemic de cel hemoragic în primele 5 - 7 zile [127 -

129]. Examenul CT cerebral imediat este metoda imagistică cea mai cost-eficientă

pentru pacientii cu AVC acut [130], dar nu este o metodă sensibilă pentru hemoragia

veche. În general, CT cerebral este mai putin sensibil în comparatie cu IRM cerebral

dar este la fel de specific pentru detectarea modificărilor ischemice precoce [131].

Două treimi din pacientii cu AVC moderat sau sever au modificări ischemice vizibile

în primele câteva ore [131 - 135], dar nu mai mult de 50% din pacientii cu AVC minor

au o leziune ischemică vizibilă relevantă la examenul CT cerebral, în special în primele

câteva ore de la debutul AVC [136]. Perfectionarea în identificarea modificărilor

ischemice precoce pe examenul CT cerebral [135, 137, 138] si utilizarea sistemelor de

scor [134] a dus la îmbunătătirea detectiei modificărilor ischemice precoce.

Modificările precoce pe examenul CT cerebral în AVC ischemic includ scăderea

atenuării razelor X la nivel tisular, edem tisular cu stergerea spatiilor lichidiene cerebrospinale

si hiperatenuarea arterială, ceea ce indică prezenta trombului intraluminal cu

mare specificitate [139]. CT cerebral este înalt specific pentru identificarea precoce a

leziunilor cerebrale ischemice [132, 140, 141]. Prezenta semnelor precoce de ischemie

pe CT nu trebuie să excludă pacientii de la efectuarea trombolizei în primele 3 ore de la

debutul AVC, chiar dacă pacientii cu o leziune hipodensă ischemică ce depăseste mai

mult de o treime din teritoriul arterei cerebrale medii (ACM), beneficiază mai putin de

efectele trombolizei [126, 134, 135, 142, 143].

Unele centre medicale preferă de rutină utilizarea IRM ca investigatie de primă

intentie pentru diagnosticul AVC acut. Examenul IRM cu secventele de difuzie are

avantajul unei sensibilităti crescute în detectarea modificărilor ischemice precoce

comparativ cu CT cerebral [131]. Această sensibilitate crescută este utilă mai ales în

diagnosticul AVC în teritoriul vascular posterior, infarctelor cerebrale de tip lacunar sau

a infarctelor corticale mici. IRM poate să detecteze si hemoragiile mici si vechi pentru o

perioadă mai lungă de timp atunci când utilizăm secventele T2 cu gradient echo [144].

Uneori secventele de difuzie pot să fie negative la pacientii cu AVC definit [145].

Restrictia de difuzie pe secventele DWI, măsurate prin coeficientul de difuzie

aparentă (ADC) nu este 100% specifică pentru leziunile cerebrale ischemice. Desi

tesutul ce apare anormal pe secventele de difuzie de cele mai multe ori progresează

către infarctizare el se poate totusi recupera, ceea ce demonstrează că secventele de

difuzie nu arată numai tesutul afectat definitiv [146, 147]. łesutul cu o reducere

moderată a valorilor coeficientului de difuzie aparentă poate fi lezat iremediabil, astfel

încât acest coeficient nu poate diferentia tesutul cerebral mort de cel viabil [148, 149].

Alte secvente IRM (T2, FLAIR, T1) sunt mai putin sensibile în detectarea precoce a leziunilor cerebrale ischemice.

IRM este în mod deosebit important la pacientii cu AVC acut cu prezentări mai putin

tipice, varietăti de AVC si etiologii rare, sau la pacientii la care suspiciunea unei cauze

ce mimează AVC este bănuită, dar nu a putut fi decelată prin efectuarea CT.

Dacă este suspectată disectia arterială, IRM în regiunea gâtului cu secvente T1 cu

supresie pentru grăsime este necesar pentru detectarea hematomului intramural.

IRM cerebral este mai putin potrivit pentru pacientii agitati si pentru cei care vomită si

pot să aspire. Dacă este necesar, îngrijirile de urgentă trebuie să fie continuate chiar si

în momentele de efectuare a examenului imagistic, mai ales în cazul pacientilor cu AVC

sever si care devin hipoxici în pozitia clinostatică din timpul examinării imagistice [125].

Riscul de aspiratie este crescut la cea mai mare parte a pacientilor care nu îsi pot

proteja căile respiratorii.

Imagistica de perfuzie prin CT sau IRM si angiografia pot să fie utilizate la anumiti

pacienti cu AVC ischemic (de exemplu cu fereastră terapeutică neclară, internare

tardivă), fiind utilă în stabilirea indicatiei de tromboliză, chiar dacă nu există dovezi

stiintifice care să arate dacă anumite modele de perfuzie pot beneficia mai mult sau mai

putin de tromboliză [150 - 153]. Anumiti pacienti cu ocluzii arteriale intracraniene pot fi

candidati pentru tromboliză intraarterială, chiar dacă sunt putine dovezi stiintifice care

să sprijine această strategie terapeutică [154, 155]. Pacientii cu obstructii combinate ale

arterei carotide interne si ale arterei cerebrale medii au sanse mai mici de restabilire a

fluxului arterial prin efectuarea trombolizei intravenoase, comparându-i cu pacientii cu

obstructie izolată a ACM [156]. La pacientii cu obstructie a trunchiului arterei cerebrale

medii, frecventa bolii ocluzive extracraniene severe în teritoriul de distributie carotidiană

este mare [157, 158].

Mismatch-ul dintre volumul de tesut cerebral cu hipoperfuzie critică (ce se poate

recupera după reperfuzie) si volumul de tesut infarctizat (care nu se remite chiar după

reperfuzie), poate fi detectată cu secventele IRM de difuzie/perfuzie, având uneori însă

validitate moderată [159]; această metodă nu are dovezi de îmbunătătire a răspunsului

la tromboliză în primele 9 ore [160].

Există mai multe păreri cu privire la metodele de identificare a leziunilor cerebrale ischemice ireversibile si la a defini afectarea critică a fluxului cerebral [150, 153, 161].

Cuantificarea perfuziei prin examen IRM este una problematică [162], în prezent

existând mai multe asocieri între parametrii de perfuzie si rezultatele clinice si radiologice [150].

Scăderea fluxului cerebral la examenul CT cerebral este asociată cu afectarea ulterioară a tesutului cerebral [151, 152], dar valoarea terapeutică a imaginilor CT de

perfuzie nu este încă stabilită. Chiar dacă extinderea infarctului cerebral apare într-o

proportie mare la pacientii cu mismatch, mai mult de 50% din pacientii fără mismatch

pot să aibă o crestere a zonei de infarct si astfel ar putea beneficia de salvarea tesutului [153, 163].

Mismatch-ul "imagistic/clinic", adică neconcordanta dintre extensia leziunilor vizibile

la secventele de perfuzie sau CT si extensia lezională asteptată prin prisma severitătii

deficitului neurologic, a dus la rezultate multiple [164, 165]; astfel, nici imaginile de

perfuzie prin CT sau IRM nici conceptul de mismatch nu pot fi recomandate pentru

deciziile terapeutice de rutină.

Microhemoragiile sunt prezente în secventele T2* IRM la mai mult de 60% din

pacientii cu AVC hemoragic si sunt asociate cu vârsta înaintată, hipertensiune arterială,

diabet zaharat, leucoaraioză, accidente lacunare si angiopatie amiloidă [166]. Incidenta

hemoragiei intracraniene simptomatice în urma trombolizei la pacientii cu AVC ischemic

nu a fost mai mare la cei care aveau microhemoragii cerebrale pe secventele T2* ale

IRM înaintea initierii tratamentului [167].

Imagistica vasculară trebuie efectuată rapid pentru identificarea pacientilor cu

stenoze arteriale simptomatice strânse care ar putea beneficia de endarterectomie sau

angioplastie. Imagistica neinvazivă prin ecografie Doppler color a arterelor

extracraniene si intracraniene, angiografia CT (CTA) sau angiografia RM cu substantă

de contrast (ARM-C) sunt disponibile. Aceste investigatii sunt relativ lipsite de riscuri,

pe când angiografia intraarterială are un risc de 1 - 3% de a produce AVC la pacientii

cu leziuni carotidiene simptomatice [168, 169]. Angiografia cu substractie digitală (DSA)

poate fi necesară în anumite circumstante, de exemplu atunci când alte teste au fost

neconcludente. Ecografia carotidiană, ARM si CTA vizualizează stenoza carotidiană.

Sintezele articolelor din literatură si meta-analizele informatiilor individuale ale

pacientilor au indicat că ARM cu substantă de contrast (ARM-C) este cel mai sensibil si

mai specific test imagistic non-invaziv pentru stenoza arterelor carotide, urmat

îndeaproape de ecografia Doppler si CTA; ARM fără substantă de contrast fiind cea

mai putin concludentă [170, 171].

Anumite date sugerează că AIT vertebro-bazilar si AVC minor sunt asociate cu un

risc înalt de AVC recurent [172]. Diagnosticul prin ecografie a vaselor vertebrale

extracraniane este util, dar ecografia intracraniană a sistemului vertebro-bazilar poate

da rezultate false datorită specificitătii scăzute. Putine date sugerează faptul că ARM cu

substantă de contrast si CTA oferă imagini mai bune ale arterelor vertebrale

intracraniene si ale arterei bazilare în mod non-invaziv [173].

Spre deosebire de alte teste imagistice, ecografia este rapidă, non-invazivă si poate

fi efectuată folosind aparate portabile. De aceea este aplicabilă la pacientii care nu pot

coopera pentru ARM sau CTA [158]. Totusi, numai examinările Doppler oferă de obicei

informatii limitate, sunt dependente de investigator si necesită operatori experimentati,

dar permit măsurători repetate la patul bolnavului.

Ecografia Doppler transcraniană (TCD) este utilă în diagnosticul anomaliilor arterelor

cerebrale mari de la baza creierului. Totusi între 7 si 20% din pacientii cu AVC acut,

mai ales cei în vârstă si cei din anumite grupuri etnice nu au o fereastră acustică

adecvată [174, 175]. Această problemă poate fi redusă considerabil prin folosirea

agentilor ecografici de contrast, care permit, de asemenea, si studii de perfuzie în faza

acută [176 - 178] dar si monitorizarea continuă a răspunsurilor hemodinamice cerebrale

[179].

Combinarea tehnicilor imagistice cerebrale si ARM dă rezultate excelente similare cu

DSA [180]. Reactivitatea cerebrală si autoreglarea cerebrală sunt afectate la pacientii

cu boală ocluzivă arterială extracerebrală (mai ales stenoza si ocluzia carotidiană) si cu

perfuzie colaterală deficitară, acesti pacienti având astfel un risc crescut de AVC

recurent [181, 182]. TCD este singura tehnică ce detectează embolii circulanti

intracranieni [183], foarte frecventi la pacientii cu boală a arterelor mari. La pacientii cu

stenoză carotidiană simptomatică sunt un predictor independent puternic al AVC

recurent precoce si AIT [184], si au fost folositi ca marker surogat de evaluare a

medicamentelor antiagregante [185]. Examinarea TCD cu microbule poate fi folosită

pentru identificarea suntului dreapta-stânga, frecvent întâlnit la pacientii cu foramen

ovale patent (FOP) [186].

Imagistica cerebrală în cazul pacientilor cu AIT, AVC minor si AVC cu remisiune spontană

Pacientii care se prezintă cu AIT au risc ridicat de AVC recurent precoce (până la

10% în primele 48 de ore) [187]. De aceea ei necesită diagnosticul clinic urgent pentru

a trata afectiunile generale asociate, pentru modificarea factorilor de risc activi si pentru

identificarea cauzelor specifice tratabile, în special stenoza arterială si alte surse de

embolie. Imagistica vasculară este o prioritate la acesti pacienti cu AIT sau AVC minor,

mai mult decât la cei cu AVC major la care chirurgia nu va fi benefică pe termen scurt.

Tratamentul de preventie imediat va reduce riscul de AVC, dizabilitate si deces [86,

188]. Sisteme simple de scoruri clinice pot fi folosite pentru identificarea pacientilor cu

risc înalt [187]. Pacientii cu AVC minor si recuperare clinică spontană rapidă au, de

asemenea, risc înalt de AVC recurent [58].

Pacienti cu patologii cerebrale foarte variate se pot prezenta cu deficite neurologice

tranzitorii nediferentiabile de AIT. CT detectează cu încredere unele dintre aceste

patologii (de exemplu hemoragia intracerebrală, hematomul subdural, tumorile) [130],

dar altele (precum scleroza multiplă, encefalita, leziunile cerebrale hipoxice etc.) sunt

mai bine identificate prin IRM; altele (precum perturbările metabolice acute) nu sunt

deloc vizibile. Hemoragia intracraniană este o cauză rară de AIT.

Între 20 - 50% dintre pacientii cu AIT-uri pot avea leziuni ischemice acute pe DWI

[145, 189, 190]. Acesti pacienti au risc crescut de recurentă precoce a AVC [190].

Totusi, în prezent nu există dovezi că DWI anticipează mai bine riscul de AVC decât

scorurile clinice de risc [191]. Riscul de AVC recurent este, de asemenea, crescut la

pacientii cu AIT si cu un infarct vizibil pe CT [192].

Capacitatea DWI de a identifica leziuni ischemice de dimensiuni foarte mici poate fi

deosebit de utilă în cazul pacientilor care se prezintă tardiv la medic sau la pacientii cu

AVC minor la care diagnosticul clinic poate fi dificil [131]. IRM cu secvente T2* este

singura metodă de încredere pentru identificarea hemoragiilor după faza acută, atunci când sângele nu mai este vizibil pe CT [144].

Alte teste diagnostice:

Recomandări:

- În cazul pacientilor cu AVC acut si AIT se recomandă evaluare clinică rapidă, inclusiv parametrii fiziologici si analizele sanguine de rutină (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă o serie de analize de laborator pentru toti pacientii cu AVC si AIT

(Tabelul 3, Tabelul 5).

- Se recomandă ca pentru toti pacientii cu AVC acut si AIT să se efectueze o ECG cu 12 derivatii. În plus înregistrarea continuă ECG se recomandă pentru pacientii cu AVC ischemic si AIT (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă ca pentru pacientii cu AVC si AIT consultati după depăsirea fazei acute să se efectueze monitorizare ECG Holter pentru 24 de ore atunci când se suspectează aritmii si nu se descoperă alte cauze de AVC (Clasa I, Nivel A).

- Ecocardiografia se recomandă la pacienti selectionati (Clasa III, Nivel B).

Evaluarea cardiacă:

Anomaliile cardiace si ECG sunt frecvente la pacientii cu AVC acut [193]. Mai ales prelungirea intervalului QTc, subdenivelarea ST si inversarea undei T sunt prevalente

la pacientii cu AVC ischemic acut, în special în cazul afectării cortexului insular [194,

195]. De aceea la toti pacientii cu AVC acut si AIT trebuie să se efectueze o ECG cu 12

derivatii.

Monitorizarea cardiacă trebuie să fie efectuată de rutină după un eveniment

cerebrovascular acut pentru a detecta aritmii cardiace grave. Este neclar dacă

înregistrarea continuă ECG la patul bolnavului este echivalentă cu monitorizarea Holter

pentru detectarea fibrilatiei atriale (FA) la pacientii cu AVC acut. Monitorizarea Holter

este superioară ECG de rutină pentru detectarea FA la pacientii la care se suspectează

AVC tromboembolic si care sunt în ritm sinusal [196]; totusi, ECG seriate cu 12 derivatii

ar putea fi suficiente pentru detectarea FA nou instalate într-o unitate de urgente

neurovasculare [197]. O sinteză sistematică recentă a demonstrat ca FA nou instalată a

fost detectată prin monitorizare Holter ECG la 4,6% din pacientii cu AVC ischemic sau

AIT recente, indiferent de aspectul ECG de bază si de examinarea clinică [198]. Durata

extinsă a monitorizării, înregistrarea de lungă durată si monitorizarea Holter doar a

pacientilor cu AVC non-lacunar poate îmbunătăti ratele de detectie [199].

Ecocardiografia poate detecta multe cauze potentiale de AVC [200], dar există

controverse cu privire la indicatia si la tipul de ecografie pentru pacientii cu AVC si AIT.

S-a sustinut că ecografia trans-esofagiană (ETE) este superioară ecografiei transtoracice

(ETT) pentru detectarea potentialelor surse cardiace de embolie [201], indiferent de vârstă [202].

Ecografia este îndeosebi recomandată la pacientii cu:

- dovezi de boală cardiacă la anamneză, la examinarea clinică sau pe ECG;

- suspiciune de sursă cardiacă de embolie (de exemplu infarcte în teritorii cerebrale multiple sau în teritorii arteriale sistemice);

- suspiciune de boală aortică;

- suspiciune de embolie paradoxală;

- atunci când nu se poate identifica o altă cauză de AVC.

ETT este suficientă pentru identificarea trombilor murali mai ales situati la nivelul apexului ventriculului stâng; această tehnică are > 90% sensibilitate si specificitate pentru trombii ventriculari după infarctul miocardic [203]. ETE este superioară pentru evaluarea arcului aortic, atriului stâng si septului interatrial [200]. Permite, de

asemenea, stratificarea riscului de evenimente tromboembolice ulterioare la pacientii cu

FA [204].

Rolul CT si IRM cardiace în detectarea surselor de embolie la pacientii cu AVC nu a fost evaluat sistematic.

Analize de laborator:

Analizele de laborator care sunt necesare la internarea în urgentă sunt înscrise în

Tabelul 3. Testele ulterioare depind de tipul de AVC si de etiologia suspectată (Tabelul 5).

PREVENTIA PRIMARĂ

Scopul preventiei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice. Riscul relativ (RR), riscul absolut (RA), raportul cotelor (odds ratio - OR), numărul necesar a fi tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an si numărul necesar a fi tratat pentru a cauza o complicatie majoră pe an (numbers needed to harm - NNH) pentru fiecare interventie se regăsesc în tabelele 6 - 8.

Managementul factorilor de risc vascular

Recomandări:

- Tensiunea arterială ar trebui verificată regulat. Se recomandă ca hipertensiunea arterială să fie tratată prin modificarea stilului de viată si terapie medicamentoasă individualizată (Clasa I, Nivel A) având ca tintă niveluri de 120/80 mmHg (Clasa IV, GCP). Pentru pacientii prehipertensivi (120 - 139/80 - 90 mmHg), cu insuficientă

cardiacă congestivă, infarct miocardic, diabet sau insuficientă renală cronică este

indicată medicatia antihipertensivă (Clasa I, Nivel A)

- Glicemia trebuie verificată cu regularitate. Se recomandă ca diabetul să fie tratat

prin modificarea stilului de viată si terapie medicamentoasă individualizată (Clasa IV,

Nivel C). La pacientii diabetici, tensiunea arterială ridicată trebuie intensiv tratată (Clasa

I, Nivel A) având ca tintă niveluri sub 130/80 mmHg (Clasa IV, Nivel C). Atunci când

este posibil tratamentul ar trebui să includă un inhibitor de enzimă de conversie a

angiotensinei sau un antagonist de receptori ai angiotensinei (Clasa I, Nivel A).

- Colesterolul sanguin trebuie verificat cu regularitate. Se recomandă tratarea hipercolesterolemiei (LDL > 150 mg/dl [3,9 mmol/l]) prin modificarea stilului de viată (Clasa IV, Nivel C) si o statină (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel B).

- Se recomandă descurajarea consumului cronic de alcool în cantităti mari (Clasa III,

Nivel B).

- Se recomandă activitatea fizică regulată (Clasa III, Nivel B).

- Se recomandă o dietă cu continut scăzut de sare si grăsimi saturate si bogată în fructe, legume si fibre (Clasa III, Nivel B).

- Se recomandă scăderea ponderală pentru persoanele cu index de masă corporală ridicat (Clasa III, Nivel B).

- Nu se recomandă suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A).

- Terapia de substitutie hormonală nu se recomandă pentru preventia primară a

accidentului vascular cerebral (Clasa I, Nivel A).

Un stil de viată sănătos, constând din: abstinenta de la fumat, index de masă

corporală la limita de jos a valorilor normale, consum moderat de alcool, activitate fizică

regulată si alimentatie sănătoasă se asociază cu o reducere a accidentelor vasculare

cerebrale ischemice (RR 0,29; 95% CI 0,14 - 0,63) [205].

Hipertensiunea arterială

O tensiune arterială (TA) ridicată (> 120/80 mmHg) este un important factor de risc pentru mortalitatea vasculară si generală fără dovada vreunei valori-prag [206].

Scăderea TA reduce substantial riscurile de accident vascular si coronar, în functie de

magnitudinea scăderii [207 - 209]. TA ar trebui scăzută la 140/85 mmHg sau sub

aceste valori [210]; tratamentul antihipertensiv trebuie să fie mai agresiv la pacientii

diabetici (vezi mai jos) [211]. Frecvent este necesară o combinatie de două sau mai

multe medicamente antihipertensive pentru a atinge această tintă.

Majoritatea studiilor care compară medicamente diferite nu sugerează că o anumită

clasă ar fi superioară [207, 208, 212]. Totusi, studiul LIFE (Losartan Intervention for

Endpoint reduction in hypertension) a arătat că losartanul a fost superior atenololului la

pacientii hipertensivi cu hipertrofie ventriculară stângă (NNT pentru a preveni AVC =

270) [213, 214]. Similar, studiul ALLHAT (Antihypertensive and Lipid - Lowering

treatment to prevent Heart Attack) a arătat că clortalidona a fost mai eficientă decât

amlodipina si lisinoprilul [215].

Beta-blocantele pot fi în continuare considerate o optiune pentru tratamentul initial si

ulterior al hipertensiunii arteriale [210]. La persoanele vârstnice, controlul hipertensiunii

sistolice izolate (tensiune arterială sistolică > 140 mmHg si tensiune arterială diastolică

< 90 mmHg) este benefic [208, 216].

Diabetul zaharat

Nu există dovezi că îmbunătătirea controlului glicemic scade numărul accidentelor vasculare cerebrale [217]. La pacientii diabetici tensiunea arterială trebuie scăzută sub

130/80 mmHg [211]. Tratamentul cu statine reduce riscul de evenimente majore

cardiovasculare, inclusiv AVC [218 - 220].

Hiperlipidemia

Într-o sinteză a 26 de studii cu statine (95.000 de pacienti), incidenta AVC a fost

redusă de la 3,4% la 2,7% [221]. Aceasta s-a datorat în principal unei reduceri a AVC

non-fatal, de la 2,7% la 2,1%. Trecerea în revistă a inclus studiul Heart Protection

Study care a fost partial un studiu de preventie secundară [222]; acest studiu a

demonstrat un risc suplimentar de miopatie de 1 la 10.000 de pacienti tratati pe an

[222]. Nu există date care să sugereze că statinele previn AVC la pacientii cu LDLcolesterol

sub 150 mg/dl (3,9 mmol/l).

Fumatul

Studiile observationale au arătat că fumatul de tigarete este un factor independent de

risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic [223] atât la femei cât si la bărbati

[224 - 228].

Dacă unul dintre soti fumează, aceasta se poate asocia cu un risc crescut de AVC

pentru partener [229]. O meta-analiză a 22 de studii arată că fumatul dublează riscul de

AVC ischemic [230]. Persoanele care opresc fumatul îsi scad riscul cu 50% [225].

Transformarea locurilor de muncă în spatii în care nu se fumează ar aduce beneficii

considerabile din punct de vedere economic si al sănătătii [231].

Consumul de alcool

Consumul masiv de alcool (> 60 g/zi) creste riscul de AVC ischemic (RR 1,69; 95%

CI 1,34 - 2,15) si AVC hemoragic (RR 2,18; 95% CI 1,48 - 3,2). Din contră, consumul

usor (< 12 g/zi) este asociat cu o reducere a tuturor AVC-urilor (RR 0,83; 95% CI 0,75 -

0,91) si AVC ischemic (RR 0,80; 95% CI 0,67 - 0,96) si consumul moderat (12 - 24 g/zi)

cu o reducere a AVC ischemic (RR 0,72; 95% CI 0,57 - 0,91) [232]. Consumul de vin

rosu este asociat cu riscul cel mai scăzut comparativ cu alte băuturi [233]. Cresterea

tensiunii arteriale pare a fi un intermediar important în relatia dintre consumul de alcool

si accidentul vascular cerebral [234].

Activitatea fizică

Într-o meta-analiză a studiilor de cohortă si caz-control, persoanele cu activitate fizică sustinută au avut un risc mai scăzut de deces sau AVC comparativ cu cei cu activitate

scăzută (RR 0,73; 95% CI 0,67 - 0,79). Similar, persoanele cu activitate fizică moderată

au risc mai scăzut de accident vascular cerebral fată de cele sedentare (RR 0,80; 95%

CI 0,74 - 0,86) [235]. Această asociere este partial explicată de efectele benefice

asupra greutătii corporale, tensiunii arteriale, colesterolului seric si tolerantei la glucoză.

Activitatea fizică recreativă (2 - 5 ore pe săptămână) a fost independent asociată cu o

severitate redusă a AVC ischemic la internare si prognostic mai bun pe termen scurt

[236].

Dieta

Aportul de fructe, legume si peste

În studiile observationale aportul ridicat de fructe si legume a fost asociat cu un risc

scăzut de accident vascular cerebral, comparativ cu aportul scăzut (RR 0,96 pentru

fiecare crestere de 2 portii/zi; 95% CI 0,93 - 1,00) [237]. Riscul de accident vascular

cerebral ischemic a fost mai scăzut la persoanele care consumau peste cel putin o dată

pe lună (RR 0,69; 95% CI 0,48 - 0,99) [238]. Aportul de cereale integrale a fost asociat

cu o reducere a bolilor cardiovasculare (OR 0,79; 95% CI 0,73 - 0,85), dar nu si a AVC

[239]. Aportul alimentar de calciu din produse lactate a fost asociat cu mortalitate mai

scăzută prin AVC la populatia japoneză [240]. Totusi într-un studiu ulterior nu a fost nici

o asociere între aportul total de grăsimi sau colesterol si riscul de AVC la bărbati [241].

Într-un studiu controlat randomizat la femei interventiile la nivelul dietei nu au redus

incidenta evenimentelor coronare si a AVC în ciuda scăderii cu 8,2% a aportului de

grăsimi si a unui consum crescut de legume, fructe, si cereale [242].

Masa corporală:

Un indice de masă corporală crescut (BMI >/= 25) este asociat cu un risc crescut de AVC la bărbati [243] si femei [244], în principal mediat de hipertensiunea arterială

concomitentă si diabet. Grăsimea abdominală este un factor de risc pentru AVC la

bărbati dar nu si la femei [245]. Desi scăderea ponderală reduce tensiunea arterială

[246], nu scade riscul de AVC [247].

Vitaminele

Un aport scăzut de vitamina D se asociază cu un risc crescut de AVC [248], dar suplimentele de calciu cu vitamina D nu reduc riscul de AVC [249]. Suplimentele de

tocoferol si beta-caroten nu reduc AVC [250]. O meta-analiză a studiilor cu

suplimentare de vitamina E a relevat că aceasta poate creste mortalitatea atunci când

este folosită în doze mari (>/= 400 Ui/zi) [251].

Nivelurile ridicate de homocisteină sunt asociate cu un risc crescut de AVC (OR

1,19; 95% CI 1,05 - 1,31) [252]. De când US Food and Drug Administration a cerut

îmbogătirea cu acid folic a produselor cerealiere îmbogătite a apărut o scădere a

mortalitătii prin AVC fată de tările în care nu se practică această îmbogătire [253]. O

meta-analiză a conchis că suplimentarea cu acid folic poate reduce riscul de AVC (RR

0,82; 95% CI 0,68 - 1,00) [254]; beneficiul a fost cel mai mare în studiile cu durată mare

a tratamentului sau efecte mai mari de scădere a homocisteinei si în tările în care

cerealele nu erau îmbogătite.

Terapia de substitutie hormonală post-menopauză

Ratele AVC cresc rapid la femei după menopauză. Totusi într-o analiză bazată pe urmărirea timp de 16 ani a 59.337 de femei post-menopauză participând în studiul

Nurses' Health Study, a apărut doar o asociere slabă între AVC si substitutia

estrogenică [255]. După studiul HERS II, substitutia hormonală la femeile sănătoase

este asociată cu un risc crescut de AVC ischemic [256]. O recenzie Cochrane [257] a

evidentiat că terapia de substitutie hormonală este asociată cu un risc crescut de AVC

(RR 1,44; 95% CI 1,10 - 1,89). O analiză secundară a studiului controlat randomizat

Women's Health Initiative sugerează că riscul de AVC este crescut de terapia de

substitutie hormonală doar la femeile cu terapie de lungă durată (> 5 ani; RR 1,32; 95%

CI 1,12 - 1,56) [258, 259].

Terapia antitrombotică:

Recomandări:

- Aspirina în doză mică se recomandă la femeile peste 45 de ani care nu au risc crescut de hemoragie intracerebrală si care au tolerantă gastrointestinală bună; totusi efectul este foarte mic (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă să se ia în considerare aspirina în doză mică la bărbati pentru preventia primară a infarctului miocardic; totusi nu reduce riscul de AVC ischemic

(Clasa I, Nivel A).

- Agentii antiplachetari altii decât aspirina nu se recomandă în preventia primară a AVC (Clasa IV, GCP).

- Aspirina poate fi recomandată pentru pacientii cu fibrilatie atrială nonvalvulară care sunt mai tineri de 65 de ani si fără factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).

- Dacă nu există contraindicatie se recomandă fie aspirina fie un anticoagulant oral (raport international normalizat [INR] 2,0 - 3,0) pentru pacientii cu fibrilatie atrială nonvalvulară

în vârstă de 65 - 75 de ani si fără factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).

- Dacă nu există contraindicatie se recomandă un anticoagulant oral (INR 2,0 - 3,0) pentru pacientii cu fibrilatie atrială non-valvulară în vârstă de > 75 de ani sau mai tineri

si cu factori de risc ca hipertensiunea arterială, disfunctie ventriculară stângă sau diabet

zaharat (Clasa I, Nivel A)

- Se recomandă aspirina pentru pacientii cu fibrilatie atrială la care nu se pot administra anticoagulante orale (Clasa I, Nivel A)

- Se recomandă ca pacientii cu fibrilatie atrială care au proteze valvulare cardiace mecanice să primească terapie anticoagulantă pe termen lung cu un INR tintă bazat pe tipul de proteză, dar nu mai mic de 2 - 3 (Clasa II, Nivel B).

- Aspirina în doză mică se recomandă pentru pacientii cu stenoză asimptomatică de arteră carotidă internă (ACI) > 50% pentru reducerea riscului de evenimente vasculare

(Clasa II, Nivel B).

Persoanele cu risc scăzut

Sase studii mari randomizate au evaluat beneficiile aspirinei în preventia primară a evenimentelor cardiovasculare (CV) la bărbati si femei (47.293 în grupul de tratament

cu aspirină, 45.580 în grupul de control) cu o vârstă medie de 64,4 ani [260 - 265].

Aspirina a redus evenimentele coronariene si cardiovasculare, dar nu AVC, mortalitatea

cardiovasculară sau mortalitatea de toate cauzele [266]. La femei aspirina a redus AVC

(OR 0,83; 95% CI 0,7 - 0,97) si AVC ischemic (OR 0,76; 95% CI 0,63 - 0,93) [267]. Întrun

studiu separat la 39.876 de femei sănătoase în vârstă de 45 de ani si peste, aspirina

a redus AVC (RR 0,83; 95% > CI 0,69 - 0,99) si AVC ischemic (RR 0,76; 95% > CI 0,63

- 0,93) si a dus la o crestere nesemnificativă a AVC hemoragic pe o perioadă de 10 ani;

nu a redus riscul de infarct miocardic fatal si nonfatal sau deces de cauză

cardiovasculară [268]. Nu există date disponibile la ora actuală despre folosirea altor

agenti antiplachetari în preventia primară la subiectii cu risc scăzut.

Persoanele cu factori de risc vascular

O sinteză a studiilor clinice randomizate comparând agentii antitrombotici cu placebo la pacienti cu hipertensiune arterială si fără antecedente cardiovasculare a arătat că

aspirina nu a redus riscul de AVC sau riscul total de evenimente cardiovasculare [267].

În studiul CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic

Stabilization, Management, and Avoidance) combinatia de aspirină si clopidogrel a fost

mai putin eficientă decât aspirina singură la subgrupul de pacienti cu multipli factori de

risc vascular dar fără evenimente ischemice [269].

Ateroscleroza arterelor mari

Pacientii cu boală arterială aterosclerotică au un risc crescut de infarct miocardic, AVC si deces de cauză cardiovasculară. Aspirina reduce riscul de infarct miocardic la

pacientii cu boală carotidiană asimptomatică [270] si reduce riscul de AVC după

chirurgia carotidiană [271].

Fibrilatia atrială

FA este un puternic factor de risc independent pentru AVC. O meta-analiză a studiilor randomizate cu cel putin 3 luni de urmărire a arătat că agentii antiagreganti

plachetari au redus AVC (RR 0,78; 95% CI 0,65 - 0,94) la pacientii cu FA nonvalvulară

[272]. Warfarina (INR tintă 2,0 - 3,0) este mai eficientă decât aspirina în reducerea AVC

(RR 0,36; 95% CI 0,26 - 0,51) [272]. Deoarece riscul de AVC la persoanele cu FA

variază considerabil, trebuie folosită stratificarea riscului pentru a determina dacă

pacientii trebuie să primească anticoagulante orale, aspirină sau nimic [14].

Anticoagularea orală este mai eficientă la pacientii cu FA care au unul sau mai multi

factori de risc vascular, cum ar fi antecedente de embolie sistemică, vârsta peste 75 de

ani, hipertensiune arterială sau disfunctia ventriculului stâng [14].

În meta-analiza descrisă mai sus, cresterea absolută a riscului de hemoragie

extracraniană majoră a fost mai mică decât reducerea absolută a riscului de AVC [272].

Studiile WASPO (Warfarin vs. Aspirin for AVC Prevention in Octogenarians) [273] si

BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) [274] au arătat că

warfarina este sigură si eficientă la persoanele în vârstă. Studiul ACTIVE W (Atrial

Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) a arătat

că aspirina în combinatie cu clopidogrel a fost mai putin eficientă decât warfarina si a

avut o rată similară de hemoragii [275].

Pacientilor cu proteze valvulare cardiace, cu sau fără fibrilatie atrială, trebuie să li se

administreze terapie anticoagulantă pe termen lung cu un INR tintă în functie de tipul

de proteză (valve bioprostetice: INR 2,0 - 3,0; valve mecanice: INR 3,0 - 4,0) [276].

Chirurgia carotidiană si angioplastia

Recomandări:

- Chirurgia carotidiană nu se recomandă pentru persoanele asimptomatice cu stenoză carotidiană semnificativă (NASCET 60 - 99%), cu exceptia celor cu risc mare de AVC (Clasa I, Nivel C).

- Angioplastia carotidiană, cu sau fără stent, nu se recomandă pentru pacientii cu stenoză carotidiană asimptomatică (Clasa IV, GCP).

- Se recomandă ca pacientilor să li se administreze aspirină înainte si după chirurgie (Clasa I, Nivel A).

Studiile de chirurgie carotidiană pentru stenoza carotidiană asimptomatică au

conchis că, desi chirurgia reduce incidenta AVC ipsilateral (RR 0,47 - 0,54) si a tuturor

AVC, beneficiul absolut este mic (aproximativ 1% pe an) [277 - 279], pe când rata de

AVC sau deces perioperator este 3%. Tratamentul medical este cea mai potrivită

optiune pentru majoritatea persoanelor asimptomatice; numai centrele cu o rată a

complicatiilor perioperatorii de 3% sau mai putin ar trebui să îsi pună problema

chirurgiei. Pacientii cu un risc înalt de AVC (bărbati cu stenoză mai mare de 80% si o

sperantă de viată de peste 5 ani) pot avea un oarecare beneficiu după chirurgie în

centre adecvate [277, 279]. Toate stenozele sunt clasificate după metoda NASCET

(stenoza distală) [280].

Endarterectomia carotidiană (EAC) este eficientă la pacientii mai tineri si posibil si la

cei mai în vârstă, dar nu pare a fi benefică pentru femei [277]. Pacientii cu ocluzie de

arteră carotidă internă contralaterală arterei carotide operate nu au beneficiu al EAC

[281, 282]. Riscul de AVC ipsilateral creste cu gradul stenozei [281, 283]; EAC pare să

fie eficientă indiferent de gradul stenozei ipsilaterale între 60 - 99% [277]. EAC nu este

benefică pentru pacientii asimptomatici care au o sperantă de viată de sub 5 ani.

Aspirina nu trebuie oprită la pacientii care sunt tratati prin chirurgie carotidiană [284].

Pacientii trebuie să fie urmăriti postoperator de medicul care i-a trimis serviciului de

chirurgie vasculară. Nu există date din studii clinice randomizate cu privire la beneficiile si riscurile angioplastiei carotidiene, fată de EAC, la pacientii asimptomatici [285].

PREVENłIA SECUNDARĂ

Managementul optim al factorilor de risc vascular

Recomandări:

- Se recomandă ca tensiunea arterială să fie verificată cu regularitate. Scăderea tensiunii arteriale se recomandă după faza acută, inclusiv la pacientii cu tensiune arterială normală (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă ca glicemia să fie verificată cu regularitate. Se recomandă ca diabetul să fie controlat prin modificarea stilului de viată si terapie farmacologică individualizată (Clasa IV, GCP).

- După AVC la pacientii cu diabet de tip II care nu necesită insulină se recomandă tratamentul cu pioglitazonă (Clasa III, Nivel B).

- La persoanele cu AVC non-cardioembolic se recomandă terapia cu statine (Clasa I, Nivel A)

- Se recomandă descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel C)

- Se recomandă descurajarea consumului masiv de alcool (Clasa IV, GCP).

- Se recomandă activitatea fizică regulată (Clasa IV, GCP).

- Se recomandă dieta săracă în sare si grăsimi saturate si bogată în fructe si legume si fibre (Clasa IV, GCP).

- Se recomandă scăderea ponderală pentru persoanele cu un index de masă corporală ridicat (Clasa IV, Nivel C).

- Nu se recomandă suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A).

- Terapia de substitutie hormonală nu se recomandă pentru preventia secundară a AVC (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă tratarea tulburărilor respiratorii ale somnului cum a fi apneea obstructivă de somn prin respiratie cu presiune pozitivă continuă (CPAP) (Clasa III, Nivel GCP)

- Se recomandă ca închiderea endovasculară a FOP să fie luată în considerare la

pacientii cu AVC criptogenic si FOP cu risc înalt (Clasa IV, GCP).

Hipertensiunea arterială

O meta-analiză a sapte studii clinice controlate randomizate a arătat că

medicamentele antihipertensive au scăzut recurenta AVC după AVC sau AIT (RR 0,76;

95% CI 0,63 - 0,92) [286]. Această analiză a inclus studiile PATS (indapamidă, un

diuretic), HOPE (ramipril) si PROGRESS (perindopril cu sau fără indapamidă) [287 -

290]. Reducerea riscului de AVC apare indiferent de tensiunea arterială si de tipul de

AVC [290]. Deci TA trebuie redusă si monitorizată pe termen nelimitat după AVC sau

AIT.

Nivelul tintă absolut al reducerii TA nu este bine stabilit si trebuie individualizat, dar beneficiul a fost asociat cu o reducere medie a TA de aproximativ 10/5 mmHg si

nivelurile normale TA au fost definite ca < 120/80 mmHg [291]. Totusi, tensiunea

arterială nu trebuie scăzută intensiv la pacientii cu suspiciune de AVC hemodinamic

sau la cei cu stenoză carotidiană bilaterală. Antagonistul de receptori ai angiotensinei

eprosartan poate fi mai eficient decât blocantul de canale de calciu nitrendipină [292].

Diabetul zaharat

Studiul prospectiv dublu-orb PROactive a randomizat 5238 de pacienti cu diabet de tip II si istoric de boală macrovasculară în grupul de tratament cu pioglitazonă sau

placebo. La pacientii cu AVC în antecedente (n = 486 în grupul cu pioglitazonă, n = 498

în grupul placebo), a fost o tendintă către beneficiu cu pioglitazonă în ceea ce priveste

riscul combinat de deces si evenimente vasculare majore (HR 0,78; 95% CI 0,60 - 1,02;

P = 0,067). Într-o analiză secundară, pioglitazonă a redus AVC fatal si non-fatal (HR

0,53; 95% CI 0,34 - 0,85; P = 0,0085) si decesul de cauză cardiovasculară, infarctul

miocardic non-fatal sau AVC non-fatal (HR 0,72; 95% CI 0,52 - 1,00; P = 0,0467) [293].

Hiperlipidemia

În studiul SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) terapia cu statine respectiv atorvastatină a redus recurenta AVC (HR 0,84; 95%

CI 0,71 - 0,99) [294], în timp ce în studiul Heart Protection Study simvastatina a redus

evenimentele vasculare la pacientii cu antecedente de AVC si a redus AVC la pacientii

cu alte boli vasculare (RR 0,76) [222]. Nici unul dintre studii nu a analizat eficienta în

functie de subtipul de AVC si SPARCL nu a inclus pacientii cu AVC presupus

cardioembolic [222, 294]. Riscul de AVC hemoragic a fost usor crescut în ambele studii

[222, 294]. Reducerea absolută a riscului atinsă cu terapia cu statine este scăzută

(NNT 112 - 143 pe un an). Oprirea tratamentului cu statine în faza acută a AVC poate fi

asociată cu un risc crescut de deces sau dependentă [295].

Fumatul

Nu există date specifice în preventia secundară. Vezi preventia primară.

Dieta

Supraponderalitatea

Nu există date specifice pentru preventia secundară. Vezi preventia primară.

Scăderea ponderală poate fi benefică după AVC întrucât scade tensiunea arterială

[246].

Vitaminele

Beta-carotenul a crescut riscul de deces cardio-vascular într-o meta-analiză a studiilor de preventie primară si secundară (RR 1,10; 95% CI 1,03 - 1,17) [296].

Suplimentarea cu vitamină E nu previne evenimentele cardiovasculare [297].

Suplimentele antioxidante liposolubile pot creste mortalitatea [298]. Vitaminele care

scad homocisteina (folat, B12, B6) nu par a reduce recurenta AVC si pot creste

evenimentele vasculare [299 - 302], dar sunt în curs studii suplimentare [303].

Tulburările respiratorii în timpul somnului

Tulburările respiratorii în timpul somnului reprezintă atât un factor de risc cât si o consecintă a AVC si se asociază cu prognostic mai prost pe termen lung si mortalitate

crescută a AVC pe termen lung [304]. Peste 50% din pacientii cu AVC au tulburări

respiratorii în timpul somnului, majoritatea sub forma apneei obstructive de somn

(AOS). Aceasta se poate ameliora spontan după un AVC, dar poate necesita tratament.

Presiunea respiratorie pozitivă continuă este tratamentul de electie pentru AOS.

Oxigenul si alte forme de ventilatie pot fi utile în alte forme (de exemplu centrale) de

tulburări respiratorii ale somnului.

Foramen ovale patent

Prezentările de cazuri si studiile caz-control au indicat o asociere între prezenta FOP si AVC criptogenic atât la pacientii tineri cât si la cei în vârstă [305, 306]. Două studii

populationale au dat indicatii similare, dar nu au confirmat o asociere semnificativă

[307, 308]. La pacientii numai cu FOP riscul total de recurentă este scăzut. Totusi, dacă

FOP se asociază cu un anevrism de sept interatrial, o valvă Eustache, o retea Chiari

sau la pacientii care au suferit mai mult de un AVC, riscul de recurentă poate fi

substantial [309]. Închiderea endovasculară a FOP cu sau fără anevrism septal este

fezabilă la acesti pacienti [310] si poate scădea riscul de AVC recurent comparativ cu

tratamentul medical [311]; totusi, studiile randomizate controlate încă lipsesc.

Terapia de substitutie estrogenică post-menopauză

Terapia de substitutie hormonală nu protejează împotriva evenimentelor vasculare si

poate creste severitatea AVC [312].

Terapia antitrombotică

Recomandări:

- Se recomandă ca pacientii să primească terapie antitrombotică (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă ca pacientii care nu necesită anticoagulare să primească terapie antiplachetară (Clasa I, Nivel A). Acolo unde este posibil trebuie administrate combinatia aspirină - dipiridamol sau clopidogrel singur. Alternativ pot fi folosite aspirina singură sau triflusal singur (Clasa I, Nivel A).

- Combinatia aspirină - clopidogrel nu se recomandă la pacientii cu AVC ischemic

recent, cu exceptia pacientilor cu indicatii specifice (de exemplu angină instabilă sau

infarct miocardic non-Q sau stentare recentă); tratamentul trebuie administrat până la 9

luni după eveniment (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă ca pacientii care au un AVC sub tratament antiplachetar să fie reevaluati pentru patofiziologie si factori de risc (Clasa IV, GCP).

- Anticoagularea orală (INR = 2,0 - 3,0) se recomandă după AVC ischemic asociat cu

fibrilatia atrială (Clasa I, Nivel A). Anticoagularea orală nu se recomandă la pacientii

care asociază comorbidităti ca de exemplu căderi, compliantă scăzută, epilepsie

necontrolată sau hemoragie gastrointestinală (Clasa III, Nivel C). Vârsta înaintată nu

reprezintă per se o contraindicatie pentru anticoagularea orală (Clasa I, Nivel A)

- Se recomandă ca pacientii cu AVC cardioembolic nelegat de FA să primească

terapie anticoagulantă (INR 2,0 - 3,0) dacă riscul de recurentă este ridicat (Clasa III,

Nivel C)

- Se recomandă ca anticoagularea să nu fie folosită după AVC ischemic

noncardioembolic, cu exceptia anumitor situatii specifice ca de exemplu ateroame

aortice, anevrisme fusiforme de arteră bazilară, disectie de arteră cervicală sau PFO în

prezenta trombozei venoase profunde (TVP) dovedite sau anevrismului de sept atrial

(Clasa IV, GCP).

- Dacă anticoagularea orală este contraindicată se recomandă administrarea

combinatiei aspirina în doză mică - dipiridamol (Clasa IV, GCP).

Terapia antiplachetară

Terapia antiplachetară reduce evenimentele vasculare inclusiv infarctul miocardic

non-fatal, AVC non-fatal si decesul de cauză vasculară la pacientii cu antecedente de

AVC sau AIT (RR 0,78; 95% CI 0,76 - 0,80) [313].

Aspirina

Aspirina reduce recurentele indiferent de doză (50 - 1300 mg/zi) [314 - 317], desi

dozele mari (> 150 mg/zi) cresc efectele secundare. La pacientii cu ateroscleroză

intracraniană simptomatică, aspirina este la fel de eficientă ca anticoagularea orală si

are mai putine complicatii [318].

Clopidogrel

Clopidogrel este putin mai eficient decât aspirina în prevenirea evenimentelor

vasculare (RR 0,91; 95% CI 0,84 - 0,97) [319]. Poate fi mai eficient la pacientii cu risc

ridicat (de exemplu cei cu antecedente de AVC, boală arterială periferică, boală

coronariană simptomatică sau diabet) [269].

Dipiridamol

Dipiridamolul reduce recurenta AVC cu eficientă similară cu aspirina [320].

Triflusal

Triflusal reduce recurenta AVC cu eficientă similară cu aspirina, dar cu mai putine

efecte secundare [321].

Dipiridamol plus aspirină

Combinatia de aspirină (38 - 300 mg/zi) si dipiridamol (200 mg retard de două ori pe

zi) reduce riscul de deces din cauză vasculară, AVC sau IM fată de aspirina singură

(RR 0,82; 95%> CI 0,74 - 0,91) [320, 322]. Dipiridamolul poate produce cefalee;

incidenta acesteia poate fi scăzută prin cresterea gradată a dozei [323, 324].

Clopidogrel plus aspirină

Comparativ cu clopidogrelul singur, combinatia de aspirină si clopidogrel nu a redus

riscul de AVC ischemic, infarct miocardic, deces de cauză vasculară sau respitalizare

[325]; în schimb, a crescut numărul hemoragiilor amenintătoare de viată sau majore.

Similar, în studiul CHARISMA, combinatia de aspirină si clopidogrel nu a redus riscul

de infarct miocardic, AVC sau deces de cauză cardiovasculară comparativ cu aspirina

singură [269]. La pacientii care au avut un eveniment coronarian acut în ultimele 12 luni

sau stentare coronariană, combinatia clopidogrel si aspirină reduce riscul de noi

evenimente vasculare [326].

Anticoagularea orală

Anticoagularea orală după AVC ischemic fără cauză cardiacă nu este superioară

aspirinei, dar produce mai multe hemoragii [327 - 329]. Anticoagularea orală (INR 2,0 -

3,0) reduce riscul de AVC recurent la pacientii cu FA non-valvulară (fie ea permanentă,

cronică sau paroxistică) [330] si cu majoritatea celorlalte surse de embolii cardiace.

Anticoagularea trebuie administrată pe termen lung sau pentru cel putin 3 luni după

AVC cardioembolic datorat unui infarct miocardic [331]. Momentul optim în care să se

înceapă anticoagularea este controversat. După AIT sau AVC minor se poate începe

imediat, dar după AVC major cu infarct semnificativ la neuroimagistică (de exemplu mai

mult de o treime din teritoriul ACM) trebuie asteptat câteva săptămâni (de exemplu 4).

Totusi această decizie trebuie individualizată.

La pacientii cu FA si boală coronariană stabilă, aspirina nu trebuie asociată

anticoagulării orale [332]. Anticoagularea poate fi benefică la pacientii cu aterom aortic

[333], anevrisme fusiforme ale arterei bazilare [334] sau disectie cervicală [335]. Studiul

în curs ARCH compară combinatia clopidogrel plus aspirină cu anticoagularea orală în

preventia secundară la pacientii cu plăci aterosclerotice ale arcului aortic.

Eveniment vascular recurent în cursul tratamentului antiplachetar

Tratamentul pacientilor care au un eveniment vascular recurent pe durata terapiei

antiplachetare rămâne neclar. Trebuie căutate alte cauze de AVC si mai ales la acesti

pacienti este obligatoriu controlul factorilor de risc. Trebuie luate în considerare strategii

terapeutice alternative: mentinerea neschimbată a tratamentului, schimbarea cu un alt

medicament antiplachetar, adăugarea unui alt medicament antiplachetar sau folosirea

anticoagulării orale.

Chirurgia si angioplastia

Recomandări:

- EAC se recomandă la pacientii cu stenoză 70 - 99% (Clasa I, Nivel A). EAC trebuie efectuată numai în centre cu o rată a complicatiilor perioperatorii (AVC totale si decese)

de sub 6% (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă ca EAC să fie efectuată cât mai repede posibil după ultimul

eveniment ischemic, ideal până în 2 săptămâni (Clasa II, Nivel B).

- Se recomandă ca EAC să fie indicată anumitor pacienti cu stenoză de 50 - 69%;

bărbatii cu simptome emisferice foarte recente au cele mai mari sanse de beneficiu

(Clasa III, Nivel C). EAC pentru stenoză de 50 - 69% trebuie efectuată doar în centre cu

o rată a complicatiilor perioperatorii (AVC totale si decese) de sub 3% (Clasa I, Nivel

A).

- EAC nu se recomandă pentru pacientii cu stenoză de sub 50% (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă ca pacientii să primească tratament antiplachetar atât înainte cât si

după chirurgie (Clasa I, Nivel A).

- Angioplastia carotidiană transluminală percutană si/sau stentarea (CAS) sunt

recomandate la pacienti selectionati (Clasa I, Nivel A). Trebuie să fie restrânse la

următoarele subgrupe de pacienti cu stenoză carotidiană severă simptomatică: cei care

au contraindicatii ale EAC, stenoză într-o zonă inaccesbilă chirurgical, restenoză după

CEA initială si stenoză post-iradiere (Clasa IV, GCP). Pacientii trebuie să primească o

combinatie de aspirină si clopidogrel imediat înainte si pentru cel putin o lună după

stentare (Clasa IV, GCP).

- Se recomandă ca tratamentul endovascular să fie luat în considerare la pacientii cu

stenoză intracraniană simptomatică (Clasa IV, GCP).

Endarterectomia carotidiană

Evaluarea gradului de stenoză trebuie făcută după criteriile NASCET. Desi ECST

(European Carotid Surgery Trialists) si NASCET folosesc metode diferite de măsurare,

este posibilă convertirea stenozei procentuale derivate dintr-o metodă în cealaltă [336].

EAC reduce riscul de AVC recurent dizabilitant sau deces (RR 0,52) la pacientii cu

stenoză severă (70 - 99%) de arteră carotidă internă ipsilaterală [280, 337, 338].

Pacientii cu stenoză carotidiană ipsilaterală mai putin severă (50 - 69%) ar putea de

asemenea beneficia [338]. Chirurgia este potential nocivă la pacientii cu stenoză

usoară sau moderată (< 50%) [338].

EAC trebuie efectuată cât mai curând posibil (ideal până în 2 săptămâni) după

ultimul eveniment cerebrovascular [339]. Procedura chirurgicală este importantă în

preventia AVC; angioplastia carotidiană cu patch poate reduce riscul ocluziei arteriale

perioperatorii si al restenozei [340]. Pacientii mai vârstnici (> 75 de ani) fără insuficiente

de organ sau disfunctie cardiacă severă beneficiază în urma EAC [339]. Femeile cu

stenoză severă (> 70%) simptomatică trebuie să fie tratate prin EAC, pe când femeile

cu stenoză mai moderată trebuie tratate medical [341]. Pacienti cu amaurosis fugax,

stenoză severă si profil de risc înalt trebuie evaluati pentru EAC; cei cu amaurosis

fugax si putini factori de risc au rezultate mai bune cu tratament medical. Pacientii cu

stenoză intracraniană usoară până la moderată si stenoză extracraniană severă trebuie

evaluati pentru EAC.

Beneficiul EAC este mai mic la pacientii cu AVC lacunar [342]. Pacientii cu

leucoaraioză au risc perioperator crescut [343]. Ocluzia ACI contralaterale nu

reprezintă o contraindicatie pentru EAC, dar comportă un risc perioperator mai ridicat.

Beneficiul endarterectomiei este minim la pacientii cu carotida aproape ocluzată.

Angioplastia si stentarea carotidiană

Mai multe studii au comparat SAC si EAC în preventia secundară a AVC (Tabelul 9)

[344 - 347]. Totusi studiul SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in

Patients at High Risk for Endarterectomy) a inclus peste 70% pacienti asimptomatici si

de aceea nu trebuie luat în considerare în decizii asupra preventiei secundare [346]. În

CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) la majoritatea

pacientilor din grupul de tratament endovascular s-a efectuat angioplastie si numai 26%

au fost tratati cu stent [347]. Cele mai recente 2 studii au evidentiat rezultate diferite.

SPACE (Stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in symptomatic

patients) a esuat la limită să demonstreze non-inferioritatea SAC comparativ cu EAC;

pentru parametrul de AVC ipsilateral sau deces până la ziua 30, rata de evenimente

după 1200 de pacienti era 6,8% pentru SAC si 6,3% pentru pacientii cu EAC (diferentă

absolută 0,5%; 95% CI -1,9% până la +2,9%; P = 0,09) [345]. Studiul francez EVA3S

(Endarterectomy Versus Stenting in patients with Symptomatic Severe carotid

Stenosis) a fost oprit prematur după includerea a 527 de pacienti datorită problemelor

de sigurantă si lipsei de eficientă. RR de AVC de orice tip sau deces după SAC

comparativ cu EAC a fost 2,5 (95% CI 1.2 - 5.1) [344]. O meta-analiză actualizată a

acestor studii a arătat un risc semnificativ mai înalt de AVC de orice tip si deces până la

30 de zile de la SAC comparativ cu EAC (OR 1.41; 95% CI 1.07 - 1.87; P = 0.016).

Totusi în această analiză a fost observată o heterogenitate semnificativă (P = 0,035)

[348]. După perioada periprocedurală au survenit câteva AVC ipsilaterale în cazul

fiecărei proceduri (Tabelul 9).

Boala ocluzivă arterială intracraniană si vertebrală

Anastomoza extracraniană-intracraniană

Anastomoza între arterele temporală superficială si cerebrală medie nu aduce

beneficii în preventia AVC la pacientii cu stenoză sau ocluzie ACM sau ACI [349].

Stentarea stenozelor arterelor intracraniene sau vertebrale

Pacientii cu stenoze intracraniene simptomatice de >/= 50% au risc înalt de AVC

recurente, atât în circulatia anterioară cât si posterioară (12% după 1 an si 15% după 2

ani în teritoriul arterei stenozate) [318, 350]. Stenozele severe (>/= 70%) au un risc mai

ridicat decât stenozele moderate (50% până la < 70%) [350]. După stentare AVC

recurente sunt raportate la aproximativ 5 - 7% din pacientii cu stenoze moderate sau

severe după un an, si la aproximativ 8% după 2 ani [351, 352]. Totusi incidenta

complicatiilor după fie angioplastie sau stentare poate fi până la 6% [353 - 355]. Nu

există studii randomizate controlate care să fi evaluat angioplastia sau stentarea sau

ambele pentru stenoza intracraniană. Mai multe studii non-randomizate au arătat

fezabilitate si sigurantă acceptabilă a stentării intracraniene, dar riscul de restenozare

rămâne ridicat [355, 356]. De asemenea stentarea segmentelor extracraniene ale

arterei vertebrale este fezabilă din punct de vedere tehnic cu un risc periprocedural

moderat cum s-a demonstrat de exemplu în studiul SSYLVIA; dar mai ales la originea arterei există o rată ridicată de restenozare [356].

TRATAMENTUL GENERAL AL AVC

Recomandări:

- Monitorizarea intermitentă a stării neurologice, pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii si saturatiei în oxigen este recomandată pentru 72 de ore la pacientii cu

deficite neurologice semnificative persistente (Clasa IV, GCP).

- Se recomandă administrarea de oxigen dacă saturatia în oxigen scade sub 95%

(Clasa IV, GCP)

- Monitorizarea regulată a echilibrului hidric si electrolitilor se recomandă la pacientii

cu AVC sever sau tulburări de deglutitie (Clasa IV, GCP).

- Serul fiziologic (0,9%) se recomandă pentru reechilibrare hidrică în primele 24 de ore după AVC (Clasa IV, GCP).

- Scăderea de rutină a tensiunii arteriale nu se recomandă după AVC acut (Clasa IV,

GCP)

- Scăderea cu atentie a tensiunii arteriale se recomandă la pacientii cu valori extrem de mari ale tensiunii arteriale (> 220/120 mmHg) la măsurători repetate, sau cu

insuficientă cardiacă severă, disectie de aortă sau encefalopatie hipertensivă (Clasa IV,

GCP).

- Se recomandă evitarea scăderii brutale a tensiunii arteriale (Clasa II, Nivel C).

- Se recomandă ca tensiunea arterială scăzută secundar hipovolemiei sau asociate cu deteriorare neurologică în AVC acut să fie tratată cu solutii de crestere a volemiei

(Clasa IV, GCP).

- Se recomandă monitorizarea glicemiei (Clasa IV, GCP).

- Se recomandă tratamentul cu insulina (prin titrare), a glicemiei > 180 mg/dl (> 10

mmol/l) (Clasa IV, GCP)

- Se recomandă ca hipoglicemia severă (< 50 mg/dl [< 2,8 mmol/l]) să fie tratată prin

administrarea de dextroză intravenos sau perfuzie cu glucoza 10 - 20% (Clasa IV,

puncte GCP).

- Se recomandă evaluarea pentru infectii concomitente în prezenta febrei

(temperatură > 37,5 grade C) (Clasa IV, GCP).

- Se recomandă tratarea febrei (temperatură > 37.5 grade C) cu paracetamol si

asigurarea unei temperaturi adecvate a mediului ambiant (Clasa III, Nivel C).

- Profilaxia antibiotică nu este recomandată la pacientii imunocompetenti (Clasa II,

Nivel B).

Termenul "tratament general" se referă la strategiile terapeutice adresate stabilizării

pacientului în stare critică pentru controlul problemelor sistemice care pot afecta

recuperarea după AVC; managementul acestor probleme este o parte centrală a

tratamentului AVC [2, 106]. Tratamentul general include îngrijirea respiratorie si

cardiacă, controlul hidric si metabolic, controlul tensiunii arteriale, prevenirea si tratarea

afectiunilor cum sunt crizele convulsive, tromboembolismul venos, disfagia, pneumonia

de aspiratie, alte infectii, escarele si ocazional tratarea hipertensiunii intracraniene.

Totusi multe aspecte ale tratamentului general al AVC nu au fost adecvat evaluate în

studii clinice randomizate.

Controlul activ al stării neurologice si functiilor fiziologice vitale ca tensiunea arterială,

pulsul, saturatia în oxigen, glicemia si temperatura reprezintă practica curentă. Starea

neurologică poate fi monitorizată folosind scale neurologice validate ca NIH Stroke

Scale [104] sau Scandinavian Stroke Scale [357]. Există putine dovezi directe din studii

clinice randomizate care să indice cât de intensivă trebuie să fie monitorizarea, dar în

studiile de unităti neurovasculare [119] s-a practicat de obicei observarea periodică la

minimum 4 ore interval, pentru primele 72 de ore după AVC. Studiile clinice folosind

telemetria continuă [358, 359] sugerează că din monitorizarea mai intensivă continuă

poate apărea un beneficiu în ceea ce priveste îmbunătătirea detectării complicatiilor si

scăderea duratei de spitalizare, dar rezultatele clinice sunt neconcludente. În practică,

monitorizarea mai intensivă este frecvent aplicată pentru subgrupuri de pacienti, cum

sunt cei cu tulburări ale stării de constientă, deficite neurologice progresive sau istoric

de boli cardiorespiratorii. Monitorizarea strictă este, de asemenea, necesară pentru

primele 24 de ore după tromboliză. Proceduri de monitorizare mai invazive, cum sunt

cateterele venoase centrale sau monitorizarea presiunii intracraniene, sunt folosite

numai pentru grupuri supraselectionate de pacienti.

Functia pulmonară si protectia căilor respiratorii

Functia respiratorie normală cu oxigenare normală a sângelui se crede a fi

importantă în perioada acută a AVC pentru conservarea tesutului cerebral ischemic.

Totusi nu există dovezi convingătoare că administrarea de rutină a oxigenului în flux

scăzut pentru toti pacientii este eficientă [360]. Se consideră importantă identificarea si

tratamentul hipoxiei la persoanele cu AVC întins de trunchi cerebral sau emisferic, stare

critică sau complicatii cum sunt pneumonia, insuficienta cardiacă, embolismul pulmonar

sau acutizări ale BPOC.

Oxigenarea sângelui este îmbunătătită de obicei prin administrarea de 2 - 4 litri de

oxigen/min pe sonda nazală. Ventilatia poate fi necesară la pacientii cu functie

respiratorie sever compromisă. Totusi, înainte de instalarea ventilatiei mecanice trebuie

luate în considerare prognosticul general, afectiunile medicale coexistente si dorintele

pacientului, exprimate anterior.

Functia cardiacă

Aritmiile cardiace, mai ales fibrilatia atrială, sunt destul de frecvente după AVC si

insuficienta cardiacă, infarctul miocardic si moartea subită sunt, de asemenea,

complicatii recunoscute [361, 362]. Un număr mic de pacienti cu AVC au niveluri

crescute ale troponinei sanguine indicând o afectare cardiacă [363].

Fiecare pacient cu AVC trebuie să aibă un ECG initial. Monitorizarea cardiacă

trebuie efectuată pentru depistarea FA. Optimizarea debitului cardiac cu mentinerea

tensiunii arteriale în gama înaltă a valorilor normale si un ritm cardiac normal este o

componentă standard a managementului AVC. Folosirea agentilor inotropi pozitivi nu

este o practică de rutină, dar umplerea volemică este frecvent folosită pentru

corectarea hipovolemiei. Cresterea debitului cardiac poate creste perfuzia cerebrală.

Poate fi uneori necesară restabilirea ritmului cardiac normal folosind medicamente,

cardioversie sau un pacemaker.

Refacerea volemiei

Multi pacienti cu AVC sunt deshidratati la internarea în spital si aceasta se asociază

cu prognostic prost [364]. Desi dovezile clinice sunt limitate, administrarea de fluide pe

cale intravenoasă este de obicei considerată parte a managementului general al AVC

acut, mai ales la pacientii cu risc de deshidratare datorat tulburărilor de constientă sau

de deglutitie. Experienta în managementul hiperglicemiei sustine evitarea glucozei în

faza precoce post-AVC [365]. Utilizarea fluidelor de umplere volemică specializate, cu

hemodilutie nu a fost demonstrată a ameliora prognosticul AVC [366].

Controlul tensiunii arteriale

Monitorizarea si tratamentul tensiunii arteriale reprezintă o parte controversată a

managementului AVC. Pacientii cu nivelurile cele mai ridicate si cele mai scăzute ale

tensiunii arteriale în primele 24 de ore după AVC au o probabilitate mai ridicată de

deteriorare neurologică precoce si prognostic mai prost [367]. O tensiune arterială

normală sau în zona de valori scăzute ale normalului la debutul AVC este neobisnuită

[368] si se poate datora unui infarct cerebral întins, insuficientei cardiace, ischemiei

coronariene, hipovolemiei sau septicemiei. Tensiunea arterială poate fi crescută de

obicei prin rehidratare corectă cu solutii cristaloide (saline); pacientii cu debit cardiac

scăzut pot necesita uneori sustinere inotropă. Totusi studiile clinice de crestere activă a

tensiunii arteriale în AVC acut au avut rezultate neconcludente.

O analiză sistematică a literaturii acoperind o varietate de medicamente cu efecte

asupra tensiunii arteriale, nu a oferit dovezi convingătoare că prognosticul pacientului

este influentat de controlul activ al tensiunii arteriale după AVC acut [369]. Studiile mici

care s-au ocupat de markerii-surogat ai fluxului sanguin cerebral cum ar fi SPECT, au

indicat că nici perindopril, nici losartan nu scad fluxul sanguin cerebral când sunt

administrate în 2 - 7 zile de la debutul AVC [370]. Mai multe studii aflate în curs

evaluează dacă tensiunea arterială ar trebui să fie scăzută după AVC acut si dacă

terapia antihipertensivă ar trebui continuată sau oprită în primele câteva zile după AVC

[371, 372]. În absenta dovezilor fiabile din studiile clinice, multi clinicieni au dezvoltat

protocoale pentru managementul tensiunii arteriale extrem de ridicate. În unele centre

este o practică curentă să se înceapă reducerea precaută a tensiunii arteriale atunci

când nivelurile TA sistolice depăsesc 220 mmHg si TA diastolice 120 mmHg. Totusi, în

multe centre reducerea tensiunii arteriale este luată în considerare doar în prezenta

insuficientei cardiace severe, insuficientei renale acute, disectiei de arc aortic sau

hipertensiunii maligne. La pacientii care beneficiază de tromboliză, practica curentă

este să nu se depăsească tensiuni arteriale de peste 185 mmHg.

Folosirea nifedipinei sublingual trebuie evitată din cauza riscului de scădere brutală a

tensiunii arteriale [373]. Labetalolul sau urapidilul intravenos sunt frecvent folosite în

America de Nord. Nitroprusiatul de sodiu este uneori recomandat.

Controlul glicemiei

Hiperglicemia apare la până la 60% din pacientii cu AVC fără diabet cunoscut [374,

375]. Hiperglicemia după AVC acut este asociată cu volume mai mari ale infarctului si

afectare corticală si cu prognostic functional prost [376 - 378]. Există dovezi limitate că

reducerea activă a glicemiei în AVC ischemic acut îmbunătăteste prognosticul

pacientului. Cel mai mare studiu randomizat de scădere a glicemiei prin perfuzii de

glucoză-potasiu-insulină [365] comparativ cu serul fiziologic standard, nu a arătat

diferente în mortalitate sau prognostic functional la pacientii cu crestere usoară până la

moderată a glicemiei (valoare mediană 137 mg/dl [7.6 mmol/l]). Utilizarea acestui regim

a fost laborioasă si asociată cu episoade de hipoglicemie. În prezent folosirea de rutină

a regimurilor de perfuzii cu insulină la pacientii cu hiperglicemie moderată nu poate fi

recomandată. Totusi, reducerea nivelurilor glicemice care depăsesc 180 mg/dl (10

mmol/l) este o practică obisnuită în AVC [119]. Folosirea serului fiziologic intravenos si

evitarea solutiilor glucozate în primele 24 de ore după AVC este practică curentă si

pare a reduce nivelurile glicemice [365].

Hipoglicemia (< 50 mg/dl [2.8 mmol/l]) poate mima un infarct ischemic acut si trebuie

tratată cu injectarea intravenoasă de glucoza în bolus sau perfuzii cu glucoza 10 - 20%

[379].

Controlul temperaturii corporale

În AVC experimental, hipertermia este asociată cu dimensiuni crescute ale infarctului

si prognostic prost [380]. Cresterea temperaturii poate fi de origine centrală sau poate fi

rezultatul unei infectii concomitente si este asociată cu prognostic clinic mai prost [381 -

383]. O temperatură corporală crescută trebuie să determine evaluarea promptă pentru

căutarea unei infectii si tratament atunci când este cazul. Studiile cu medicatie

antipiretică au fost neconcludente, dar tratamentul temperaturii crescute (> 37,5 grade

C) cu paracetamol este o practică curentă la pacientii cu AVC.

TRATAMENTUL SPECIFIC ÎN AVC

Recomandări:

- rtPA intravenos (0,9 mg/kg de masă corporală, maximum 90 mg), cu 10% din doză

administrată ca bolus urmată de o perfuzie de 60 de minute se recomandă în primele

4.5 ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I, Nivel A), desi tratamentul între 3 si 4.5 ore

nu este inclus în înregistrarea (etichetarea) europeană a produsului (modificat ianuarie

2009).

- Folosirea criteriilor de imagistică multimodală poate fi utilă pentru selectia

pacientilor pentru tromboliză, dar nu se recomandă pentru practica clinică de rutină

(Clasa III, Nivel C).

- Se recomandă ca tensiunea arterială de 185/110 mmHg sau mai ridicată, să fie

scăzută înaintea trombolizei (Clasa IV, GCP).

- Se recomandă ca rtPA intravenos să fie folosit la pacientii cu crize convulsive la

debutul AVC dacă deficitul neurologic este datorat ischemiei cerebrale acute (Clasa IV,

GCP).

- Se recomandă ca rtPA intravenos să fie folosit si la pacienti selectionati, sub vârsta

de 18 ani si peste 80 de ani, desi este în afara reglementării europene curente (Clasa

III, Nivel C).

- Tratamentul intraarterial al ocluziei acute ACM într-o fereastră de timp de 6 ore este

recomandat ca o optiune (Clasa II, Nivel B).

- Tromboliza intraarterială este recomandată pentru ocluzia acută de arteră bazilară

la pacienti selectionati (Clasa III, Nivel B). Tromboliza intravenoasă pentru ocluzia de

arteră bazilară este o optiune acceptabilă chiar după 3 ore (Clasa III, Nivel B).

- Se recomandă ca aspirina (160 - 325 mg doză de încărcare) să fie administrată în

48 de ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă ca în cazul în care terapia trombolitică este planificată sau

administrată, aspirina sau alte tratamente antitrombotice să nu fie începute până după

24 de ore (Clasa IV, GCP).

- Folosirea altor agenti antiplachetari (singuri sau combinatii) nu este recomandată în

cazul AVC ischemic acut (Clasa III, Nivel C).

- Folosirea inhibitorilor de glicoproteină IIb - IIIa nu este recomandată (Clasa I, Nivel

A).

- Administrarea precoce de heparină nefractionată, heparine cu greutate moleculară

mică sau heparinoizi nu este recomandată pentru tratamentul pacientilor cu AVC

ischemic acut (Clasa I, Nivel A).

- La ora actuală, nu există recomandări de a trata pacientii cu AVC ischemic cu

substante neuroprotectoare (Clasa I, Nivel A).

Terapia trombolitică

Activatorul tisular al plasminogenului administrat intravenos

Terapia trombolitică cu rtPA (0,9 mg/kg de masă corporală, doză maximă 90 mg)

administrat până la 3 ore de la debutul AVC îmbunătăteste semnificativ prognosticul la

pacientii cu AVC ischemic acut [126]: NNT pentru a atinge un prognostic clinic favorabil

după 3 luni este de 7. Prin contrast, studiile ECASS (European Cooperative Acute

Stroke Study) si ECASS II nu au arătat rezultate semnificativ statistic mai bune pentru

rtPA (rezultatele primare) în cazul în care tratamentul a fost administrat până la 6 ore

[384, 385]. Studiile cu rtPA implicând un număr de 2889 de pacienti au arătat o

reducere semnificativă a numărului de pacienti decedati sau dependenti (OR 0,83; 95%

CI 0,73 - 0,94) [386]. O analiză grupată a datelor individuale ale studiilor cu rtPA a

arătat că si în cadrul ferestrei terapeutice de 3 ore, atunci când tratamentul este

administrat cât mai precoce, prognosticul pacientilor este unul mai bun (0 - 90 min: OR

2,11; 95% CI 1,33 - 3,55; 90 - 180 min: OR 1,69; 95%> CI 1,09 - 2,62) [387]. Această

analiză sugerează un beneficiu pentru un interval de timp de până la 4,5 ore.

Rezultatele recent publicate ale studiului European Cooperative Acute Stroke Study

III (ECASS III) au arătat că alteplase administrată intravenos între 3 ore si 4,5 ore

(mediana 3 h si 59 min) de la debutul simptomatologiei ameliorează prognosticul clinic

la pacientii cu AVC ischemic acut comparative cu placebo [Hacke 2008]; ameliorarea

absolută a fost de 7,2% si OR ajustat al prognosticului favorabil (mRS 0 - 1) a fost 1.42,

1.02 - 1.98. Mortalitatea nu a fost semnificativ diferită (7,7% versus 8,4%), dar alteplase

a crescut riscul de hemoragie intracerebrală simptomatică (2,4% vs 0,2%). Beneficiul

terapeutic este dependent de timp. Numărul necesar a fi tratat (NNT) pentru a obtine un

prognostic mai bun trece de la 2 în primele 90 de minute, la 7 în primele trei ore si

ajunge la 14 între 3 si 4,5 ore [387, Hacke si colab. 2008].

Investigatorii SITS au comparat 664 de pacienti cu AVC ischemic acut tratati între 3

si 4,5 ore, dar altfel compatibili cu criteriile din RCP European (rezumatul

caracteristicilor produsului), cu 11865 pacienti tratati în primele trei ore [Wahlgren

2008].

În cohorta de 3 - 4,5 ore, tratamentul a fost initiat în medie după 55 de minute de la

debutul simptomatologiei. Nu au existat diferente semnificative între cohorta de 3 - 4,5

ore si cea de trei ore pentru niciunul dintre elementele de prognostic, confirmând că

alteplase poate fi administrată în conditii de sigurantă între 3 si 4,5 ore după debutul

simptomatologiei la pacientii care îndeplinesc criteriile RCP European [Wahlgren 2008]

(modificat în ianuarie 2009).

Studiul NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) a arătat că

amploarea modificărilor ischemice precoce (folosind scorul ASPECT) nu influentează

răspunsul la tratament în cadrul ferestrei de 3 ore [388]. Totusi agentiile europene de

reglementare nu recomandă tratamentul cu rtPA la pacientii cu AVC sever (NIHSS >/=

25), modificări ischemice precoce întinse la CT, sau vârsta peste 80 de ani (spre

deosebire de reglementările din Statele Unite). Totusi studiile observationale sugerează

că rtPA administrat până în 3 ore de la debutul AVC este sigur si eficient la pacientii de

peste 80 de ani [389 - 391], dar se asteaptă mai multe studii randomizate. Efectul

sexului pacientilor asupra răspunsului la rtPA este nesigur [392].

Terapia trombolitică pare a fi sigură si eficientă în diferitele tipuri de spitale, dacă

diagnosticul este stabilit de un medic cu experientă în AVC si CT este evaluat de un

medic cu experientă [393 - 395]. Atunci când este posibil riscurile si beneficiile rtPA

trebuie discutate cu pacientul si familia înaintea initierii tratamentului.

Tensiunea arterială trebuie să fie sub 185/110 mmHg înainte si pentru primele 24 de

ore după tromboliză. Este necesar controlul tensiunii arteriale ridicate [126]. încălcările

protocoalelor se asociază cu rate mai mari ale mortalitătii [396, 397].

Ecografia Doppler transcraniană continuă a fost asociată cu o rată mai mare de

recanalizări precoce după rtPA într-un studiu randomizat de mici dimensiuni [398];

acest efect poate fi facilitat de administrarea de microbule [399]. Totusi, un studiu clinic

randomizat a fost recent oprit din motive care nu au fost făcute publice.

rtPA intravenos poate fi benefic si în AVC ischemic acut după 3 ore de la debut, dar

nu este recomandat în practica de rutină. Folosirea criteriilor imagistice multimodale

poate fi utilă pentru selectia pacientilor. Mai multe studii mari observationale sugerează

sigurantă crescută si posibilă eficientă crescută la pacientii tratati cu rtPA intravenos pe

baza examinărilor imagistice avansate [131, 160, 400, 401]. Totusi datele disponibile

asupra zonei de mismatch definite prin IRM sau CT multimodale sunt prea limitate

pentru a ghida tromboliza în practica de rutină (vezi si sectiunea de imagistică) [153].

Pacientii cu crize convulsive la debutul AVC au fost exclusi din studiile de tromboliză

datorită confuziei potentiale cu fenomenele post-ictale ale lui Todd. Seriile de cazuri au

sugerat că tromboliza poate fi folosită la astfel de pacienti dacă există probe pentru un

AVC ischemic nou [389].

Analizele post-hoc au identificat următorii factori potential asociati cu riscul crescut

de complicatii hemoragice intracerebrale după folosirea rtPA [402]:

- Glicemia ridicată

- Istoricul de diabet zaharat

- Severitatea simptomelor de bază

- Vârsta înaintată

- Durata crescută până la tratament

- Folosirea anterioară a aspirinei

- Istoricul de insuficientă cardiacă congestivă

- Activitatea scăzută a inhibitorului activatorului de plasminogen

- încălcarea protocolului NINDS

Totusi nici unul din acesti factori nu a contrabalansat beneficiul total al rtPA.

Alte trombolitice administrate intravenos

Streptokinaza intravenos a fost asociată cu un risc inacceptabil de hemoragie si

deces [403, 404]. Desmoteplaza administrată intravenos între 3 si 9 ore de la AVC

ischemic acut la pacienti selectati pe baza discordantei difuzie/perfuzie (mismatch) a

fost asociată cu o rată mai mare de reperfuzie si prognostic clinic mai bun fată de

placebo, în două mici studii clinice randomizate (SCR) [405, 406]. Aceste descoperiri

nu au fost confirmate în studiul de fază III DIAS (Desmoteplase In Acute ischemic

Stroke)-II, dar acest agent va fi în continuare evaluat.

Tromboliza intraarterială si combinată (intravenos + intraarterial)

Tratamentul trombolitic intraarterial al ocluziei proximale a ACM folosind prourokinază

(PUK) până la 6 ore a fost semnificativ asociat cu prognostic mai bun în

studiul PROACT II (Pro-urokinase for Acute Ischemic Stroke) [154].

Câteva SCR mai mici cu PUK (PROACT I) sau urokinază (MELT) si o meta-analiză a

PRO ACT I, PRO ACT II si MELT indică un beneficiu al terapiei trombolitice

intraarteriale la pacientii cu ocluzie proximală a ACM [407]. Pro-urokinaza nu este

disponibilă si tromboliza intraarterială cu tPA nu este sustinută de SCR, dar există date

observationale si comparatii nonrandomizate [155, 408].

Este în curs un studiu randomizat comparând rtPA standard intravenos cu o

abordare combinată intravenoasă si intraarterială (IMS3) [409].

Tratamentul intraarterial al ocluziei acute de arteră bazilară cu urokinază sau rtPA

este disponibil de peste 20 de ani dar nu a fost testat într-un SCR cu putere statistică

adecvată [410] desi au fost obtinute rezultate încurajatoare în studiile observationale

[411, 412].

O analiză sistematică a literaturii nu a evidentiat diferente semnificative între

tromboliza intraarterială si intravenoasă pentru ocluzia de arteră bazilară [413].

Dispozitive de recanalizare intraarterială

Studiul MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) a evaluat un

dispozitiv care înlătura trombul dintr-o arteră intracraniană. Recanalizarea a fost

obtinută la 48% (68/141) dintre pacientii la care s-a folosit dispozitivul la mai putin de 8

ore de la debutul simptomelor de AVC [414]. Nu există SCR cu date de prognostic

pentru niciunul dintre dispozitivele de recanalizare.

Terapia antiplachetară

Rezultatele a două studii interventionale, randomizate, non-orb indică aspirina ca

sigură si eficientă atunci când este începută până la 48 de ore după AVC [415, 416]. În

termeni absoluti, pentru fiecare 1000 de pacienti tratati erau cu 13 pacienti în plus în

viată sau independenti la sfârsitul perioadei de urmărire. Mai mult, tratamentul a crescut

sansele de recuperare completă după AVC (OR 1,06; 95% CI 1,01 - 1,11): pentru

fiecare 1000 de pacienti tratati, 10 pacienti în plus au avut o recuperare completă.

Terapia antiplachetară a fost asociată cu un exces mic, dar net de hemoragii

intracraniene simptomatice, două pentru fiecare 1000 de pacienti tratati, dar acesta a

fost mai mult decât depăsit de reducerea de sapte recurente ale AVC ischemic si

aproximativ o embolie pulmonară pentru fiecare 1000 de pacienti tratati.

Un studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat, a arătat că aspirina (325 mg)

administrată o dată pe zi pentru 5 zile consecutive si începută la sub 48 de ore de la

debutul AVC nu a redus semnificativ progresia AVC comparativ cu placebo (RR 0,95;

95% CI 0,62 - 1,45) la pacientii cu pareză incompletă [417].

Folosirea clopidogrel, dipiridamol sau a combinatiilor de medicamente antiagregante

orale în AVC ischemic acut nu a fost evaluată.

Într-un studiu dublu-orb de faza a II-a inhibitorul de glicoproteină IIb - IIIa abciximab a

produs o deplasare nesemnificativă a prognosticului favorabil măsurat cu scorul Rankin

modificat (mRS) la 3 luni, comparativ cu placebo (OR 1,20; 95% CI 0,84 - 1,70) [418].

Un studiu de faza a III-a evaluând siguranta si eficienta abciximab a fost oprit prematur

după includerea a 808 pacienti datorită ratei crescute a hemoragiei intracraniane

simptomatice sau fatale la abciximab comparativ cu placebo (5,5% fată de 0,5%; P =

0,002). Nici acest studiu nu a demonstrat nici o îmbunătătire a prognosticului sub

tratament cu abciximab [419].

Anticoagularea precoce

Heparina nefractionată (HNF) administrată subcutanat în doze scăzute sau moderate

[415], nadroparina [420, 421], certoparina [422], tinzaparina [423], dalteparina [424] si

danaparoidul intravenos [425] nu au demonstrat un beneficiu general al anticoagulării

initiate la 24 - 48 de ore de la debutul AVC. Ameliorările prognosticului sau reducerile

ratelor de recurentă a AVC au fost în majoritate contrabalansate de un număr crescut

de complicatii hemoragice. Într-o meta-analiză a 22 de studii, terapia anticoagulantă a

fost asociată cu aproximativ nouă AVC ischemice recurente mai putin, la 1000 de

pacienti tratati (OR 0,76; 95% CI 0,65 - 0,88), si cu aproximativ nouă hemoragii

intracraniene simptomatice mai multe la 1000 (OR 2,52; 95% CI 1,92 - 3,30) [426].

Totusi calitatea studiilor a variat considerabil.

Anticoagulantele testate au fost HNF, heparine cu greutate moleculară mică,

heparinoizi, anticoagulante orale si inhibitori de trombină.

Putine studii clinice au evaluat raportul risc-beneficiu al administrării foarte precoce a

HNF în AVC ischemic acut. într-un studiu de anticoagulare la pacienti cu AVC

nonlacunar în primele 3 ore mai multi pacienti au fost independenti (38,9% fată de

28,6%; P = 0,025), s-au înregistrat mai putine decese (16,8% fată de 21,9%; P =

0,189), si mai multe hemoragii cerebrale simptomatice (6,2% fată de 1,4%; P = 0,008)

[427]. în studiul RAPID (Rapid Anticoagulation Prevents Ischemic Damage) pacientii

tratati cu HNF au avut mai putine AVC recurente precoce si o incidentă similară a

evenimentelor hemoragice severe comparativ cu cei care au primit aspirină [428]. În

grupul HNF, agravarea ischemică sau hemoragică a fost asociată cu niveluri

plasmatice neadecvate ale HNF. În urma acestor descoperiri, valoarea HNF

administrată la scurt timp după debutul simptomelor este încă în discutie [429, 430].

SCR nu au identificat un beneficiu net al heparinei pentru nici unul dintre subtipurile de

AVC. O meta-analiză restrânsă la pacientii cu AVC cardioembolic acut a arătat că

anticoagulantele administrate în maximum 48 de ore de la debutul clinic au fost

asociate cu o reducere nesemnificativă în recurenta AVC ischemic dar fără

reducerea substantială a deceselor sau dizabilitătii [431]. În ciuda lipsei de dovezi unii

experti recomandă heparina în doză uzuală la pacienti selectionati, ca de exemplu cei

cu surse cardiace de embolie cu risc înalt de re-embolizare, disectie arterială sau

stenoză de grad înalt înaintea operatiei. Contraindicatiile tratamentului cu heparina

includ infarctele de mari dimensiuni (de exemplu peste 50% din teritoriul ACM),

hipertensiunea arterială necontrolabilă si modificări cerebrale microvasculare avansate.

Neuroprotectia

Nici un program de neuroprotectie nu a demonstrat ameliorarea obiectivului primar

predefinit. SCR recente cu agentul de capturare a radicalilor liberi NXY-059 [432], si cu

sulfat de magneziu [433] au fost negative. Un studiu randomizat placebo-controlat de

faza a III-a de rtPA intravenos urmat de terapie antioxidantă cu acid uric este în curs,

urmând unui studiu sigur de faza a II-a [433]. O meta-analiză a sugerat un usor

beneficiu cu citicolină [435]; un studiu clinic cu acest agent este în curs.

EDEMUL CEREBRAL SI HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ

Recomandări

- Terapia chirurgicală decompresivă în maximum 48 de ore de la debutul

simptomelor este recomandată la pacientii de până la 60 de ani cu infarcte maligne ale

ACM în evolutie (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă posibilitatea folosirii osmoterapiei în tratamentul tensiunii

intracraniene ridicate înaintea chirurgiei dacă aceasta este preconizată (Clasa III, Nivel

C).

- Nu se poate face nici o recomandare în ceea ce priveste terapia hipotermică la

pacientii cu infarcte cu efect de masă (Clasa IV, GCP).

- Se recomandă ca ventriculostomia sau decompresia chirurgicală să fie luate în

considerare pentru tratamentul infarctelor cerebeloase care comprimă trunchiul

cerebral (Clasa III, Nivel C).

Edemul cerebral cu efect de masă este principala cauză de deteriorare precoce si

deces la pacientii cu infarcte mari supratentoriale. Edemul cerebral amenintător de

viată apare între zilele a 2-a si a 5-a de la debutul AVC, dar până la o treime din

pacienti pot suferi deteriorare clinică în primele 24 de ore de la instalarea AVC [436,

437].

Tratamentul medical

Tratamentul medical la pacientii cu infarcte mari cu efect de masă si edem cerebral

este bazat în mare parte pe date observationale. Tratamentul de bază include

pozitionarea capului ridicat până la 30 de grade, evitarea stimulilor nociceptivi, terapia

durerii, oxigenare adecvată si normalizarea temperaturii corporale. Dacă monitorizarea

presiunii intracraniene (PIC) este posibilă, perfuzia cerebrală ar trebui mentinută la

peste 70 mmHg [438]. Glicerolul administrat intravenos (4 x 250 ml de glicerol 10% în

30 - 60 de minute) sau manitol (25 - 50 g la fiecare 3 - 6 ore) reprezintă prima linie de

tratament medical dacă apar semne clinice sau radiologice de edem cerebral înlocuitor

de spatiu [439, 440]. Solutiile saline hipertone administrate intravenos sunt probabil la

fel de eficiente [441]. Solutiile hipotone si care contin glucoză ar trebui evitate ca fluide

de umplere vasculară. Dexametazona si corticosteroizii nu sunt utili [442]. Thiopentalul

administrat ca bolus poate reduce rapid si semnificativ PIC si poate fi folosit pentru

tratamentul crizelor acute. Tratamentul barbituric necesită monitorizarea PIC,

electroencefalografică (EEG) si hemodinamică deoarece poate apărea o scădere

semnificativă a tensiunii arteriale.

Hipotermia

Hipotermia usoară (de exemplu, temperatura cerebrală între 32 - 33 grade C) scade

mortalitatea la pacientii cu infarcte severe în teritoriul ACM, dar poate determina efecte

secundare severe inclusiv recurenta episoadelor de crestere a PIC în timpul reîncălzirii

[443, 444]. într-un mic SCR, hipotermia usoară (35 grade C) asociată chirurgiei

decompresive a dus la o tendintă către un prognostic clinic mai bun decât chirurgia

decompresivă singură (P = 0,08) [445].

Chirurgia decompresivă

Infarctul malign de ACM: O analiză grupată a 93 de pacienti inclusi în studiile

DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarcts),

DESTINY (decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the

middle cerebral artery) si HAMLET (hemicraniectomy after middle cerebral artery

infarction with life-threatening edema trial) a arătat că la un an, mai multi pacienti din

grupul de chirurgie decompresivă, aveau un mRS </= 4 sau mRS </= 3 si mai multi au

supravietuit (NNT 2, 4 si respectiv 2) fată de grupul de control [446, 447]. Nu a existat o

crestere a proportiei pacientilor care au supravietuit chirurgiei în stare vegetativă (mRS

= 5). Criteriile de includere în această analiză combinată au fost vârsta 18 - 60 de ani,

NIHSSS > 15, scăderea nivelului stării de constientă cel putin la scorul de 1 la itemul la

al NIHSS, semne de infarct pe CT de 50% sau mai mult din teritoriul ACM sau > 145

cm^3 la DWI, si includere la < 45 de ore de la debut (chirurgia la < 48 de ore).

Urmărirea supravietuirii si statusului functional peste un an este la ora actuală în curs în

studiile DECIMAL si DESTINY [447].

O sinteză a 12 studii observationale retrospective a descoperit că vârsta de peste 50

de ani este un predictor de prognostic prost. Intervalul de timp până la interventia

chirurgicală, lateralitatea infarctului, semnele clinice de herniere înaintea operatiei si

implicarea altor teritorii vasculare, nu au afectat prognosticul în mod semnificativ [448].

Infarctul cerebelos: ventriculostomia si chirurgia decompresivă sunt considerate

tratamentele de electie ale infarctelor cerebeloase înlocuitoare de spatiu desi lipsesc

SCR. Ca si în infarctul supratentorial înlocuitor de spatiu, operatia trebuie efectuată înaintea aparitiei semnelor de herniere. Prognosticul pentru supravietuitori poate fi foarte bun, chiar si la pacientii care sunt în comă înaintea chirurgiei.

PREVENłIA SI MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR

Recomandări

- Se recomandă ca infectiile post-AVC să fie tratate cu antibiotice adecvate (Clasa IV, GCP).

- Administrarea profilactică de antibiotice nu este recomandată, iar levofloxacina poate fi nocivă la pacientii cu AVC acut (Clasa II, Nivel B).

- Rehidratarea precoce si ciorapii de compresiune gradată sunt recomandate pentru

scăderea incidentei tromboembolismului venos (Clasa IV, GCP).

- Mobilizarea precoce se recomandă pentru prevenirea complicatiilor, cum sunt

pneumonia de aspiratie, TVP si escarele (Clasa IV, GCP).

- Se recomandă luarea în considerare a administrării heparinei subcutanate în doză

scăzută sau a heparinelor cu greutate moleculară mică pentru pacientii cu risc înalt de

TVP sau embolie pulmonară (Clasa I, Nivel A).

- Administrarea de anticonvulsivante se recomandă pentru prevenirea crizelor

convulsive recurente post-AVC (Clasa I, Nivel A). Administrarea profilactică de

anticonvulsivante la pacientii cu AVC recent care nu au avut crize convulsive nu este

recomandată (Clasa IV, GCP).

- O evaluare a riscului de cădere este recomandată la fiecare pacient cu AVC (Clasa

IV, GCP).

- Suplimentele calciu/vitamina D se recomandă la pacientii cu AVC si risc de căderi

(Clasa II, Nivel B).

- Bifosfonatii (alendronat, etidronat si risedronat) se recomandă la femeile cu

antecedente de fracturi (Clasa II, Nivel B).

- La pacientii cu AVC care au incontinentă urinară se recomandă evaluarea urologică

si tratamentul de specialitate (Clasa III, Nivel C).

- Evaluarea deglutitiei este recomandată, dar nu există suficiente date pentru a

recomanda abordări terapeutice specifice (Clasa III, GCP).

- Suplimentele alimentare orale se recomandă numai la pacientii cu AVC fără

disfagie si care sunt malnutriti (Clasa II, Nivel B).

- Debutul precoce (în maximum 48 de ore) al alimentării nazogastrice (NG) se

recomandă la pacientii cu AVC cu tulburări de deglutitie (Clasa II, Nivel B).

- Se recomandă ca alimentarea pe gastrostomă enterală percutanată (GEP) să nu se

ia în considerare la pacientii cu AVC în primele 2 săptămâni (Clasa II, Nivel B).

Aspiratia si pneumonia

Pneumonia bacteriană este una dintre cele mai importante complicatii la pacientii cu

AVC [449] si este cauzată în principal de aspiratie [450]. Aspiratia apare frecvent la

pacientii cu tulburări ale stării de constientă si la cei cu tulburări de deglutitie.

Alimentarea orală trebuie să fie amânată până când pacientul demonstrează deglutitie

intactă cu cantităti mici de apă si posibilitatea de a tusi la comandă. Alimentarea

nazogastrică (NG) sau prin gastrostomă enterală percutană (GEP) pot preveni

pneumonia de aspiratie desi refluxul hranei lichide, staza gastrică, diminuarea reflexului

de tuse si imobilizarea cresc riscul. Schimbarea frecventă a pozitiei pacientului în pat si

terapia fizică pulmonară pot preveni pneumonia de aspiratie. O stare imunodepresivă,

mediată cerebral, contribuie la infectiile post-AVC [451, 452]. Administrarea profilactică

de levofloxacină (500 mg/100 ml/zi pentru 3 zile) nu este mai bună decât îngrijirea

optimă la pacientii cu AVC acut nonseptic si a fost invers asociată cu prognosticul la 90

de zile (OR 0,19; 95% CI 0,04 - 0,87; P = 0,03) [453].

Tromboza venoasă profundă si embolia pulmonară

Este unanim acceptat că riscul de TVP si embolie pulmonară (EP) poate fi scăzut

prin hidratarea precoce si mobilizarea precoce. Desi ciorapii de compresiune gradată

sunt eficienti în prevenirea tromboembolismului venos la pacientii chirurgicali,

eficacitatea lor în AVC nu a fost dovedită [454]. La pacientii cu AVC heparinele cu

greutate moleculară mică (HGMM) în doză scăzută au redus atât incidenta TVP (OR

0,34; 95% CI 0,19 - 0,59) cât si a emboliei pulmonare (OR 0,36; 95% CI 0,15 - 0,87),

fără un risc crescut de hemoragie intracerebrală (OR 1,39; 95% CI 0,53 - 3,67) sau

extracerebrală (OR 1,44; 95% CI 0,13 - 16), NNT: 7 si 38 pentru TVP si respectiv EP,

în timp ce HNF în doză mică a scăzut riscul de tromboză (OR 0,17; 95% CI 0,11 -

0,26), dar nu a avut nici o influentă asupra emboliei pulmonare (OR 0,83, 95% CI 0,53 -

1,31); riscul de HIC nu a fost crescut semnificativ statistic (OR 1,67; 95% CI 0,97 -

2,87) [455].

Cu toate acestea, profilaxia cu heparină în doză mică administrată subcutanat (5000

UI de două ori/zi) sau HGMM se indică la pacienti cu risc înalt de TVP sau EP (de

exemplu datorită imobilizării, obezitătii, diabetului, AVC în antecedente) [456, 457].

Escarele de decubit

La pacientii cu risc înalt de a dezvolta escare, folosirea suprafetelor speciale de

sustinere, repozitionarea frecventă, optimizarea statusului nutritional si hidratarea pielii

din regiunea sacrată sunt strategii preventive adecvate [458].

Pielea pacientului incontinent trebuie mentinută uscată. Pentru pacientii la risc

deosebit de înalt trebuie folosită o saltea cu aer sau fluid.

Convulsiile

Crizele convulsive partiale sau generalizate pot apărea în faza acută a AVC

ischemic. Medicamentele antiepileptice standard trebuie folosite pe principiile generale

de tratament al crizelor. Nu există dovezi că tratamentul antiepileptic profilactic ar fi

benefic.

Agitatia

Agitatia si confuzia pot fi o consecintă a AVC acut, dar se pot datora si complicatiilor

cum ar fi febra, deshidratarea sau infectiile. Tratamentul adecvat al cauzei trebuie să

preceadă orice tip de sedare sau tratament antipsihotic.

Căderile

Căderile sunt frecvente (până la 25%) după AVC în faza acută [459], în timpul

recuperării în spital [460] si pe termen lung [461]. Factori de risc probabili pentru căderi

la supravietuitorii unui AVC [462] includ tulburările cognitive, depresia, polimedicatia si

tulburările senzoriale [463, 464]. Un pachet de preventie multidisciplinar care se

concentrează pe factori personali si de mediu a fost considerat ca având succes în

cadrul departamentelor generale de reabilitare [465, 466]. Incidenta leziunilor severe

este de 5% [459] inclusiv fracturile de sold (care sunt de patru ori mai frecvente decât la

subiectii de control de aceeasi vârstă [467]) care sunt asociate cu prognostic prost

[468]. Exercitiile fizice [469], suplimentele de calciu [470] si biofosfonatii [471] cresc

duritatea oaselor si scad rata fracturilor la pacientii cu AVC. Dispozitivele de protectie a

soldurilor pot reduce incidenta fracturilor pentru grupurile de risc înalt în cadrul îngrijirii

institutionalizate, dar dovezile sunt mai putin convingătoare pentru folosirea lor în

comunitate [472].

Infectiile tractului urinar si incontinenta

Majoritatea infectiilor de tract urinar dobândite în spital sunt asociate cu folosirea

cateterelor a demeure [473, 474]. Nu s-a demonstrat că riscul de infectie este redus

prin cateterizarea intermitentă. Odată infectia urinară diagnosticată, trebuie alese

antibioticele adecvate; pentru a evita dezvoltarea rezistentei bacteriene este mai bine

să se evite administrarea profilactică a antibioticelor.

Incontinenta urinară este frecventă după AVC, mai ales la pacientii mai vârstnici, cu

grad mai ridicat de dizabilitate si cu tulburări cognitive [475]. Estimările recente

sugerează o prevalentă de 40 - 60% în populatia cu AVC acut, dintre care 25% sunt

încă incontinenti la externare si 15% rămân incontinenti după un an [476]. Incontinenta

urinară este un puternic predictor de prognostic functional prost chiar după corectarea

pentru vârstă si status functional [477]. Totusi, datele din studiile disponibile sunt

insuficiente pentru a ghida îngrijirile de continentă ale adultilor după AVC [474, 478]. Cu

toate acestea, există dovezi sugestive că aportul profesional prin evaluare structurată,

tratament si nursing specializat de continentă poate reduce incontinenta urinară si

simptomele asociate după AVC. Evaluarea structurată si tratamentul fizic au fost

demonstrate a îmbunătăti ratele de continentă atât la pacientii internati cât si la cei din

comunitate [474, 476]. Totusi, studiile interventionale sunt insuficiente numeric si

calitativ pentru a face vreo recomandare [478].

Disfagia si alimentarea

Disfagia orofaringiană apare la până la 50% dintre pacientii cu AVC cu hemiplegie

[479]. Prevalenta disfagiei este cea mai ridicată în fazele acute de AVC si scade până

la aproximativ 15% la 3 luni [480]. Disfagia se asociază cu o incidentă mai mare a

complicatiilor medicale si cu o mortalitate generală crescută [479]. Interzicerea sau

limitarea aportului oral poate agrava starea catabolică asociată unei boli acute cum

este AVC. Estimările incidentei malnutritiei variază de la 7 - 15% la internare [481, 482]

la 22 - 35% la 2 săptămâni [483]. Printre pacientii care necesită reabilitare prelungită

prevalenta malnutritiei poate atinge 50% [484]. Malnutritia este un factor de prognostic

functional prost [485] si mortalitate crescută [486, 487]. Totusi suplimentele alimentare

administrate de rutină la toti pacientii cu AVC acut nu au îmbunătătit prognosticul si nu

au redus complicatiile [488]. Nu există studii cu suficientă putere axate pe

suplimentarea nutritivă la pacientii cu AVC si risc înalt de malnutritie.

Pentru pacientii cu disfagie permanentă optiunile pentru nutritie enterală includ

- alimentarea NG sau GEP. Un studiu de alimentare NG precoce (mediană 48 de ore

după AVC), fată de întârziată (o săptămână), nu a evidentiat un beneficiu al alimentării

precoce, desi a existat o tendintă către mai putine decese în grupul NG precoce [488].

Într-un studiu înrudit, examinând alimentarea prin GEP si NG în 30 de zile, alimentarea

prin GEP nu a fost mai bună decât cea NG si de fapt a fost potential nocivă [488].

Alimentarea prin GEP a fost studiată, deasemenea, în disfagia pe termen lung. Două

studii comparând alimentarea prin GEP si NG au evidentiat o tendintă de ameliorare a

statusului nutritional cu alimentarea prin GEP, dar nu au atins semnificatia statistică

[489, 490]. Studiile care s-au adresat calitătii vietii au evidentiat că aceasta nu era

crescută de alimentarea GEP [491, 492].

RECUPERAREA

Chiar cu îngrijiri optime în unităti neuro-vasculare incluzând tromboliza, sub o treime

din pacienti se recuperează complet după AVC [387]. Recuperarea medicală are

scopul de a permite persoanelor cu dizabilităti să atingă si să mentină functia optimă

fizică, intelectuală, psihologică si/sau socială [493]. Scopurile recuperării medicale se

pot extinde de la interventiile initiale pentru diminuarea dizabilitătilor la interventii mai

complexe cu scopul de a încuraja participarea activă.

Cadrul recuperării medicale

Recomandări

- Internarea în unitatea neurovasculară este recomandată pentru pacientii cu AVC

acut spre a beneficia de recuperare medicală multidisciplinară coordonată (Clasa I,

Nivel A)

- Este recomandată recuperarea medicală precoce (Clasa III, Nivel C).

- Se recomandă posibilitatea externării precoce din unitatea neurovasculară pentru

pacientii stabili din punct de vedere medical cu afectări usoare sau moderate în cazul în

care recuperarea medicală este practicată în comunitate de o echipă multidisciplinară

cu experientă în AVC (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă continuarea recuperării medicale după externare în primul an după

AVC (Clasa II, Nivel A).

- Se recomandă cresterea duratei si intensitătii recuperării medicale (Clasa II, Nivel

B).

O caracteristică-cheie a unitătilor neurovasculare este recuperarea practicată de o

echipă multidisciplinară specializată [494]. Studiul "Stroke Unit Trialists Collaboration"

[61] a demonstrat ameliorarea supravietuirii si a prognosticului functional pentru

pacientii tratati într-un serviciu special dedicat AVC si existenta de beneficii functionale

pe termen lung ale tratamentului în unităti neurovasculare; urmărirea la 5 si la 10 ani a

arătat persistenta eficacitătii comparativ cu subiectii de control [495, 496]. Consecintele

financiare si sociale ale spitalizării prelungite au dus la un interes crescut pentru

facilitarea revenirii precoce în comunitate. În scopul externării rapide o echipă

multidisciplinară cu experientă în tratamentul AVC, incluzând (cel putin) asistentă

medicală, fizioterapeut si ergoterapeut, poate reduce semnificativ zilele de spitalizare

pentru anumiti pacienti cu AVC [497] cu afectare usoară sau moderată [498]. Totusi

serviciile specializate după externare sunt necesare: mortalitatea a crescut substantial

atunci când pacientii au fost externati rapid beneficiind ulterior numai de serviciile de

recuperare obisnuite din comunitate [498].

O meta-analiză a arătat că recuperarea continuă după externare în primul an după

AVC reduce riscul de deteriorare functională si îmbunătăteste activitătile vietii curente

[500]. Interventiile au inclus ergoterapia, fizioterapia si echipele multidisciplinare si de

aceea nu se poate face o afirmatie categorică cu privire la modul optim de administrare

a serviciilor.

Momentul de debut, durata si intensitatea recuperării

Momentul optim de debut al recuperării este incert. Sustinătorii terapiei precoce

citează dovezi ale neuroimagisticii functionale [501] si studiile pe animale [502, 503],

care definesc perioada peri-infarct ca momentul crucial de debut al recuperării. Initierea

precoce a recuperării este o componentă-cheie a îngrijirii în unitatea neurovasculară

[61], dar nu există un consens în definirea "terapiei precoce". Studiile care compară

initierea "precoce" si "tardivă" a recuperării au raportat ameliorarea prognosticului dacă

terapia este începută în primele 20 - 30 de zile [504, 505]. Multe dintre complicatiile

imediate ale AVC (TVP, leziunile cutanate, aparitia contracturilor, constipatia si

pneumonia de stază) sunt legate de imobilizare [506] si deci, mobilizarea este o

componentă fundamentală a recuperării precoce. Momentul optim al primei mobilizări

este incert, dar mobilizarea în primele câteva zile pare a fi bine tolerată [507].

Rezultatele preliminare ale studiului în curs AVERT de recuperare din primele 24 de

ore sugerează că terapia fizică imediată este bine tolerată fără cresterea reactiilor

adverse [508].

Există putine studii pentru recuperarea la mai mult de un an după evenimentul acut

si datele sunt neconcludente pentru a face o recomandare asupra recuperării în

această fază [509].

Intensitatea mai mare a recuperării, mai ales partea concentrată pe activitătile vietii

curente (ADL), este asociată cu prognostic functional mai bun [510, 511]. O sinteză a

literaturii privind terapiile de recuperare a functiei bratului sugerează de asemenea o

relatie doză-răspuns, desi heterogenicitatea studiilor incluse a împiedicat o măsurare

normală a efectelor [512]. Cele mai mari beneficii au fost observate în studiile de

exercitii ale membrelor inferioare si de antrenament al activitătilor vietii curente.

Organizarea si "calitatea" îngrijirii pot fi mai importante decât numărul absolut de ore

de terapie [513]. Într-o comparatie între o echipă multidisciplinară specializată în AVC si

o echipă de recuperare obisnuită, echipa specializată a obtinut rezultate mai bune cu

semnificativ mai putine ore de terapie [514].

Elemente ale recuperării

Recomandări:

- Fizioterapia este recomandată, dar modul optim de administrare este incert (Clasa I, Nivel A).

- Ergoterapia este recomandată, dar modul optim de administrare este incert (Clasa

I, Nivel A).

- Desi evaluarea deficitelor de comunicare este recomandată, există date insuficiente

pentru a recomanda tratamente specifice (Clasa III, GCP).

- Se recomandă oferirea de informatii pacientului si apartinătorilor, dar dovezile nu

sustin folosirea unui serviciu de legătură specializat în AVC pentru toti pacientii (Clasa

II, Nivel B).

- Se recomandă ca recuperarea să fie luată în considerare la toti pacientii, dar există

dovezi limitate care să ghideze tratamentul adecvat pentru cei cu dizabilitătile cele mai

grave (Clasa II, Nivel B).

- Desi evaluarea deficitelor cognitive pare de dorit există date insuficiente pentru a

recomanda tratamente specifice (Clasa I, Nivel A).

- Se recomandă ca pacientii să fie monitorizati pentru depresie în timpul spitalizării si

al perioadei de urmărire (Clasa IV, Nivel B).

- Terapia medicamentoasă si nemedicamentoasă sunt recomandate pentru

ameliorarea dispozitiei (Clasa I, Nivel A).

- Terapia medicamentoasă trebuie luată în considerare pentru tratamentul labilitătii

emotionale post-AVC (Clasa II, Nivel B).

- Terapia cu antidepresive triciclice si anticonvulsivante este recomandată pentru

tratamentul durerii neuropate post-AVC la pacienti selectionati (Clasa III, Nivel B).

- Se recomandă evaluarea toxinei botulinice în tratamentul spasticitătii post-AVC, dar

beneficiile functionale sunt incerte (Clasa III, Nivel B).

Rezultatele studiilor de unităti neurovasculare favorizează echipele coordonate

multidisciplinare alcătuite din personal cu experientă în îngrijirea AVC [515].

Alcătuirea acestor echipe nu este formal prescrisă, dar include de obicei medici

specializati în AVC, personal de nursing, fizioterapeuti, ergoterapeuti si logopezi.

Fizioterapia

Nu există un model de fizioterapie net superior pentru recuperarea post-AVC [516,

517], dar există anumite dovezi care sustin interventii specifice. Câteva grupuri au

arătat că forta poate fi îmbunătătită de o manieră dependentă de doză, fără cresterea

spasticitătii [512]. Stimularea functională electrică poate creste forta, dar efectul asupra

prognosticului clinic este incert [518].

O sinteză a literaturii de specialitate nu a demonstrat eficacitatea antrenamentului pe

covor rulant în ameliorarea mersului [519]. Antrenamentul electromecanic al mersului în

combinatie cu terapia fizică poate fi mai eficient decât fizioterapia singură [520]. Există

putine date care să sustină folosirea pe scară largă a ortezelor si dispozitivelor de

asistare [521].

Statusul cardiovascular se poate deteriora în timpul fazei de recuperare post-AVC.

Această deconditionare fizică afectează negativ recuperarea activă si este marker de

risc pentru evenimente ulterioare [522]. O meta-analiză a arătat că exercitiile aerobice

pot creste capacitatea de exercitiu la persoanele cu deficite usoare si moderate post-

AVC [469].

Tehnicile bazate pe constrângere implică exercitii intensive cu scop definit ale

membrului paretic, cu imobilizarea membrului non-paretic. Studiul EXCITE a raportat

rezultate pozitive ale acestei metode la 3 - 9 luni de la AVC într-un grup de

supravietuitori ai AVC stabili din punct de vedere medical, cu un oarecare beneficiu

asupra miscărilor bratului, persistent la un an [523].

Ergoterapia

O sinteză a nouă studii care comparau ergoterapia bazată pe activitătile vietii curente

(ADL) cu terapia obisnuită a raportat ameliorarea prognosticului functional în grupul cu

interventia activă [525]. Aceste date nu justifică concluzii asupra modului optim de

ergoterapie. O meta-analiză a studiilor de ergoterapie din comunitate a descoperit

performante ameliorate la indicii ADL. Cele mai mari efecte au fost observate la

pacientii mai în vârstă si pentru folosirea interventiilor focalizate [525]. Ergoterapia

bazată pe activităti de relaxare (loisir) nu a dus la ameliorarea ADL. Un studiu de

ergoterapie la pacientii institutionalizati post-AVC a arătat deteriorare functională mai

mică în grupul cu interventie activă [526]. Nu există date din studii controlate care să

descrie eficienta ergoterapiei la peste un an de la AVC.

Logopedia

Logopedia poate optimiza deglutitia în conditii de sigurantă si poate asista comunicarea. Două studii de logopedie pentru ameliorarea disfagiei nu au arătat

diferente fată de îngrijirile obisnuite [527]. Un studiu comparând tratamentul prin

instructiuni simple în scris pentru pacienti si apartinători cu administrarea de niveluri

gradate de interventie logopedică pentru disfagie nu a găsit diferente în prognosticul

celor două grupuri [528].

Afazia si dizartria sunt simptome frecvente după AVC si influentează calitatea vietii

[529]. O sinteză a literaturii privind logopedia pentru dizartrie în afectarea cerebrală

non-progresivă (AVC si traumatisme craniene) nu a găsit dovezi de bună calitate în

ceea ce priveste beneficiul [530]. Similar, o sinteză a literaturii privind logopedia pentru

afazie [531] a raportat insuficiente dovezi de bună calitate pentru a recomanda

interventii formale sau informale. Studiile incluse în această sinteză se desfăsurau în

comunitate si aveau o durată medie a terapiei de 3 luni: oferă putine informatii asupra

recuperării intraspitalicesti în faza acută. Două meta-analize înrudite ale studiilor cu

defecte de design au conchis că ameliorarea vorbirii este mai mare dacă logopedia

este initiată precoce [532, 533]. Dovezi limitate sustin posibilitatea folosirii terapiei de

constrângere modificate pentru pacientii cu afazie [534, 535].

Serviciile de legătură pentru AVC si informarea

O sinteză de dată recentă a literaturii comparând serviciile specializate de legătură pentru AVC fată de îngrijirile obisnuite nu a găsit dovezi de îmbunătătire a ADL, stării

de sănătate subiective sau a sănătătii apartinătorilor [536]. La analiza pe subgrupuri,

succesul serviciilor de legătură pentru AVC a fost determinat de vârsta mai tânără,

deficite mai putin severe si concentrarea asupra educatiei în cadrul serviciului.

Informarea neadecvată duce la scăderea calitătii vietii pacientilor cu AVC si a familiilor

lor [537]. Există anumite dovezi că informarea combinată cu sesiunile educationale

ameliorează cunostintele si este mai eficientă decât informarea singură [538]. Pe

măsură ce pacientul progresează de la recuperarea în cadrul spitalului către

comunitate, implicarea apartinătorilor în recuperare devine din ce în ce mai importantă.

Educarea formală a apartinătorilor în administrarea de îngrijiri scade costurile de

personal si creste calitatea vietii [539].

Alte grupuri

În functie de scopurile specifice ale fiecărui pacient aportul altor terapii poate fi

indicat. Astfel de grupuri includ dieteticieni, opticieni si asistenti sociali. Desi cercetările

formale în acest domeniu sunt limitate, unii autori au sustinut că personalul specializat

creează un "mediu îmbogătit" care încurajează practicarea activitătilor de recuperare în

afara perioadelor formale de terapie [540].

Deficitele cognitive:

Deficitele cognitive sunt frecvente după AVC si influentează calitatea vietii. În prezent

nu există dovezi pentru eficienta recuperării special dedicate memoriei [541].

Antrenamentul cognitiv pentru deficitul de atentie nu a rezultat în îmbunătătiri clinic

semnificative pentru măsurătorile ADL [542]. Exercitiile pentru neglijenta spatială au

îmbunătătit măsurătorile dar nu a fost demonstrat un efect asupra ADL [543]. Câteva

studii au evaluat strategiile de antrenament de recuperare în inatentia vizuală si

apraxie: nu se pot trage concluzii specifice [544].

Sexualitatea:

Sexualitatea poate fi afectată după un AVC. Limitările fizice subiacente si bolile

vasculare concomitente se pot asocia cu efectele secundare ale medicamentelor [545].

Este de dorit să se discute problemele de sexualitate si viată intimă cu pacientii [546].

Oferirea de sprijin si informatii este importantă: multi pacienti se tem pe nedrept că

reluarea unei vieti sexuale active poate duce la un nou AVC [547].

Complicatiile care afectează recuperarea:

Recuperarea poate fi compromisă de complicatii care pot fi puternici predictori de

prognostic functional prost si mortalitate. Complicatii frecvente în timpul recuperării

intraspitalicesti includ depresia, durerile de umăr, căderile, tulburările mictionale si

pneumonia de aspiratie [548]. Unele dintre acestea sunt discutate la capitolul

"Preventia complicatiilor".

Depresia post-AVC:

Depresia post-AVC este asociată cu rezultate slabe ale recuperării si în final cu un prognostic prost [549, 550]. În practica clinică, numai o minoritate a pacientilor depresivi

sunt diagnosticati si încă si mai putini sunt tratati [551]. Depresia a fost raportată la mai

putin de 33% dintre supravietuitorii AVC, comparativ cu 13% dintre subiectii de aceeasi

vârstă si sex [552] dar fără AVC, tinând cont însă, că estimările fiabile ale incidentei si

prevalentei depresiei în cohortele de AVC sunt limitate [550]. Factorii de predictie ai

depresiei post-AVC în unitătile de recuperare includ dizabilitatea fizică crescută,

tulburările cognitive si severitatea AVC [550]. Nu există consens cu privire la metoda

optimă de screening sau diagnostic pentru depresia post-AVC. Instrumentele standard

de screening pentru depresie pot fi neadecvate pentru pacientii cu afazie sau tulburări

cognitive [553, 554].

Medicamentele antidepresive cum sunt inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei

(ISRS) si antidepresivele heterociclice pot ameliora dispozitia după AVC [555, 556], dar

există mai putine dovezi că acestea pot duce la remisiunea completă a unui episod

depresiv major sau că pot preveni depresia. ISRS sunt mai bine tolerati decât

heterociclicele [557]. Nu există dovezi de bună calitate pentru recomandarea

psihoterapiei în tratamentul sau preventia depresiei post-AVC [558], desi astfel de

terapii pot ameliora dispozitia. Lipsesc deasemenea dovezile privind efectul tratării

depresiei post-AVC asupra recuperării sau prognosticului functional. Labilitatea

emotională este un simptom deranjant pentru pacienti si apartinători. ISRS pot scădea accesele de emotivitate, dar efectele asupra calitătii vietii sunt neclare [559].

Durerea si spasticitatea

Durerile de umăr post-AVC sunt frecvente [560] mai ales la pacientii cu afectarea functionalitătii bratului si status functional precar, asociindu-se si cu un prognostic mai

prost. Miscarea pasivă a membrului paretic poate fi o metodă preventivă [561].

Stimularea electrică este frecvent folosită în tratament, dar eficienta sa nu este dovedită

[562]. O sinteză Cochrane a descoperit că există date insuficiente pentru a recomanda

folosirea de orteze pentru subluxatia umărului desi există o tendintă de eficientă a

mobilizării în esarfă a bratului afectat [563].

Lamotrigina si gabapentina pot fi luate în considerare pentru durerea neuropată

[564]. Par a fi bine tolerate, dar trebuie luate în considerare efectele secundare

cognitive. Spasticitatea în faza cronică poate afecta negativ ADL si calitatea vietii [565].

Terapia posturală si dinamică, terapia de relaxare, atelele si suporturile sunt toate

frecvent folosite, dar lipsesc dovezile solide [566]. Farmacoterapia cu toxină botulinică

s-a dovedit eficientă asupra tonusului muscular al membrelor, dar beneficiile functionale

sunt mai putin studiate [567 - 569]. Medicamentele administrate pe cale orală au o

utilitate limitată de efectele secundare [570].

Eligibilitatea pentru recuperare

Un predictor important al prognosticului recuperării este severitatea initială a AVC [549]. Dizabilitatea pre-AVC este de asemenea un predictor puternic al prognosticului

[571]. Alti factori cum ar fi sexul [572], etiologia AVC [573], vârsta [574] si topografia

leziunii [575] au fost toti studiati ca predictori ai prognosticului recuperării; totusi, nu

există dovezi că acesti factori nemodificabili ar trebui să influenteze deciziile asupra

recuperării [576]. Internarea într-o unitate specializată neurovasculară ameliorează

prognosticul pentru toate accidentele vasculare indiferent de vârstă, sex sau severitate

[61]. Excluderea de la recuperare pe baza dizabilitătii pre-AVC rămâne o problemă

controversată [577, 578]. Pacientii cu cele mai severe deficite cognitive sau fizice au fost exclusi din majoritatea studiilor de recuperare si de aceea este necesară precautie în extrapolarea rezultatelor la acest grup [579]. Date limitate sugerează că recuperarea activă permite pacientilor cu dizabilităti grave revenirea la domiciliu [580, 581]. Pentru cei care nu pot participa activ, au fost recomandate miscările pasive pentru prevenirea contracturilor sau escarelor [2].

GHID DE EVALUARE SI TRATAMENT DE RECUPERARE DUPĂ ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

Colectiv de redactare: Prof Dr. Cristian Dinu Popescu, Dr. Viorica Mihailovici, Dr. Valentin Bohotin, Dr. Bogdan Ignat, Dr. Alexandrina Rotar, Conf. Dr. Aurora Constantinescu, Dr. Doru Baltag (Clinica de Neurologie - Spitalul de Recuperare Medicală Iasi).

INTRODUCERE; EPIDEMIOLOGIE

Accidentul vascular cerebral (AVC) a devenit a doua cauză de mortalitate afectând în

jur de 0,2% din populatia lumii. Este a doua cauză de deces si principala cauză de

disabilitate; 40% dintre supravietuitorii unui AVC prezintă grade diferite de afazie (2), si

peste 30% dintre pacienti mentin deficite grave. Terapia recuperatorie este necesară în

etapele initiale pentru 70 - 80% dintre supravietuitori, iar pe termen lung aproximativ

50% mentin necesitatea întretinerii sau îmbunătătirii abilitătilor si posibilitătilor lor

(opinia expertilor).

Deoarece abordarea actuală în ultimii ani a neurorecuperării în bolile

cerebrovasculare se bazează în special pe cunostintele recente din domeniul

neurostiintelor privind mecanismele neuroplasticitătii si comportamentului uman,

coroborate cu experienta si observatiile clinice care au o istorie mai îndelungată, nu sau

desfăsurat deocamdată în lume un număr suficient de mare de studii clinice

controlate, randomizate ale căror date să ne permită recomandări si nivele de evidentă

de grad înalt în raport cu definitiile actuale ale medicinii bazate pe dovezi. De aceea, cu

exceptia a câtorva principii prevăzute în Ghidul ESO pentru AVC ischemice (v. mai sus)

recomandările care urmează se bazează în momentul de fată pe opinia expertilor,

urmând ca în timp validitatea lor să fie sustinută prin dovezi cu mai mare putere de

evidentă, functie de numeroasele studii clinice în acest domeniu de mare actualitate

stiintifică si importantă majoră pentru calitatea vietii pacientilor afectati de aceste boli

invalidante, care se desfăsoară în prezent.

ECHIPA DE RECUPERARE

Pentru realizarea unei recuperări eficiente actionează o echipă multidisciplinară.

Eficienta acestei echipe depinde printre altele si de experienta dobândită [18].

Componenta acestei echipe nu este strictă, ea putând fi extinsă în functie de

particularitătile cazului. Trebuie să cuprindă medici neurologi cu experientă în terapia

recuperatorie a AVC, medic specialist în balneofizioterapie si recuperare medicală,

fizioterapeut, logoped, specialisti în terapia ocupatională, specialist în recuperarea

limbajului (ortofonist), specialist în neurofiziologie clinică, asistente medicale

specializate în recuperarea neurologică si ocazional/intermitent cardiolog, dietetician,

ortoped, urolog, asistent social.

CONłINUTUL TERAPIEI

Se utilizează printre altele:

- terapia fizicală/fizioterapia,

- stimularea electrică functională,

- gimnastica medicală,

- hidroterapie,

- terapie ocupatională.

1. Prin terapie fizicală se întelege totalitatea procedurilor care amplifică, conservă

sau restabilesc mobilitatea si abilitatea functională.

Pot fi folosite diferite metode de kinetoterapie (posturări, kinetoterapie activă si

pasivă) si aplicarea de factori fizici (frig, căldură, ultrasunete, diferite tipuri de curenti

electrici - TENS, curent continuu, curenti variabili).

Terapia fizicală este apreciată ca eficace si foarte răspândită. Printre metodele

kinetoterapeutice se regăsesc reînvătarea motorie si tehnica Bobath, tehnicile

Brunnstromm, Rood, sau facilitarea neuromusculară. S-a demonstrat că asocierea

evolutiei naturale cu terapiile fizicale determină un grad de recuperare suplimentară.

Utilizarea terapiei miscărilor prin constrângere (imobilizarea membrului sănătos) a adus

beneficii suplimentare la persoanele cu deficit motor partial al membrului paretic.

Kinetoterapia prin constrângere pare a avea eficacitate pe termen mediu si lung

(cuprins între 3 - 9 luni după AVC).

O posibilitate utilă de tratament este folosirea unei metode de feedback, care

furnizează pacientului date despre rezultatul actiunii pe care o exersează. Sunt folosite

frecvent tehnici de feedback EMG, care permit evidentierea unei activităti musculare

voluntare de mică amplitudine. Folosirea unor astfel de metode s-a asociat cu

îmbunătătirea performantelor motorii ale pacientului.

Terapiile care folosesc curentul electric pot fi utile în accidentul vascular cerebral.

Curentul continuu (galvanic) are o intensitate constantă, si poate fi folosit pentru ionizări

medicamentoase (ionoforeza) - introducerea unor substante farmacologic active în

ariile de interes putând facilita procesul recuperator prin efectul antispastic,

antisclerozant, antalgic, antiinflamator. Curentii variabili pot avea proprietăti

excitomotorii (curenti rectangulari, faradici, exponentiali) si analgetice (TENS,

diadinamici, interferantiali), în functie de frecventa si de forma curentului.

Aplicarea de agenti termici este utilă în terapia unor complicatii ale accidentului

vascular - temperaturile scăzute pot avea un efect antiinflamator, în timp ce aplicarea

de căldură este utilă în combaterea spasticitătii, prin efectul antalgic si vasodilatator.

Ultrasunetele au efect miorelaxant si de încălzire a tesuturilor, fiind utile în terapia

locală a spasticitătii.

Procedurile fizicale sunt folosite pe scară largă si se apreciază că au o contributie

importantă la ameliorarea prognosticului după AVC.

2. Stimularea electrică functională implică folosirea unui curent electric pentru

declansarea/efectuarea unor acte motorii fiziologice (mers, control sfincterian etc.).

Stimulul electric suplineste activitatea de comandă a sistemului nervos central si este

modulat cu ajutorul unui sistem de senzori. Poate fi utilizată pentru redobândirea

miscărilor si cresterea fortei de contractie la membrul superior si inferior. Corectia

mersului la bolnavii cu AVC poate fi realizată cu dispozitive de tip neuroproteze.

3. Gimnastica de tip aerobic implică folosirea de exercitii fizice care vizează

cresterea rezistentei fizice si a capacitătii de efort la pacientii cu deficite usoare sau

medii.

4. Hidroterapia reprezintă folosirea efectelor apei în tratamentul diferitelor afectiuni.

Se bazează atât pe efectele directe ale submersiei (preluarea partială a greutătii

corpului) si proprietătile fizice ale apei (temperatura).

5. Terapia ocupatională implică exersarea de activităti uzuale, care permit reinsertia

socială si/sau profesională. Include terapia prin joc si ergoterapia.

Terapia ocupatională practicată în spital, la domiciliu sau într-un centru de zi

îmbunătăteste prognosticul recuperator post-stroke. Reluarea unor actiuni specifice timpului liber (jocuri, hobby-uri) poate contribui la ameliorarea indexului Barthel (opinia expertilor).

MOMENTUL INITIERII RECUPERĂRII

Începerea cât mai precoce a recuperării poate asigura obtinerea unor rezultate bune si foarte bune existând însă si un risc crescut de recidivă sau de agravare a patologiei de acompaniament. La pacientul care prezintă încă schita unor miscări active

recuperarea poate fi începută mai devreme.

Dacă recuperarea se va desfăsura într-o altă unitate medicală intervalul optim de

timp pentru transfer este de 10 - 15 zile după debut.

Mai multe trialuri sugerează faptul că prognosticul recuperării după AVC este mai

bun dacă procedurile specifice sunt aplicate după 20 - 30 zile de la debut. În acest

interval edemul cerebral dispare iar patologia de acompaniament este echilibrată prin

intermediul medicatiei specifice.

Începerea recuperării la mai mult de 3 luni de la episodul acut micsorează gradul de

corectie a deficitelor.

Durata si intensitatea tratamentului recuperator.

Intensitatea tratamentului recuperator trebuie adaptată fiecărui caz în parte.

Procedurile complexe pot fi aplicate în mai multe reprize pe parcursul unei zile, cu

pauze de 30 - 60 minute între ele. Există proceduri pregătitoare (fizioterapie antialgică,

masaj, radiatii infrarosii, infiltratii) care trebuie să fie urmate de aplicarea modalitătii

terapeutice de bază. Timpul minim si maxim dedicat fiecărei proceduri trebuie

individualizat în functie de tolerantă si suportabilitate.

Conform unor meta-analize rezultate în urma prelucrării datelor unor studii, durata

procedurilor ar fi variat între 132 minute si 113 ore în decursul a 6 luni.

Una din tintele acestor proceduri a fost reluarea ortostatiunii si apoi a mersului, două

etape care se succed, atestând eficienta terapiilor recuperatorii aplicate.

Intensitatea si ritmicitatea procedurilor trebuie realizată de echipa de recuperare

condusă de medicul neurolog. Un număr redus sau moderat de proceduri si un număr

insuficient de membri ai echipei de recuperare poate încetini acest proces. Este dovedit

faptul că o abordare intensivă are efecte mai bune.

Este recomandată efectuarea unui program zilnic de 2 ore, în una sau două etape,

minim 5 zile/săptămână, cel putin în perioada imediat următoare accidentului vascular

(2 - 3 luni). Ulterior, în conditiile unei evolutii favorabile si a efectuării independente a programului recuperator de către pacient, sedintele supravegheate pot avea loc de 2 ori/săptămână, timp de minim 1 an (opinia expertilor).

ETAPIZAREA CRONOLOGICĂ A PROCEDURILOR TERAPEUTICE

Etapa acută

Scopurile interventiei în faza acută sunt: limitarea sau remiterea deficitului neurologic, prevenirea complicatiilor.

Tromboliza poate fi efectuată în primele 3 ore după accidentul vascular cerebral.

Odată cu identificarea zonei de penumbră din jurul infarctului cerebral a devenit

important conceptul de neuroprotectie.

Reabilitarea nu reprezintă o etapă separată în cadrul interventiei în faza acută ci

reprezintă o parte integrată a unui plan medical continuu care cuprinde managementul

fazei acute, postacute si cronice. Procedurile recuperatorii din faza acută vizează în

principal preventia aparitiei escarelor, a pneumoniei (inclusiv de aspiratie),

tromboflebitei, contracturilor si posturilor vicioase. În acelasi timp se realizează si

evaluarea în vederea alcătuirii unui program recuperator pe termen lung.

Etapa postacută precoce

În această etapă se poate aprecia restantul functional si apar procesele de

reorganizare care constituie substratul recuperării. Pacientul trebuie să parcurgă

anumite secvente esentiale ale reabilitării:

- mentinerea pozitiei în sezut cu si fără sprijin (implică un control eficient al

musculaturii posturale)

- realizarea ortostatiunii care creează premizele reluării mersului

- reluarea motilitătii voluntare a membrelor

- trecerea spre faza spastică

- reluarea functiilor de comunicare.

În această etapă pot apare o serie de complicatii. Spasticitatea poate genera posturi

vicioase, retractii tendinoase, durere, scheme motorii compensatorii inadecvate. Pot

persista tulburările cognitive, sfincteriene si de deglutitie din faza precedentă.

Procedurile recuperatorii vizează promovarea controlului voluntar al membrelor

paretice, reeducarea deglutitiei, vorbirii. Kinetoterapia are un rol esential în această

etapă atât prin stimularea neurplasticitătii si implementarea unor tehnici compensatorii

adecvate cât si prin reducerea complicatiilor specifice (spasticitate, scheme anormale

de miscare, complicatii de decubit). Pot fi folosite si alte tehnici fizioterapice.

Etapa postacut-tardivă

Un program intens de reeducare motorie împreună cu sustinerea farmacologică a

proceselor de neuroplasticitate cerebrală asigură în această perioadă câstiguri maxime

din punct de vedere motor, psihocognitiv si al autonomiei pacientului. Este de dorit ca

recuperarea să se desfăsoare în centre specializate. Toate metodele terapeutice sunt

eficiente în această etapă. Recuperarea nu trebuie limitată doar la deficitele motorii;

obiectivele acestei etape fiind nu doar câstigarea unui nivel minim de autonomie cât

reintegrarea socială si profesională a pacientului. Este extrem de importantă interventia

tuturor membrilor echipei de recuperare (medici, psiholog, logoped, kinetoterapeut,

asistent social). Procedeele aplicate trebuie să prevină si să rezolve complicatiile deja

apărute înainte de cronicizarea acestora.

Etapa cronică

Terapia de recuperare trebuie continuată pentru mentinerea si ameliorarea

performantelor obtinute anterior. Lipsa unui tratament recuperator adecvat va genera

aparitia unor complicatii cronice (redori, anchiloze, retractii, posturi vicioase) cu impact

negativ asupra calitătii vietii si cresterea costurilor sociale.

Recuperarea vorbirii si a limbajului

Afazia este un deficit cu varietate interindividuală mare; este un proces dinamic, un

pacient putând trece spontan dintr-o formă de afazie în alta în cursul evolutiei.

Severitatea afaziei în momentul accidentului vascular, ca si dimensiunea si localizarea

leziunii sunt corelate strâns cu prognosticul dar si cu posibilitatea de a beneficia din

terapia afaziologică. Recuperarea spontană începe în primele două săptămâni, si

durează în medie până la un an, putând eventual să se extindă si mai târziu, cu mare

varietate interindividuală. Întelegerea si repetitia sunt de obicei recuperate mai precoce;

numirea si recuperarea expresiei orale sunt de obicei recuperate mai lent si incomplet;

limbajul oral este mai bine recuperat decât cel scris.

Momentul începerii recuperării tulburărilor de vorbire este diferit de la un bolnav la

altul, în functie de statusul postacut al acestuia. Recomandarea de recuperare a vorbirii

este făcută de medicul neurolog, în functie de tabloul clinic dar si de parametrii medicali

necesari sustinerii efortului de recuperare. Se va tine cont de faptul că în cadrul

sedintelor de recuperare a tulburărilor de vorbire (afaziei) bolnavul va fi supus atât

efortului fizic cât mai ales celui psihic. Profesorul ortofonist va stabili dacă bolnavul

răspunde nevoilor recuperării. Testele aplicate în momentul contactului cu pacientul

afazic oferă date despre receptia subiectului (în lipsa căreia nu se poate face

recuperarea ortofonică). Subliniem faptul că primul pas în activitatea de recuperare

ortofonică este asigurarea unei receptii (verbale sau scrise) de cel putin 30 - 40% din

normal. În functie de acest indice se va stabili genul de exercitii utilizate în sedintele de

recuperare.

Rolul emisferului drept în recuperarea afaziilor este probabil legat mai mult de

întelegere si teste semantice decât pentru expresie, în special în fazele precoce. Ariile

nelezate sau cele perilezionale din emisferul stâng sunt probabil cele mai relevante

pentru rezultatul final, expresie verbală, sintaxă sau probleme lexicale.

Eficienta terapiei logopedice a fost dovedită atât în fazele acute cât si în cele cronice

ale accidentului vascular cerebral. Initierea precoce a terapiei, ca si abordările intensive

au efecte mai bune. De asemenea, directionarea terapiei spre deficitele specifice ale

fiecărui pacient duce la rezultate mai bune decât o abordare uniformă.

În functie de starea bolnavului sedintele de recuperare ar putea fi începute spre

sfârsitul primei luni după instalarea accidentului. Sedintele ar trebui să aibă o durată de

30 - 60 minute. Dacă starea clinică a bolnavului (toleranta pentru efort, oboseala) si

conditiile în care se face recuperarea (în spital sau ambulatoriu) permit, ideal ar fi

efectuarea zilnică a două sedinte spatiate în timp, măcar 2 - 3 săptămâni în fiecare

lună.

Abordarea cognitiv-neuropsihologică implică folosirea unor modele cognitive ale

functiilor lingvistice în evaluarea limbajului si în alegerea unui program de recuperare

personalizat pentru fiecare pacient. Este folosită în special pentru anomie, agramatism,

alexie, agrafie, cu rezultate bune în cazuri individuale.

Terapia cognitivă cu utilizarea unor aplicatii computerizate s-a dovedit utilă în unele

cazuri. Este încurajată recuperarea functională a componentelor afectate; este utilă mai

ales în cazul afectărilor moderate, cu deficite circumscrise, ale căror componente pot fi

izolate si descompuse.

Se poate recurge la tehnici de îmbunătătire a comunicării (cresterea cantitătii de

informatie transmisă interlocutorului) cu ajutorul unor mijloace alternative, în situatia în

care pacientii pot codifica simbolurile (limbaj gestual, desene, imagini). Totusi, de multe

ori pacientii cu afazie globală nu au suficiente resurse pentru a învăta si folosi astfel de

tehnici. O atitudine practică poate fi terapia de grup, sau cresterea semnificatiei socialemotionale

a recuperării asupra pacientului.

În cazul dizartriei sunt folosite exercitii de vorbire si articulare (articularea exagerată,

vorbirea pe silabe, cresterea volumului prin diferite tehnici).

Tulburările de deglutitie sunt întâlnite frecvent în stadiile initiale ale accidentului

vascular cerebral. Tratamentul acestora include de obicei asocierea unor tehnici de

reeducare comportamentală (reeducarea deglutitiei) cu adaptare compensatorie a

mediului (dietă semisolidă etc.). S-a demonstrat eficienta stimulării electrice functională

faringiene în ameliorarea deglutitiei.

Recuperarea tulburărilor cognitive

Tulburările cognitive întâlnite în accidentul vascular cerebral (afazie, neglijări,

tulburări ale functiilor executive), tulburările de dispozitie (depresie si anxietate) au un

impact negativ puternic asupra gradului de autonomie final al pacientului. Acestea sunt

dependente de localizarea leziunii si pot include afectarea memoriei, afazie,

dezinhibitie, tulburarea initiativei, planificării, flexibilitătii mentale, abulie, mutism

akinetic, tulburări de schemă corporală, neglijări, psihoze, tulburări de procesare a

informatiilor spatiale. Obiectivele reabilitării trebuie reevaluate periodic în functie de

evolutia clinică a pacientului.

Functiile corticale simple tind să se recupereze mai repede decât cele complexe

(atentie, memorie, limbaj, alte functii integrative).

Tratamentul recuperator este dirijat spre stimularea crescută a hemicorpului sau

hemispatiului afectat, asociată cu furnizarea de repere suplimentare controlaterale.

Antrenarea sistematică a explorării vizuale a spatiului, furnizarea de repere vizuale,

senzitive sau proprioceptive, în special asociate cu mobilizarea membrelor pot aduce

beneficii ale functiei antrenate (senzibilitate, perceptia câmpului vizual). Terapiile vizualmotorii

necesită dirijarea atentiei asupra unui obiect sau pozitii în spatiu - asamblarea

unor componente, desenare, indicarea unei locatii. Cresterea constientizării deficitului

se poate face prin feedback verbal sau vizual al actiunilor la nivelul hemispatiului

neglijat.

Tulburările de memorie în accidentul vascular cerebral sunt si ele relativ frecvent

întâlnite. Tehnicile de recuperare nu par să aibă efect semnificativ asupra tulburărilor

constituite si stabile de memorie. Terapia este dirijată spre îmbunătătirea codificării

informatiei - pacientii sunt antrenati să vizualizeze informatia, si să o codifice repetat,

fără a-i atasa semnificatii sau a ghici ce reprezintă. Aceste strategii nu potentează

recuperarea memoriei, ci maximizează folosirea capacitătilor reziduale. În situatii

severe este indicată folosirea unor metode ajutătoare (carnet, pager, computer) care să

permită un anumit grad de independentă functională).

Reactia catastrofală caracterizează în special leziunile emisferice stângi, si se referă

la izbucniri de furie, depresie si frustrare în momentul în care pacientul este confruntat

cu sarcini pe care nu le poate rezolva.

AVC poate avea ca si consecintă declinul cognitiv semnificativ. La pacientii cu AVC,

dementa poate fi rezultatul exclusiv al leziunilor cerebrale sau ar putea urma

coexistentei unor tulburări de tip boala Alzheimer cu leziunile vasculare. Studii

populationale au arătat că incidenta dementei este mai mare la persoanele cu istoric

cerebrovascular. Studii prospective ulterioare au demonstrat că între un sfert si

jumătate dintre supravietuitorii AVC vor dezvolta dementa. Există o asociere

semnificativă între depresia post AVC si deficitele cognitive, dar încă nu s-a putut

preciza exact relatia dintre acestea.

Tratamentul recuperator, în special terapia comportamentală, meloterapia, terapie

ocupatională, terapia în grup sau stimularea cognitivă au demonstrat rezultate pozitive

în ceea ce priveste unii parametri (cognitivi), dar sunt necesare studii mai aprofundate

pentru certificarea acestora.

Complicatii frecvente în timpul recuperării

Succesul recuperării după AVC poate fi compromis în functie de complicatiile

medicale. Acestea au un impact negativ asupra progresului recuperării si constituie

factori predictivi puternici pentru un rezultat functional nefavorabil si pentru mortalitate.

În timpul recuperării cele mai frecvente complicatii sunt: depresia, dementa poststroke,

epilepsia vasculară, oboseala, durerea la nivelul umărului, căderi accidentale,

tulburări sfincteriene, pneumonia de aspiratie.

Depresia după AVC se asociază cu rezultate slabe ale recuperării si în final cu

evolutie nefavorabilă. În practica curentă doar putini dintre pacienti sunt diagnosticati si,

chiar si mai putini, primesc tratament specific. Prevalentă de aproximativ 33% la

supravietuitorii pacientilor cu AVC comparativ cu 13% la subiectii de aceeasi vârstă si

sex fără AVC.

Variante de tratament: inhibitorii recaptării serotoninei (tolerabilitate mai bună) si

heterociclicele.

Psihoterapia poate ameliora dispozitia fără a avea efect curativ sau profilactic.

Terapia antidepresivă poate reduce tulburările emotionale, dar nu sunt clare efectele

asupra calitătii vietii.

Dementa post-AVC

Mecanismul derivă din afectarea vaselor mari (infarcte multiple sau infarct unic

strategic în hipocâmp, talamus, nuclei bazali, girusul angular) sau a vaselor mici

(lacunarism/leucoaraioză).

Alte mecanisme includ hipoperfuzia, tulburări hipoxic-ischemice si afectiuni asociate

degenerative. Alti factori de risc includ infarcte cerebrale bilaterale, leziuni de lob

frontal, HTA, diabetul zaharat, dislipidemia, fibrilatia atrială (FA).

Epilepsia post AVC

AVC este cea mai comună etiologie a epilepsiilor secundare (30% la pacientii peste

60 ani). Definitia acceptată include prezenta a cel putin 2 crize într-un interval de minim

24 de ore. Crizele cu debut precoce survin în primele 2 săptămâni după AVC; se

datorează activitătii excitatorii crescute mediată de glutamat eliberat din tesutul hipoxic.

Crizele tardive sunt consecinta dezvoltării gliozei si distrugerii neuronale în aria

infarctizată.

Crizele apar mai frecvent la pacientii cu AVC hemoragic, infarcte venoase si în

localizările emisferului drept, precum si în teritoriul arterei cerebrale medii.

Tratamentul se initiază după a doua criză. Sunt de evitat anticonvulsivantele de

prima generatie (Fenitoin) datorită profilului farmacocinetic si interactiunii cu

anticoagulantele si salicilatii. Gabapentin pare a fi eficient si sigur; Lamotrigin este mai

bine tolerat decât Carbamazepin.

Oboseala

Aproximativ 70% din pacientii cu stroke pot prezenta fatigabilitate "patologică".

Reprezintă un predictor independent de mortalitate si disabilitate functională. Apare mai

frecvent la femeile în vârstă, persoane cu disfunctii ale activitătilor cotidiene, persoane

singure sau institutionalizate si în prezenta unei stări generale afectate, anxietătii,

depresiei. Tratamentul se bazează pe optimizarea factorilor psiho-somatici (exercitiu

fizic, igiena somnului, climat protectiv socio-familial si terapii cognitive

comportamentale). Terapia farmacologică include agenti stimulanti (Amantadina,

Modafinil).

Durerea si spasticitatea

Durerea are o incidentă de până la 80% în primul an post AVC.

Spasticitatea este o problemă frecventă în faza cronică si poate avea efecte adverse

asupra activitătilor curente si a calitătii vietii. Sunt folosite frecvent terapia posturală,

kinetoterapia si ortezele. Farmacoterapia cu toxină botulinică are efecte asupra

hipertoniei membrelor. Alti agenti, cum ar fi Tinzadine, au folosire limitată datorită

efectelor secundare, în principal cel sedativ.

Sindromul dureros regional complex

Denumiri mai vechi ale acestei entităti sunt cauzalgie, distrofie reflexă simpatică,

sindrom umăr-mână. În AVC simptomatologia apare de cele mai multe ori 1 - 4 luni de

la debut. A fost evidentiată clinic la 12,5% dintre pacienti (Davis, 1977), dar asocierea

unei metode radiologice de diagnostic a crescut procentul la 25% (Tepperman 1984).

Evolutia clinică este dominată de acuzele algice. Debutul asociază edem distal,

vasodilatatie, tulburări ale sudoratiei, modificări ale fanerelor. Pe măsură ce

simptomatologia progresează apar osificări si degenerări articulare si tendinoase,

osteoporoză. În stadiul final mâna se pozitionează în flexie, cu imposibilitatea oricăror

miscări active sau pasive; ulterior diminuă treptat si acuzele dureroase.

Abordarea terapeutică trebuie să fie complexă, agresivă si precoce, grupând metode

farmacologice cu cele fizicale. Sunt folosite analgezice, AINS, antidepresive,

anticonvulsivante, anxiolitice, narcotice, vasodilatatoare.

Blocajul simpatic chirurgical poate fi util (blocarea ganglionului stelat). Pot fi folosite

TENS sau interventii centrale de blocare a durerii. Masajul, aplicarea de căldură

alternativ cu scăderea temperaturii pot fi utile.

Unii autori au arătat rezultate favorabile după corticoterapie (prednison în doză mare,

pe termen scurt, cura putând fi reluată eventual mai târziu).

Cea mai importantă interventie terapeutică este mentinerea libertătii de miscare

articulare a membrului respectiv; kinetoterapia va ameliora în final simptomatologia, cu

reducerea edemului, si scăderea riscului de aparitie a modificărilor osteoarticulare.

Umărul dureros hemiplegie

"Umărul dureros hemiplegie" este o complicatie frecventă a accidentului vascular

cerebral (84% - Vuagnat si Chantraine, 2003). Cauza este cel mai frecvent

dezechilibrul tonusului grupelor musculare situate în jurul articulatiei scapulo-humerale,

împreună cu tendinita bicipitală, leziunile coifului rotatorilor, subluxatia inferioară si

sindromul durerii regionale complexe. Subluxatia precede si însoteste sindromul

umărului dureros (30 - 50% dintre pacienti). Pozitionarea corectă a umărului în toate

momentele si în toate situatiile este extraordinar de importantă. Reducerea subluxatiei

poate fi obtinută prin stimulare electrică a muschilor supraspinos si deltoid. Acuzele

algice pot fi ameliorate prin tratament local, folosirea TENS. Promovarea reluării

motilitătii active a musculaturii umărului este esentială pentru o evolutie favorabilă, prin

reluarea unei biomecanici regionale normale.

Durerea osteoarticulară a membrului inferior

Este datorată anomaliilor de biomecanică apărute la nivelul gleznei, piciorului si

genunchiului. Pozitia anormală de contact cu solul, postura piciorului în mers, pot duce

la suprasolicitarea unor structuri - pot apare tendinite, leziuni osoase sau articulare prin

microtraumatisme repetate. Folosirea de orteze, AINS, sau aplicarea locală de gheată

si apoi căldura pot fi utile pentru controlul durerii, ca si administrarea locală a unui

antiinflamator (steroidian sau nesteroidian). Genu recurvatum apare datorită unei

stabilizări ineficiente a genunchiului în mers si ortostatiune, si este de multe ori asociat

cu durere prin supratensionarea elementelor pasive de stabilizare a articulatiei.

Folosirea unei orteze de tip gleznă-picior poate rezolva situatia, dar uneori poate fi

necesară o orteză pentru genunchi.

Refractiile tendinoase si redorile articulare

Mobilizarea insuficientă a membrelor paretice/plegice în contextul unui deficit motor

sever si a spasticitătii duce în timp la adoptarea unor posturi vicioase, a retractiilor

tendinoase sau a redorilor articulare. Un program kinetoterapeutic corect, ca si folosirea

unor măsuri corespunzătoare de contracarare a spasticitătii asigură evitarea unor astfel

de complicatii.

Căderile

Procentul leziunilor severe este mic (5%), dar semnificatia clinică este importantă,

extrem de nefavorabilă privind recuperarea, ca urmare a imobilizării, hipovitaminozei D,

constituind un factor suplimentar de crestere a morbiditătii si mortalitătii. Sunt benefice

exercitiul fizic, suplimentele de calciu si vitamina D, bifosfonatii, elemente care

îmbunătătesc rezistenta osoasă.

Protectia soldului poate reduce incidenta fracturilor la pacientii institutionalizati, fiind

limitată în afara acestui mediu.

Continenta sfincteriană

Incontinenta urinară este frecvent întâlnită post AVC; incidenta creste cu vârsta si

gradul de afectare cognitivă (40 - 60% din pacientii cu AVC acut; 25% la externare si

15% după 1 an).

Reprezintă un indicator privind prognosticul functional.

Etiologia este multifactorială: anomalii ale mecanismelor de evacuare normală,

infectii de tract urinar inferior si "incontinentă emotională". Interventiile fizice asupra

vezicii urinare (reantrenarea vezicii si exercitii la nivelul etajului pelvin) pot fi benefice.

Alte procedee mecanice sau fizice par a fi ineficiente.

Incontinenta pentru fecale are o prevalentă de 30% în prima săptămână si 11% după

1 an.

Prevalenta în faza cronică de 4 - 15% este considerată mai mare fată de populatia

generală de aceeasi vârstă. Medicamentele cu efect constipant, limitarea accesului la

toaletă si consilierea pot avea un efect pozitiv asupra functiei intestinale.

Disfagia si alimentarea

Disfagia orofaringiană apare la 1/3 la pacientii cu hemiplegie; frecventa este mai

mare la pacientii cu leziuni ale trunchiului cerebral; prevalenta este mai crescută în faza

acută si scade cu 15% la 3 luni. Disfagia este asociată cu incidenta mai mare a

complicatiilor medicale si a mortalitătii generale. Refuzul sau limitarea aportului oral

poate agrava status-ul metabolic al pacientului, malnutritia fiind un factor de prognostic

functional slab. Supraalimentarea de rutină nu a îmbunătătit evolutia si nu a redus

complicatiile.

Influentarea farmacologică recuperării neurologice post AVC

A fost sugerată utilitatea mai multor clase de medicamente pentru recuperarea

disabilitătilor după accidental vascular cerebral, în asociere cu abordările

fizioterapeutice si ocupationale.

Amfetamina a fost unul din primele medicamente investigate pentru această

indicatie. A fost evaluată la voluntari sănătosi, parametric urmăriti vizând facilitarea

plasticitătii motorii în contextual unor acte motorii specifice. Unele studii recente

sugerează un rol benefic al amfetaminei în procesul de reabilitare al pacientilor cu

accident vascular cerebral [36 - 39].

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), la fel ca si fluoxetină, determină o

crestere a nivelului serotoninei în creierul uman. Aceste modificări exercită un efect

facilitator asupra excitabilitătii corticale inducând atât la voluntarii sănătosi cât si la

pacientii cu accident vascular cerebral o facilitare a performantelor motorii.

O singură doză de levodopa, administrată în asociere cu fizioterapia îmbunătăteste

recuperarea motorie în reabilitarea după accidentul vascular cerebral. Din păcate

aceste rezultate se bazează în principal pe studii de scurtă durată si care au inclus un

număr mic de pacienti cu diagnostic clinic eterogen.

Rezultate încurajatoare, cu privire la influentarea farmacologică a recuperării după

accident vascular cerebral provin din studiile de cercetare clinică care folosesc

fragmente active de factori neurotrofici derivate din creier porcin.

Schema de administrare propusă este următoarea: perioada de introducere: 20 - 30

ml/zi, 10 zile, urmată de tratament cronic intermitent (10 ml/zi, 10 zile lunar timp de 1 an

si apoi 10 ml/zi, 10 zile, o dată la trei luni pe termen lung).

EGb 761 extras standardizat de Ginkgo Biloba, contine peste 40 de principii active

printre care: ginkgolide, bilobalide cu efect favorabil asupra proceselor de

neuroreabilitare.

Determină: cresterea tonusului peretilor venosi, amplificarea rezistentei vasculare. În

acelasi timp scade permeabilitatea capilară, hiperagregabilitatea plachetară,

neutralizează radicalii liberi, ameliorează metabolismul energetic bazal, având efecte

favorabile asupra fenomenelor dementiale. EGB 761 îmbunătăteste parametri

neurologici si psihomotori, determinând reducerea undelor teta.

Ritm de administrare: 40 mg de 3 ori/zi, pe termen lung.

Spasticitatea

Benzodiazepinele, baclofenul, dantrolenul, tizanidina sunt medicamente care pot

reduce spasticitatea alături de procedurile fizicale si o pozitionare corectă a membrelor

cu deficit motor.

În functie de gradul si distributia spasticitătii se poate apela si la interventii locale

cum ar fi blocarea nervoasă, toxina botulinică sau administrarea de baclofen intratecal.

În unele situatii speciale se poate apela la tehnici chirurgicale si neurochirurgicale.

Durerea

Durerea după accidentul vascular cerebral este în general determinată de leziunea

directă a structurilor cerebrale implicate în controlul durerii dar există si forme de durere

generate de modificările musculo-scheletale, articulare sau de cresterea excesivă a

tonusului muscular.

Tratamentul durerii de origine centrală cuprinde medicatie de tip: antidepresive

triciclice (nortriptilina, imipramina, doxepin), inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei

(sertralina, fluoxetina), anticonvulsivant (carbamazepina, gabapentinul, pregabalinul

etc.).

Tulburările de echilibru

Managementul tulburărilor de echilibru la pacientii care au suferit un accident

vascular cerebral combină medicatia specifică (anticolinergice, benzodiazepine,

antiemetice, vasodilatatoare) cu procedeele de recuperare fizicală si combaterea

factorilor care interferă cu mecanismele de control al echilibrului.

Tulburările de deglutitie

Nu trebuie uitat că anumite medicamente pot accentua tulburările de deglutitie cum

ar fi medicatia antidepresivă. Strategiile compensatorii în tulburările de deglutitie includ:

modificările posturale, reducerea volumului si evaluarea consistentei bolului alimentar.

De exemplu pacientii care prezintă o întârziere în timpul faringian al deglutitiei vor

prefera alimente solide sau semisolide. Cei care prezintă disfunctii crico-faringiene

tolerează mult mai bine ingestia lichidelor. Stimularea senzitivă si exercitiile de

reeducare a miscărilor buzelor, obrajilor, mandibulei sunt elemente care pot ameliora

aceste tulburări.

Tulburările sfincteriene

Tulburările sfincteriene sunt prezente în primul an la pacientii cu accident vascular

cerebral într-un procent de aproximativ 50% (Brocklehurst si colab. 1985). Medicatia

anticolinergică (oxybutinina) administrată în doză de 2,5 mg de două ori pe zi

ameliorează semnificativ problemele de continentă vezicală. Pentru tulburările de tip

retentie se recomandă autocateterizarea. Constipatia reprezintă o complicatie frecventă

la pacientii cu accident vascular cerebral managementul ei include laxativele

stimulante, laxativele osmotice, supozitoarele cu glicerină etc.

Scale functionale utile în evaluarea recuperării bolnavilor care au avut accidente

vasculare cerebrale

Indicele Barthel (gradarea independentei/dependentei pacientului cu AVC)

Se sumează scorurile obtinute la diferitele sectiuni; un scor > 95 = independent; scor

60 - 95 = independent, necesită ajutor minim; scor < 60 = dependent)

________________________________________________________________________

______

| REALIZAREA | FĂRĂ ajutor | Cu ajutor |

|____________________________________________________|_____________|___________|

| Alimentatia (tăierea mâncării = ajutor) | 10 | 5 |

|____________________________________________________|_____________|___________|

| Baia | 5 | 0 |

|____________________________________________________|_____________|___________|

| Îngrijirea corpului (spălarea fetei, pieptănatul | | |

| părului, spălatul dintilor) | 5 | 0 |

|____________________________________________________|_____________|___________|

| Îmbrăcatul | 10 | 5 |

|____________________________________________________|_____________|___________|

| Controlul intestinelor | 10 | 5 |

|____________________________________________________|_____________|___________|

| Controlul vezicii | 10 | 5 |

|____________________________________________________|_____________|___________|

| Abilitatea de a utiliza toaleta (WC) | 10 | 5 |

|____________________________________________________|_____________|___________|

| Transferul scaun/scaun cu rotile/pat (ajutor | | |

| minimal = 10; poate sedea, dar are nevoie de ajutor| | |

| maxim la mutat = 5) | 15 | 5 - 10 |

|____________________________________________________|_____________|___________|

| Deplasarea (dacă nu este capabil să meargă se | | |

| evaluează abilitatea de a manevra scaunul cu | | |

| rotile) | 15 | 10 |

|____________________________________________________|_____________|___________|

| Urcatul scărilor (independent dar cu obiecte de | | |

| ajutor = 10) | 10 | 5 |

|____________________________________________________|_____________|___________|

Scala Rankin

0 - nici un simptom

1 - simptome prezente, dar fără handicap semnificativ; poate să îsi desfăsoare toate

activitătile si sarcinile;

2 - handicap usor; nu mai poate desfăsura toate activitătile, dar poate trăi

independent;

3 - handicap mediu; are nevoie de ceva ajutor, dar poate merge fără ajutor;

4 - handicap mediu până la sever; nu poate merge fără ajutor, are nevoie de ajutor

pentru nevoile curente;

5 - handicap sever; imobilizat la pat, incontinent, are nevoie permanentă de ajutor si

supraveghere.

Scala de AVC a Institutului National de Sănătate (NIH)

Utilizare: Gradarea deficitelor după AVC

________________________________________________________________________

______

| Testare/scor | 0 | 1 | 2 | 3 |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| Vigilenta (0 - 3) | treaz | somnolent | soporos | comatos |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| Orientarea (0 - 2)| îsi | doar una | nici una | |

| | cunoaste | din două | | |

| | vârsta si| | | |

| | luna | | | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| Cooperarea (0 - 2)| deschide,| doar una | nici una | |

| | închide | din ele | | |

| | ochii, | | | |

| | pumnul la| | | |

| | comandă | | | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| Miscările oculare | normală | pareză | pareză | |

| (0 - 2) | | partială | completă | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| Câmpul vizual | obisnuit | hemianopsie| hemianopsie | orb |

| (0 - 3) | partială | completă | | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| pareză facială | fără | discretă | partială | completă |

| (0 - 3) | | | | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| Motricitatea | fără | cu deficit | fără | fără miscări |

| - m. sup. stâng | deficit | | influenta | antigravitationale|

| (0 - 4) | | | gravitatiei | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| - m. sup. drept | fără | cu deficit | fără | fără miscări |

| (0 - 4) | deficit | | influenta | antigravitationale|

| | | | gravitatiei | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| - m. inf. stâng | fără | cu deficit | fără | fără miscări |

| (0 - 4) | deficit | | influenta | antigravitationale|

| | | | gravitatiei | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| - m. inf. drept | fără | cu deficit | fără | fără miscări |

| (0 - 4) | deficit | | influenta | antigravitationale|

| | | | gravitatiei | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| Ataxia | nici una | la două membre | la patru membre |

| extremitătilor | | | |

|___________________|__________|___________________________|___________________|

| Gradul de | nici una | usoară | importantă | |

| dificultate pe | | | | |

| extremitate | | | | |

| (0 - 2, maximum 8)| | | | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| Sensibilitatea | normală | partială, | completă, | |

| (0 - 2) | | subiectivă,| fără | |

| | | cu | sesizarea | |

| | | diferente | stimulării | |

| | | dreapta- | tactile | |

| | | stânga | | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| Afazia (0 - 3) | fără | usoară | gravă | completă |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| Disartria (0 - 2) | fără | usor până | neinteligibil| |

| | | la mediu | sau mai rău | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

| Neglijare (0 - 2) | fără | partial | complet | |

|___________________|__________|____________|______________|___________________|

Scala Ashworth (evaluarea spasticitătii)

0 - tonus muscular normal

1 - crestere usoară a tonusului muscular (rezistentă minimă la capătul sectorului de

mobilizare la mobilizarea pasivă);

1+ - rezistentă minimă pe mai putin de 50% din sectorul de mobilizare;

2 - crestere importantă, permanentă a tonusului muscular cu posibilitatea mobilizării

articulatiei;

3 - cresterea considerabilă a tonusului muscular, mobilizarea articulatiei este posibilă

dar dificilă;

4 - hipertonie, cu fixarea rigidă a articulatiei în flexie/extensie.

Scala Goodglass & Kaplan pentru comunicare

0 - nu există exprimare comprehensibilă si nici întelegerea limbajului vorbit/scris;

1 - comunicarea este posibilă cu ajutorul unor expresii fragmentare; partenerul de

discutie are nevoie de efort suplimentar pentru a întelege si este responsabil de cea

mai mare parte a efortului de comunicare; cantitatea de informatie care poate fi

transmisă este limitată;

2 - este posibilă conversatie asupra unui subiect familiar, cu ajutorul interlocutorului;

unele idei pot fi exprimate; continutul conversatiei provine de la ambii parteneri de

discutie;

3 - pacientul poate sustine o conversatie asupra oricărui subiect obisnuit, fără să

aibă nevoie de ajutor sau cu ajutor minim, desi tulburarea de exprimare sau de

întelegere tulbură sau fac imposibilă conversatie pe anumite subiecte;

4 - fluiditatea discursului este redusă sau capacitatea de întelegere este limitată.

Totusi, nu există disabilităti substantiale care să afecteze forma sau continutul vorbirii;

5 - tulburările de vorbire pot fi evidentiate cu dificultate; pacientul poate resimti

dificultate subiectivă de exprimare, dar interlocutorul nu este constient de aceasta.

Stadiile recuperării functiilor motorii după Brunnstromm

1 - fără activare voluntară a musculaturii membrului;

2 - apare spasticitatea; sunt prezente (dar slabe) sinergii de bază de flexie sau

extensie;

3 - spasticitate evidentă; pacientul poate deplasa voluntar membrul, dar activitatea

musculară nu depăseste granitele tiparelor de sinergie;

4 - pacientul începe să fie capabil de activarea selectivă a muschilor, în afara

sinergiilor de flexie sau extensie;

5 - spasticitatea descreste; cea mai mare parte a activitătii musculare este selectivă

si are loc în afara sinergiilor;

6 - miscări izolate pot fi efectuate într-o manieră continuă, fazică si bine coordonată.

Testul MMSE (Mini Mental State Examination)

(testarea functiilor cognitive)

1 - 10 - Orientare: orientarea în timp (se acordă câte 1 punct pentru an, anotimp,

lună, dată, zi a săptămânii), orientarea în spatiu (se acordă 1 punct pentru localizare,

oras, judet, etaj, tară);

11 - 13 - Memorie imediată - rostiti tare si clar numele a trei obiecte, fără vreo

legătură între ele, cu pauze de câte o secundă între ele. Cereti pacientului să le repete

pe toate trei. Notati cu 1 punct fiecare cuvânt corect repetat;

14 - 18 - Atentie si calcul mental: pacientul trebuie să scadă din 7 în 7 pornind de la

100 si să se oprească după 5 scăderi. Notati cu 1 punct fiecare scădere corectă;

Alternativ: dacă pacientul nu poate îndeplini testul anterior, cereti-i să rostească invers

cuvântul "avion": A_V_I_O_N. Scorul corespunde numărului de litere aflate în pozitie

corectă;

19 - 21 - Memorie pe termen scurt - "Vă amintiti cele trei cuvinte pe care le-ati

repetat putin mai devreme?" Notati cu 1 punct fiecare cuvânt repetat;

22 - 23 - Limbaj: notati cu un punct fiecare răspuns corect: denumire, ceas, creion;

24 - Repetare: cereti pacientului să repete o propozitie după dumneavoastră -

repetati "nici un dacă si sau dar".

25 - 27 - Întelegerea unei comenzi: cereti pacientului executarea a trei comenzi

succesive. Notati cu un punct executarea corectă a fiecărei comenzi în parte.

28 - Citire: arătati pacientului o foaie de hârtie pe care scrieti cu litere mari "Închideti

ochii". Cereti-i să citească în gând si să facă ceea ce este scris pe foaie. Notati cu un

punct executarea corectă a ordinului;

29 - Scriere: cereti pacientului să scrie o propozitie;

30 - Copiere: arătati pacientului o foaie de hârtie pe care sunt desenate două

pentagoane care se intersectează, fiecare având laturile de aproximativ 2,5 cm si

rugati-l să le reproducă.

Scor total: 30

 


eMedic.ro     |     laAnunt.ro     |     laExecutareSilita.ro     |     laHotel.ro     |     laZiar.ro     |     la-Facultate.ro     |     la-Firma.ro     |     la-Mall.ro     |     la-Masa.ro     |     la-Televizor.ro     |     Spune-ti parerea.ro

la-Romania.ro     |     la-AlbaIulia.ro     |     la-Alexandria.ro     |     la-Arad.ro     |     la-Bacau.ro     |     la-BaiaMare.ro     |     la-Balti.ro     |     la-Barlad.ro     |     la-Bistrita.ro     |     la-Botosani.ro     |     la-Braila.ro     |     la-Brasov.ro     |     la-Bucuresti.ro     |     la-Buzau.ro     |     la-Calarasi.ro     |     la-Chisinau.ro     |     la-ClujNapoca.ro     |     la-Constanta.ro     |     la-Craiova.ro     |     la-Deva.ro     |     la-DrobetaTurnuSeverin.ro     |     la-Focsani.ro     |     la-Galati.ro     |     la-Giurgiu.ro     |     la-Hunedoara.ro     |     la-Iasi.ro     |     la-Medias.ro     |     la-MiercureaCiuc.ro     |     la-Onesti.ro     |     la-Oradea.ro     |     la-PiatraNeamt.ro     |     la-Pitesti.ro     |     la-Ploiesti.ro     |     la-RamnicuSarat.ro     |     la-RamnicuValcea.ro     |     la-Resita.ro     |     la-Roman.ro     |     la-SatuMare.ro     |     la-SfantuGheorghe.ro     |     la-Sibiu.ro     |     la-Slatina.ro     |     la-Slobozia.ro     |     la-Suceava.ro     |     la-Targoviste.ro     |     la-TarguJiu.ro     |     la-TarguMures.ro     |     la-Timisoara.ro     |     la-Tulcea.ro     |     la-Turda.ro     |     la-Vaslui.ro     |     la-Zalau.ro

eSante.ro     |     Journaux.ro     |     laTele.ro     |     Magasins.ro     |     Medecin.ro     |     Universites.ro

©2013